«Заборчик» (palisade technique) — новый способ открытой репозиции переломов костей таза

Полный текст

Введение

Лечение переломов вертлужной впадины является сложной областью травматологии, которая постоянно совершенствуется, так как восстановление анатомии костей таза и вертлужной впадины является важным фактором дальнейшего функционального исхода [1, 2]. Хирургическая техника сложна и требует многолетней подготовки специалиста в области тазовой хирургии. Кроме того, крайне важно наличие в операционной узкоспециализированных тазовых инструментов: разного вида костных щипцов, зажимов, резаков, элеваторов, толкателей и т. д. [3]. Даже при наличии всех необходимых условий точная репозиция костей таза — не всегда выполнимая задача [4]. Для удержания сложных многоплоскостных переломов приходится применять сразу несколько репозиционных щипцов. Однако относительно малая площадь костной поверхности в ране затрудняет одновременное расположение громоздких щипцов и фиксирующих пластин. Прикладывание больших репозиционных усилий к плоским губчатым костям таза с тонким кортикальным слоем может приводить к раскалыванию отломков, «вырыванию» якорных винтов в браншах репозиционных щипцов, что создает значительные трудности во время операции.

Цель публикации — демонстрация нового способа репозиции костей таза.

Описание метода

Способ для репозиции плоских костей таза, названный нами «заборчик» (palisade technique)^*, заключается в создании искусственного упора для щипцов Matta из двух-трех неполностью закрученных кортикальных винтов диаметром 3,5 мм в один из отломков. Для создания упора формировали два-три отверстия с помощью 2,5 мм сверла на расстоянии 5–6 мм друг от друга перпендикулярно плоскости кости. В эти отверстия вкручивали самонарезающие кортикальные винты таким образом, чтобы снаружи оставалось 7–8 мм от поверхности кости до верхнего края головки винта (рис. 1 а).

Одну браншу щипцов Matta устанавливали за созданный упор, вторую браншу — за смещенный отломок таза и затем устраняли диастаз. Благодаря наличию на конце бранши щипцов Matta сферы с острым шипом обеспечивается эффективный захват отломка за винты (рис. 1 б).

 

Рис. 1. Установка бранш щипцов Matta при переломе вертлужной впадины на пластиковой модели таза: а — внешний вид упорной площадки для одной из бранш костодержателей Matta;b — положение щипцов Matta при репозиции перелома задней колонны вертлужной впадины на пластиковой модели таза

 

Расположение упорной площадки на расстоянии 2–3 см от края перелома обеспечивает необходимое поле обзора для проведения рентгенологического контроля и выполнения внутренней фиксации, что упрощает проведение остеосинтеза и уменьшает травматичность операции. В конце операции надобность в упорных винтах отпадает, и они удаляются, чтобы не мешать выполнению оставшихся репозиционных манипуляций и окончательного остеосинтеза.

Эмпирически мы определили три ситуации при операциях на костях таза, когда данный способ наиболее эффективен:

1) транстектальные и юкстатектальные поперечные переломы вертлужной впадины с формированием острого края отломка задней колонны;

2) переломы четырехугольной поверхности вертлужной впадины со смещением в полость малого таза;

3) разрывы крестцово-подвздошных сочленений (КПС).

Репозиция задней колонны правой вертлужной впадины

Способ для репозиции задней колонны заключается в установке двух 3,5 мм кортикальных винтов в тело подвздошной кости параллельно линии перелома и на расстоянии 3 см от него. Репозицию производили вышеописанным способом с помощью щипцов Matta.

Клинический пример

Пациент 27 лет пострадал в результате ДТП (водитель). Через три недели было выполнено оперативное вмешательство по поводу юкстатектального поперечного перелома правой вертлужной впадины с преимущественным смещением в области задней колонны и медиальным подвывихом головки бедра (рис. 2 а).

В положении пациента на боку выполнен классический задний доступ к вертлужной впадине по Kocher – Langenbeck. Попытка провести репозиционный маневр с помощью больших щипцов Jungbluth с винтами 4,5 мм оказалась неэффективной из-за «вырывания» якорного винта из дистального отломка. С первой попытки выполнены успешная репозиция с помощью разработанного способа и фиксация достигнутого положения 1/3 трубчатой пластиной с угловой стабильностью Synthes (рис. 2 б). Затем выполнен окончательный остеосинтез задней колонны нейтрализующей тазовой пластиной Matta (Stryker) и кортикальными винтами 3,5 мм.

 

Рис. 2. Поперечный юкстатектальный перелом правой вертлужной впадины со смещением (AO/OTA 62B1.2): а — 3D-реконструкция КТ таза; b — послеоперационная рентгенограмма правой вертлужной впадины в косой подвздошной проекции по Judet

 

Репозиция четырехугольной поверхности вертлужной впадины

Способ репозиции четырехугольной поверхности заключается в установке двух-трех 3,5 мм кортикальных винтов параллельно linea terminalis в крыло подвздошной кости на расстоянии приблизительно 3–4 см от линии перелома. Репозицию производили с помощью двух щипцов Matta, упираясь одной браншей в упор, а другой — в четырехугольную поверхность вертлужной впадины (рис. 3).

 

Рис. 3. Установка бранш щипцов Matta при переломе вертлужной впадины на пластиковой модели таза: а — вид установленных упорных винтов для репозиции двумя щипцами Matta; b — положение бранш щипцов Matta во время репозиции перелома четырехугольной поверхности вертлужной впадины

 

Клинический пример

Пациент 29 лет пострадал в результате падения с высоты трех метров. Проведено оперативное вмешательство по поводу двухколонного перелома правой вертлужной впадины с медиальным смещением четырехугольной поверхности и головки бедра (рис. 4 а). В положении пациента на спине выполнили классический передний доступ к правой вертлужной впадине по Letournel. Произвели репозицию четырехугольной поверхности с помощью разработанного способа и двух щипцов Matta через медиальное и латеральное «окна» доступа. Фиксацию достигнутого положения выполнили T-образной подпружиненной пластиной с угловой стабильностью Synthes. Т-образную пластину предварительно изогнули под углом 100° в ее середине. Далее выполнили окончательный остеосинтез задней колонны тазовыми пластинами Matta (Stryker) и кортикальными винтами 3,5 мм (рис. 4 б).

 

Рис. 4. Двухколонный перелом правой вертлужной впадины (AO/OTA 62C1e): а — 3D-реконструкция КТ таза в проекции «вход»; b — послеоперационный рентгеновский снимок таза в прямой проекции

 

Репозиция в крестцово-подвздошном сочленении

Упор для репозиции крестцово-подвздошного сочленения формируется из двух 3,5 мм кортикальных винтов в задней области крыла подвздошной кости, установленных параллельно передней поверхности крыла крестца на расстоянии 1–2 см от КПС. Репозицию производили с помощью щипцов Matta, упираясь одной браншей в искусственный упор, а другой — в передне-верхнюю поверхность крыла крестца (рис. 5).

 

Рис. 5. Установка бранш щипцов Matta при разрыве левого КПС на пластиковой модели таза:а — перед репозицией;b — вид после репозиции левого КПС

 

Клинический пример

Пациентка 34 лет пострадала в результате падения с высоты четырех метров. Проведено оперативное вмешательство по поводу разрыва левого КПС со смещением левой половины таза кзади и краниально.

В положении пациентки на спине выполнен передний доступ к левому КПС по Smith – Peterson с остеотомией передне-верхней ости крыла таза. После создания упорной площадки в задней области подвздошной кости выполнена репозиция КПС при помощи щипцов Matta по вышеописанной технике (рис. 6). Достигнутое положение КПС зафиксировано 6,5 мм канюлированным стягивающим винтом Synthes с частичной резьбой 32 мм и шайбой.

 

Рис. 6. Разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения со смещением левой половины таза кзади и краниально: а — рентгенограмма, выполненная во время выполнения репозиции левого КПС разработанным способом; b — после репозиции левого КПС и его фиксации канюлированным винтом

 

Следует быть осторожным при накладывании щипцов Matta, так как есть риск повреждения корешков L5, L4, запирательного нерва и верхней ягодичной артерии, проходящих в области передневерхней поверхности крыльев крестца [5, 6]. Для предотвращения осложнений следует осторожно отодвигать мягкие ткани и устанавливать щипцы непосредственно на кость под визуальным контролем.

Обсуждение

В одном случае для репозиции задней колонны вертлужной впадины мы применяли задний доступ по Kocher – Langenbeck [7, 8]. Во втором случае для репозиции четырехугольной поверхности вертлужной впадины использовали передний доступ Letournel [9]. В третьем случае для репозиции разрыва КПС использовали боковой доступ по Smith – Peterson с остеотомией передне-верхней ости крыла таза [10]. Во всех случаях нам удалось применить разработанный способ репозиции отломков с хорошим и отличным восстановлением конгруэнтности суставов. Надо отметить, что во всех случаях переход на разработанный способ репозиции производили после неудачных попыток репозиции стандартными методами. Предлагаемый способ репозиции позволяет сократить время операции, избежать повреждений сосудисто-нервных структур в области перелома, улучшить репозицию от «хорошей» до «отличной» и обеспечить оптимальные условия для стабильной фиксации достигнутого положения отломков. Такой подход совпадает с современными положениями тазовой хирургии, когда точное сопоставление отломков снижает частоту остеоартритов и улучшает общий клинико-функциональный исход лечения повреждений костей таза [11, 12].

Часть репозиционных щипцов работают по принципу противоупора: одна бранша упирается в один отломок, а другая — с противоположной стороны таза, что требует дополнительных разрезов или проколов. Так работают прямые и изогнутые щипцы Matta, ассиметричные щипцы King Tong, большие прямые тазовые щипцы. Другая часть щипцов работает с использованием «якорных» винтов в отломках, что позволяет совершать репозицию с одной стороны таза, например, щипцы Farabeuf и щипцы Jungbluth. Однако надо отметить, что в этом случае суммарный вектор усилий во время репозиции направлен не перпендикулярно плоскости перелома, а под углом, что может привести к «вырыванию» винтов из губчатой кости таза. Наш опыт показывает, что использование остроконечных щипцов Weber не всегда возможно, так как часто возникает соскальзывание бранш с наклонных поверхностей костей таза или прорезывание костной ткани.

Использование упорной площадки из нескольких винтов в одном из отломков и наличие сфер с шипом на концах щипцов Matta позволяют формировать вектор репозиционных усилий почти перпендикулярно плоскости перелома и выполнить маневр с одной стороны таза. Ни в одном случае мы не наблюдали «вырывания» упорных винтов или раскалывания отломков даже при мощных усилиях. В послеоперационном периоде мы не наблюдали неврологических и воспалительных осложнений со стороны мягких тканей.

Заключение

Сложность репозиции переломов костей таза обусловлена многими причинами: особенностью анатомии и губчатым характером костной ткани таза, близостью важных сосудисто-нервных образований в зоне операции, относительно малой площадью костной поверхности в секторе оперативных манипуляций, большими репозиционными усилиями, прикладываемыми к отломкам и т. п. Даже при использовании специальных репозиционных тазовых инструментов не всегда удается достичь цели, что стимулирует хирургов к поиску новых репозиционных техник. Предлагаемый нами способ «заборчик» позволяет выполнять эффективную репозицию плоских костей таза костными щипцами Matta из стандартного набора для тазовой хирургии и 3,5 мм кортикальными винтами.

Информированное согласие

Пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов.

Заявленный вклад авторов

Заднепровский Н.Н. — написание текста рукописи.

Иванов П.А. — разработка дизайна исследования.

Неведров А.В. — обзор литературы.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* Палисáд (англ. palisade) — препятствие или стена из ряда столбов высотой в несколько метров, вертикально врытых или вбитых на треть своей длины.

Об авторах

Никита Николаевич Заднепровский

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Автор, ответственный за переписку.
Email: zacuta2011@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4432-9022

канд. мед. наук, научный сотрудник отделения сочетанной и множественной травмы

Россия, г. Москва

Павел Анатольевич Иванов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Email: ipamailbox@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2954-6985

д-р мед. наук, заведующий научным отделением сочетанной и множественной травмы

Россия, г. Москва

Александр Валерьевич Неведров

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Email: alexnev1985@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1560-6000

канд. мед. наук, врач 2-го травматологического отделения

Россия, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы