Спектр ведущих возбудителей инфекции боевых ран конечностей: собственные результаты в контексте результатов аналогичных исследований.

Полный текст

Введение

Инфекционные осложнения, возникающие при боевых ранениях, представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в военной медицине. Несмотря на значительные достижения в области антимикробной терапии и хирургического лечения, раневые инфекции остаются частым и опасным осложнением, оказывающим существенное влияние на исходы лечения и продолжительность реабилитации раненых [1, 2].

Современные боевые ранения характеризуются обширными повреждениями тканей, высокой степенью загрязнения и сложностью этиологической структуры возбудителей. Основными факторами, способствующими развитию инфекций, являются контаминация раны бактериями из окружающей среды, наличие инородных тел, а также длительное пребывание пациентов в условиях стационара, где возможно инфицирование внутрибольничными штаммами микроорганизмов [3, 4, 5, 6].

Микробиологический пейзаж боевых ран претерпевает значительные изменения в зависимости от этапа оказания медицинской помощи. На ранних стадиях преобладают грамположительные бактерии, такие как Staphylococcus aureus и Streptococcus spp., тогда как на поздних этапах лечения увеличивается доля полирезистентных грамотрицательных микроорганизмов, включая Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa [7, 8]. Особую тревогу вызывает высокая устойчивость этих возбудителей к антибиотикам, что значительно осложняет подбор эффективной терапии [9, 10].

В условиях современных военных конфликтов отмечается рост частоты выделения полирезистентных штаммов, что требует постоянного микробиологического мониторинга и своевременной коррекции антибактериальной терапии [11, 12]. Кроме того, важную роль в профилактике инфекционных осложнений играют хирургическая обработка ран, применение вакуум-ассистированной терапии и соблюдение противоэпидемических мероприятий [13, 14].

Таким образом, микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у пациентов с боевыми травмами представляет собой необходимую основу для обоснованного выбора стартовой антимикробной терапии, прогностической стратификации рисков, оптимизации хирургической тактики и формирования локальных протоколов ведения пациентов. Проведение сопоставительного анализа собственных данных с результатами аналогичных исследований позволяет объективизировать локальные особенности микробной экосистемы, повысить клиническую эффективность терапии и внести вклад в глобальное понимание эпидемиологии раневых инфекций в условиях военных конфликтов.

Цель исследования

Изучить видовой состав возбудителей раневой инфекции при боевых ранениях конечностей на основе результатов микробиологического исследования, проведённого в условиях стационара, функционирующего в период военного конфликта.

Материал и методы

Исследование выполнено в формате одноцентрового, наблюдательного, ретроспективного анализа результатов микробиологических исследований пациентов с бонвыми ранениями конечностей, полученными в условиях современного военного конфликта.

Объектом исследования послужили результаты микробиологического исследования раневого отделяемого, полученного при первичной перевязке у пациентов, проходивших лечение в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ РКБ МЗ РТ) в период с 01 июля 2023 года по 31 марта 2025 года.

Всего проанализированы микробиологические данные 249 пациентов, от которых было получено 383 уникальных изолятов микроорганизмов при 59 уникальных возбудителях.

Забор клинического материала проводился с соблюдением асептических условий при первой перевязке.

Микробиологическое исследование раневого отделяемого осуществлялось в соответствии с методическими рекомендациями ВОЗ: «Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии» (Женева, ВОЗ).

Для первичной идентификации микроорганизмов проводили посев на питательную среду – колумбийский агар (производитель: ООО «Средофф», Санкт-Петербург). Инкубация осуществлялась в термостате при температуре 37 °C в течение 24 часов. При отсутствии роста культура термостатировалась дополнительно до 48 часов.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергались идентификации методом MALDI-TOF масс-спектрометрии с использованием прибора Microflex MALDI Biotyper (Bruker Daltonik GmbH, Германия).

Оценка чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам проводилась диско-диффузионным методом на среде Мюллер–Хинтон (Condalab, Испания) с применением дисков, содержащих стандартные концентрации антибиотиков (Bioanalyse, Турция). Инкубация выполнялась при температуре 37 °C в течение 18–24 часов.

Результаты определяли с помощью ридера антибиотикограмм Adagio (Bio-Rad, Франция) и интерпретировали в соответствии с актуальной версией Клинических рекомендаций по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, действующих на момент проведения исследования.

Анализ полученных данных проводился с использованием программного обеспечения Microsoft Excel Office 2013. При описании использовались абсолютные значения (n) и доли (%). Основное внимание уделялось оценке частоты выделения различных видов возбудителей, распределению по грам-статусу, полимикробным ассоциациям и присутствию редких патогенов (доля <1%).

Проверка гипотезы о том, что Staphylococcus aureus встречается статистически достоверно чаще других возбудителей, проводилась при помощи Хи-квадрат теста на равномерность распределения (все возбудители равновероятны) и Z-теста для сравнения пропорций (S. aureus с остальными).

Результаты и обсуждение

В исследование включены 249 пациента с боевыми ранениями конечностей, от которых получено 383 микробных изолятов. Проведённый анализ спектра микрофлоры показал высокую степень гетерогенности патогенов с выраженным присутствием как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов.

Среди всех изолятов доля грамположительной флоры составила 54,83% (n — 210), грамотрицательной — 29,9% (n — 156).  В 1, 83% (n – 7) случаев были выявлены плесневые и дрожжевые грибы.

Условно редкие и трудно интерпретируемые возбудители, доля которых не превышала 1% от общего числа возбудителей, составили 13,31% (n- 51), что подчёркивает значительное микробиологическое разнообразие и необходимость комплексной диагностики. Результаты распределения представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Спектр основных возбудителей боевой инфекции конечностей

Возбудитель	%	n
Staphylococcus aureus	30,03	115
Acinetobacter baumannii	8,62	33
Pseudomonas aeruginosa	8,62	33
Corynebacterium striatum	6,01	23
Staphylococcus epidermidis	5,48	21
Enterococcus faecalis	4,7	18
Escherichia coli	4,7	18
Klebsiella pneumoniae	2,87	11
Enterobacter cloacae	2,61	10
Acinetobacter pittii	1,83	7
Streptococcus dysgalactiae	1,57	6
Achromobacter sp	1,31	5
Acinetobacter nosocomialis	1,31	5
Staphylococcus simulans	1,31	5
Stenotrophomonas maltophilia	1,31	5
Streptococcus pyogenes	1,31	5
Acinetobacter sp	1,04	4
Alcaligenes faecalis	1,04	4
Proteus mirabilis	1,04	4
Прочие	13,31	51

 

Выявление более чем 13 % редких возбудителей, включая анаэробы и дрожжевые грибы, подчёркивает важность применения чувствительных и современных методов идентификации, таких как MALDI-TOF масс-спектрометрия.

У 93 пациентов (37,34 %) выявлена полимикробная инфекция, что требует особого подхода к антимикробной терапии и хирургической тактике. Так в 156 случаях источником инфекции выступал один возбудитель, в 66 случаях – 2 возбудителя, в 18 случаях – 3 возбудителя, в 6 случаях - 4 возбудителя, в 2 случаях источниками инфекции были 5 возбудителей, а в 1 случае источниками выступали 7 возбудителей.

Проверка гипотезы о статистически достоверном превалировании S.aureus при мощи Хи-квадрат теста на равномерность распределения (все возбудители равновероятны) и Z-тест для сравнения пропорций (S. aureus против остальных возбудителей) показало крайне неравномерное распределение возбудителей (p <0.05) и значимо высокую долю S. aureus (p <0.0001).

Проверка, значимо ли S. aureus превосходит Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa (по 33 случая) при проведении Z-теста показала, что S. aureus встречается значимо чаще чем два следующих возбудителя вместе взятые (p <0.05).

Результаты сопоставлены с публикациями по микробиологическому составу ран при боевых травмах в разных странах, которые приведены в таблице 2.  

 

Таблица 2. Сводная таблица результатов микробиологических исследований

№		Источник (авторы, год)	Грам (-) флора (%)	Грам(+) флора (%)	Полимикробность (%)	Ведущие возбудители (%)
1		Собственные данные  (2023–2025)	29.9	54.83	37.34	Staphylococcus aureus (30.03%), Acinetobacter baumannii (8.62%), Pseudomonas aeruginosa (8.62%)
2		Крюков и др., 2023 [1]	65	35	70	Pseudomonas aeruginosa (25%), Acinetobacter baumannii (20%), Staphylococcus aureus (15%)
3		Бубман и др., 2024 [2]	60	40	75	Klebsiella pneumoniae (22%), Escherichia coli (18%), Enterococcus spp. (15%)
4		Kovalchuk, Kondratiuk, 2017 [4]	70	30	80	Acinetobacter baumannii (35%), Pseudomonas aeruginosa (25%)
5		Mende et al., 2022 [7]	50	50	60	MRSA (20%), Enterococcus faecium (15%), Klebsiella pneumoniae (15%)
6	Petersen et al., 2007 [8]		58	42	68	Acinetobacter baumannii (28%), Staphylococcus aureus (20%)
7		Akers et al., 2014 [10]	62	38	72	Pseudomonas aeruginosa (30%), Staphylococcus epidermidis (20%)
8		Tribble et al., 2019 [11]	53	47	64	Enterococcus spp. (22%), Escherichia coli (18%)
9		Sahli et al., 2016 [12]	67	33	78	Acinetobacter baumannii (30%), Klebsiella pneumoniae (25%)
10		Teicher et al., 2014 [15]	73	27	85	Acinetobacter baumannii (40%), Klebsiella pneumoniae (25%)
11		Wallum et al., 2015 [16]	57	43	67	Staphylococcus aureus (28%), Enterococcus spp. (15%)
12		Heitkamp et al., 2018 [17]	48	52	58	Enterococcus spp. (30%), Staphylococcus aureus (20%)
13		Kovalchuk et al., 2024 [18]	68	32	82	Acinetobacter baumannii (35%), Pseudomonas aeruginosa (30%)
14		Оприщенко и др., 2018  [19]	32,14	64.28	14	Staphylococcus aureus (доминирует), Acinetobacter baumannii (56%), Pseudomonas aeruginosa  (15%)

 

Для сравнения, в гражданских ортопедических стационарах России доля грамположительной флоры достигала 77,5%, полимикробность — 51,2% [20] в европейских и американских гражданских учреждениях преобладал S. aureus, в том числе MRSA, при полимикробности 20–30% [21].

Наши результаты занимают промежуточную позицию между боевыми и гражданскими условиями возникновения инфекционных осложнений: преобладание S. aureus указывает на возможно более раннее поступление пациентов и возможную эффективность первичной хирургической обработки. Однако высокая доля полимикробных и редких возбудителей требует расширенного лабораторного поиска и многоуровневого подхода к терапии.

Ограничения исследования

При проведении исследования мы не принимали во внимание сроки полученной травмы, предыдущую терапию, а также этапы сортировки и эвакуации пострадавших, что может являться ограничением исследования.

Перспективы

Дальнейшими вопросами требующим изучения являются вопросы резистентности возбудителей в нашей выборке и их антибиотикочувствительность.

 

Заключение

Настоящее исследование демонстрирует, что спектр возбудителей раневой инфекции при огнестрельных ранениях конечностей характеризуется:

1. Доминированием Staphylococcus aureus(30.03%), что подтверждено статистически (p<0.0001), а также значимой долей Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa (по 8.62%).
2. Высоким микробным разнообразием: выявлено 59 уникальных патогенов, включая 13.31% редких и трудно идентифицируемых возбудителей, что требует применения современных методов диагностики (MALDI-TOF).
3. Частой полимикробностью (37.34% случаев), особенно в тяжелых ранениях (до 7 возбудителей в одной ране), что диктует необходимость комбинированной терапии и индивидуального подхода.
4. Более высокую долю грамположительной флоры по сравнению с другими исследованиями (30–40%) в других исследованиях), что может быть связано с более ранним поступлением пациентов и эффективной первичной хирургической обработкой.

Относительно меньшую, но клинически значимую долю полирезистентных грамотрицательных бактерий (29.9%), требующих мониторинга резистентности

Об авторах

Рашид Актасович Шафигулин

Казанский государственный медицинский университет

Email: rashid221@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-6146-4470

к.м.н., ассистент, кафедра травматологии, ортопедии и ХЭС

Россия

Альбина Айратовна Звегинцева

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия

Email: albina.zvegintseva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9327-9324

Заведующий отделением клинической фармакологии, врач-клинический фармаколог

Россия, 420064, Россия, Казань, ул. Оренбургский тракт, 138.

Ильдар Фуатович Ахтямов

Казанский государственный медицинский университет

Email: yalta60@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4910-8835

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ХЭС

420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49.

Алексей Львович Емелин

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: travmatica@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7338-6587

кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии. ортопедии и ХЭС

Россия, 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49.

Элёр Бахтиер угли Миразимов

Казанский государственный медицинский университет

Email: dr.mirazimov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-9473-325X

студент 6 курса лечебного факультета

Россия, 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49.

Никита Вячеславович Харин

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: nik1314@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4850-143X

научный сотрудник лаборатории механики оболочек

420008, Россия, Казань, ул. Кремлевская, 18.

Инна Робертовна Валиуллина

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия

Email: inna.valiulleena@tatar.ru
ORCID iD: 0000-0001-8532-8432

Заведующая лабораторией клинической бактериологии

Россия, 420064, Россия, Казань, ул. Оренбургский тракт, 138.

Список литературы

Дополнительные файлы