Ладьевидно-полулунный коллапс запястья (обзор литературы)

Полный текст

Введение

Ладьевидно-полулунный коллапс (SLAC) – часто встречающаяся форма остеоартрита запястья [1], которая поражает лучезапястный и межзапястный суставы [2] и характеризуется прогрессируюшей деформацией, нестабильностью и артритом вследствие хронической диссоциации ладьевидной и полулунной костей при застарелых повреждениях ладьевидно-полулунной межкостной связки (SLIL). SLIL считается первичным стабилизатором этих костей, в то время как ладьевидно-трапециевидную и луче-ладьевидно-головчатую связки относят к вторичным стабилизаторам ладьевидно-полулунного сустава [3]. SLIL состоит из трёх частей – тыльной, мембранной и ладонной [4]. Тыльные и ладонные части являются истинными связками капсулы. Мембранная часть состоит из волокнистого хряща с разнонаправленными пучками коллагеновых волокон. Наибольшей механической прочностью обладает тыльная часть [5], составленная поперечно ориентированными коллагеновыми фасцикулами, окружёнными соединительной тканью, содержащей нейро-сосудистые пучки.

Несмотря на значительный мировой опыт исследований и лечения SLAC, повышение качества жизни пациентов с данной патологией остаётся трудно достижимой задачей даже для опытных хирургов.

Цель - анализ патогенеза SLAC, методов лучевой диагностики и лечения данной патологии по данным современной литературы.

Материалы и методы

В медицинских базах данных eLIBRARY и Pubmed проведён поиск по запросам: scapholunate advanced collapse, SLAC, scapholunate instability, Proximal row carpactomy. В обзор включено 59 статей.

Этиология и патогенез.

Хронические повреждения SLIL, как правило, являются результатом травмы, причём во многих случаях степень повреждения запястья недооценивается, выставляется диагноз «растяжение запястья». Повреждение SLIL, по данным артроскопии, встречается в 21,6% случаев внутрисуставных переломов лучевой кости и в 6,7% случаев внесуставных переломов [6].

По мнению одних авторов, повреждения SLIL неизбежно приводят к хронической нестабильности и артрозу кистевого сустава, что актуализирует проблему их своевременной диагностики и лечения [7]. Другие считают, что в настоящее время не существует доказательств, что реконструкция SLIL при острых и хронических повреждениях может замедлить или предотвратить развитие артроза [8]. Вследствие хронических повреждений SLIL ладьевидная кость меняет форму и расположение. Это вызывает механические повреждения головчатой кости, которая со временем мигрирует между полулунной и ладьевидной костями.

SLAC характеризуется преобладанием среди пациентов мужчин (80,3%) молодого и среднего возраста (53.1 ± 10.4); 49% пациентов занято ручным трудом, у 69,5% в анамнезе травма, длительность симптомов составляет 10.3 ± 13.3 лет [9].

SLAC может быть также проявлением кристаллической артропатии с отложениями пирофосфат дегидрата [10].

Клиническая диагностика SLAC

Если в анамнезе пациента есть падение на вытянутую руку, следует заподозрить повреждение SLIL. Оно может быть изолированным или сопутствовать переломам дистального конца лучевой кости или ладьевидной кости. Иногда повреждения SLIL развиваются вторично при воспалительных артритах – например, псевдоподагре, и в этом случае повреждение нередко двустороннее [8]. Известно описание случая ятрогенного SLAC при широком иссечении ганглионарной кисты на тыле кисти [11].

SLAC на протяжении многих лет может протекать бессимптомно, однако обычно присутствует боль, которая усиливается при тяжёлой работе, а иногда сопровождается ощущением лязганья при движениях [12] Болевой синдром сопровождается снижением объёма движений в суставах и ослаблением кистевого схвата.

Внешние проявления ладьевидно-полулунной нестабильности неочевидны. Даже в острой фазе отёчность запястья может быть умеренной. Когда имеется прогрессирующее течение SLAC, выражена боль при движениях. Тест Ватсона позволяет выявить нестабильность ладьевидно-полулунного сустава. Для его выполнения надавливают на бугристость ладьевидной кости в то время как запястье движется от локтевой к лучевой девиации. В норме ладьевидная кость не смещается, так как зафиксирована большим пальцем исследователя. Позитивный тест отмечается у пациентов с разрывом ладьевидно-полулунной связки или слабостью запястья. Когда давление на ладьевидную кость устраняется, она возвращается в прежнее положение с типичным щелчком. Чувствительность и специфичность теста невелики [13], поэтому негативный результат не является основанием для отказа от дополнительных методов диагностики.

Терминология и рентген-диагностика.

Для характеристики прогрессирования SLAC используют четыре термина [14]: ладьевидно-полулунная диссоциация, ладьевидно-полулунный диастаз, ротационный подвывих ладьевидной кости и (DISI). Эти проявления выявляются при специальных измерениях изображений ладьевидной и полулунной костей на рентгенограммах. При ладьевидно-полулунном диастазе на рентгенограмме в прямой проекции расстояние между ладьевидной и полулунной костями составляет более 4 мм. При диастазе 2-4 мм – подозрение на ладьевидно-полулунную диссоциацию. Ротационный подвывих ладьевидной кости выявляют, если на рентгенограмме в боковой проекции ладьевидно-полулунный угол более 60-80 градусов (ладьевидная кость наклонена ладонно), а луче-ладьевидный угол более 60 градусов. В результате ротации ладьевидной кости бугорок ладьевидной кости проецируется в ладьевидно-полулунный диастаз, что обозначается как признак «кольца с печаткой» или кортикального кольца [15].

Нестабильность дорзального вставочного сегмента (DISI) также выявляется на боковой рентгенограмме, если ладьевидно-полулунный угол более 80 градусов (при величине угла 60-80 градусов подозревают DISI, если полулунная кость наклонена дорзально), луче-полулунный угол более 10 градусов, головчато-полулунный угол более 30 градусов.

Расширение ладьевидно-полулунного промежутка названо также признаком “Terry Thomas” в память о знаменитом актёре с интервалом между передними зубами [16].

Из дополнительных методов диагностики может быть полезна МРТ, которая непосредственно показывает разрыв SLIL. При прогрессирующем течении SLAC рентгенограмм обычно достаточно, МРТ может прояснить диагноз при начальных стадиях заболевания, так как выявляет истончение суставных поверхностей ладьевидной кости, синовит ладьевидной фасетки дистального отдела лучевой кости, головчато-полулунного сустава, а также лучезапястного и межзапястного суставов.

Бюджетная альтернатива МРТ - ультразвуковое исследование - также может выявить разрыв SLIL и особенно полезна у пациентов с предшествующими переломами костей запястья, фиксированными металлоконструкциями [17]. Перспективны исследования возможностей томосинтеза при сомнительной визуализации повреждений запястья [18].

Стадии SLAC

Рентгенологически в течении SLAC выделяют три [3, 19], по данным других авторов - четыре [20] стадии. (рис. 1)

а) SLAC 1стадия	б) SLAC 2 стадия	в) SLAC 3 стадия	г) SLAC 4 стадия

Рис. 1. Фрагменты рентгенограмм кисти пациентов с разными стадиями SLAC в прямой проекции.

I стадия (Рис.1а) – поражена проксимальная часть ладьевидной кости и шиловидный отросток лучевой. На рентгенограммах в прямой проекции и КТ на лучевой стороне ладьевидной кости и шиловидном отростке лучевой кости выявляются «острые подпорки» («клювы»), утрачивается нормальная округлая кривизна шиловидного отростка, развивается локальный артроз ладьевидной фасетки.

II (Рис.1б)– поражение луче-ладьевидного сустава, прогрессивное сужение щели луче-ладьевидного сустава, склероз всей ладьевидной фасетки дистального луча.

III (Рис.1в) – поражение головчато-полулунного сустава со склерозом и сужением суставной щели. При этом происходит проксимальная миграция головчатой кости со смещением полулунной кости в локтевую сторону.

IV (Рис.1г) – дегенеративный артрит полулунно-лучевого сустава.

SLAC может развиваться без острой травмы или хронической травматизации у 26% пациентов с кристаллической артропатией [21]. Отложения в межкостную ладьевидно-полулунную связку кристаллов пирофосфата дегидрата приводят к её вялости и разрыву с последующей ротации ладьевидной кости. Заподозрить кристаллическую артропатию следует при двустороннем поражении, кальцификации треугольного волокнистого хряща, периартикулярной кальцификации мягких тканей, субхондральных кист и остеоартритических изменения пястно-фаланговых суставов, а также крючковидные и свисающие остеофиты на лучевых сторонах головок пястных костей [22].

Методы лечения SLAC.

При слабо выраженных симптомах первой линией является консервативное лечение – НПВС, шинирование, инъекции кортикостероидов, однако исследований эффективности консервативного лечения SLAC в мировой литературе нет [8]. Некоторые авторы указывают, что фармакологический контроль боли и шинирование эффективны у пожилых пациентов и при кристаллических артропатиях [20].

Описан случай успешного лечения последствий разрыва SLIL – ладьевидно-полулунной диссоциации и некроза полулунной кости – внутрисуставными инъекциями частиц амниона и пупочного канатика [23] после безуспешной консервативной терапии болевого синдрома.

Денервация запястья – по результатам изучения отдалённых результатов нейрэктомии переднего и заднего межкостных нервов, эта операция предпочтительна у пациентов с сохранившимся объёмом движений: она уменьшает или полностью купирует болевой синдром, улучшает силу схвата и практически не влияет на объём движений [24].

Резекция шиловидного отростка противопоказана при SLAC, так как в отдалённом периоде усиливает нестабильность ладьевидной кости [20].

Резекция дистального полюса ладьевидной кости может дать хорошие краткосрочные результаты при SLAC I-II, но с течением времени прогрессирует нестабильность и остеоартроз [25-27].

Резекция проксимального ряда костей запястья (PRC) (рис. 2)– может быть рекомендована при I-II стадиях и при III стадии с минимальным поражением хряща головчатой кости [28]. Следует иметь в виду, что вновь сформированный сустав между головчатой и лучевой костью не конгруэнтен, поэтому с течением времени первоначально хорошие результаты операции могут ухудшаться, поэтому PRC не рекомендуется пациентам моложе 35 лет [29].

Рис. 2. Фрагмент рентгенограммы кисти пациента c II стадией SLAC на первые сутки после резекция проксимального ряда костей запястья

 

Четырёхугольный артродез (рис.3) – резекция ладьевидной кости в сочетании со сращением полулунной, головчатой, крючковатой и треугольной костей рекомендуется пациентам с III стадией артроза [3]. После операции уменьшается болевой синдром, сохраняется 50% объёма движений и 75% силы кистевого схвата по сравнению с контрлатеральной кистью [30-32]. Авторы методики предложили фиксировать артродезируемые кости спицами Киршнера, однако на протяжении нескольких десятилетий способы фиксации дискутируются. Успешно использовались компрессионные винты [33], скобки [32]. С целью ускорения начала реабилитации пациентов (через 4 недели) применялась циркулярная тыльная пластина для стабилизации артродеза [34-35]. Последующие исследования выявили высокий риск осложнений такого способа фиксации: перелом конструкции, ирритация, дорзальный импинджмент [31, 36-38].

Рис. 3. Фрагмент рентгенограммы кисти пациента со SLAC III на первые сутки после четырёхугольного артродеза с иссечением ладьевидной кости

 

 

Широкое распространение получило применение винтов Герберта при четырёхугольном артродезе [39-40]. Есть исследования, в которых доказывается важность использования взаимоперекрещенных под углом 90 винтов и их ретроградное введение с целью сохранения хряща полулунной кости [41].

На 10 пациентах были получены обнадёживающие результаты применения биодеградируемых пластин для четырёхугольного артродеза [42].

Сравнительный анализ результатов открытого и артроскопического артродеза показал сопоставимый уровень по болевым и клиническим шкалам, сходные рентгенологические данные, но больший объём движений при артроскопии [43].

Луче-ладьевидно-полулунный артродез является методом выбора при IV стадии артроза. Сохранение мобильности межзапястного сустава обеспечивает «движение метателей дротика» (DTM) [44-45].

Тотальный артродез запястья может использоваться не только как ревизионная операция, но и как первичная операция при IV стадии артроза и у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом [46].

Модификации PRC. Обоснование модификаций PRC - анализ отдалённых результатов этой операции с минимальным сроком наблюдения в 15 лет; оказалось, что к прежней тяжёлой физической работе вернулось меньшинство пациентов; несмотря на сохранение движений, пациентов продолжал беспокоить болевой синдром [47].

Основные направления модификации PRC - капсулярные интерпозиционные аллотрансплантаты [48], восстановление поверхности головчатой кости пирокарбоновыми имплантами [49, 50, 51], остеохондральные трансплантаты [52, 53].

По мнению некоторых авторов, интерпозиционные капсулярные трансплантаты практически не влияют на функциональные параметры и выраженность болевого синдрома, однако остеохондральный трансплантат позволяет восстановить суставной хрящ головчатой кости [54]. По мнению других авторов, применение капсулярных интерпозиционных аллотрансплантатов, восстановление поверхности головчатой кости пирокарбоновыми имплантами, а также остеохондральные трансплантаты требуют дальнейших исследований отдалённых результатов [55].

У молодых и активных пациентов при SLAC I-II применялся дорзальный капсудодез в комбинации с восстановлением выстилки луче-ладьевидного сустава двумя видами биодеградируемых имплантов [56]. Дорзальный капсулодез направлен на укрепление тыльных межзапястных связок с учётом их роли в динамической и статической ладьевидно-полулунной нестабильности [57].

Биодеградируемые импланты должны были обеспечить восстановление хряща, однако, по данным авторов, сила схвата после комбинированной операции оставалась слабой, а объём движений ограниченным.

Ранее было показано, что дорзальный капсулодез хотя и уменьшал болевой синдром, но в большинстве случаев не купировал его полностью; по рентгенологическим данным, при хронической ладьевидно-полулунной диссоциации выравнивание положения костей запястья не обеспечивалось [58]. Однако поиск оптимальных адъювантных операций и эффективных способов восстановления суставного хряща важен для молодых пациентов с начальными проявлениями артроза запястья [57].

 

Тотальная артропластика запястья приводит к более частым осложнениям, чем тотальный артродез, поэтому не может быть рекомендована для широкого применения, необходим тщательный отбор пациентов [59].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заключение. Термины «ладьевидно-полулунный коллапс», «SLAC-синдром», «остеоартроз луче-ладьевидного сустава», «коллапс кистевого сустава», которые используются в литературе обозначают единую клинико-патофизиологическую картину заболевания. Проблема выбора оперативного лечения в зависимости от клинической стадии заболевания не имеет общепринятых решений. Для молодых активных пациентов особую актуальность имеет разработка адъювантных операций, направленная на повышение эффективности лечения.

Об авторах

Наталья Анатольевна Щудло

НМИЦ ТО имени акад. Г.А. Илизарова

Email: nshchudlo@mail.ru

Доктор медицинских наук

г.Курган, Марии Ульяновой д.6

Шынгыс Кайырбекулы Куттыгул

НМИЦ ТО имени акад. Г.А. Илизарова

Автор, ответственный за переписку.
Email: artana.kaz@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-1072-468X

Травматолог- ортопед, кистевой хирург

Россия, г.Курган, Марии Ульяновой д.6

Артем Романович Миронов

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: ortopedix@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-9273-8680
SPIN-код: 9915-1012

Травматолог-ортопед

г.Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова 8

Список литературы

Дополнительные файлы