Успешное протезирование при травматическом повреждении бедренных сосудов: клинический случай

Полный текст

Введение

Частота открытых травматических повреждений сосудов, по данным литературы, варьирует в диапазоне от 2,0 до 25,5% [1, 2, 3, 4]. По мнению R.W. Quan с соавторами, в 95% случаев они происходят в результате ранений [5]. К. Szaniewski с соавторами отмечают увеличение частоты повреждения магистральных сосудов вследствие воздействия огнестрельного оружия, колюще-режущих предметов, дорожно-транспортных происшествий [4]. Особое место в структуре причин травмы отводится повреждениям, возникшим в результате несчастных случаев на производстве. Ежегодно в мире регистрируется 340 млн таких происшествий различной степени тяжести, при этом летальность составляет 2,3 млн человек в год [6].

Известно, что повреждение двух и более магистральных сосудов сопровождается массивным кровотечением, нередко приводит к развитию рефрактерного геморрагического шока, летальному исходу, а также ампутации вследствие развития необратимой ишемии конечности [5, 7, 8].

До сих пор остается нерешенным вопрос о целесообразности восстановления магистрального венозного кровотока, особенно при массивных тяжелых ранениях. Основным видом операций при ранениях вен в 90% случаев является боковой шов сосуда [8, 9]. Повреждение венозного сосуда на протяжении требует выполнения реконструктивного вмешательства, а отсутствие необходимого трансплантата порою заканчивается лигированием.

В современной литературе описаны единичные случаи реконструктивных вмешательств при травме магистральных вен, недостаточно изучены их отдаленные результаты, мало информации о внедрении телемедицинских технологий в практику неотложной ангиохирургической помощи.

Мы представляем редкий клинический случай формирования аутовенозного кондуита для протезирования поврежденной венозной магистрали.

Клиническое наблюдение

Пациент 56 лет был доставлен в травматологический стационар ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24» г. Екатеринбурга бригадой скорой медицинской помощи 09.04.2020 г. в терминальном состоянии, обусловленном геморрагическим шоком IV ст. по классификации Advanced Trauma Life Support (ATLS). Известно, что за 40 мин. до поступления при монтаже металлических строительных лесов пациент получил удар торцом железной балки (весом 30 кг) в верхнюю треть правого бедра с последующей потерей сознания. На догоспитальном этапе пациенту в области раны была наложена тугая давящая асептическая повязка, выполнено обезболивание наркотическими анальгетиками, начата инфузия кристаллоидов и коллоидов с введением адреномиметиков прямого действия (норадреналин) из расчета 1 мкг/кг/мин. Общий объем инфузионной терапии бригадой скорой медицинской помощи составил 1000 мл.

При объективном осмотре в приемном отделении травматологического стационара уровень сознания по шкале Глазго оценен в 10 баллов (сопор). Кожные покровы бледные, дыхание спонтанное, частота дыхательных движений — 28 в мин. Гемодинамические показатели нестабильные: пульс 90–120 уд./мин., АД — 40/0 мм рт. ст. В верхней трети правого бедра в проекции сосудисто-нервного пучка определялась рваная рана 30×20 мм с признаками продолжающегося кровотечения, объем кровопотери — 2500 мл (рис. 1). Правая нижняя конечность синюшная, прохладнее левой. Дистальнее раны пульсация не определялась, контрактуры в голеностопном суставе не было.

 

Рис. 1. Рана с продолжающимся венозным кровотечением / Fig. 1. Wound with ongoing venous bleeding

 

Показатели общего анализа крови: гемоглобин — 78 г/л, эритроциты — 2,6×10¹²/л, гематокрит — 19%. Учитывая тяжесть состояния, обусловленную продолжающимся кровотечением, пациент транспортирован сразу в операционную. Дежурной бригадой травматологов выполнена ревизия бедренных сосудов в условиях эндотрахеального наркоза, выявлен разрыв сосудистого пучка правой паховой области. Кровотечение остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов на проксимальные и дистальные концы сосудов (рис. 2).

 

Рис. 2. Ревизия раны и остановка кровотечения / Fig. 2. Revision of the wound and stopping the bleeding

 

Была продолжена интенсивная терапия: введено 1500 мл кристаллоидов, 705 мл эритроцитарной взвеси, 400 мл свежезамороженной плазмы. Дежурным ангиохирургом Территориального центра медицины катастроф пациент был проконсультирован по защищенному каналу видеоконференцсвязи с дальнейшим решением о неотложном включении сосудистого хирурга в операционную бригаду. На момент прибытия ангиохирурга (1,5 ч. с момента получения травмы) состояние больного было стабилизировано: АД на уровне 110–130/90 мм рт. ст. с минимальными дозами вазопрессорной поддержки, ЧСС 80–90 уд./мин., анурия разрешилась. Ишемия правой нижней конечности оценена как угрожающая: кожный покров правой нижней конечности оставался бледным, стопа и голень гипотермичные, подкожные вены запустевшие, но контрактуры не было. Пациенту было начато оказание специализированной помощи. После иссечения и мобилизации концов поврежденных сосудов определялся диастаз на протяжении 5 см между артериальными концами и 4 см — между венозными.

С целью восстановления магистрального артериального кровотока, купирования острой ишемии поврежденной конечности принято решение в первую очередь выполнить протезирование поверхностной бедренной артерии, а в дальнейшем — и общей бедренной вены. При ревизии большой подкожной вены на левом бедре выявлен ее малый диаметр, в связи с чем было решено использовать протез кровеносного сосуда. Дефект поверхностной бедренной артерии замещен эксплантатом из политетрафторэтилена с наложением анастомозов по типу «конец в конец». Восстановлен магистральный пульсирующий кровоток на всех уровнях травмированной конечности. Для формирования аутовенозного кондуита общей бедренной вены подходящего диаметра использовали две части большой подкожной вены контралатеральной конечности, которая была забрана на протяжении 12 см. В дальнейшем оба участка большой подкожной вены рассечены продольно, а затем без реверсии сшиты между собой на цилиндре шприца объемом 5 мл (рис. 3).

 

Рис. 3. Этапы формирования аутовенозного протеза из большой подкожной вены: 1 — разделение большой подкожной вены на два фрагмента; 2 — рассечение двух фрагментов большой подкожной вены вдоль; 3 — формирование венозного кондуита на цилиндре шприца / Fig. 3. Stages of an autovenous graft formation from a great saphenous vein: 1 — division of great saphenous vein into two fragments; 2 — dissection of two fragments of great saphenous vein along; 3 — formation of a venous conduit on a syringe cylinder

 

Затем была проведена гидравлическая дилатация трансплантата и сформированы анастомозы по типу «конец в конец» с общей бедренной веной (рис. 4).

 

Рис. 4. Протезирование общей бедренной вены сформированным аутовенозным кондуитом и поверхностной бедренной артерии эксплантатом / Fig. 4. Prosthetics of the common femoral vein with the formed autovenous conduit and the superficial femoral artery with an explant

 

К окончанию оперативного лечения ишемия правой нижней конечности регрессировала, нарушений артериальной и венозной гемодинамики зафиксировано не было. Время ишемии травмированной конечности от момента травмы до полного восстановления кровотока составило 3,5 ч. За время операции общий объем трансфузии эритроцитарной взвеси составил 2081 мл, свежезамороженной плазмы — 1010 мл, кристаллоидов — 1750 мл.

В послеоперационном периоде, помимо инфузионной, проводилась компрессионная терапия, использовались лечебные дозы антикоагулянтов, а также проводилась антибактериальная профилактика.

На 10-е сут. послеоперационного периода у пациента на фоне симптомов инфицирования послеоперационной раны левого бедра развилась флегмона: фебрильная гипертермия, яркая гиперемия краев раны левой паховой области с распространением на область лона, серозно-гнойное отделяемое. В общем анализе крови лейкоциты достигли уровня 15,0×10⁹/л. Рана на правом бедре оставалась без признаков воспаления. Из травматологического стационара пациент был переведен в отделение гнойной хирургии. Рана левого бедра была успешно дренирована, вскрыт затек гноя в области лона.

Бактериологические исследования раневого отделяемого выявили рост грамотрицательной флоры — Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. С учетом чувствительности микроорганизмов была продолжена антибактериальная терапия препаратом широкого спектра действия — амоксиклав 1200 мг 3 раза в сут. внутривенно.

Еще через 10 дней пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, заживление раны левого бедра проходило вторичным натяжением, без наложения швов. Рана на правом бедре оставалась без признаков инфицирования; по клиническим и ультразвуковым данным сохранялся магистральный артериальный и венозный кровоток. На амбулаторном этапе было рекомендовано соблюдение режима эластической компрессии конечности, прием лечебных доз прямых антикоагулянтов — ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки. Пациент осматривался ангиохирургом через 3, 6 и 12 мес.

Через 3 мес. после выписки доза ривароксабана была снижена до 10 мг/сут., через 6 мес. препарат отменен, назначены малые дозы ацетилсалициловой кислоты (50 мг/сут.). Данные повторных клинических осмотров и контрольные ультразвуковые исследования демонстрировали сохранение магистрального кровотока по поврежденным сосудам (рис. 5).

 

Рис. 5. Ультразвуковое дуплексное сканирование (контрольное исследование через 12 мес.): a — поверхностная бедренная артерия; b — общая бедренная вена / Fig. 5. Ultrasound duplex scanning (control study after 12 months): a — superficial femoral artery; b — common femoral vein

 

Рецидивов инфекционного процесса не было. Трудоспособность пациента полностью восстановилась.

Обсуждение

Результаты лечения сочетанных ранений артерий и вен не слишком часто обсуждаются в современной литературе. Так, в PubMed с 2016 по 2022 г. мы встретили только 8 публикаций на эту тему. Для поиска использовали ключевые слова combined injury veins, arteries; injury veins and arteries extremities; autovenous graft, telemedicine [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Принципы оказания помощи пациентам с ранением вен и артерий разрабатывались и совершенствовались столетиями. До 1960–70-х гг. основным видом хирургического вмешательства была перевязка сосуда, особенно при повреждении венозной магистрали. По этому поводу еще Н.И. Пирогов во времена Крымской войны писал: «Раненые после перевязок больших сосудов большей частью умирают». Сам знаменитый хирург обладал самым большим опытом таких операций, выполнив их более 80, при этом 46% пациентов выздоровели [16].

Долгое время подобная тактика считалась правильной в условиях военно-полевой хирургии. Так, частота лигатурных операций во время Второй мировой войны достигала 97,5% случаев, а доля ампутаций превышала 40% [17, 18, 19]. Есть данные и о том, что не только лигирование артерий может приводить к нарушению жизнеспособности конечности, но и перевязка крупных магистральных вен способна вызывать развитие ишемических венозных тромбозов [1]. Доля лигирования вен до сих пор остается на высоком уровне и достигает 57%, а из восстановительных операций преобладает боковой шов [8].

На сегодняшний день методики протезирования артерий отработаны и широко используются на практике. Оптимальным пластическим материалом для восстановления целостности магистральных сосудов, особенно при исходной микробной обсемененности раны и в молодом возрасте, является аутовена. Описано использование в качестве аутотрансплантата большой и малой подкожных вен нижних конечностей, а также головной и основной вен верхних конечностей [1, 4, 7]. Сосудистые протезы возможно применять при повреждении аорты или при отсутствии аутовены нужного диаметра в случаях ранения других сосудов.

Тяжелая травма — отнюдь не простая клиническая ситуация, для нее зачастую стандартные решения не подходят. Многое зависит от опыта хирурга. Представленный нами вариант замещения магистральной вены аутотрансплантатом впервые был описан в 1952 г. E.S. Hurwitt и А. Kantarowitz [20]. В 1979 г. А.Н. Веденским подробно изучены технические аспекты этой и других техник реконструктивной хирургии вен. Автор также отмечал и ряд недостатков: длительность операции и необходимость наложения продольного шва, объясняя этим редкое практическое использование описанной методики при травме [21].

К сожалению, стремление восстановить только артериальный магистральный кровоток, не принимая во внимание роль венозной системы в гемодинамике конечности, не всегда приводит к желаемому результату. Так, описаны случаи развития «синей флегмазии» при лигировании магистральных вен. А. Al-Ganadi указывает на важную роль восстановления крупных поврежденных венозных стволов конечностей при травме. Автор выполнял такие вмешательства в 77% случаев при сочетанном повреждении вен и артерий с достижением частоты ампутаций конечностей не более 5% [1]. Немаловажное значение в восстановлении магистрального артериального кровотока имеет время ишемии конечности. Критическим считаются 6–8 ч. от момента травмы, при этом в литературе отсутствуют данные о допустимом сроке восстановления венозных магистралей [7, 8, 22, 23]. У нашего пациента время до восстановления артериального и венозного кровотока с момента травмы составило 3,5 ч. Отсутствие венозных тромбоэмболических осложнений на фоне лечебных дозировок антикоагулянтов помогло избежать в дальнейшем посттромботической болезни.

Известно, что наличие продолжающегося кровотечения и нестабильной гемодинамики свидетельствует о повреждении магистрального сосуда и значимой кровопотере, что может приводить к реализации «смертельной триады» [7].

Актуальные принципы хирургии повреждений сформулированы в концепции «damage control»: контроль над кровотечением, интенсивная терапия жизнеугрожающих состояний, нормализация и стабилизация физиологических показателей пострадавшего с последующим специализированным оперативным вмешательством. При ранении сосудов эта концепция может быть реализована, в том числе путем временного протезирования магистральных сосудов [7, 24, 25].

В описанном нами клиническом наблюдении комплекс мероприятий, направленных на остановку кровотечения и быстрое выведение больного из шока, позволили предотвратить летальный исход. При проведении хирургической обработки раны использованы «мягкие» сосудистые зажимы. Временные шунты в данном случае не применялись в связи с возможностью выполнения реконструктивной операции в условиях травматологического стационара. D.V. Feliciano отмечает, что при правильном оказании первичной медицинской помощи, своевременной госпитализации пациента в специализированный травматологический стационар, использовании всех возможностей современной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии число ампутаций при сосудистой травме в мирное время не превышает 7,8% [19].

Диагностика сосудистой травмы основана на жалобах пациента, данных анамнеза, объективного осмотра и различных инструментальных методов исследования. Золотым стандартом обследования раненого признается компьютерная ангиография [7, 22, 23]. При терминальном состоянии пациента каждая секунда на особом счету, уровень, локализация и характер повреждения оцениваются интраоперационно.

В Свердловской области к оказанию помощи пациентам травматологических стационаров в случае повреждения магистральных сосудов привлекаются ангиохирурги Территориального центра медицины катастроф. В период с 2015 по 2020 г. совместно с травматологами выполнено 240 различных оперативных вмешательств у пациентов с ранением магистральных сосудов. С 2020 г. в практическую деятельность ангиохирургической службы внедрены дистанционные консультации с применением телемедицинских технологий. Использование визуализирующих методик в экстренных ситуациях дает возможность собрать максимально полный объем информации, оценить реальное состояние пострадавшего, обсудить технические возможности лечебного учреждения и принять решение о необходимости и сроках выполнения высокотехнологичного вмешательства. Развитие видеоконференцсвязи позволяет проводить первичные консультации, послеоперационные осмотры, динамическое наблюдение, а также консультировать операционную бригаду узкими специалистами. Телеконсультации широко используются в абдоминальной и эндокринной хирургии, травматологии и урологической практике [26]. Но в доступной литературе мы не встретили данных об использовании телеконсультаций при лечении пациентов с ранением магистральных сосудов.

Безусловно, любое гнойное осложнение является поводом для тревоги врачей в связи с риском тромбозов, аррозивных кровотечений, генерализации инфекционного процесса. Летальность в случае развития таких осложнений может достигать 60% [25]. Развившееся нагноение послеоперационной раны левого бедра после забора аутовенозного трансплантата было диагностировано на 10-е сутки. Очаг дренирован, пациент пролечен антибактериальным препаратом широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры.

Представленный нами клинический случай еще раз демонстрирует, что квалифицированное оказание медицинской помощи пострадавшему с травмой магистральных сосудов важно на каждом этапе лечения: на месте травмы, на этапе транспортировки и госпитальном этапе. Адекватная первичная хирургическая обработка раны, грамотные действия анестезиологической бригады, применение стандартных и нестандартных методик протезирования магистральных сосудов, профилактика, своевременная диагностика и лечение осложнений, а также приверженность пациента назначенному лечению позволяют не только спасти жизнь, но и добиться хороших отдаленных результатов, восстановить трудоспособность после тяжелого повреждения магистральных сосудов.

Заключение

Знание клинической картины при повреждении магистральных сосудов, адекватная оценка тяжести состояния пациента позволяют выбрать правильную хирургическую тактику в рамках современных научных представлений о сосудистой травме. Благодаря телемедицинским консультациям в режиме реального времени возможно получить наиболее полную информацию о пострадавшем, согласовать ведение пациента до приезда ангиохирурга, принять консилионное решение о необходимом объеме оперативного лечения на данном этапе. Мультидисциплинарный подход к оказанию помощи больным с травмой магистральных сосудов способствует применению более широкого спектра реконструктивных вмешательств. При стабилизации общего состояния пациента использование нестандартных методик формирования аутовенозного кондуита может быть рассмотрено в качестве альтернативы лигатурным вмешательствам.

Дополнительная информация

Заявленный вклад авторов

Чернядьев С.А. — разработка концепции исследования, интерпретация данных, редактирование текста статьи.

Лещинская А.Ю. — разработка концепции исследования, интерпретация данных, редактирование текста статьи.

Бочегов В.С. — сбор и анализ данных, написание текста статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Disclaimers

Author contribution

Chernyadyev S.A. — research concept, interpretation of data, editing of the text.

Leshchinskaya A.Yu. — research concept, interpretation of data, editing of the text.

Bochegov V.S. — collecting, analyzing data, writing the text of the article.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Сергей Александрович Чернядьев

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: chsa-surg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4207-1862

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург

Алла Юрьевна Лещинская

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГАУЗ СО «Территориальный центр медицины катастроф»

Email: allales75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5815-3486

канд. мед. наук

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Вячеслав Сергеевич Бочегов

ГАУЗ СО «Территориальный центр медицины катастроф»

Автор, ответственный за переписку.
Email: bochegov@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3708-8221

врач сердечно-сосудистый хирург

Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы