Артроскопия при гонартрозе в XXI веке: систематический обзор актуальных исследований высокого уровня доказательности и рекомендаций профессиональных сообществ

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Введение. Актуальные данные доказательной медицины регулярно заставляют критически пересматривать традиционные и устоявшиеся подходы к лечению пациентов с патологией опорно-двигательной системы, в частности, страдающих гонартрозом. Цель работы — изучить научные работы высокого уровня доказательности (рандомизированные клинические исследования (РКИ) и метаанализы РКИ), а также базирующиеся на них рекомендации профессиональных сообществ для оценки целесообразности применения артроскопического лаважа, дебридмента и менискэктомии у больных гонартрозом. Материал и методы. В электронных базах данных PubMed, e-LIBRARY, EMBASE (Ovid), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) за период с 2000 по 2019 г. было выявлено 148 публикаций, из которых далее исключены нерелевантные сообщения. Суммарно проанализированные РКИ включают анализ результатов лечения 1614 больных гонартрозом в возрасте 48,9–62,8 лет, а метаанализы — 20 770 пациентов в возрасте от 42,0 до 62,4 лет. Результаты. Артроскопический лаваж и/или дебридмент у больных гонартрозом не приводит к снижению боли и улучшению функции коленного сустава в долгосрочной перспективе и поэтому является нецелесообразным. На первом этапе лечения таких пациентов, в том числе с дегенеративными повреждениями менисков, предпочтение следует отдавать консервативному подходу вне зависимости от наличия «механических» симптомов (кратковременные самопроизвольно устраняющиеся блокады, эпизоды острой мимолетной нестабильности; болезненные щелчки и т.п.). Артроскопия показана только при неэффективности комплексного немедикаментозного (лечебная физкультура и физиотерапия) и фармакологического (нестероидные противовоспалительные препараты и внутрисуставные инъекции) лечения, проводимого в течение не менее 3 мес. у больных с гонартрозом без полнослойных дефектов хряща на сочленяющихся поверхностях и значимой фронтальной деформации, либо при блокаде коленного сустава, обусловленной разрывом мениска по типу «ручки лейки» или внутрисуставными телами. Заключение. Основываясь на принципах доказательной медицины, следует заключить, что артроскопия у больных гонартрозом малоэффективна и имеет весьма ограниченные показания. Поэтому при неудаче консервативного лечения предпочтение следует отдавать таким методам хирургического лечения, как околосуставные остеотомии и частичное или тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Об авторах

А. В. Сараев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»

Автор, ответственный за переписку.
Email: saraefff@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9223-6330

Сараев Александр Викторович — канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед, младший научный сотрудник научного отделения патологии коленного сустава. SPIN-код: 1271-0556

Санкт-Петербург

Россия

Т. А. Куляба

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»

Email: taraskuliaba@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3175-4756

Куляба Тарас Андреевич — д-р мед. наук, руководитель научного отделения патологии коленного сустава

Санкт-Петербург

Россия

М. Ш. Расулов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»

Email: magomed93r@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3392-1853

Расулов Магомед Шамилович — аспирант отделения патологии коленного сустава, врач травматолог-ортопед

Санкт-Петербург

Россия

Н. Н. Корнилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: drkornilov@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6905-7900

Корнилов Николай Николаевич — д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; доцент кафедры травматологии и ортопедии, ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Санкт-Петербург

Россия

Список литературы

  1. Madry H., Kon E., Condello V., Peretti G.M., Steinwachs M., Seil R. et al. Early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(6):1753-1762. doi: 10.1007/s00167-016-4068-3.
  2. Guillemin F., Ricatte C., Barcenilla-Wong A., Schoumacker A., Cross M., Alleyrat C. et al. Developing a Preliminary Definition and Domains of Flare in Knee and Hip Osteoarthritis (OA): Consensus Building of the Flare-in-OA OMERACT Group. J Rheumatol. 2019;46(9): 1188-1191. doi: 10.3899/jrheum.181085.
  3. Englund M., Guermazi A., Gale D., Hunter D.J., Aliabadi P., Clancy M. et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115. doi: 10.1056/NEJMoa0800777.
  4. Kieser C.W., Jackson R.W. Eugen Bircher (18821956) the first knee surgeon to use diagnostic arthroscopy. Arthroscopy. 2003;19(7):771-776. doi: 10.1016/s0749-8063(03)00693-5.
  5. Burman M.S. Subcutaneous Rupture of the Tendon of the Tibialis Anticus. Ann Surg. 1934;100(2):368-372. doi: 10.1097/00000658-193408000-00013.
  6. Миронова З.С. Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. М.: Медицина, 1982. 112 с.
  7. Kalunian K.C., Moreland L.W., Klashman D.J., Brion P.H., Concoff A.L., Myers S. et al. Visually-guided irrigation in patients with early knee osteoarthritis: a multicenter randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2000;8(6):412-418. doi: 10.1053/joca.1999.0316.
  8. Gross D.E., Brenner S.L., Esformes I., Gross M.L. Arthroscopic treatment of degenerative joint disease of the knee. Orthopedics. 1991;14(12):1317-1321.
  9. Baumgaertner M.R., Cannon W.D. Jr, Vittori J.M., Schmidt E.S., Maurer R.C. Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop Relat Res. 1990;(253):197-202.
  10. Yen Y.M., Cascio B., O’Brien L., Stalzer S., Millett P.J., Steadman J.R. Treatment of osteoarthritis of the knee with microfracture and rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(2):200-205. doi: 10.1249/mss.0b013e31815cb212.
  11. Kirkley A., Birmingham T.B., Litchfield R.B., Giffin J.R., Willits K.R., Wong C.J. et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008;359(11):1097-1107. doi: 10.1056/NEJMoa0708333.
  12. Moseley J.B., O’Malley K., Petersen N.J., Menke T.J., Brody B.A., Kuykendall D.H. et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81-88. doi: 10.1056/NEJMoa013259.
  13. Jevsevar D.S. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2 nd edition. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(9):571-576. doi: 10.5435/JAAOS-21-09-571.
  14. Cullen K.A., Hall M.J., Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. Natl Health Stat Report. 2009;(11):1-25.
  15. Hamilton D.F., Howie C.R. Knee arthroscopy: influence of systems for delivering healthcare on procedure rates. BMJ. 2015;351:h4720. doi: 10.1136/bmj.h4720.
  16. Adelani M.A., Harris A.H., Bowe T.R., Giori N.J. Arthroscopy for knee osteoarthritis has not decreased after a clinical trial. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(2):489-494. doi: 10.1007/s11999-015-4514-4.
  17. Bohensky M.A., Sundararajan V., Andrianopoulos N., de Steiger R.N., Bucknill A., Kondogiannis C.M. et al. Trends in elective knee arthroscopies in a populationbased cohort, 2000-2009. Med J Aust. 2012;197:399-403. doi: 10.5694/mja11.11645.
  18. Järvinen T.L., Guyatt G.H. Arthroscopic surgery for knee pain. BMJ. 2016;354:i3934. doi: 10.1136/bmj.i3934.
  19. Гонартроз и сходные с ним клинические состояния: клинические рекомендации. Сост. Н.Н. Корнилов. Санкт-Петербург, 2013. Режим доступа: https://mzur.ru/upload/Гонартроз.pdf
  20. Beaufils P., Becker R., Kopf S., Englund M., Verdonk R., Ollivier M., Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):335-346. doi: 10.1007/s00167-016-4407-4.
  21. British Orthopaedic Association, British Association for Surgery of the Knee. BOA/BASK response to media reports regarding knee arthroscopy. BMJ. 2015;350:h2747. Available from: www.bmj.com/content/350/bmj.h2747.
  22. Position Statement From the Australian Knee Society on Arthroscopic Surgery of the Knee, Including Reference to the Presence of Osteoarthritis or Degenerative Joint Disease: Updated October 2016. Orthop J Sports Med. 2017;5(9):2325967117728677. doi: 10.1177/2325967117728677.
  23. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., Abramson S., Altman R.D., Arden N., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:137-162. doi: 10.1016/j.joca.2007.12.013
  24. National Institute for Health and Clinical Extdence. Arthroscopic knee washout, with or without debridement, for the treatment of osteoarthritis (Interventional procedures guidance IPG230). 2007. Режим доступа: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg230.
  25. Abram S.G.F., Judge A., Beard D.J., Wilson H.A., Price A.J. Temporal trends and regional variation in the rate of arthroscopic knee surgery in England: analysis of over 1.7 million procedures between 1997 and 2017. Has practice changed in response to new evidence? Br J Sports Med. 2019;53(24):1533-1538. doi: 10.1136/bjsports-2018-099414.
  26. Moseley J.B., O’Malley K., Petersen N.J., Menke T.J., Brody B.A., Kuykendall D.H. et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347:81-88. doi: 10.1056/NEJMoa013259.
  27. Herrlin S., Hållander M., Wange P., Weidenhielm L., Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(4):393-401. doi: 10.1007/s00167-006-0243-2.
  28. Herrlin S.V., Wange P.O., Lapidus G., Hållander M., Werner S., Weidenhielm L. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21:358-364. doi: 10.1007/s00167-012-1960-3.
  29. Kirkley A., Birmingham T.B., Litchfield R.B., Giffin J.R., Willits K.R., Wong C.J. et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008;359(11):1097-1107. doi: 10.1056/NEJMoa0708333.
  30. Katz J.N., Brophy R.H., Chaisson C.E., de Chaves L., Cole B.J., Dahm D.L. et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013;368(18):1675-1684. doi: 10.1056/NEJMoa1301408.
  31. Sihvonen R., Paavola M., Malmivaara A., Itälä A., Joukainen A., Nurmi H. et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369:2515-2524. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.
  32. Vermesan D., Prejbeanu R., Laitin S., Damian G., Deleanu B., Abbinante A. et al. Arthroscopic debridement compared to intra-articular steroids in treating degenerative medial meniscal tears. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:3192-3196.
  33. Yim J.H., Seon J.K., Song E.K., Choi J.I., Kim M.C., Lee K.B. et al. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med. 2013;41(7):1565-1570. doi: 10.1177/0363546513488518.
  34. Gauffin H., Tagesson S., Meunier A., Magnusson H., Kvist J. et al. Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: a prospective, randomised, single-blinded study. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(11):1808-1816. doi: 10.1016/j.joca.2014.07.017.
  35. Saeed K., Khan S.A., Ahmed I. Efficacy of intra articular hyaluronic acid versus arthroscopic debridement in terms of improvement in pain score in KellgranLawrence Grading II & III osteoarthritis of knee joint. Pakistan J Med Health Sci. 2015;9:1011-1015.
  36. Stensrud S., Risberg M.A., Roos E.M. Effect of exercise therapy compared with arthroscopic surgery on knee muscle strength and functional performance in middle-aged patients with degenerative meniscus tears: a 3-mo follow-up of a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(6):460-473. doi: 10.1097/PHM.0000000000000209.
  37. Kise N.J., Risberg M.A., Stensrud S., Ranstam J., Engebretsen L., Roos E.M.. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740. doi: 10.1136/bjsports-2016-i3740rep.
  38. Mayr H.O., Stoehr A. [Complications of knee arthroscopy]. Orthopade. 2016;45(1):4-12. (In German). doi: 10.1007/s00132-015-3182-0.
  39. Wai E.K., Kreder H.J., Williams J.I. Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis in patients fifty years of age or older: utilization and outcomes in the Province of Ontario. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(1):17-22. doi: 10.2106/00004623-200201000-00003.
  40. Hoppener M.R., Ettema H.B., Henny C.P., Verheyen C.C., Büller H.R. Low incidence of deep vein thrombosis after knee arthroscopy without thromboprophylaxis: a prospective cohort study of 335 patients. Acta Orthop. 2006;77(5):767-771. doi: 10.1080/17453670610012962
  41. Yacub J.N., Rice J.B., Dillingham T.R. Nerve injury in patients after hip and knee arthroplasties and knee arthroscopy. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(8):635-641; quiz 642-644, 691. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181ae0c9d.
  42. Jameson S.S., Dowen D., James P., Serrano-Pedraza I., Reed M.R., Deehan D.J. The burden of arthroscopy of the knee: a contemporary analysis of data from the English NHS. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1327-1333. doi: 10.1302/0301-620X.93B10.27078.
  43. Hetsroni I., Lyman S., Do H., Mann G., Marx R.G.. Symptomatic pulmonary embolism after outpatient arthroscopic procedures of the knee: the incidence and risk factors in 418,323 arthroscopies. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:47-51. doi: 10.1302/0301-620X.93B1.25498
  44. Maletis G.B., Inacio M.C., Reynolds S., Funahashi T.T. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after elective knee arthroscopy. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:714-720. doi: 10.2106/JBJS.J.01759.
  45. Hame S.L., Nguyen V., Ellerman J., Ngo S.S., Wang J.C., Gamradt S.C. Complications of arthroscopic meniscectomy in the older population. Am J Sports Med. 2012;40:1402-1405. doi: 10.1177/0363546512443043.
  46. Yeranosian M.G., Petrigliano F.A., Terrell R.D., Wang J.C., McAllister D.R. Incidence of postoperative infections requiring reoperation after arthroscopic knee surgery. Arthroscopy. 2013;29:1355-1361. doi: 10.1016/j.arthro.2013.05.007.
  47. Bohensky M.A., Ademi Z., deSteiger R., Liew D., Sundararajan V., Bucknill A. et al. Quantifying the excess cost and resource utilisation for patients with complications associated with elective knee arthroscopy: a retrospective cohort study. Knee. 2014;21(2):491-496. doi: 10.1016/j.knee.2013.11.009.
  48. Basques B.A., Gardner E.C., Varthi A.G., Fu M.C., Bohl D.D., Golinvaux N.S. et al. Risk factors for short-term adverse events and readmission after arthroscopic meniscectomy: does age matter?. Am J Sports Med. 2015;43(1):169-175. doi: 10.1177/0363546514551923.
  49. Krych A.J., Sousa P.L., Morgan J.A., Levy B.A., Stuart M.J., Dahm D.L. Incidence and risk factor analysis of symptomatic venous thromboembolism after knee arthroscopy. Arthroscopy. 2015;31(11):2112-2118. doi: 10.1016/j.arthro.2015.04.091.
  50. Cancienne J.M., Gwathmey F.W., Werner B.C. Intraoperative corticosteroid injection at the time of knee arthroscopy is associated with increased postoperative infection rates in a large medicare population. Arthroscopy. 2016;32(1):90-95. doi: 10.1016/j.arthro.2015.09.003.
  51. Материалы международной согласительной конференции по перипротезной инфекции: пер. с англ.; под ред. Р.М. Тихилова – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014. 355 с.
  52. Lubowitz J.H., Ayala M., Appleby D. Return to activity after knee arthroscopy. Arthroscopy. 2008;24:58-61. doi: 10.1016/j.arthro.2007.07.026.
  53. Pihl K., Roos E.M., Nissen N. et al. Overoptimistic patient expectations of recovery and leisure activities after arthroscopic meniscus surgery. Acta Orthop. 2016;87(6):615-621. doi: 10.1080/17453674.2016.1228411.
  54. Katz J.N., Jones M.H. Treatment of meniscal tear: the more we learn, the less we know. Ann Intern Med. 2016;164:503-504. doi: 10.7326/M16-0049
  55. Slomski A. Surgery no benefit to patients with meniscal tears. JAMA. 2016;316(12):1250. doi: 10.1001/jama.2016.12223.
  56. Buchbinder R. Meniscectomy in patients with knee osteoarthritis and a meniscal tear? N Engl J Med. 2013;368(18):1740-1741. doi: 10.1056/NEJMe1302696.
  57. Lohmander L.S., Thorlund J.B., Roos E.M. Routine knee arthroscopic surgery for the painful knee in middle-aged and old patients — time to abandon ship. Acta Orthop. 2016;87:2-4. doi: 10.3109/17453674.2015.1124316.
  58. Gandhi R., Perruccio A.V., Kakar S., Haddad F.S. Putting the baby back in the bathwater: the interpretation of randomised trials in surgery. Bone Joint J. 2015;97B(11):1456-1457. doi: 10.1302/0301-620X.97B11.36981.
  59. Liebs T.R., Ziebarth K., Berger S. Randomized controlled trials for arthroscopy in degenerative knee disease: was conservative therapy appropriately tried prior to arthroscopy? Arthroscopy. 2018;34(5):1680-1687.e6. doi: 10.1016/j.arthro.2017.12.016.
  60. Stone J.A., Salzler M.J., Parker D.A., Becker R., Harner C.D. Degenerative meniscus tears — assimilation of evidence and consensus statements across three continents: state of the art. J ISAKOS Joint Disord Orthop Sport Med. 2017;2(2):108-119. Avialable from: http://dx.doi.org/10.1136/jisakos-2015-000003.
  61. Bollen S.R. Is arthroscopy of the knee completely useless? Meta-analysis − a reviewer’s nightmare. Bone Joint J. 2015;97-B:1591-1592. doi: 10.1302/0301-620X.97B12.37456.
  62. Price A.J., Haddad F.S., Beard D.J. New guidelines for the use of arthroscopic meniscal knee surgery. Bone Joint J. 2019;101-B(6):625-626. doi: 10.1302/0301-620X.101B6.BJJ-2019-0550.
  63. Siemieniuk R.A.C., Harris I.A., Agoritsas T., Poolman R.W., Brignardello-Petersen R., Van de Velde S. et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. Br J Sports Med. 2018;52(5):313. doi: 10.1136/bjsports-2017-j1982rep.
  64. Abram S.G.F., Beard D.J., BASK Meniscal Working Group. Arthroscopic meniscal surgery: a national society treatment guideline and consensus statement. Bone Joint J. 2019;101-B(6):652-659. doi: 10.1302/0301-620X.101B6.BJJ-2019-0126.R1.
  65. Kumm J., Roemer F.W., Guermazi A., Turkiewicz A., Englund M. Natural History of Intrameniscal Signal Intensity on Knee MR Images: Six Years of Data from the Osteoarthritis Initiative. Radiology. 2016;278(1):164-171. doi: 10.1148/radiol.2015142905.
  66. Sun Y., Mauerhan D.R., Kneisl J.S., James Norton H., Zinchenko N. et al. Histological examination of collagen and proteoglycan changes in osteoarthritic menisci. Open Rheumatol J. 2012;6:24-32. doi: 10.2174/1874312901206010024.
  67. Zanetti M., Pfirrmann C.W., Schmid M.R., Romero J., Seifert B., Hodler J. Patients with suspected meniscal tears: prevalence of abnormalities seen on MRI of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(3):635-641. doi: 10.2214/ajr.181.3.1810635.
  68. Brian D., Mackenzie W.G., Shim S.S., Leung G. (1985) The vascular and nerve supply of the human meniscus. Arthroscopy. 1985;1(1):58-62. doi: 10.1016/s0749-8063(85)80080-3.
  69. Sihvonen R., Englund M., Turkiewicz A., Järvinen T.L.. Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study Group. Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear: a secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2016;164:44955. doi: 10.7326/M15-0899.
  70. Englund M., Guermazi A., Roemer F.W., Yang M., Zhang Y., Nevitt M.C. et al. Meniscal pathology on MRI increases the risk for both incident and enlarging subchondral bone marrow lesions of the knee: the MOST Study. Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1796-802. doi: 10.1136/ard.2009.121681.
  71. Scher C., Craig J., Nelson F. Bone marrow edema in the knee in osteoarthrosis and association with total knee arthroplasty within a three-year follow-up. Skeletal Radiol. 2008;37(7):609-617. doi: 10.1007/s00256-008-0504-x.
  72. De Smet A.A., Graf B.K., del Rio A.M. Association of parameniscal cysts with underlying meniscal tears as identified on MRI and arthroscopy. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(2):W180-186. doi: 10.2214/AJR.10.4754.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ,


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 82474 от 10.12.2021.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах