Хирургическое лечение хронических инфекционных спондилитов шейно-грудного отдела позвоночника

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Шейно-грудной отдел позвоночника представляет собой особую анатомическую зону, характеризующуюся сочетанием биомеханики мобильного шейного и ригидного грудного отделов [1, 2]. С позиции хирургической доступности позвоночно-двигательные сегменты C6–Th3 вентрально ограничены рукояткой и телом грудины, а также трахеей и органами заднего средостения [3, 4]. Выполнение реконструкции указанного отдела из изолированного заднего доступа сопряжено с высоким риском неврологических осложнений, что обуславливает необходимость использования комбинированного подхода для обеспечения трехколонной стабильности [5, 6].

В общей структуре хронических инфекционных спондилитов поражения шейно-грудного отдела составляют от 3 до 5%, сопровождаются формированием сегментарной нестабильности и вторичными ортопедическими нарушениями за счет значимого влияния на угол наклона Th1 (T1S) и шейную сагиттальную вертикальную ось (cSVA) [7, 8]. Показаниями к хирургическому лечению в данной группе пациентов являются прогрессирование неврологического дефицита, неэффективность изолированной антибактериальной терапии, хронический вертеброгенный болевой синдром и снижение качества жизни вследствие нарушения параметров сагиттального баланса [9, 10]. При этом на первом этапе лечения следует проводить трепанобиопсию под ЭОП-навигацией с последующим молекулярно-генетическим, бактериологическим и гистологическим исследованием материала ввиду низкой эффективности эмпирической антибактериальной терапии и этиологической разнородности деструктивных поражений (неспецифические, гранулематозные, в т.ч. туберкулезные, микотические и паразитарные поражения) [11, 12, 13, 14].

Особую группу составляют пациенты с хроническими инфекционными спондилитами шейно-грудного отдела, которым требуется проведение ревизионных вмешательств [15, 16, 17]. В структуре причин, диктующих необходимость ревизий, в данной когорте следует выделить инфекционные (поверхностная инфекция области хирургического вмешательства, глубокая имплантат-ассоциированная инфекция) и ортопедические (прогрессирование деформации, сегментарная нестабильность, псевдоартроз) осложнения.

Существующие подходы к хирургическому лечению спондилитов валидизированы преимущественно для острых процессов, давность заболевания при которых не превышает 2 мес. При этом приоритет в хирургическом лечении острых спондилитов и спондилодисцитов на уровне С6–Th3 отдают дорсальным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам, выполнение которых у больных с хронической формой спондилита сопряжено с техническими трудностями [18, 19]. Первичный анализ источников литературы позволил выявить ограниченное количество информации по рассматриваемой проблеме и сформулировать вопросы настоящего исследования:

1) возможно ли алгоритмировать хирургическое лечение хронических инфекционных спондилитов шейно-грудного отдела в зависимости от протяженности процесса и факта предшествовавшего хирургического вмешательства?

2) какие клинико-лучевые факторы влияют на течение и отдаленный результат хирургического лечения хронических инфекционных спондилитов шейно-грудного отдела?

Накопленный опыт Центра хирургии позвоночника Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии позволил представить собственный клинический материал и проанализировать отдаленные результаты.

Цель исследования — изучить технические особенности и отдаленные результаты хирургического лечения хронических инфекционных спондилитов шейно-грудного отдела позвоночника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн — сплошное моноцентровое когортное исследование (класс IIB). В первичную когорту включен 31 пациент, проходивший лечение в Центре хирургии позвоночника СПбНИИФ в период с 2018 по 2022 г. в связи с деструкцией шейно-грудного отдела. С учетом критериев включения и исключения итоговую когорту сформировали 18 последовательно оперированных пациентов с хроническим инфекционным спондилитом шейно-грудного отдела позвоночника.

Критерии включения:

1) этиологически верифицированный спондилит с длительностью терапевтической паузы 2 мес. и более при отсутствии эффекта от изолированной антибактериальной, в том числе противотуберкулезной химиотерапии, проводимой в соответствии с принятыми режимами [20];

2) наличие деструкции позвонков в зоне С6–Th3;

3) выполнение реконструкции позвоночника в объеме 180 или 360º;

4) наличие полноценного лучевого архива;

5) катамнез, прослеженный в сроки не менее 12 мес.

Критерии исключения: спондилиты, соответствующие типам А.1–B.2 по классификации E. Pola с соавторами (6 наблюдений) [21], отсутствие возможности анализа отдаленных результатов ввиду потери связи с пациентом (4 наблюдения) и отсутствие возможности выполнения рентгенографии в положении стоя ввиду наличия неврологического дефицита типа А–В по Frankel (3 наблюдения).

С учетом этиологической верификации выделены две группы пациентов: 11 с неспецифическим спондилитом (группа 1) и 7 — с туберкулезным хроническим спондилитом (группа 2).

Протокол предоперационного обследования включал рентгенограмму позвоночника в боковой проекции стоя, СКТ и МРТ позвоночника с захватом сегментов С2–Th6, использование опросников Neck disability index (NDI), Short form health survey (SF-12), визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Frankel (функциональные классы А–Е). Ранжирование типов спондилитов выполнено согласно E. Pola с соавторами.

Оценены параметры локального сагиттального баланса:

1) сегментарный угол кифоза (local kyphosis, LK);

2) вертикальная сагиттальная ось C2–С7 (sagittal vertical axis, C2–С7 SVA);

3) угол наклона Th1 позвонка (Slope, T1S);

4) угол входа в грудную клетку (neck tilt angle, NTA) [22].

После выполнения реконструктивных вмешательств анализировали величину локального кифоза и вертикальную сагиттальную ось С2–С7. Оценка параметров T1S и NTA после хирургического лечения была невозможна ввиду резекции тела Th1 позвонка при передней реконструкции шейно-грудного перехода. Расчеты лучевых параметров баланса проведены в программе Surgimap v. 2.3.2.1 в автоматическом режиме с предварительным обезличиванием персональных данных пациентов.

Интраоперационно регистрировали объем кровопотери (гравиметрический метод, суммарные потери в салфетки и аспиратор) и длительность вмешательства. Отдаленные результаты изучены спустя 6 и 12 мес., оценивали выраженность формирования костного блока по данным СКТ (5-балльная оценочная шкала), параметры локального сагиттального баланса (рентгенография позвоночника в боковой проекции стоя), выраженность вертеброгенного болевого синдрома по ВАШ, качество жизни (NDI, SF-12), частоту и структуру осложнений [23].

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

№

Пол / возраст

Индекс Charlson

Уровень / E. Pola

Терапевтическая пауза, мес.

Кифоз, град. по Cobb

CSVA, см / T1S, град. / NTA, град.

ВАШ / NDI

Frankel

Вариант реконструкции

Длительность операции, мин./кровопотеря, мл

Осложнение/срок развития, мес.

до

после

1

М/26

1

С7–Th1/В.3

7

–

4,1/20,3/41,2

5/35

D

E

ЗИФ + AD C5–Th4

115/70

–

2

Ж/29

0

Th1–3/С.2

10

38

5,7/49,6/46,8

5/35

D

E

ЗИФ С5–Th6, ACCF Th1–3

315/250

–

3

М/42

8

С7–Th1/B.3

3

7

3,1/34,9/40,7

6/38

D

E

ACCF C7–Th2

120/100

–

4

М/44

8

С6–Th2/B.3

8

14

3,8/47,2/73,5

6/42

С + НФТО

D + НФТО

ЗИФ C4–Th4 + AD C6–Th2

125/50

Отсроченная глубокая ИОХВ, декубитальная язва 2 степени в области крестца, ревизия раны, замена опорных элементов ЗИФ, NPWT/3 мес. после операции

5

Ж/45

7

С7–Th1/В.3

4

23

4,2/18,2/39,7

7/37

D

E

ACCF C7–Th1

105/60

Формирование псевдоартроза в зоне переднего спондилодеза к 12 мес. после операции без признаков рецидива инфекции, задняя инструментальная фиксация, остеотомия Schwab 1, задний спондилодез

6

М/48

6

С6–Th1/В.3

4

39

5,9/8,9/43,5

7/41

D

E

ACCF + AP C5–Th1

145/300

–

7

Ж/57

1

С6–Th1/C.4

11

35

5,4/2,6/61,6

6/38

С

D

ACCF + AP C5–Th1

120/100

–

8

М/64

2

С6–Th2/С.4

4

16

4,1/28,5/67,2

7/42

С

D

ACCF C6–7, Th1–2

140/200

–

9

М/65

3

С6–Th1/В.3

24

–

3,6/16,6/58,6

3/32

E

E

ACCF + AP C6–Th1

95/50

–

10

М/70

4

С7–Th1/В.3

5

47

6,4/38,1/65,3

5/36

D + НФТО

D + НФТО

ACCF C7–Th1

135/100

Декубитальная язва 2-й степени в области крестца, локальная терапия, закрытие дефекта/14 дней после операции

11

Ж/71

3

С7–Th1/С.2

5

35

5,5/4,6/76,6

6/33

E

E

ЗИФ С5–Th3, ACCF C6–Th2

365/400

–

12

М/20

1

С7–Th3/С.4

4

45

6,3/25/41,5

4/45

C + НФТО

Е

ЗИФ С5–Th4 + ACCF C6–Th2

300/400

–

13

М/27

2

С7–Th2/С.3

3

5

4,1/26,8/35,4

4/34

D

E

ACCF C7–Th2

80/90

МЛУ ТБ, ранняя глубокая ИОХВ, ревизия, санация, сохранение межтелового имплантата/10 дней после операции

14

Ж/45

0

С7–Th1/С.2

7

31

5,1/10,9/60

5/41

D

E

ACCF C6–Th1

135/80

–

15

Ж/46

6

Th1–2/С.2

3

35

5,6/46,3/65,7

4/42

С

С

ЗИФ С5–Th4, ACCF Th1–3

230/350

–

16

М/49

1

С7–Th1/В.3

4

19

4,4/4,9/57,1

6/44

D

E

ACCF C7–Th1

130/50

–

17

Ж/56

2

С6–Th1/В.3

4

39

5,7/38,2/42,7

5/43

D

E

ACCF + AP C6–Th1

145/100

–

18

Ж/67

3

С7–Th1/В.3

3

15

3,9/7,6/48,3

3/45

D

E

ACCF С7–Th2

90/100

–

НФТО — нарушение функции органов малого таза; ЗИФ — задняя инструментальная фиксация; ACCF — anterior cervical corpectomy fusion (передний реконструктивный спондилодез шейного отдела); МЛУ ТБ — множественная лекарственная устойчивость туберкулезной бактерии (M. tuberculosis); ИОХВ — инфекция области хирургического вмешательства; NPWT — negative pressure wound therapy (терапия ран отрицательным давлением).

 

Хирургическая техника

Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие во всех случаях выполнены согласно принятым рекомендациям, без клинически значимых тактических изменений [24]. Планирование вентрального этапа реконструкции осуществляли с учетом сагиттальных срезов СКТ. Необходимость манубриотомии определяли путем проведения горизонтальной линии по верхнему краю рукоятки грудины к телам позвонков, тем самым формируя траекторию хирургической доступности шейно-грудного отдела. Схема планирования представлена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Схема планирования реконструкции: СКТ в сагиттальной проекции, определена траектория хирургической доступности (1), шейная сагиттальная вертикальная ось С2–С7 (cSVA, 2), величина локального кифоза (LK, 3), угол наклона Th1 (T1S, 4), угол вхождения в грудную клетку (NTA, 5): а — реконструкция без манубриотомии; b — необходима манубриотомия

Figure 1. Reconstruction planning scheme: sagittal CT scan showing surgical trajectory (1), cervical sagittal vertical axis C2–C7 (cSVA, 2), local kyphosis (LK, 3), T1 slope (T1S, 4), and neutral thoracic angle (NTA, 5): a — reconstruction without manubriotomy; b — manubriotomy required

 

Для доступа к передней колонне позвоночника на уровне С6–Th3 использовали правосторонний косой доступ по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus, ограничивая нижнюю границу разреза грудино-ключным сочленением (в случаях, где траектория хирургической доступности не была ограничена рукояткой грудиной) или продлевали разрез до нижнего края рукоятки грудины (при необходимости манубриотомии).

Мобилизацию передней поверхности тел позвонков выполняли по стандартной технике, в случае манубриотомии после пересечения кости по средней линии и установки реечного ретрактора выделяли брахиоцефальный ствол, правую общую сонную артерию, правую брахиоцефальную вену, медиальную стенку трахеи и пищевода. «Рабочее окно» формировали между артериовенозными структурами и полыми органами.

Первым этапом в середину тел интактных смежных позвонков устанавливали пины дистрактора Каспара. Резекцию пораженных позвонков осуществляли в условиях напряженного дистрактора Каспара, санацию абсцессов и переднюю декомпрессию твердой мозговой оболочки выполняли с использованием высокооборотистой дрели, остеотомов, костных ложек и кусачек Керрисона. При этом резекцию патологически измененных тел позвонков выполняли в пределах интактных смежных замыкательных пластин позвонков.

Финальную реклинацию и коррекцию кифотической деформации шейно-грудного перехода проводили путем постепенного раздвижения бранш дистрактора Каспара с флюорографическим контролем. Передний спондилодез осуществляли титановой блок-решеткой, заполненной аутокостным материалом (фрагменты передневерхней подвздошной ости). Остеосинтез грудины проводили путем наложения серкляжных швов.

При вовлечении в деструктивный процесс заднего опорного комплекса и при ревизионных вмешательствах (предшествующая декомпрессивная операция в объеме ламинэктомии) проводили реконструкцию 360º (6 случаев), при которой первым этапом осуществляли заднюю инструментальную фиксацию с последующим поворотом пациента в положение на спине и реконструкцией передней колонны по описанной выше методике. При этом коррекцию локальной кифотической деформации на дорсальном этапе достигали за счет мобилизации заднего опорного комплекса (остеотомия Schwab 1) с последующим компрессионно-реклинационным маневром. Опорные элементы задней инструментальной фиксации сочленяли стержнями диаметром 3,5 мм и 5,5 мм через коннекторы типа «домино».

Хирургические вмешательства выполнены одной хирургической бригадой, с использованием однотипного набора хирургических инструментов и силового оборудования. Во всех случаях операции проводили под интраоперационным нейромониторингом.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен в программе Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), версия 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, США). Проверку исследуемых количественных параметров на нормальность распределения проводили по критериям Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Для всех исследуемых параметров уровень двусторонней значимости р<0,05. Значимость межгрупповых различий количественных признаков оценена по U-критерию Манна – Уитни. Значимость различий количественных параметров до и после операции оценена с применением Т-критерия Уилкоксона. Оценку влияния параметров сагиттального баланса на показатели NDI, SF-12 и ВАШ проводили с применением коэффициента корреляции Спирмена. Результаты представлены в виде M±SD и Me (min-max). Различия считали статистически значимыми при уровне двусторонней значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно классификации E. Pola с соавторами выявили поражения типов B.3 (n = 10), С.2 (n = 4), C.3 (n = 1) и С.4 (n = 3) соответственно. Возраст пациентов на момент операции составил 48 лет 3 мес. ± 15 лет 7 мес. (20–71). Десять пациентов (55,5%) были мужского пола, 8 (45,5%) — женского. При этом различий по полу (p = 0,387) и возрасту (p = 0,536) в зависимости от этиологии хронического спондилита не выявлено.

Длительность терапевтической паузы у пациентов с хронических неспецифическим спондилитом оказалась выше (p = 0,035), в среднем составив 5 мес. (3–24). Межгрупповых различий в структуре сопутствующей патологии не отмечено (p = 0,211), показатель индекса коморбидности Чарлсона в когорте — 2,5 балла (0–8).

Этиологические группы статистически сопоставимы по дооперационным параметрам локального сагиттального баланса LK (p = 0,659), CSVA (p = 0,536), T1S (p = 0,930), NTA (p = 0,479), при этом после реконструкции достигнута значимая коррекция сегментарного кифоза (p = 0,001) и вертикальной сагиттальной оси С2–С7 (p = 0,038) в обеих группах без значимой потери коррекции к 6-му и 12-му мес. Сводные показатели параметров локального сагиттального баланса представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Сводные показатели локального сагиттального баланса

Этиология	До операции	После операции	p
Хронический неспецифический спондилит LK CSVA T1S NTA	23 (9–47) 4,2 (3,1–6,4) 20,3 (2,6–49,5) 58,6 (39,7–76,6)	2,4 (-5–4,5) 3,7 (1,2–4,6) – –	0,001 0,048 – –
Туберкулезный спондилит LK CSVA T1S NTA	31 (5–45) 5,1 (3,9–6,3) 25 (4,9–46,3) 48,3 (35,4–65,7)	2,1 (-9,0–3,5) 3,4 (1,2–4,3) – –	0,001 0,032 – –
Среднее LK CSVA T1S NTA	27 (9–47) 4,8 (3,1–6,4) 22,6 (2,6–49,5) 52,7 (35,4–76,6)	2,2 (-9,0–4,5) 3,5 (1,2–4,6) – –	0,001 0,038 – –

LK — local kyphosis; CSVA — cervical sagittal vertical axis; T1S — Th1 slope; NTA — neck tilt angle; уровень межгрупповой двусторонней значимости p рассчитан по U-критерию Манна – Уитни, уровень двусторонней значимости p для до- и послеоперационных параметров рассчитан по Т-критерию Уилкоксона.

 

Отмечено влияние этиологии процесса на распространенность деструкции. Так, в условиях хронических неспецифических спондилитов чаще развивались полисегментарные разрушения двух и более позвоночно-двигательных сегментов (p = 0,009). Интенсивность вертеброгенного болевого синдрома оказалась выше у пациентов с неспецифическим хроническим спондилитом: 5,7±1,2 (4,9–6,5), против 4,4±1,0 (93,5–5,3) баллов — с туберкулезным (p = 0,028).

Анализ показателей качества жизни позволили выявить тенденцию к большей степени социальной дезадаптации у больных с туберкулезным спондилитом. Так, индекс NDI до операции составил 43,0±3,8 (34–45) против 37,0±3,4 (33–42) при неспецифическом спондилите (p = 0,018). Аналогичные результаты отмечены при оценке физического и ментального компонентов SF-12, составившие при туберкулезном спондилите 19,0±1,7 (18–23) и 20,0±1,6 (18–22) соответственно (p = 0,002).

В послеоперационном периоде отмечено улучшение качества жизни пациентов в группе 1: NDI 16,2±0,7 (13–21), компоненты SF-12 физический 45,6±2,4 (34,8–63,0), ментальный 47,7±2,7 (29,2–63) и в группе 2: NDI 17,0±1,1 (12–19), SF-12 физический 42,2±1,9 (31,2–47,1) и ментальный 44,7±1,3 (39,2–49,6). При этом межгрупповых различий показателей ни по одному из опросников (NDI, p = 0,927; SF-12 ментальный, p = 0,415; физический, p = 0,239) после операции не отмечено.

Длительность операции (p = 0,956) и объем кровопотери (p = 0,819) сопоставимы в исследуемых группах, показатели представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Сводные операционные показатели

Параметр	Этиология		p	Среднее в обеих группах
	хронический неспецифический спондилит	туберкулезный спондилит
Длительность операции	2 ч. 40 мин. ± 1 ч. 28 мин. (1 ч. 40 мин. — 3 ч. 41 мин.)	2 ч. 35 мин. ± 1 ч. 19 мин. (1 ч. 25 мин. — 3 ч. 52 мин.)	0,956	2 ч. 38 мин. ± 1 ч. 23 мин. (1 ч. 58 мин. — 3 ч. 21 мин.)
Объем кровопотери	152±35 мл (73–232)	167±54 мл (50–300)	0,819	158±29 мл (96–220)

 

Динамика формирования костного блока в зоне переднего спондилодеза на контрольных сроках послеоперационного контроля продемонстрировала устойчивую положительную тенденцию. Так, спустя 6 мес. костный блок 4 балла по 5-балльной оценочной шкале отмечен в 66,7%, к 12 мес. — в 94,4% наблюдений. У одного пациента (наблюдение № 5) выполнена задняя фиксация в сочетании со спондилодезом ввиду формирования псевдоатроза передней колонны без признаков рецидива инфекции.

Послеоперационные осложнения отмечены чаще у пациентов с неспецифическим (n = 3; 27,2%), реже — с туберкулезным (n = 1; 9,1%) хроническим спондилитом (p = 0,518). Тактика лечения осложнений базировалась на сроке развития и глубине процесса, при ранней глубокой ИОХВ (наблюдение № 13) проводили ревизию и санировали рану УЗ-кавитатором с сохранением опорных элементов конструкции. При отсроченной глубокой ИОХВ (наблюдение № 4) после ревизии и УЗ-кавитации раны заменяли конструкцию и накладывали систему NPWT поверх апоневротического слоя на 12 дней с этапными (каждые 4 дня) перевязками до получения отрицательных результатов посева (первичная флора MRSE). Лечение декубитальной язвы 2-й степени в области крестца (наблюдение № 10) проводили с применением NPWT в течение 15 дней с этапными (каждые 3 дня) перевязками (первичная флора E. coli). Во всех случаях развития инфекционных осложнений проводили этиотропную антибактериальную терапию длительностью не менее 6 нед.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время отсутствует единый подход к хирургическому лечению хронических инфекционных спондилитов шейно-грудного отдела. С одной стороны, протяженность деструкции, степень вовлечения паравертебральных тканей, тяжесть нарушения параметров локального сагиттального баланса и величина сегментарного кифоза являются ключевыми критериями к выбору хирургического метода лечения патологии [7, 8, 9, 10, 11, 25]. С другой стороны, разнообразие стабилизирующих систем и возможность коррекции патологических изменений из разных доступов диктует необходимость критического анализа отдаленных результатов подобных вмешательств.

Важным аспектом в клиническом осмыслении инфекционно-деструктивного процесса данной локализации является этиология спондилита, верификация которой достигается путем выполнения диагностической биопсии под ЭОП-контролем, важность этапа подчеркивается всеми авторами [11].

Общей тенденцией, отмеченной в анализируемых публикациях, являлась необходимость выполнения манубриотомии для реконструкции шейно-грудного перехода, однако ни в одной из публикаций не представлено четкого прогностического критерия потребности в ней [3, 6, 26, 27, 28, 29]. На наш взгляд, траектория хирургической доступности, обозначаемая как горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю рукоятки грудины к телам позвонков, может рассматриваться как универсальный инструмент дооперационной подготовки к реконструкции сегментов С6–Th3 при хронических инфекционных спондилитах, во всех случаях позволивший безошибочно прогнозировать необходимость манубриотомии. Аналогом предложенного инструмента следует считать шейно-грудной угол, разработанный H. Teng с соавторами, использование которого в условиях инфекционного поражения ограничено ввиду характерного распространения паравертебральных мягкотканных компонентов (абсцессов и гранулем), требующих каудальной мобилизации передней колонны даже при локализации в зонах A и B [18].

Анализ собственного материала и данных литературы позволил систематизировать критерии выбора варианта хирургической реконструкции: так, при моносегментарных поражениях целесообразно использование изолированной вентральной реконструкции, при этом наличие ригидного кифоза диктует необходимость применения комбинированного подхода 360º. При полисегментарных деструкциях хорошие отдаленные результаты обеспечены при комбинированных реконструкциях 360º, где первым этапом являлся вентральный [17, 30]. Ревизионные реконструкции шейно-грудного перехода представляют собой отдельную когорту, в которой использование изолированного переднего подхода не обеспечивает стабильных результатов и сопряжено с формированием псевдоартроза и потерей коррекции [15]. При этом особенность комбинированных ревизионных реконструкций заключается в выполнении на первом этапе дорсальной стабилизации с последующим вентральным этапом [16]. Систематизация собственного клинического опыта и данных литературы (табл. 4) позволила разработать тактическую схему выбора типа хирургического вмешательств при первичных и ревизионных вмешательствах, представленную на рисунке 2.

 

Таблица 4. Характеристика работ, включенных в обзор литературы

Автор/год	Пациенты	Клиническая картина, тактика лечения, отдаленные результаты
Acosta F.L., 2006 [2]	1/ХНС	50 лет, Frankel D, угловой кифоз 55º. Реконструкция 360º, манубриотомия, корпэктомия, передний спондилодез C4–Th2, задняя инструментальная фиксация. Катамнез — 35 мес., купирование вертеброгенного болевого синдрома, сохранение достигнутой коррекции кифоза
Lan X., 2017 [4]	3/ТБС	М = 33 года, угловые кифозы, вертеброгенный болевой синдром. 1-й этап — Halo-тракция 1 нед.; 2-й этап — задняя инструментальная фиксация, санация абсцессов передней колонны, ламинэктомия. Катамнез — 26 мес., стабильное состояние опорных элементов, отсутствие признаков рецидива
Chen Y., 2017 [5]	10/ТБС	М = 33 года, угловые кифозы, неврологический дефицит (Frankel C — 3; D — 5). Реконструкция 360º из дорсального доступа: корпэктомия, передний спондилодез аутокостью, задняя инструментальная фиксация. Катамнез — 53 мес., коррекция кифоза, формирование спондилодеза, частичное восстановление неврологического дефицита (Frankel C — 1; D — 4; E — 3)
Wu W.J., 2020 [6]	74/ТБС	М = 24 года, угловые кифозы, неврологический дефицит, болевой синдром. Реконструкция 180º из вентрального доступа (n = 33): манубриотомия, абсцессотомия, корпэктомия, передний спондилодез титановой блок-решеткой с блокируемой пластиной (≤ 2 ПДС). Реконструкция 360º из дорсального доступа (n = 16): задняя инструментальная фиксация, костотрансверсэктомия, дебридмент передней колонны, передний спондилодез аутокостью (≤ 2 ПДС, предшествовавшие санирующие вмешательства из вентрального доступа). Реконструкция 360º из комбинированного доступа (n = 25): задняя инструментальная фиксация, абсцессотомия, корпэктомия, передний спондилодез титановой блок-решеткой с блокируемой пластиной (> 2 ПДС, ревизии, ригидные угловые кифозы). Катамнез — 39 мес., сопоставимая коррекция деформации, купирование болевого синдрома. Транзиторная дисфагия (2 случая), дуротомия, послеоперационная ликворея (2 случая), нижний монопарез (1 случай)
Rathod T.N., 2022 [8]	11/ТБС	М = 25 лет, неврологический дефицит (Frankel A — 1, B — 2, C — 4, D — 4), угловой кифоз. Реконструкция 180º из вентрального доступа (n = 8): корпэктомия, санация абсцессов, передний спондилодез титановым мешем с блокируемой пластиной. Реконструкция 360º: корпэктомия, передний спондилодез аутокостью, задняя инструментальная фиксация. Катамнез — 24 мес., коррекция кифоза, формирование спондилодеза, частичное восстановление неврологического дефицита (Frankel В — 1; С — 2; D — 4, E — 4)
Li Z., 2020 [19]	7/ТБС	М = 46 лет, неврологический дефицит (Frankel A — 4, B — 2, C — 1), угловой кифоз. Реконструкция 180º из вентрального доступа: манубрио/стернотомия, санация абсцессов, корпэктомия, передний спондилодез титановой сеткой с блокируемой пластиной. Катамнез — 24 мес., стабильное состояние имплантатов, послеоперационная ликворея, требующая ревизии (1 пациент)
Zhang H.Q., 2015 [25]	15/ТБС	М = 40 лет, кифозы, неврологический дефицит, вертеброгенный болевой синдром. Реконструкция 360º: корпэктомия, передний спондилодез аутокостью, задняя инструментальная фиксация. Катамнез — 27 мес., коррекция кифоза, формирование спондилодеза, частичное восстановление неврологического дефицита (Frankel С — 1; D — 4, E — 10)
Issa M., 2023 [26]	2/ТБС, ХНС	M = 36 лет, нестабильность, болевой синдром. Реконструкция 180º из вентрального доступа: манубриотомия, корпэктомия, передний спондилодез титановым мешем с блокируемой пластиной (ТБС). Реконструкция 180º из вентрального доступа: манубриотомия, корпэктомия, передний спондилодез титановым мешем, задняя инструментальная фиксация (ХНС). Катамнез — 1,5 мес., транзиторная дисфункция возвратного гортанного нерва (1 случай)
Chen Y.H., 2013 [30]	1/ТБС	21 год, нижняя параплегия с НФТО, пре-, паравертебральные, эпидуральный абсцесс. 1-й этап — передняя декомпрессия, санация абсцессов, Halo-тракция; 2-й этап — задняя инструментальная фиксация, ламинэктомия, задний спондилодез. Катамнез — 28 мес., восстановление двигательных функций нижних конечностей

ХНС — хронический неспецифический спондилит; ТБС — туберкулезный спондилит.

 

Рис. 2. Тактическая схема выбора типа хирургического вмешательства при хронических спондилитах шейно-грудного перехода

Figure 2. Tactical scheme for selecting the type of surgical intervention in chronic spondylitis of the cervicothoracic junction

 

В структуре факторов, оказывающих влияние на клиническое течение хронического спондилита, следует выделить этиологию процесса, неспецифический характер которой в большей степени способствует развитию многоуровневых деструкций, а гранулематозный — снижению как ментального, так и физического компонентов качества жизни. Большую степень снижения качества жизни по всем оценочным шкалам у пациентов с хроническим туберкулезным спондилитом следует связать с более выраженным нарушением параметров локального сагиттального баланса, о чем свидетельствуют как наши данные, так и некоторых исследователей [17, 19, 23, 26]. При этом из 124 пациентов, описанных в литературе, на долю туберкулезных спондилитов приходится 122 (98%), что позволяет рассматривать накопленные нами данные как приоритетные для пациентов с хроническими неспецифическими спондилитами.

Частота осложнений в нашей когорте составила 22,2%, преимущественно отмечены ранние и отсроченные осложнения IIIB класса по Clavien – Dindo. Большинство опубликованных работ свидетельствуют о развитии дисфагии у оперированных пациентов ввиду повреждения возвратного гортанного нерва, дуротомии с последующей ликвореей, требующей постановки люмбального дренажа до закрытия дефекта твердой мозговой оболочки [12, 19, 29].

Ограничения исследования

Ретроспективный дизайн исследования и малочисленность выборки диктуют необходимость дальнейшего накопления клинического материала, в том числе с использованием мультицентрового подхода. В свою очередь предложенная нами схема выбора типа хирургического вмешательства носит пилотный характер и, несомненно, требует проспективной валидизации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронические инфекционные спондилиты шейно-грудного отдела представляют собой редкую и малоизученную патологию. Этиология спондилита оказывает влияние на клиническое течение заболевания и частоту осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Анализ существующей информации по рассматриваемому вопросу и оценка собственного накопленного опыта позволили предложить ряд тактических инструментов планирования хирургической реконструкции: алгоритм выбора варианта операции и траекторию хирургической доступности для определения необходимости манубриотомии. Отдаленные результаты вмешательств с применением тактического алгоритма позволяют констатировать его эффективность и перспективу дальнейшего использования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Наумов Д.Г. — концепция и дизайн исследования, написание и редактирование текста рукописи.

Ткач С.Г. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи.

Алиев Г.Б. — поиск и анализ публикаций, статистический анализ и интерпретация данных.

Вишневский А.А. — поиск и анализ публикаций, редактирование текста рукописи.

Яблонский П.К. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, протокол № 17/23 от 07.09.2023.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

DISCLAIMERS

Author contribution

Naumov D.G. — study concept and design, drafting and editing the manuscript.

Tkach S.G. — data acquisition, analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Aliev G.B. — literature search and review, statistical data processing, data analysis and interpretation.

Vishnevsky A.A. — literature search and review, editing the manuscript.

Yablonsky P.K. — study concept and design, editing the manuscript.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of St. Petersburg State Research Institute of Phthisiopulmonology, protocol No 17/23, 07.09.2023.

Consent for publication. The authors obtained written consent from patients to participate in the study and publish the results.

Об авторах

Денис Георгиевич Наумов

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: dgnaumov1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9892-6260

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Сергей Геннадьевич Ткач

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Email: tkach2324sergei@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7135-7312
Россия, Санкт-Петербург

Гамзат Барилмагомедович Алиев

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России; ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук Санкт-Петербург

Email: Magomedamb2@bk.ru
ORCID iD: 0009-0007-4127-4939
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Аркадий Анатольевич Вишневский

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

Email: vichnevsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9186-6461

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Пётр Казимирович Яблонский

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: piotr_yablonskii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4385-9643

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы