Влияние догоспитальной паузы на исходы неотложных декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с опухолевым и инфекционным поражением позвоночника

Полный текст

Введение

Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2019 г. в России составил 436,0 на 100 000 населения [1]. Метастатические поражения позвоночника встречаются более чем у 20% таких пациентов, в 5–10% случаев они сопровождаются развитием компрессии спинного мозга (metastatic spinal cord compression syndrome — MSCC) и неврологических нарушений [2, 3]. Острый вертебральный синдром достаточно часто становится первым проявлением опухолевого поражения: более 40% пациентов при первичной госпитализации в спинальные отделения не имеют онкологического анамнеза [4, 5]. Являясь междисциплинарной проблемой, требующей комплексного онкологического, нейрохирургического, травматолого-ортопедического подхода, принятие тактических решений часто затягивается на длительное время, повышая риск неблагоприятного исхода лечения данной патологии в целом [6].

Частота острых инфекционных поражений позвоночника (спондилитов/спондилодисцитов) составляет 1,0–2,5 случая на 100 000 населения, от 5,8 до 14,6% из них осложняются сепсисом, а 1,2–8,0% случаев приводят к летальным исходам [7, 8, 9]. Частота неврологических нарушений при этом составляет от 27,0 до 46,2% [10, 11]

Часть пациентов с опухолевым или инфекционным поражением позвоночника на фоне высокого риска существенного ухудшения общего состояния и качества жизни требуют оказания неотложной помощи. К таким состояниям относят [12, 13, 14, 15, 16]:

– возникновение и/или нарастание неврологической симптоматики, обусловленной компрессионной миело-, аудо- или радикулопатией (компрессионный спинальный синдром);

– нестабильность позвоночника, сопровождающуюся интенсивным болевым синдромом и риском компрессии спинномозговых структур (синдром нестабильности).

Развитие неотложных ситуаций в вертебрологии нередко предполагает отсутствие у пациента подтвержденного этиологического диагноза, в связи с чем основными целями неотложной помощи становятся декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника, т.е. медицинская помощь оказывается не по этиологическому, а по синдромному принципу.

Считается, что операция, проведенная в первые 72 ч. от возникновения острых, прежде всего неврологических нарушений, обеспечивает наилучшие исходы лечения метастатических поражений позвоночника [17]. Однако в реальной ситуации пациенты крайне редко госпитализируются в указанные сроки, что обусловлено как их низкой информированностью о необходимости раннего осмотра вертебрологом при минимальных жалобах, так и недостаточной настороженностью врачей при начальных проявлениях патологии. В то же время длительность клинических жалоб, предшествующих госпитализации в специализированные отделения (т.н. догоспитальная пауза), может влиять не только на самочувствие и качество жизни пациентов, но и на исходы лечения. Логично предположить, что между этими параметрами существует определенная связь, однако ранее это не изучалось.

Цель исследования — оценить связь между длительностью вереброгенной симптоматики, развившейся на фоне опухолевой или инфекционной деструкции позвоночника, и среднесрочными и отдаленными исходами операций, проведенных по неотложным показаниям.

Материал и методы

Дизайн исследования

Блок-схема отбора пациентов в исследование представлена на рисунке 1. Первичная выборка сформирована ретроспективно на основе двухцентровой когорты пациентов в возрасте 18 лет и старше с острой патологией грудного и поясничного отделов позвоночника, получавших лечение по поводу неотложных состояний в отделениях травматологии и ортопедии, нейрохирургии нейрохирургии НИИСП им. И.И. Джанелидзе и Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова (общая база — 841 пациент). Оба стационара работают в режиме 24/7 по единой системе оказания неотложной помощи больным с патологией позвоночника г. Санкт-Петербурга. Период набора материала связан с непосредственной работой основных авторов публикации (авторы 1, 3) в данных учреждениях в указанный период.

 

Рис. 1. Блок-схема отбора пациентов

Fig. 1. Patient selection flowchart

 

При формировании анализируемой выборки из общей базы исключены 649 пациентов на основании характера заболевания, 91 — по характеру оперативного вмешательства (не декомпрессивно-стабилизирующие операции) и 17 — с непригодными для анализа медицинской документацией или архивом лучевых данных. Таким образом, ретроспективно сформирована окончательная анализируемая выборка, включающая 84 пациента, которым на фоне опухолевых (группа 1, n = 43) или инфекционных (группа 2, n = 41) поражений позвонков выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции по неотложным показаниям.

Предметом исследования явилась оценка динамики параметров, наиболее воспроизводимых при анализе состояния пациентов с патологией позвоночника, нуждающихся в неотложном хирургическом лечении. Неврологический статус оценивали по шкале Frankel (типы А-E), включенной в стандарт исследования пациентов с поражением/повреждением спинного мозга AIS/ASIA [17, 18, 19]. Выраженность болевого синдрома пациент оценивал субъективно по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в диапазоне от 0 до 10 баллов. Функциональная независимость пациентов оценивалась по шкале Карновского от 10 до 100 баллов, где 100 баллов — полная независимость при отсутствии каких-лио функциональных ограничений для самообслуживания и передвижения [20].

Указанные параметры вносились в медицинскую документацию при госпитализации и клиническом контроле спустя 3 и 12 мес. после неотложного хирургического лечения. Период в 3 мес. после операции наиболее удобен для оценки т.н. среднесрочных результатов лечения, т.к. для опухолевых поражений такой срок прогнозируемого дожития рассматривается как критерий возможности выполнения «больших» операций на позвоночнике [21], а L. Lenke с соавторами считают, что именно к этому сроку формируется устойчивый уровень соматического нутритивного восстановления пациента после любых его реконструкций [22].

Изучена статистическая связь исходов лечения с длительностью догоспитальной паузы т.е. со сроками развития состояния, приведшего к госпитализации пациента, термин «пауза» представляется нам более удобным, чем принятое в англоязычной литературе понятие «delay» — отсрочка, отодвигание [23].

Статистический анализ

Статистическая обработка материала производилась в программе IBM SPSS Statistics 22. Оценка характера распределения количественных параметров в группах выполнена с использованием непараметрического критерия Колмогорова – Смирнова. Проверка значимости изменений показателя внутри групп проведена с использованием критерия Вилкоксона, межгрупповых различий — с использованием U-критерия Манна – Уитни при ненормальном распределении или t-критерия (после оценки критериев однородности дисперсии Ливиня (p>0,05)) и в случае нормального распределения количественных данных (возраст пациентов). Изучена корреляционная связь параметров с длительностью догоспитальной и госпитальной паузы, прежде всего изменений неврологического статуса пациентов, имевших такие нарушения на момент поступления. Ввиду ненормального распределения анализируемых параметров оценка влияния факторов на исходы лечения в каждой группе проведена с применением двустороннего корреляционного анализа Спирмена r_s с определением силы корреляции (<0,3 — слабая, от 0,3 до 0,7 — средняя, от 0,7 и более — сильная) и ее направленности.

Факторы, анализируемые с использованием корреляции Спирмена: 1) количество дней с момента манифестации неотложного вертебрального синдрома до госпитализации или с момента госпитализации до операции; 2) динамика неврологического статуса.

При статистическом анализе типам шкалы Frankel присвоены цифровые значения (баллы) (A — 1, B — 2, C — 3, D — 4, E — 5); изменения показателя оценены через 3 и 12 мес. после операции как в сравнении с исходным, так и между собой. Для проверки результатов использована множественная регрессионная модель (зависимая переменная — динамика Frankel; независимые — дни с момента госпитализации до операции, дни с момента ухудшения состояния до госпитализации) с использованием функции логарифмического преобразования независимых переменных SPSS (Ln). Учитывая две анализируемые независимые переменные, выбран пошаговый метод Backward. Для определения силы и типа взаимосвязи представлены данные стандартного β-коэффициента регрессионной модели с построением диаграмм разброса. Изменения рассматривались как статистически значимые при p<0,05.

Подсчет средних значений параметров в группах осуществлен методом описательной статистики (результаты представлены для нормального распределения в виде М ± σ (где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение), и Me (Q25; Q75) (Me — медиана, первый и третий квартили) — для ненормального распределения данных. Таким образом, в рамках ретроспективного двухцентрового когортного исследования использованы методологии факторного (РРO) и сравнительного анализа.

Детализация вариантов хирургических вмешательств не является предметом анализа, их уточнение в данной работе не приводится. Принципиальным считаем, что пациентам с синдромом MSCC, осложненным неврологическими нарушениями, выполнены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства: при нестабильности без неврологических расстройств — стабилизирующие или реконструктивно-стабилизирующие операции; при инфекционных процессах — по возможности радикальные санирующие, в т.ч. декомпрессивные и стабилизирующие операции.

Результаты

Распределение пациентов по полу, возрасту и характеру ургентного вертеброгенного синдрома, послужившего причиной неотложной госпитализации, представлено в таблице 1.

 

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, возрасту и характеру ургентного вертеброгенного синдрома

Этиология	Средний возраст (M±σ)	Пол абс. (%)	Ведущий клинический симптом
			Неврологические расстройства	Болевой синдром
Опухолевое поражение	58,91±12,63	муж. — 25 (58%); жен. — 18 (42%)	23 (53%)	20 (47%)
Неспецифический спондилит/спондилодисцит	58,05±15,45	25 (61%); 16 (39%)	23 (56%)	18 (44%)
Значение p	0,781*	0,792**	0,811**
Всего			46 (55%)	38 (45%)

* — t-критерий; ** — U-критерий Манна – Уитни.

 

В период между 3 и 12 мес. после операции на фоне прогрессирования заболевания или других причин умерли 8 пациентов, в т.ч. 7 из группы 1 (6 из них на момент госпитализации имели неврологические расстройства разной степени выраженности — Frankel A–D) и один из группы 2 с исходной параплегией, тип Frankel A.

В группе 1 на момент экстренной госпитализации известный онкологический анамнез имели лишь 22 (51%) пациента (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение пациентов с метастатическими переломами позвонков по типам первичных опухолей (локализации) на момент неотложной госпитализации

Fig. 2. Distribution of patients with metastatic vertebral fractures by types of primary tumors (localization) at the time of emergency admission

 

Анализируя собственные данные, мы обратили внимание на то, что реальная ситуация с ранней госпитализацией пациентов при ургентной вертебральной патологии крайне далека от идеальной. Первоначально хронометрическое ранжирование догоспитального этапа выполнено с учетом рекомендуемого для ургентной помощи критерия в 72 часа от момента появления/нарастания неврологического дефицита [15] (табл. 2).

 

Таблица 2

Распределение пациентов c опухолевым и инфекционным поражениями позвоночника по характеру неврологических нарушений, госпитализированных в первые 72 ч. после возникновения жалоб

Выраженность неврологических расстройств по Frankel	Группа 1	Группа 2
A	–	–
B	3	–
C	1	–
D	–	2
E	2	3
Всего	6	5

 

К моменту госпитализации 23 из 43 пациентов группы 1 имели неврологические нарушения разной степени выраженности, при этом лишь 10 из них были госпитализированы в центры неотложной хирургии позвоночника в первую неделю после возникновения вертебрального синдрома, и только 6 — в первые 72 ч. Из 41 пациента с инфекционными спондилитами на момент госпитализации неврологические нарушения имели также 23, из них в первые 7 дней госпитализированы лишь 11, из них 5 — в первые 72 ч.

Таким образом, в первые 3 сут. были госпитализированы лишь 11 (13,1%) из 84 пациентов обеих групп. Из них лишь 6 (7,1%) имели неврологические расстройства (типы А — D по Frankel), и только в отношении трех (3,6%) могли быть потенциально использованы рекомендации по ранним декомпрессивным операциям, направленным на достижение регресса тяжелых неврологических расстройств (нижней параплегии) [15].

Основные хронометрические показатели пациентов обеих групп, дифференцированные с учетом наличия или отсутствия у пациента неврологических расстройств, представлены в таблице 3.

 

Таблица 3

Основные хронометрические показатели догоспитального этапа

Хронометрический показатель	Значения показателя, дни		Значение p критерия Манна – Уитни
	Me (Q25; Q75)	(min; max)
Для пациентов, имевших неврологический дефицит
с момента ухудшения состояния до госпитализации группа1 (n = 23) группа 2 (n = 23)	14,0 (6,0; 19,0) 14,0 (7,0; 24,0)	(2; 26) (3; 71)	0,230
с момента госпитализации до операции группа 1 (n = 23) группа 2 (n = 23)	2,0 (1,0; 3,0) 2,0 (1,0; 3,0)	(0; 9) (1; 4)	0,422
с момента ухудшения состояния до операции группа1 (n = 23) группа 2 (n = 23)	16,0 (8,0; 23,0) 17,0 (10,75; 26,25)	(3; 29) (5; 75)	0,642
Для пациентов, не имевших неврологических нарушений
с момента ухудшения состояния до госпитализации группа 1 (n = 20) группа 2 (n = 18)	22,5 (14,25; 40,0) 14,5 (6,25; 30,0)	(2; 80) (3; 45)	0,048
с момента госпитализации до операции группа 1 (n = 20) группа 2 (n = 18)	3,0 (2,0; 7,5) 5,0 (3,75; 6,0)	(1; 14) (1; 14)	0,126
с момента ухудшения состояния до операции группа 1 (n = 20) группа 2 (n = 18)	33,5 (16,0; 45,75) 20,0 (13,50; 33,25)	(6; 84) (5; 50)	0,077

 

Сравнение показателей тяжести неврологических нарушений, выраженности болевого синдрома и функциональной зависимости от окружающих представлено в таблицах 4 и 5.

 

Таблица 4

Распределение пациентов по характеру неврологических нарушений

Выраженность неврологических расстройств по Frankel	Группа 1 (n = 43)			Группа 2 (n = 41)
	Поступление	Через 3 Мес.	p	Поступление	Через 3 мес.	p
A	1	1		1	1
B	6	1	0,034	3	2	0,317
C	4	1	0,063	3	1	0,083
D	12	10	0,005	16	8	0,001
E	20	30	1,0	18	29	1,0

 

Таблица 5

Распределение пациентов по выраженности болевого синдрома и функциональной зависимости от окружающих с оценкой значимости критерия Вилкоксона

Оцениваемый критерий качества жизни	Группа 1 (n = 43)				Группа 2 (n = 41)
	Поступление (t1)	3 мес. (t2)	12 мес. (n = 36) (t3)	p (t1,2) p (t2,3)	Поступление (t1)	3 мес. (t2)	12 мес. (n = 40) (t3)	p (t1,2) p (t2,3)
Интенсивность болевого синдрома (Mean±SD)	7,56± 1,24	2,37± 1,12	1,67± 1,28	<0,001 0,002	6,80±1,36	2,20±0,98	1,88±1,06	<0,001 0,005
Оценка по шкале Карновского (Mean±SD)	56,74± 17,83	80,23± 14,56	83,61±13,12	<0,001 0,346	54,15±13,41	76,10±16,41	79,00±15,15	<0,001 0,046

 

Результаты изменения неврологического статуса представлены только через 3 мес. после операции ввиду отсутствия значимых различий через 3 и 12 мес., что подтверждено статистически: p = 0,317 для группы 1 и p = 0,083 для группы 2.

Таким образом, значимая положительная динамика неврологического статуса отмечена у пациентов с метастатическим поражениями как при тяжелых плегиях (тип В по Frankel), так и легких парезах (тип D), в то время как при инфекционных спондилитах только в последней группе. Вместе с тем в обеих нозологических группах отмечены значимые положительные изменения к концу наблюдения как выраженности болевого синдрома, так и шкалы Карновского.

При корреляционном анализе удалось выявить обратную зависимость высокой силы между длительностью неврологических нарушений, предшествовавших госпитализации, и возможным улучшением неврологического статуса после операции в обеих группах (r_s = -0,828 и r_s = -0,822; p<0,001), что вполне ожидаемо. Неожиданным оказалось отсутствие связи таких исходов с длительностью госпитального периода до операции, т.е. с экстренностью проведения операции (r_s = -0,082; p = 0,711 и r_s = -0,223; p = 0,306). Данные подтверждены результатами регрессионного анализа (табл. 6, рис. 3, 4).

 

Таблица 6

Оценка показателей линейной регрессии

Модель	Независимые переменные	Стандартизованные коэффициенты β (группа 1; 2)	Значимость (группа 1; 2)
1	Дни с момента ухудшения состояния до госпитализации (Ln) Дни от госпитализации до операции (Ln)	-0,803; -0,723 0,223; -0,107	<0,001; <0,001 0,149; 0,484
2	Дни с момента ухудшения состояния до госпитализации (Ln)	-0,749; -0,741	<0,001; <0,001

Зависимая переменная: Динамика Frankel.

 

Рис. 3. Диаграмма разброса для анализируемых факторов группы 1

Fig. 3. Scatter plot for the analyzed factors of group 1

 

Рис. 4. Диаграмма разброса для анализируемых факторов группы 2

Fig. 4. Scatter plot for the analyzed factors of group 2

 

Ввиду малого числа больных, госпитализированных в первые 72 ч. после появления симптоматики, для статистического анализа проведено ранжирование длительности догоспитального периода по 7-дневным промежуткам. Распределение пациентов представлено в таблице 7.

 

Таблица 7

Распределение пациентов групп 1 и 2 по 7-дневным промежуткам

Длительность догоспитального периода	Группа 1		Группа 2
	абс. число	%	абс. число	%
≤7 дней	10	24	11	26
>7, но ≤ 14 дней	9	20	11	29
> 14 дней	24	56	19	45
Всего	43	100	41	100

 

При последующем анализе установлено, что для обеих клинических групп при сроке госпитализации более 14 сут. от появления жалоб возможность улучшения неврологического дефицита перестает быть статистически значимой (р = 0,083 — для опухолевых поражений, p = 0,157 — для инфекционных), в то время как для болевого синдрома и шкалы Карновского вероятность их улучшения сохраняется при любой длительности догоспитального периода (табл. 8).

 

Таблица 8

Изменение неврологического статуса, выраженности болевого синдрома и функциональной зависимости от окружающих в зависимости от длительности догоспитальных жалоб

Догоспитальная длительность вертебрального синдрома	Значение критерия Вилкоксона (3/12 мес.)
	Группа 1			Группа 2
	Frankel	ВАШ	Шкала Карновского	Frankel	ВАШ	Шкала Карновского
≤7 дней	0,014/0,083*	0,005/0,027	0,005/0,026	0,014/0,020	0,003/0,003	0,003/0,003
>7, но ≤ 14 дней	0,011/0,011	0,008/0,007	0,007/0,011	0,008/0,011	0,003/0,003	0,003/0,003
>14 дней	0,083/0,083	<0,001/<0,001	<0,001/<0,001	0,157/0,083	<0,001/<0,001	<0,001/<0,001

* Значения критерия Вилкоксона p = 0,083 в группе 1 для госпитализированных в первую неделю от возникновения вертебрального синдрома, вероятно, ассоциировано со смертью 4 из 10 пациентов, у которых были отмечены положительные ранги при оценке через 3 мес.

 

Обсуждение

В условиях планового оказания хирургической помощи пациентам с деструктивными поражениями позвоночника верификация опухолевой или инфекционной этиологии процесса имеет принципиальное значение, а врач располагает определенным резервом времени для диагностических процедур и выбора этиологически обоснованного лечения. В отличие от этого при ургентных состояниях верификация обычно проводится одновременно с ликвидацией синдромов компрессии спинного мозга и нестабильности позвоночника, что при ретроспективно установленном опухолевом процессе становится предметом дискуссии о приоритете того или иного компонента стратегии NOMS (неврологического, онкологического или механического) в выборе тактических решений [24].

В медицинской литературе вопросы послеоперационного регресса неврологических осложнений на фоне опухолевых и инфекционных поражений позвонков, как правило, анализируются в зависимости от длительности госпитальной паузы, т.е. с момента поступления пациента в стационар. При этом если большинство авторов рекомендуют оказывать помощь таким пациентам в максимально короткие сроки [5, 8, 12, 15], то результаты такой помощи оцениваются крайне неоднозначно. Имеются указания как на пользу раннего хирургического лечения [25], так и на отсутствие принципиальных преимуществ ранней (по отношению к моменту госпитализации) хирургической декомпрессии спинного мозга [26, 27]. Характерно, что длительность догоспитальной паузы у таких больных не обсуждается, т.е. исходно рассматривается идеальная клиническая ситуация, предполагающая госпитализацию пациента при появлении первых признаков вертебральной патологии, прежде всего, неврологических расстройств, что, как показывает наше исследование, крайне далеко от реальности.

Проблемы адекватной маршрутизации таких пациентов имеются не только в нашей стране — на это сейчас обращают внимание исследователи из Нидерландов и Канады [23]. Пациенты из групп риска, прежде всего онкологические (добавим также — с первичным и вторичным иммунодефицитом) с характерными для патологии позвоночника жалобами, дни, а иногда недели наблюдаются неврологами, травматологами и онкологами на фоне нарастающей симптоматики. Согласно нашим данным, в условиях такого мегаполиса, как Санкт-Петербург, практически половина пациентов поступает в спинальные центры позже 2 недель с момента возникновения вертебральных, в т.ч. неврологических симптомов, и лишь 13,6% пациентов — в первые 3 суток. Это не позволяет статистически подтвердить или опровергнуть тезис об эффективности ранней декомпрессии у анализируемой категории пациентов. Однако при длительности неврологических расстройств более 14 суток возможность их регресса после операции становиться статистически не значимой (т.е. непрогнозируемой). Это не исключает возможности регресса нарушений при операциях, проведенных и в более поздние сроки, но позволяет рассматривать двухнедельный период как дополнительный критический критерий объективного прогноза исходов лечения данной патологии.

Отмеченная нами меньшая длительность догоспитальной паузы у пациентов группы 2, не имевших неврологических нарушений, может быть связана с большей интенсивностью болей на фоне локального воспалительного процесса (задача проверки этой гипотезы в рамках данного исследования не ставилась).

Независимо от длительности догоспитального периода, лечение по неотложным показаниям значимо уменьшает болевой синдром и улучшает функциональную независимость пациентов, при этом положительная динамика этих показателей отмечается на протяжении года после хирургического вмешательства. Важным и, на наш взгляд, неожиданным результатом исследования оказалось не столько подтверждение сильной обратной корреляционной связи между длительностью неврологических нарушений и возможностью их регресса после операции, сколько отсутствие такой связи с длительностью госпитального предоперационного периода, т.е. с экстренностью проведения операции.

Заключение

Анализ влияния сроков оказания специализированной медицинской помощи на такие критерии, как функциональная зависимость, выраженность болевого синдрома и возможность регресса неврологических расстройств, важны не только для объективного прогноза исходов лечения больных с опухолевой и инфекционной патологией позвоночника, но и для оптимизации системы оказании им специализированной помощи. Прежде всего, необходимо информировать пациентов из групп риска (контингент онкологических диспансеров, пациенты с иммунодефицитными состояниями) о возможности развития у них вторичного поражения позвоночника и о возможности/необходимости раннего обращения в специализированные спинальные клиники. Сокращение сроков госпитализации пациентов в такие стационары требует разработки региональных рекомендаций по маршрутизации, ориентированных прежде всего на неврологов и травматологов-ортопедов

На наш взгляд, информационно-организационные решения могут обеспечить более значимый медико-социальный эффект для таких пациентов, чем совершенствование тех или иных неотложных хирургических вмешательств. Своевременное, до развития неотложного состояния, направление пациентов в специализированные клиники обеспечит достаточный резерв времени для полноценной диагностики деструктивных поражений позвоночника (в т.ч. до развития тяжелых неврологических нарушений, имеющих наименьший потенциал восстановления) и выбора не только синдромного, но и этиологически обоснованного лечения.

Заявленный вклад авторов

Мушкин М.А. — сбор и обработка материала, проведение литературного анализа, интерпретация полученных результатов, написание текста.

Дулаев А.К. — координация участников исследования, интерпретация и анализ полученных данных.

Аликов З.Ю. — сбор и обработка материала, обзор литературы.

Мушкин А.Ю. — разработка концепции и дизайна статьи, обзор литературы, написание и редактирование текста.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Михаил Александрович Мушкин

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: mikhail_mushkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8520-9425
SPIN-код: 4001-4518

ассистент кафедры травматологии и ортопедии

 

Россия, Санкт-Петербург

Александр Кайсинович Дулаев

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: akdulaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4079-5541

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

Россия, Санкт-Петербург

Знаур Юрьевич Аликов

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Email: znauritto@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6698-7707

младший научный сотрудник отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии

Россия, Санкт-Петербург

Александр Юрьевич Мушкин

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: aymushkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1342-3278

д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель центра патологии позвоночника, профессор кафедры травматологии и ортопедии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы