Лечение гипотрофического псевдоартроза ключицы: клинический случай

Полный текст

Введение

Переломы ключицы (код по МКБ-10 S42.0) входят в десятку наиболее частых повреждений костей скелета и составляют от 3 до 17% в общей структуре травм. Основной контингент пострадавших составляют лица трудоспособного возраста, гендерное соотношение — 2:1 в пользу мужчин [1].

Среди методов лечения переломов ключицы со смещением отломков наиболее распространен накостный остеосинтез. При возможности точного сопоставления фрагментов и стабильной фиксации отломков методика предполагает широкое обнажение кости, что значительно ухудшает ее питание, снижает репаративный потенциал и увеличивает риск развития осложнений, в том числе замедленной консолидации отломков с формированием ложного сустава. По данным литературы, частота подобных осложнений составляет 4,5–7,7%, и их лечение представляет значительные трудности [2]. Необходимость удаления нежизнеспособных фрагментов костной ткани и в то же время сохранения анатомической длины ключицы обуславливают показания к применению реконструктивных методов лечения. Широко распространенный метод замещения дефектов ауто-/аллотрансплантатом или костной стружкой (в том числе в сочетании с остеоиндуктивными материалами) долгое время оставался методом выбора, однако нередко его применение также заканчивалось неудачей в связи с заведомо скомпрометированным кровоснабжением в зоне дефекта.

В этой связи в последние десятилетия в подобных случаях, а также при дефиците кости после резекции воспалительных очагов и опухолей, все чаще выполняют микрохирургическую реконструкцию, основным преимуществом которой остается независимое кровоснабжение трансплантируемых комплексов тканей [3, 4, 5]. Впервые описанный еще в 1975 г. малоберцовый лоскут (МБЛ) быстро завоевал широкую популярность и по сегодняшний день широко используется для микрохирургической реконструкции при дефектах большинства трубчатых костей, нижней и верхней челюстей [6, 7, 8]. Однако несмотря на определенную популярность, в зарубежной и отечественной литературе имеются лишь немногочисленные описания применения МБЛ при псевдоартрозе ключицы [9]. Не определены детали микрохирургической пластики малоберцовым костно-кожно-фасциальным лоскутом, в том числе выбор и техника выделения реципиентных сосудов, формирование и фиксация лоскута, особенности мониторинга и др., а также дальнейшая тактика лечения в случае неудачи.

Цель публикации — на примере клинического наблюдения показать возможности чрескостного остеосинтеза при лечении коморбидных пациентов пожилого возраста с несращениями переломов ключицы.

Клиническое наблюдение

Пациент 70 лет в марте 2018 г. в результате падения получил перелом средней трети диафиза левой ключицы. В течение четырех месяцев он проходил консервативное лечение в амбулаторных условиях, закончившееся формированием несращения (рис. 1 а).

В одном из стационаров города был выполнен накостный остеосинтез левой ключицы пластиной АО ¹/₃ трубки с угловой стабильностью в сочетании со серкляжным швом (рис. 1 b).

 

Рис. 1. Рентгенограмма ключицы пациента: а — при поступлении;b — после накостного остеосинтеза

 

Спустя 4 мес. после подъема тяжести пациент почувствовал резкую боль в области оперативного вмешательства. После проведения контрольной рентгенографии диагностированы несращение ключицы и перелом металлоконструкции (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограмма через 4 мес. после операции: несращение ключицы и перелом металлоконструкции

 

В другом стационаре пациент вновь был прооперирован: выполнен накостный остеосинтез с использованием костной аутокрошки из большеберцовой кости. Спустя 10 мес., несмотря на попытки медикаментозной и PRP-стимуляции остеогенеза, сформировался гипотрофический ложный сустав левой ключицы (рис. 3).

 

Рис. 3. Рентгенограмма через 10 мес. после реостеосинтеза: гипотрофический ложный сустав левой ключицы

 

Пациент обратился в наш центр. На момент осмотра предъявлял жалобы на умеренные боли в области пластины, объем движений в левом плечевом суставе был ограничен: сгибание составило 150°, разгибание — 40°, отведение — 110° по В.О. Марксу (1978). Пальпация тканей в области левой ключицы оказалась болезненной. Значительно снизилось качество жизни. Оценка по шкале SF-36 составила 37 баллов. Из сопутствующей патологии у пациента отмечены распространенный атеросклероз артерий, подтвержденный УЗИ сосудов; ишемическая болезнь сердца, осложнившаяся острым коронарным синдромом в 1996 г.

На КТ определены замыкательные пластинки костных каналов с истончением концов отломков. Таким образом, верифицирован гипотрофический ложный сустав. Учитывая анамнез и выявленные особенности локальной ситуации, принято решение о лоскутно-костнопластической реконструкции ключицы с использованием микрохирургической техники. Роль питающих сосудов отведена системе поперечной артерии шеи и поверхностных яремных вен. После соответствующей подготовки, согласно требованиям отечественных и международных стандартов, 03.12.2019 г. пациент был прооперирован.

Параллельно верхнему краю ключицы выполнен разрез длиной 15 см, из которого удалена металлоконструкция. Иссечен рубец, выполнена резекция концов отломков до появления «кровяной росы», при этом сформировался диастаз на протяжении 4,5 см. Из S-образного разреза вдоль заднего края кивательной мышцы выделены реципиентные сосуды a. et v. transversus colli (рис. 4). Пульсация артерии состоятельна, вена функционировала на видимом протяжении.

 

Рис. 4. Комбинированный доступ к ключице

 

После маркировки под контролем УЗИ при помощи ручного УЗ-доплера перфорантных сосудов классическим передним доступом сформирован лоскут с сохранением a. et v. tibialis anterior и n. fibularis profundus. Выполнена двойная остеотомия малоберцовой кости (на 6 см ниже головки малоберцовой кости и на 6 см выше латеральной лодыжки). После выделения и перевязки дистального участка a. et v. peroneus мобилизован трансплантируемый фрагмент кости вместе с мышечной манжетой из m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior. Перонеальный сосудистый пучок выделен и отсечен у бифуркации с задними большеберцовыми сосудами. Произведена адаптация костно-мышечно-кожного лоскута в зоне дефекта, при этом имплантировано 5,2 см кости для создания эффекта «распорки» с умеренной компрессией на стыках с концами матричных фрагментов. Отломки фиксированы реконструктивной пластиной с угловой стабильностью. Анастомозы сосудов лоскута с a. et v. transversa colli выполнены по типу «конец-в-конец» (рис. 5). Пуск кровотока — без особенностей, отмечены кровоточивость кости и мышечной манжеты, а также убедительные признаки кровообращения в сигнальной кожной площадке.

 

Рис. 5. Вид раны на завершающем этапе операции (а) и контрольная рентгенограмма (b)

 

После наложения швов на рану над резиновым выпускником конечность иммобилизована на 8-й нед. в ортезе с отводящей шиной. Ранний и отдаленный послеоперационные периоды протекали без осложнений. После снятия ортеза пациент приступил к реабилитации в объеме ЛФК и физиолечения с учетом особенностей реконструктивного вмешательства.

Через 4,5 мес. после операции во время занятия ЛФК пациент почувствовал резкую боль в области левой ключицы. При осмотре выявлены сигнальный кожный лоскут с сохранным кровоснабжением, умеренный отек средней трети ключицы и микроподвижность на ее протяжении. На рентгенографии обнаружены перелом пластины и несращение в зоне проксимального контакта трансплантата с матричным фрагментом при очевидных признаках консолидации дистального синостоза (рис. 6).

 

Рис. 6. Рентгенограмма при повторном обращении: перелом пластины и несращение в зоне проксимального контакта трансплантата с матричным фрагментом, признаки консолидации дистального синостоза

 

Столь упорные неудачи предшествующих этапов, включая наше первое вмешательство, потребовали дополнительного осмысления ситуации. Был проведен анализ технических и организационных моментов. Углубленный опрос пациента выявил некоторые особенности поведенческих паттернов. В частности, пациент упомянул навязчивый двигательный стереотип «почесывания» поясничной зоны спины именно левой кистью. На основе сделанных выводов, наряду с тактикой длительной иммобилизации конечности на отводящей шине, было решено выполнить ЧКО ключицы в виде комбинированного напряженного остеосинтеза (КНО) со своеобразной компоновкой конструкции, предложенной Л.Н. Соломиным с соавторами [10]. Выбор этой методики был основан на стремлении максимально сократить травматизм вмешательства для сохранения достигнутой консолидации в дистальном стыке трансплантата и созданной в результате лоскутно-пластического этапа новой сети кровоснабжения зоны несращения.

Преследуя эту цель, 21.05.2021 г. под наркозом мы удалили пластину из доступа по старому послеоперационному рубцу, причем сигнальный лоскут кожи с учетом топографии сосудистого анастомоза обошли сверху. Затем, освежив концы отломков псевдоартроза и максимально репонировав их ad oculus, со стороны акромиального конца в ключицу по ее длиннику провели спицу диаметром 2 мм, конец которой перфорировал кортикальный слой проксимального отломка и кожу вблизи грудино-ключичного сочленения. Из небольшого разреза мягких тканей над ним осуществлен загиб короткого свободного перовидно заточенного конца на 270° с погружением острия в ткань ключицы. Таким образом был создан «якорь» на проксимальном отломке для последующей компрессии на стыке его с трансплантатом. Свободный конец спицы со стороны акромиального конца кости зафиксировали в стержне-«тягуне» аппарата Илизарова, который смонтировали к опорной системе. Последняя представляла собой консольную планку на 4 отверстия из комплекта аппарата, фиксированную на двух самонарезных стержнях, введенных в акромиальный отломок. Такая компоновка за счет тяги спицы к акромиальной опоре позволила создать компрессию на стыке отломков ключицы на операционном столе и поддерживать ее в последующем (рис. 7).

 

Рис. 7. Рентгенограмма после КНО ключицы

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. С учетом предыдущих неудач иммобилизацию конечности в ортезе с отводящей шиной было решено осуществлять до появления очевидных рентгенологических признаков консолидации, но не менее 3 мес. Кроме того, с учетом возраста пациента и остеопении, зафиксированной в ходе предоперационного обследования на остеоденситометрии, проводилась фармакологическая поддержка остеогенеза назначением таблетированных форм алендроновой кислоты и остеогенона в возрастно-весовой дозировке. Через 3 дня начата ЛФК суставов кисти и пальцев, через 3 нед. — пассивно-активная разработка локтевого сустава в ортезе.

Через 4,5 мес. возникло воспаление тканей у стержней акромиальной опоры с потерей стабильности фиксации, в связи с чем опора была демонтирована, а спица «перекушена» над кожей (рис. 8 а). После дообследования дистальный конец спицы под внутривенным наркозом из небольшого разреза был погружен в акромиальный конец ключицы, таким образом спица осталась армирующим элементом обеих зон сращения. После заживления раны первичным натяжением пациент приступил к комплексной реабилитации, включающей пассивно-активную ЛФК и ФТЛ по индивидуальной программе.

При осмотре через 4 мес. после выписки из стационара пациент жалоб не предъявлял, мог выполнять бытовую деятельность в полном объеме. Объем движений в плечевом суставе возрос: отведение — 85°, передняя девиация — 90°, задняя — 45° по В.О. Марксу. Мышечная сила движений составляла 3,5–4 баллов. Рентгенологически сращение подтверждено, увеличилась плотность костного регенерата в зоне сращения (рис. 8 b).

 

Рис. 8. Рентгенограммы ключицы после демонтажа акромиальной опоры (а) и окончательного этапа лечения (b)

 

Субъективно пациент достигнутым результатом доволен, а положительная динамика качества жизни через месяц после выписки из стационара по шкале SF-36 выросла на 40 баллов и достигла 75 баллов.

Обсуждение

В реабилитации пациентов с псевдоартрозами ключицы хирургический метод лечения до настоящего времени считается ведущим, однако тактико-технические подходы к нему остаются предметом дискуссии. Причиной этого являются как анатомические особенности чрезвычайно подвижной кости — единственного связующего звена пояса верхней конечности с туловищем, так и лечебные задачи — реконструкция и стабильная фиксация фрагментов, решение которых возможно различными способами. Наиболее часто рассматриваются методики погружного остеосинтеза в сочетании со свободной алло- или аутопластикой, в том числе кровоснабжаемыми трансплантатами [6, 7, 8, 9].

В представленном случае пациент 72 лет был поликоморбидным и ранее перенес два неэффективных вмешательства. При его обращении в нашу клинику наличие костного дефекта в зоне несращения не оставляло сомнений в скомпрометированности и несостоятельности кровообращения в ключице. Одним из наиболее эффективных в подобной ситуации методов принято считать реконструкцию свободным кожно-костным лоскутом на сосудистой ножке. Известно, что кровообращение такого трансплантата практически не зависит от состояния реципиентных тканей. Выполнение подобных вмешательств требует значительного операционного времени и сложного анестезиологического пособия. Однако при достаточной подготовке и детальном планировании вмешательства вероятность успеха составляет не менее 90–92% [11]. Свою лепту в достижение положительного результата вносит организация мультибригадной работы хирургов.

Стоит отметить, что опасности, связанные с длительным анестезиологическим пособием, необходимо исключить в первую очередь. Дополнительно внимание следует уделять достаточности инфузии и использованию антикоагулянтов. Также необходима консультация ангиохирурга для снижения рисков использования малоберцового трансплантата в качестве пластического материала. Все эти и другие факторы должны быть учтены и взяты под контроль до вмешательства. В ходе операции нами использовались стандартные протоколы формирования доступа к ключице и реципиентным сосудам, а также «подъема» малоберцового трансплантата.

Неудачу проведенного нами на первом этапе сложного в тактическом и техническом отношении способа костно-лоскутной пластики мы считаем следствием ряда причин. С технической точки зрения, возможным недочетом фиксации было использование пластины, удерживающей матричные фрагменты лишь тремя винтами. Возможно, для профилактики подобных проблем целесообразно увеличить длину пластины для того, чтобы оба матричных отломка фиксировать как минимум четырьмя винтами. Вместе с тем отрицательной стороной такого решения может оказаться дополнительный травматизм и связанные с ним риски. Кроме того, не всегда такое решение выполнимо по анатомическим условиям. Еще одна из возможных причин столь упорных неудач, включая проведенный нами с применением микрохирургии первый этап лечения, скрывалась в поведенческих особенностях пациента. Этот нюанс, как упоминалось, был установлен в ходе более подробного опроса пациента об особенностях его физической активности. Было выяснено наличие у него императивного двигательного стереотипа в виде частого почесывания левой кистью кожи спины в зоне грудо-поясничного отдела позвоночника и повторявшегося, со слов пациента, не менее десяти раз и более в течение дня. Это обстоятельство в числе прочих деталей, в частности упомянутых технических погрешностей, было учтено при определении тактики и технологии четвертого оперативного вмешательства у пациента. Как показал опыт, игнорирование протокола тщательного опроса пациента наряду с другими причинами может свести на нет усилия квалифицированной многопрофильной бригады специалистов.

Использование комбинированного напряженного остеосинтеза в качестве альтернативы повторной попытке лоскутной реконструкции оказалось обоснованным и эффективным. Малый травматизм вмешательства с возможностью контролируемого поддержания компрессии на стыке отломков явились, на наш взгляд, основными составляющими успеха. Этот факт подтверждает необходимость владения специалистами ортопедо-травматологических клиник широким спектром лечебных технологий. Вместе с тем он свидетельствует о сохранении потенциала чрескостного остеосинтеза как метода выбора в сложных клинических ситуациях. Использование в финале диафиксирующей спицы в качестве армирующего ключицу элемента было обосновано, с одной стороны, стремлением исключить непредвиденную травматизацию зон сращения при ее удалении, с другой стороны, был принят во внимание возможный возврат к поведенческим девиациям пациента старшего возраста.

Заключение

Представленное наблюдение еще раз свидетельствует о том, что реабилитация пациентов старшей возрастной группы с несращением ключицы представляет нетривиальную задачу. Попытки оперативного лечения с использованием погружных конструкций в сочетании с костной аутопластикой, включая кожно-костные аутотрансплантаты, не всегда обеспечивают сращение. В подобных ситуациях целесообразно использовать потенциал методик чрескостного остеосинтеза с подбором обоснованной компоновки конструкции. Необходимы дальнейшие исследования эффективности используемых при данной патологии методик лечения.

Информированное согласие

Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию клинического наблюдения.

Заявленный вклад авторов

Каплунов О.А. — участие в лечении, сбор, анализ и интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи, утверждение окончательного варианта статьи для публикации.

Демкин С.А. — участие в лечении, сбор, анализ и интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи.

Абдуллаев К.Ф. — участие в лечении, сбор, интерпретация полученных данных.

Каплунов К.О. — анализ и интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Олег Анатольевич Каплунов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»; АО «Многопрофильный медицинский центр»

Email: volortho@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6634-4162

д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, руководитель Центра травматологии и ортопедии

Россия, г. Волгоград

Сергей Анатольевич Демкин

АО «Многопрофильный медицинский центр»

Email: demkin@vlg.sovamed.ru
ORCID iD: 0000-0002-2914-5807

канд. мед. наук, ведущий хирург

Россия, г. Волгоград

Камиль Фирудинович Абдуллаев

АО «Многопрофильный медицинский центр»

Email: drabdullaekamil@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5984-5049

канд. мед. наук, пластический и челюстно-лицевой хирург

Россия, г. Волгоград

Кирилл Олегович Каплунов

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: kkaplunovtmss@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4758-917X

канд. мед. наук, доцент

Россия, г. Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы