Лечение пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19

Полный текст

Введение

Весной 2020 г. в России началась эпидемия новой коронавирусной инфекции COVID-19. В связи с возрастающим количеством заболевших и нехваткой коек в инфекционных больницах некоторые многопрофильные стационары были перепрофилированы в инфекционные для лечения пациентов с COVID-19. Наш стационар был перепрофилирован одним из первых. С 16.03.2020 г. по настоящее время врачи всех специальностей нашей многопрофильной больницы провели лечение более 20 000 пациентов с COVID-19. Помимо лечения непосредственно новой инфекции COVID-19 и ее осложнений, специалистам пришлось осваивать подходы к лечению пациентов, у которых коронавирусная инфекция сочеталась с различной терапевтической, хирургической и травматологической патологией. В частности, перед травматологами нашей больницы встала непростая задача оказания помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в сочетании с коронавирусной инфекцией.

Перелом проксимального отдела бедренной кости является одной из самых распространенных травматологических патологий [1, 2, 3]. В России частота ППОБК по данным четырех городов (Ярославля, Первоуральска, Брянска и Владимира) составляет 174,78 случаев на 100 тыс. населения у мужчин и 275,92 — у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается [4]. Пациенты с ППОБК — чрезвычайно сложная для лечения категория в силу преклонного возраста (средний возраст пациентов с ППОБК по нашим данным составляет 79 лет), наличия хронических заболеваний, возрастных изменений психики, высокой вероятности гиподинамических осложнений [5, 6].

Лечение пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 представляет еще более сложную задачу, т.к. данная инфекция у пациентов с ППОБК часто протекает в тяжелой и среднетяжелой формах, что, помимо значительного поражения легких, влечет декомпенсацию хронических заболеваний [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Основная цель лечения данной категории пациентов — скорейшая безболезненная активизация для предотвращения гиподинамических осложнений (пневмонии, венозного тромбоза, пролежней, мышечной атрофии и т.п.). Для достижения этой цели пациентам с ППОБК должна быть выполнена хирургическая фиксация перелома в ближайшее время после поступления в стационар. По современным протоколам операция должна быть выполнена в течение 48 ч. с момента госпитализации [13, 14, 15, 16, 17]. В условиях работы нашего стационара в «ковидном» режиме мы также стремились придерживаться этого протокола, однако столкнулись с новыми для нас сложностями организационного и медицинского характера, которые нам пришлось преодолевать в процессе работы.

Цель исследования — оценить результаты лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в сочетании с коронавирусной инфекцией в «ковидном» стационаре на госпитальном этапе, 30-дневном и 6-месячном сроках.

Материал и методы

Дизайн исследования

В ретроспективное исследование были включены 64 пациента, проходивших стационарное лечение с 16.03.2020 по 31.05.2021 г.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие перелома проксимального отдела бедренной кости (по классификации МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2; по классификации AO/OTA: 31A,B,C) в сочетании с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Критерии исключения: пациенты с патологическими переломами бедренной кости на фоне метастатического поражения, а также с ложными суставами проксимального отдела бедренной кости.

Сбор данных осуществлялся путем анализа историй болезни. Для получения 30-дневных и 6-месячных результатов лечения мы проводили опрос пациентов или их родственников по телефону.

Первично в экстренном порядке были госпитализированы 20 (31,3%) пациентов, 44 (68,7%) пациента были переведены из «нековидных» стационаров при выявлении или подозрении у них коронавирусной инфекции. Пациенты поступали в срок от 0 до 19 сут. (в среднем через 3,2±3,1) после травмы.

Для подтверждения инфекции COVID-19 всем пациентам были выполнены мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких и ПЦР-тестирование. Изменения в легких, специфические для коронавирусной пневмонии, были выявлены у 47 (73,4%) пациентов. У 17 (26,6%) пациентов изменения в легких отсутствовали, однако у них были положительные результаты ПЦР-тестирования. Всего из 64 пациентов положительный ПЦР-тест был у 42 (65,6%).

Консервативное лечение

Двадцати четырем (37,5%) пациентам с ППОБК было отказано в операции и проведено консервативное лечение. Из них было 8 мужчин в возрасте от 74 до 94 лет (средний возраст 85,6±6,1 лет) и 16 женщин в возрасте от 82 до 97 лет (средний возраст 86,8±5,5 лет). Средний возраст всех неоперированных пациентов составил 86,4±5,7 лет. У 14 (58,3%) пациентов был перелом шейки бедренной кости, у 10 (41,7%) — перелом вертельной области.

Среди пациентов, прошедших консервативное лечение, положительные результаты ПЦР-тестирования были у 15 (62,5%). Поражения легких по данным МСКТ не было у 8 (33,3%) пациентов, у 4 (16,7%) пациентов объем поражения легких составил 0–25%, у 7 (29,2%) — 26–50%, у 5 (20,8%) — 51–75%, т.е. у 50,0% пациентов данной группы поражения легких были среднетяжелой и тяжелой степени. Решение о консервативном лечении принимали коллегиально при участии травматолога, анестезиолога-реаниматолога и терапевта.

Причинами отказа от оперативного лечения являлись крайне тяжелое состояние пациента вследствие коронавирусной инфекции либо вследствие некупируемой декомпенсации сопутствующей патологии; наличие острого состояния, угрожающего жизни (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Нужно отметить, что у 5 (20,8%) пациентов причиной отказа от операции стал массивный тромбоз вен нижних конечностей. Всего при предоперационном обследовании у 8 (12,5%) пациентов был выявлен венозный тромбоз нижних конечностей.

Принципами консервативного лечения являлись максимальная активизация и функциональное лечение. Деротационные повязки и скелетное вытяжение использовали редко и кратковременно, исключительно с целью уменьшения болевого синдрома.

При первичном отказе от операции за пациентом в обязательном порядке продолжалось динамическое наблюдение травматологом, анестезиологом, а при улучшении соматического состояния снова обсуждался вопрос об оперативном лечении.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение выполнено 40 (62,5%) пациентам. Из них переломы шейки бедренной кости диагностированы у 24 (60,0%): 8 мужчин в возрасте от 65 до 96 лет (средний возраст 78,4±7,0) и 16 женщин в возрасте от 62 до 97 лет (средний возраст 81,4±6,3). У 16 (40,0%) пациентов был перелом вертельной области: 3 мужчин в возрасте от 62 до 83 лет (средний возраст 75,3±8,9) и 13 женщин в возрасте от 42 до 96 лет (средний возраст 76,2±9,8). Средний возраст всех оперированных пациентов составил 78,7±8,0 лет.

Из пациентов, прошедших оперативное лечение, положительный ПЦР-тест имели 27 (67,5%). По данным МСКТ, поражения легких не было у 9 (22,5%) прооперированных пациентов, у 17 (42,5%) пациентов объем поражения легких был 0–25%, у 10 (25,0%) — 26–50%, у 4 (10,0%) — 51—75%. т.е. у 35,0% пациентов в данной группе поражения легких были среднетяжелой и тяжелой степени.

Операции были выполнены в срок от 1 до 29 сут. после получения травмы (в среднем через 9,3±4,3 сут.) и спустя 1–22 сут. после поступления в стационар (в среднем 6,1±3,2 сут.). Только 8 (20%) пациентам операции были выполнены в течение 48 ч. после поступления в стационар. Все операции выполняли в экстренной хирургической операционной, находящейся в «красной зоне» стационара, с применением средств индивидуальной защиты и соблюдением санитарно-эпидемических правил.

При переломах шейки бедренной кости в 23 (95,8%) случаях было применено эндопротезирование тазобедренного сустава. Из них в 17 (73.9%) случаях выполнено гемиэндопротезирование биполярным протезом, в 6 (26,1%) — тотальное эндопротезирование. В 1 (4,2%) случае пациенту с хроническим лимфолейкозом и анемией тяжелой степени выполнен металлоостеосинтез канюлированными винтами.

При переломах вертельной области бедренной кости в 14 (87,5%) случаях был применен металлоостеосинтез проксимальным бедренным стержнем, в 2 (12,5%) случаях — конструкцией DHS.

Пред- и послеоперационное лечение по поводу перелома бедренной кости и коронавирусной инфекции пациенты получали согласно федеральным клиническим рекомендациям [13, 18].

Послеоперационную реабилитацию начинали как можно раньше, ориентируясь на соматическое состояние. Пациенту разрешали садиться в постели в день операции или на следующий день после ее выполнения, тогда же начинали проведение лечебной физкультуры в постели. Дальнейшую активизацию (вертикализацию, ходьбу) проводили с учетом наличия дыхательной недостаточности, индивидуальной переносимости пациентом физических нагрузок, ориентируясь на показатели сатурации кислорода (SpO₂) в крови при нагрузке (не менее 92).

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel. Для описательной статистики данные представлены в процентном соотношении, минимальных и максимальных значениях, абсолютных средних значениях; для представления рассеивания значений в выборках указаны величины средних абсолютных отклонений. Для межгруппового сравнения использовался критерий Манна – Уитни. Статистическая значимость установлена на уровне p<0,05.

Результаты

Результаты консервативного лечения

При консервативном лечении 14 (58,3%) из 24 пациентов были выписаны на амбулаторное лечение, проведя в стационаре от 3 до 25 дней (средний койко-день — 14,1±4,8). Ни один из них к моменту выписки не был вертикализирован, примерно 50% могли сидеть в постели с посторонней помощью. Десять неоперированных пациентов умерли в срок от 2 до 18 сут. после поступления (средний койко-день 9,4±3,6), из них 6 — в результате нарастания сердечно-легочной недостаточности, 4 — в результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Госпитальная летальность при консервативном лечении составила 41,7%. При сборе отдаленных результатов из 14 выписанных из больницы без операции пациентов удалось связаться с родственниками 12 (85,7%) из них. Из этих 12 пациентов 6 умерли в течение 30 дней с момента получения травмы. Еще 5 пациентов умерли в течение 6 месяцев с момента травмы. Таким образом 30-дневная летальность в группе неоперированных пациентов составила 72,7%, а 6-месячная — 95,5%. Лишь одна пациентка (4,5%) к моменту сбора данных (194 дня с момента травмы) оставалась жива, могла садиться и поворачиваться в постели с посторонней помощью.

Результаты хирургического лечения

Из 40 пациентов, получивших оперативное лечение, 31 (77,5%) человек к моменту выписки из стационара мог самостоятельно ходить или стоять с ходунками. Семь (17,5%) пациентов не удалось поставить на ноги из-за общего соматического состояния, мышечной слабости и явлений энцефалопатии, однако выполненная операция обеспечила облегчение ухода за этими пациентами, проведение противопролежневых мероприятий и уменьшение явлений дыхательной недостаточности безопасным поворотом в прон-позицию. Два (5,0%) оперированных пациента умерли: одна пациентка в результате ТЭЛА на 2-е сутки после операции, еще один пациент — на 18-е сутки после операции в результате нарастания сердечно-легочной недостаточности. Из 38 выписанных из стационара оперированных пациентов удалось получить информацию о 35 (92,1%), у которых с момента травмы прошло более 30 дней, и о 28 (73,7%) пациентах, у которых с момента травмы прошло более 6 мес. Из них один пациент умер дома в течение 30 дней после получения травмы, еще 6 умерли в течение 6 мес. Таким образом 30-дневная летальность в группе пациентов, прошедших оперативное лечение, составила 8,6%, а 6-месячная — 32,1%.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 5 (12,5%) пациентов. В 2 (5,0%) случаях наблюдали развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, несмотря на стандартную профилактику [13]. У одного (2,5%) пациента произошло желудочно-кишечное кровотечение. У одной (2,5%) пациентки 73 лет на фоне тяжелого течения коронавирусной инфекции с 55% поражения лёгких и декомпенсацией хронических сопутствующих заболеваний произошло ухудшение общесоматического состояния с развитием полиорганной недостаточности (послеоперационное стационарное лечение проводилось в течение 67 дней). У одного (2,5%) пациента 65 лет со среднетяжелой формой течения коронавирусной инфекции и 28% поражения легких, с сопутствующей патологией и хронической алкогольной интоксикацией произошло присоединение бактериальной пневмонии с нарастанием сердечно-легочной и полиорганной недостаточности (умер на 18-е сут. после операции).

Длительность пребывания оперированных пациентов в стационаре была от 3 до 74 дней (средний койко-день — 15,3±6,3). После оперативного лечения пациентов выписывали из стационара в срок от 2 до 67 сут. (в среднем через 9,2±5,7). Для пациентов с отсутствием поражения легких срок пребывания в стационаре после операции составил 2–12 суток (в среднем 5,5±2,0), с поражением легких до 25% — 2–28 сут. (в среднем 8,1±4,9), с поражением 26–50% — 6–18 сут. (в среднем 9,6±3,1), с 51–75% — 7–67 сут. (в среднем 21,3±22,9). На основе этих данных можно высказать предположение о зависимости длительности пребывания пациентов в стационаре от тяжести поражения легких. Однако из-за небольшого количества пациентов в группах о статистической значимости такой зависимости говорить еще рано.

Обсуждение

При организации и оказании помощи пациентам с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией в условиях «ковидного» стационара мы отметили ряд особенностей, существенно повлиявших как на процесс лечения, так и на его результат.

Резко возросло количество пациентов с ППОБК, которым было отказано в оперативном лечении: 37,5% по сравнению с 12,3% в 2018 г. и 10,7% в 2019 г. Такую же тенденцию отмечают K.A. Egol с соавторами [8] и D.G. LeBrun с соавторами [9], оперативная активность которых при лечении пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией снизилась с 95–98% до 76,5% и 77,8% соответственно. Это объясняется значительно более тяжелым состоянием пациентов, поступающих в стационар в период пандемии, обусловленным наличием вирусной пневмонии, декомпенсацией хронических заболеваний.

Ряд авторов придерживался более агрессивной тактики в отношении хирургического лечения этой категории пациентов. Так, Z.B. Cheung и D.A. Forsh и B. Kayani с соавторами прооперировали 100% пациентов [10, 12]; E.V. Wright с соавторами — 94,1% [19], A.J. Hall с соавторами — 92,6% [11]. Однако при этом никому из них не удалось избежать высокой послеоперационной госпитальной летальности — 10,0% [10], а также значительной 30-дневной летальности: от 11,8% до 35,5% [11, 12, 19].

Госпитальная летальность в группе пациентов, проходивших консервативное лечение, в нашем исследовании составила 41,6%, что в 2 раза больше по сравнению с 2018 и 2019 гг. — 21,3% и 18,6% соответственно. По данным J.M. Munoz Vives с соавторами 14-дневная летальность при консервативном лечении пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 достигла 67% [7].

При хирургическом лечении пациентов с ППОБК был отмечен ряд существенных особенностей. Только 8 (20%) пациентов мы смогли прооперировать в течение 2 сут. после поступления в стационар. Средний предоперационный койко-день по нашим данным увеличился до 6,1±3,2, что, безусловно, выходит за рамки 48-часового протокола оказания помощи пациентам с ППОБК. О подобных результатах также сообщают другие авторы. По данным E.V. Wright с соавторами, только 71% пациентов был подготовлен к операции в первые 3 сут. после поступления, а иногда операцию откладывали до 6 сут. [19]. J.M. Munoz Vives с соавторами сообщают, что предоперационный койко-день достигал 13 сут. [7]. Данное обстоятельство сопряжено с особенностями работы «ковидного» стационара, которые можно разделить на организационные и медицинские.

К первым относятся факторы, обусловленные перепрофилированием больницы. В связи с большим количеством пациентов, поступающих в тяжелом состоянии, возникла необходимость развертывания дополнительных 44 реанимационных коек в помещениях операционных блоков. Несмотря на это наш стационар часто испытывал нехватку реанимационных коек. Неоднократно приходилось переносить запланированные операции, т.к. для пациента после операции в реанимации не было места в связи с переполненностью. Для выполнения операций всех профилей удалось оставить один операционный зал, который работает с перегрузкой. Разворачивание дополнительных реанимационных мест также привело к чрезвычайному росту нагрузки на врачей-анестезиологов и медсестер отделения анестезиологии и реанимации, что осложнило их полноценную работу в операционной. О подобных организационных проблемах сообщают многие авторы [7, 8, 9, 19, 20, 21, 22, 23, 24].

К медицинским факторам можно отнести то, что многие пациенты поступают в крайне тяжелом состоянии. У 40,6% наших пациентов с ППОБК инфекция COVID-19 протекала в среднетяжелой или тяжелой форме. M.A.Lim и R. Pranata, которые провели метаанализ 984 наблюдений, также сообщают о предрасположенности пациентов с ППОБК к тяжелому течению коронавирусной инфекции [22].

По данным нашей клиники, каждый 4-й пациент нуждался в экстренной госпитализации в реанимационное отделение, каждый 13-й — в инвазивной вентиляции легких. Соответственно было необходимо время (часто более 2 сут.) на стабилизацию состояния пациента для возможности выполнения оперативного лечения. При первичном отказе от операции требовалось иногда длительное динамическое наблюдение за пациентом для принятия решения о возможности отсроченного проведения операции.

К особенностям выбора способа операций можно отнести приоритет менее травматичных методик, в частности более широкое применение гемиэндопротезирования. За «ковидный» период нами было выполнено 73,9% гемиэндопротезирований и 26,1% тотальных эндопротезирований по сравнению с 56,4% и 43,6% при переломах шейки бедренной кости в 2018 и 2019 гг. Другие авторы также склоняются к выполнению гемиэндопротезирования у пациентов с коронавирусной инфекцией [8, 19, 25].

Из особенностей послеоперационного периода можно отметить, что реабилитация значительно затруднялась тем, что все сотрудники отделения физиотерапии и лечебной физкультуры после перепрофилирования стационара в связи с чрезвычайно большим количеством поступающих пациентов были переведены в клинические инфекционные отделения на должности лечащих врачей и постовых медицинских сестер и не имели возможности полноценно заниматься реабилитацией пациентов. Реабилитационные мероприятия проводились врачами-травматологами, а также сотрудниками клинических отделений, не имевших специальной подготовки. Реабилитация была затруднена тяжелым соматическим состоянием пациентов, наличием дыхательной недостаточности, что резко ограничивало их физическую активность после операции, а также выраженными проявлениями энцефалопатии, связанными с наличием интоксикации и дыхательной недостаточности.

О сложностях послеоперационной реабилитации в период пандемии сообщают и E.V. Wright с соавторами [19]. По их данным, до 47% пациентов после операции не удается реабилитировать в достаточном объеме.

Ряд иностранных авторов указывает на существенное увеличение времени пребывания пациентов в стационаре. B. Kayani с соавторами сообщают об увеличении времени пребывания пациентов в девяти больницах Англии в среднем в 2 раза (средний койко-день — 13,8) [12]. По данным E.V. Wright с соавторами, в трех стационарах Лондона продолжительность пребывания пациентов увеличилась в 1,7 раз (средний койко-день — 17,1) [19]. По нашим данным, средний послеоперационный койко-день значимо не увеличился по сравнению с «нековидным» 2019 г. — средние значения 9,2±5,7 и 7,6±3,0 соответственно; p = 0,055). Отсутствие значимого увеличения времени пребывания наших пациентов в больнице по сравнению с данными других авторов обусловлено тем, что в связи с отсутствием полноценной реабилитации в стационаре, переполненностью отделений больными с инфекционным поражением легких мы стремились как можно раньше выписать пациента из больницы. Данную тактику мы применяли с целью предотвращения присоединения внутрибольничной бактериальной пневмонии, скорейшего возвращения пожилого пациента в привычные бытовые условия для нормализации его психического состояния.

Количество послеоперационных осложнений в «ковидный» период (12,5%) и послеоперационной летальности (5,0%) у наших пациентов значительно увеличилось по сравнению с «доковидным» периодом: 2,8–3,7% общих и местных осложнений и 1,5–2,0% летальности в 2018 и 2019 гг. Это закономерно и обусловлено меньшими компенсаторными возможностями у пациентов вследствие наличия отягощающей состояние коронавирусной инфекции.

По данным K.A. Egol с соавторами, госпитальная летальность у пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 составила 35,3%, без COVID-19 — 0,9%, осложнения у пациентов с COVID-19 развились у 70,8%, без инфекции — у 2,8%, 30-дневная летальность у пациентов с COVID-19 составила 53%, без нее — 5,6% [8]. По данным D.G. LeBrun с соавторами, 14-дневная летальность у пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией составила 30,3%, без COVID-19 — 2,7% [9]. По данным J.M. Munoz Vives с соавторами 14-дневная летальность была 30,4% и 2,7% соответственно [7].

Об увеличении смертности в 3–4 раза говорят и те, кто придерживался максимально агрессивной тактики раннего оперативного лечения количества пациентов с COVID-19. По данным B. Kayani с соавторами, 30-дневная послеоперационная летальность у пациентов с ППОБК составила 30,5%, без короновирусной инфекции — 10,3%, частота осложнений 89,0% и 35,0% соответственно [12]. По данным E.V. Wright с соавторами, 30-дневная послеоперационная летальность у пациентов с COVID-19 составила 11,8%, без инфекции — 6% [19], по данным A.J. Hall с соавторами, — 35,5% и 8,3% соотвтетственно [11]. Z.B. Cheung и D.A. Forsh сообщают о 10% послеоперационной госпитальной летальности у пациентов и частоте послеоперационных осложнений 20% [10],

Стоит отметить, что при оперативном лечении пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 30-дневная летальность, по нашим данным, составила 8,6%, что ненамного отличается от данных авторов, анализировавших результаты хирургического лечения пациентов с ППОБК без коронавирусной инфекции. По данным шведского регистра, 30-дневная летальность составила 7,5% [26], по данным датского регистра — 10,8% [27], по данным норвежского регистра — 7,2% [28]. На основании этого можно говорить, что нами получены хорошие результаты хирургического лечения пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19.

Отдельно следует обратить внимание на тромботические послеоперационные осложнения — по нашим данным, — 5,0%, в обычное время — не более 1%. Также тромбоз глубоких вен нижних конечностей выявлен у 8 (12,5%) наших пациентов на этапе предоперационного обследования, что значительно превышает показатели 2018 и 2019 гг., когда при скрининговом обследовании пациентов с ППОБК венозный тромбоз выявлялся не более чем у 3% пациентов. Подобные результаты получили и K.A. Egol с соавторами — тромбоз вен нижних конечностей диагностирован у 11,8% пациентов [8], по данным Z.B. Cheung и D.A. Forsh — у 10% [10]. Это связано с явлениями коагулопатии у пациентов с COVID-19 вследствие воспалительной реакции, вызванной вирусным заболеванием. На данное обстоятельство обращают внимание многие авторы [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35].

В данной статье представлен наш первый опыт лечения пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19. В настоящее время остается много проблем, требующих изучения и решения. В частности, очень важно определить четкие критерии выбора оптимального времени выполнения операции. С одной стороны, стабилизировать перелом необходимо как можно быстрее. С другой стороны, нельзя исключить того, что на исход оперативного лечения оказывает влияние стадия развития инфекционного процесса и активность воспалительной реакции. Например, на фоне прогрессивно развивающегося тяжелого инфекционного процесса даже малоинвазивная операция влечет нарастание системного воспалительного ответа, которое может быть критическим в плане развития осложнений. При невозможности выполнения операции в ближайшее время по причине тяжести состояния пациента мы придерживались тактики динамического наблюдения и отсроченного выполнения операции. При этом мы пришли к мнению, что необходимо выделить факторы, характеризующие тяжесть воспалительного ответа и стадию развития инфекционного процесса при COVID-19 для выбора наиболее безопасного времени выполнения операции у пациентов с коронавирусной инфекцией. На этот факт обращают внимание в своей статье D.G. LeBrun с соавторами [9], однако он недостаточно освещен в изученной нами литературе.

Еще одним неизученным вопросом является коррекция медикаментозной терапии, направленной на уменьшение системной воспалительной реакции у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 на этапе подготовки к операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Также, принимая во внимание количество тромбоэмболических осложнений у пациентов с ППОБК на фоне доказанной коагулопатии при COVID-19, схема профилактики тромбозов у данной категории пациентов нуждается в пересмотре. Данное направление также не освещено в литературе и требует исследования.

Однако, несмотря на многие нерешённые проблемы, уже сейчас можно однозначно утверждать, что, консервативное лечение пациентов с ППОБК в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 не является оптимальным выбором, что подтверждается крайне высокими показателями летальности, а также тем очевидным фактом, что без операции, даже при выздоровлении от коронавирусной инфекции, пациент остается маломобильным и неспособным к элементарному самообслуживанию. Данной точки зрения придерживаются авторы всех работ, рассмотренных при подготовке данной статьи.

Оперативное лечение пациентов с ППОБК в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 сопряжено с рядом серьезных проблем организационного и медицинского характера. Однако хирургическая фиксация перелома для пациентов с инфекцией COVID-19 еще более важна, чем для обычных пациентов с ППОБК. Это утверждение косвенно подтверждается тем, что 30-дневная летальность у пациентов с коронавирусной инфекцией при отказе от операции, по нашим данным, была в 8,5 раз выше, чем при оперативном лечении. У пациентов без коронавирусной инфекции, по данным метаанализа, выполненного P. Joosse с соавторами, 30-дневная летальность различалась всего в 3,95 раз [36]. Это объяснимо, так как хирургическая фиксация отломков и скорейшая активизация пациента с COVID-19 чрезвычайно значимы для предотвращения усугубления уже имеющегося вирусного поражения легких и, как следствие, дыхательной недостаточности, влекущей за собой декомпенсацию хронических заболеваний пожилого человека.

Ограничения исследования

К недостаткам проведенного нами исследования можно отнести невозможность сравнения результатов консервативного и оперативного лечения пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19 из-за отсутствия полноценной сопоставимости групп пациентов. Причиной этого является ретроспективный характер исследования. При этом закономерно, что пациенты в группе консервативного лечения были более возрастные, более тяжелые в плане коморбидности и течения коронавирусной инфекции. Именно по этой причине мы не смогли провести им оперативное лечение. Теоретически данный недостаток исследования можно устранить. Для этого необходимо выделить критерии сопоставимости групп пациентов и провести проспективное исследование, при котором пациентам из статистически сопоставимых групп будет проведено различное лечение. Конечно, придется учитывать определенные этические проблемы. Не исключаем, что в дальнейшей работе мы рассмотрим возможность проведения подобного исследования. Также требуется дополнительный анализ результатов лечения пациентов с ППОБК до и после начала пандемии. В дальнейшем мы планируем провести сравнение по большему числу параметров с применением полноценного статистического анализа.

Заключение

Несмотря на ряд нерешенных проблем, наш опыт, представленный в настоящей статье, говорит о том, что уже в настоящее время оперативное лечение пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19 возможно с хорошими результатами и должно активно применяться.

Информированное согласие

Пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Заявленный вклад авторов

Егоров К.С. — дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи, коррекция и окончательная редакция.

Стрижелецкий В.В. — коррекция и окончательная редакция

Иванов И.Г. — анализ полученных данных, коррекция и редакция

Неверов В.А. — коррекция и окончательная редакция

Сиверская Н.В. — сбор и статистическая обработка данных.

Бесаев А.Г. — сбор и статистическая обработка данных.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Константин Сергеевич Егоров

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ks.egorov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8835-4804

канд. мед. наук, заведующий травматолого-ортопедическим отделением, ассистент кафедры травматологии и ортопедии

Россия, г. Санкт-Петербург

Валерий Викторович Стрижелецкий

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»

Email: strival@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1838-9961

д-р мед. наук, профессор, главный врач

Россия, г. Санкт-Петербург

Игорь Григорьевич Иванов

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: dr_igor_ivanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3040-4009

заместитель главного врача по медицинской части

Россия, г. Санкт-Петербург

Валентин Александрович Неверов

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: 5507974@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7244-5522

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

Россия, г. Санкт-Петербург

Наталья Викторовна Сиверская

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»

Email: nv.siverskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0991-4805

врач-травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения

Россия, г. Санкт-Петербург

Алан Гивиевич Бесаев

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»

Email: alanbesaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0771-7974

врач-травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы