Что изменила модификация бедренного компонента Zweymüller?

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одним из трендов современного эндопротезирования является увеличение частоты использования бесцементных имплантатов при замене тазобедренного сустава (ТБС), что подтверждается данными многочисленных регистров артропластики^{1, 2, 3, 4, 5, 6} и научными публикациями [1, 2, 3, 4, 5]. С одной стороны, это связано с тем, что современные бесцементные эндопротезы показывают схожие с протезами цементной фиксации или даже лучшие результаты выживаемости [4, 6, 7, 8]. С другой стороны, использование цементируемых имплантатов, несмотря на их относительную дешевизну, сопряжено с увеличением длительности операции, что нивелирует их экономическую привлекательность [6, 9].

В настоящее время существует огромное количество различных по геометрии бесцементных бедренных компонентов, которые в силу своих конструктивных особенностей по-разному передают нагрузку на подлежащую кость, что ведет к формированию специфической ответной адаптивной перестройки [10, 11]. При этом в отдельных случаях нормальный процесс адаптивного ремоделирования кости приобретает негативный характер, ведущий к ослаблению кости и расшатыванию имплантата [10, 12].

Анализ регистра эндопротезирования ТБС НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена выявил тенденцию к постепенному уменьшению доли прямых клиновидных компонентов с прямоугольным сечением в сравнении с изогнутыми в проксимальном отделе клиновидными ножками, полностью покрытыми гидроксиапатитом. В частности, наиболее часто используемые бедренные компоненты типа Zweymüller (Alloclassic) стали использоваться в пять с половиной раз реже — их доля уменьшилась с 42,4% от всех бесцементных ножек в 2007 г. до 7,7% в 2018–2020 гг. В то же время модификация этой ножки SL-PLUS MIA в 2014 г. (в начале использования) применялась лишь в 0,8% случаев, а в 2018–2020 гг. — в 14,0% [5].

Цели исследования:

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В базе регистра эндопротезирования ТБС найдены 1580 случаев первичной артропластики с использованием двух моделей бедренного компонента типа Zweymüller: Alloclassic (Zimmer-Biomet) и SL-PLUS MIA (Smith+Nephew). Из них только в 779 наблюдениях были доступны рентгенограммы как до, так и после операции. Из этих случаев часть наблюдений были потеряны для полноценного анализа: к моменту исследования 9 пациентов (11 наблюдений) умерли, с 269 пациентами (276 случаев эндопротезирования ТБС) не удалось установить связь. Поэтому оценка функциональных результатов и анализ рентгенограмм в динамике выполнены в 492 (63,2%) наблюдениях из 779 в средние сроки 78,1 мес. (МКИ 36,0–132,0; Ме 60,0: от 12,0 до 180,0) (рис. 1). Пациенты были оперированы разными операционными бригадами с использованием различных доступов и были разделены на две группы в зависимости от типа бедренного компонента.

 

Рис. 1. Распределение наблюдений по типу бедренного компонента

Fig. 1. Distribution of observations by the type of femoral stem

 

Бедренный компонент Alloclassic использовался в 37,3% случаев у мужчин и в 62,7 % случаев у женщин, в то время как компонент SL-PLUS MIA у мужчин применялся в 25,3% случаев, у женщин — в 74,7% (р = 0,012).

Отмечалась также статистически значимая разница в частоте использования ножек в сложных случаях первичного эндопротезирования ТБС: ножки Alloclassic устанавливались в 80,3% случаев в сложных клинических ситуациях и в 19,7% — в стандартных случаях, а бедренные компоненты SL-PLUS MIA — в 93,2% и 6,8% соответственно (р<0,001) (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение наблюдений по этиологическому диагнозу, n (%)

Этиологический диагноз		Alloclassic	SL-PLUS MIA	Всего
Стандартные случаи эндопротезирования	ПКА	105 (20,5)	16 (5,9)	121 (15,5)
	АНГБК	20 (3,9)	10 (3,7)	30 (3,8)
	ППОБК	4 (0,7)	0 (0)	4 (0,5)
	Всего	129 (25,1)	26 (9,6)	155 (19,8)
Сложные случаи эндоротезирования	ДКА	283 (55,3)	189 (70,5)	472 (60,6)
	Артрит	25 (4,8)	12 (4,4)	37 (4,7)
	ПТКА	67 (13,1)	29 (10,8)	96 (12,3)
	Анкилоз	7 (1,7)	12 (4,7)	19 (2,6)
	Всего	382 (74,9)	242 (90,4)	624 (80,2)
Итого		511 (100)	268 (100)	779 (100)

ПКА — первичный коксартроз; АНГБК — асептический некроз головки бедренной кости; ППОБК — перелом проксимального отдела бедренной кости; ДКА — диспластический коксартроз; ПТКА — посттравматический коксартроз.

 

Сроки наблюдения статистически значимо были больше при использовании бедренных компонентов Alloclassic (р<0,001). У пациентов, оперированных с использованием бедренного компонента SL-PLUS MIA, срок наблюдения составил 37,6 мес. (МКИ 24,0–48,0: Ме 36,0: от 12,0 до 84,0), у пациентов, оперированных с использованием бедренного компонента Alloclassic — 99,4 мес. (МКИ 60,0–144,0; Ме 96,0: от 24,0 до 180).

Клинические результаты эндопротезирования ТБС оценивали по шкалам Harris Hip Score (HHS), Oxford Hip Score (OHS) и индексу удовлетворенности результатами по 10-балльной шкале. Интенсивность болевого синдрома оценивали по 10-балльной шкале ВАШ.

Для достижения поставленных целей были выполнены обработка и анализ рентгенограмм всех пациентов до и после операции при помощи программы “mediCAD® Classic” (АО «Санте Медикал Системс»).

На предоперационных и послеоперационных рентгенограммах таза измерялись следующие количественные параметры:

Также оценивались качественные рентгенологические показатели:

Статистический анализ

Статистические расчеты осуществлялись с помощью компьютерной программы SPSS Statistic v. 26 (IBM). Использованы методы описательной статистики. Учитывая ненормальный характер распределения данных, помимо средних значений, в качестве меры центральной тенденции для изучаемых признаков использовали медиану (Ме), в качестве мер рассеяния — нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили (25–75% МКИ). Также указывались минимальные и максимальные значения в серии данных. Количественные параметры в группах и подгруппах сравнивались с помощью U-критерия Манна – Уитни, а для множественного сравнения использовали метод однофакторного дисперсионного анализа с использованием модуля ANOVA. Сопоставление частотной характеристики показателей выполнено с помощью непараметрического критерия ÷², в случае с малым числом наблюдений — с поправкой Йетса. Для ряда показателей использованы методы прогнозирования — расчет отношений шансов (ОШ). Определены показатели выживаемости для каждого типа бедренного компонента по методу Каплана – Майера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количество ревизий и сроки их выполнения

Из 492 наблюдений (64,1% от 779 наблюдений, вошедших в исследование) было выполнено 28 ревизий в период с 2007 по 2020 г., что составило 5,7% при общем среднем сроке наблюдения 7,7 лет (МКИ 3,5–11,5; Ме 7,5: от 1,0 до 14,0). В группе пациентов с бедренным компонентом Alloclassic было зафиксировано 23 ревизии (средний срок наблюдения 93,3 мес. (МКИ 36,0–132,0; Ме 108,0: от 12,0 до 156,0), а в группе пациентов с бедренным компонентом SL-PLUS MIA отмечено 5 случаев (средний срок наблюдения 31,2 мес. (МКИ 12,0–54,0; Ме 24,0: от 12,0 до 60,0). Несмотря на большее число ревизий в группе пациентов с бедренным компонентом Alloclassic, данная разница не была статистически значимой (р = 0,095). Десятилетняя выживаемость эндопротезов по методу Каплана – Майера с конечной точкой «ревизия по любой причине» составила 92,8% (рис. 2).

 

Рис. 2. Выживаемость эндопротезов по методу Каплана – Майера

Fig. 2. Survival of endoprostheses according to the Kaplan-Meier method

 

Учитывая разницу в сроках наблюдения, структура причин ревизии в группах пациентов различалась (табл. 2). При использовании бедренного компонента SL-PLUS MIA не было ревизий, связанных с асептическим расшатыванием компонентов, а асептическое расшатывание ножки Alloclassic было отмечено 6 (1,8%) случаях.

 

Таблица 2. Причины ревизии в группах с разными бедренными компонентами

Причина ревизии	Alloclassic (n = 325)	SL-PLUS MIA (n = 167)	Всего (n = 492)
Асептическое расшатывание БК	6 (1,8)	0 (0)	6 (1,2)
Асептическое расшатывание ВК	4 (1,2)	0 (0)	4 (0,8)
Вывих эндопротеза	5 (1,5)	2 (1,2)	7 (1,4)
Инфекция	6 (1,8)	1 (0,6)	7 (1,4)
Перипротезный перелом	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Мышечная недостаточность	1 (0,3)	1 (0,6)	1 (0,2)
Болевой синдром	1 (0,3)	1 (0,6)	1 (0,2)
Итого	23 (7,1)	5 (3,0)	28 (5,7)

БК – бедренный компонент; ВК — вертлужный компонент.

 

Функциональный статус пациентов

У подавляющего большинства пациентов после операции отмечалось значительное улучшение функции ТБС, выраженное в увеличении показателей по HHS в сравнении с предоперационным уровнем. До операции среднее значение HHS составило 42,0 балла (МКИ 36,0–46,0; Ме 43,0: от 24,0 до 67,0), а после операции — 93,1 балл (МКИ 91,5–96,0; Ме 94,0: от 72,0 до 98,0) (рис. 3).

 

Рис. 3. Средний балл по HHS до и после операции: а — Alloclassic; b — SL-PLUS MIA

Fig. 3. Average score on the HHS before and after surgery: a — Alloclassic; b — SL-PLUS MIA

 

У пациентов с ножками Alloclassic среднее значение HHS составило 93,1 балла (МКИ 92,0–96,0; Ме 94,0: от 72,0 до 98,0), а с ножками SL-PLUS MIA — 93,3 балла (МКИ 91,0–97,0; Ме 95,0 (от 72,0 до 98,0; р = 0,001).

Аналогично распределялись показатели по OHS: у пациентов, прооперированных с использованием бедренного компонента Alloclassic, средний показатель составил 44,7 балла (МКИ 43,0–47,0); Ме = 46,0: от 36,0 до 48,0), а у пациентов с бедренными компонентами SL-PLUS MIA — 44,3 балла (МКИ 42,0–47,0; Ме 46,0: от 35,0 до 48,0; р<0,001).

Несмотря на статистически значимые различия в показателях функциональных шкал, не было существенной разницы в клинических результатах. В обеих группах был получен высокий уровень индекса удовлетворенности пациентов без статистически значимой разницы между группами (р = 0,059). У пациентов, оперированных с использованием бедренного компонента Alloclassic, средний индекс удовлетворенности составил 9,0 (МКИ 8,0–10,0; Ме 10,0: от 4,0 до 10,0), с использованием SL-PLUS MIA — 8,6 (МКИ 8,0–10,0; Ме 9,0: от 3,0 до 10,0). Средний уровень болевого синдрома по ВАШ у пациентов с бедренными компонентами Alloclassic составил 1,0 балл (МКИ 0,0–2,0; Ме 0: от 0 до 8,0), а у пациентов с ножками SL-PLUS MIA — 1,6 балла (МКИ 0,0–2,0; Ме 1,0: от 0 до 8,0; р = 0,404).

Рентгенологические признаки адаптивной перестройки кости вокруг бедренных компонентов

В исследуемый период наблюдения при использовании бедренного компонента Alloclassic в 108 (33,2%) случаях выявлена гипертрофия кортикального слоя в 2–6-й зонах Груена, наиболее выраженные изменения наблюдались в 3-й и 5-й зонах. В 101 (30,1%) случае отмечалось формирование пьедестала в дистальной части ножки. При использовании бедренного компонента SL-PLUS MIA гипертрофия кортикального слоя вокруг имплантата наблюдалась всего лишь в 24 (14,3%) случаях, а пьедестал сформировался только в 28 (16,7%) случаях. Однако данная разница может быть обусловлена разными сроками наблюдения, поскольку степень адаптивной перестройки кости вокруг ножки эндопротеза становилась более отчетливой с течением времени (положительная корреляция Пирсона R 0,470; р<0,001).

В отдаленные сроки наблюдения достаточно значимый стресс-шилдинг (3–4-й степени) был обнаружен в 39 наблюдениях. Третья степень выявлена в 27 случаях из 325 (8,3%) у пациентов с ножками Alloclassic (средний срок наблюдения 74,4 мес. (МКИ 63,0–97,0), у пациентов с ножками SL-PLUS MIA — в 2 наблюдениях из 167 (1,2%) (средний срок наблюдения 55,5 мес.). Еще в 10 (3,1%) наблюдениях при использовании ножек Alloclassic был отмечен стресс-шилдинг 4-й степени (рис. 4, 5).

Рис. 4. Пациентке 66 лет в 2008 г. была выполнена замена левого ТБС по поводу первичного идиопатического коксартроза. Индекс заполнения канала в 1-й зоне составил 0,63, во 2-й и 3-й зонах — 1,0 (а). На момент опроса удовлетворенность пациентки составила 10 баллов, болевой синдром по ВАШ — 0 баллов. На рентгенограмме через 13 лет отмечаются признаки стресс-шилдинг синдрома 4-й степени в виде истощения внутреннего и наружного кортикальных слоев до диафиза бедренной кости (b). На рентгенограммах также можно наблюдать очаги остеолиза в проксимальной части бедра, особенно четкие до уровня малого вертела бедра, и очаги остеолиза в области винтов в ретроацетабулярной зоне, имеются также гетеротопические оссификаты в области верхушки большого вертела (Brooker 1–2).

На увеличенном изображении четко видно, что присутствует потеря кости (атрофия) без четких границ и с сохранением трабекулярной структуры (особенно на границе с имплантатом), кость при этом не имеет очаговых деформаций, характерных для остеолитических изменений, поскольку механизм потери кости связан с шунтированием нагрузки в дистальном направлении и, соотвественно, с ограничением нагрузки в проксимальных отделах (c)

Fig. 4. A 66-year-old patient in 2008 underwent left THA for primary idiopathic hip arthritis. The canal fill index in the 1^st zone was 0.63, and in the 2^nd and 3^rd zones, it was 1.0 (a). At the time of the survey, the patient’s satisfaction was 10 points, and VAS pain score was 0. X-rays taken 13 years later show signs of stress shielding syndrome of the 4th degree, characterized by thinning of the inner and outer cortical layers to the femoral diaphysis (b).

X-rays also reveal areas of osteolysis in the proximal part of the femur, especially clear up to the level of the lesser trochanter, and osteolysis areas in the screw region in the retroacetabular zone, as well as heterotopic ossification in the area of the greater trochanter (Brooker 1-2).

The enlarged X-ray visualizes bone loss (atrophy) without clear boundaries, while preserving the trabecular structure, especially at the border with the implant. The bone in this case does not exhibit focal deformations typically seen in osteolytic changes. This is because the mechanism of bone loss is related stress bypass in the distal direction, consequently resulting in reduced loading bone in the proximal regions (c)

 

Рис. 5. Пациентке 40 лет в 2014 г. выполнена замена левого ТБС по поводу диспластического коксартроза, индекс заполнения в 1-й зоне составил 0,63, во 2-й — 0,79 и 3-й зоне — 1,0 (а). На момент опроса пациентка удовлетворена на 10 баллов, болевой синдром по ВАШ — 0 баллов, на рентгенограмме через 6 лет отмечаются признаки стресс-шилдинг синдрома 3-й степени в виде истощения внутреннег

Fig. 5. A 40-year-old patient in 2014 underwent left THA for dysplastic hip arthritis, with a canal fill index of 0.63 in the 1^st zone, 0.79 in the 2^nd zone, and 1.0 in the 3^rd zone (a). At the time of the survey, the patient was satisfied with 10 points, and VAS pain score was 0. X-rays taken 6 years later show signs of stress shielding syndrome of the 3^rd degree, characterized by thinning of the inner cortical layer below the level of the lesser trochanter (b)

 

В этих случаях средний срок наблюдения составил 117,0 мес. (МКИ 96,0–138,0). Столь значимой перестройки кости при использовании бедренного компонента SL-PLUS MIA в нашем исследовании отмечено не было, вероятно, ввиду существенно меньших сроков наблюдения (табл. 3).

Таблица 3. Выраженность стресс-шилдинг синдрома в зависимости от используемого бедренного компонента и позиции ножки

Бедренный компонент	Позиция в канале	Степень стресс-шилдинг синдрома					Итого
		0	1	2	3	4
Alloclassic	Варусная	9	55	20	8	3	95
	Нейтральная	12	108	17	12	7	156
	Вальгусная	8	47	12	7	0	74
	Всего	29	210	49	27	10	325
SL-PLUS MIA	Варусная	6	31	12	0	0	49
	Нейтральная	10	48	20	2	0	78
	Вальгусная	5	23	12	0	0	40
	Всего	21	102	42	2	0	167
Итого		50	312	91	29	10	492
Срок наблюдения, мес.		17,2	28,1	65,7	95,9	103,1

 

Именно время, прошедшее с момента операции, являлось наиболее значимым фактором развития стресс-шилдинг синдрома. Отношение шансов для обнаружения стресс-шилдинг синдрома 2–4-й степеней при сроках наблюдения 48 мес. и более составило OШ 5,662 (95% ДИ: 3,171–10,113; р<0,001). Однако имеются и другие аспекты, включающие анатомические особенности строения бедренной кости и технические детали имплантации бедренного компонента. Было обнаружено, что воронкообразная форма канала (тип А по Dorr) является фактором риска развития более выраженного стресс-шилдинг синдрома (2–4-й степеней). Связь между типом канала и выраженностью стресс-шилдинг синдрома демонстрируется методом ÷². Значение критерия ÷² составляет 55,853, что указывает на высоко статистически значимую связь (р<0,001) (табл. 4).

 

Таблица 4. Выраженность стресс-шилдинг синдрома в зависимости от индекса Dorr

Бедренный компонент	Тип по классификации Dorr	Степень стресс-шилдинг синдрома					Итого
		0	1	2	3	4
Alloclassic	A	1	65	28	17	6	117
	B	10	126	20	8	4	168
	C	18	19	1	2	0	40
	Всего	29	210	49	27	10	325
SL-PLUS MIA	A	3	23	26	2	0	54
	B	6	70	15	0	0	91
	C	12	9	1	0	0	22
	Всего	21	102	42	2	0	167
Итого		50	312	91	29	10	492

 

Другим фактором, влияющим на развитие стресс-шилдинг синдрома, является характер заполнения канала бедренным компонентом. Более плотная посадка в дистальной трети ножки является фактором риска развития более тяжелого стресс-шилдинг синдрома. Если индекс заполнения канала при использовании ножек Zweymüller (Alloclassic и SL-PLUS MIA) больше среднего значения для соответствующего типа компонентов, риск развития стресс-шилдинг синдрома 2–4-й степеней выше, чем при индексе заполнения меньше среднего значения (ОШ 3,166; 95% ДИ: 2,02–4,96; р<0,001) (табл. 5).

 

Таблица 5. Локализация стресс-шилдинг синдрома в зависимости от степени заполнения канала на разных уровнях

Бедренный компонент	Зона	Степень заполнения канала	Степень стресс-шилдинг синдрома					Итого
			0	1	2	3	4
Alloclassic	1	<0,6	6	36	11	14	6	73
		≥0,6	23	174	38	13	4	252
	2	<0,79	19	99	29	11	2	160
		≥0,79	10	111	20	16	8	165
	3	<0,92	32	91	13	4	0	140
		≥0,92	7	109	36	23	10	185
SL-PLUS MIA	1	<0,6	4	36	7	2	0	49
		≥0,6	17	66	35	0	0	118
	2	<0,79	12	65	20	2	0	99
		≥0,79	9	37	22	0	0	68
	3	<0,90	19	42	15	0	0	76
		≥0,90	2	60	27	2	0	91
Итого			50	312	91	29	10	492

 

В 49 (15,1%) наблюдениях при использовании бедренного компонента Alloclassic выявлено наличие вдоль ножки эндопротеза линий рентгеновского просветления, более выраженных в проксимальном отделе, в то время как при использовании ножки SL-PLUS MIA таких линий обнаружено не было.

 

Таблица 6. Локализация линий рентгеновского просветления вокруг бедренного компонента в зависимости от его позиции в канале и возможная связь с асептическим расшатыванием

Бедренный компонент	Позиция в канале	Нет линий	Локализация линий просветления по зонам Груена				Итого
			1 зона	2 зоны	3 зоны	4 и более
Alloclassic	Варусная	79	6	4	4	2	95
	Нейтральная	137	2	10	1	6	156
	Вальгусная	60	1	6	1	6	74
	Всего	276	9	20	6	14	325
Ревизия БК по поводу асептического расшатывания		2	1	0	0	3	6
Бедренный компонент	Позиция в канале	Нет линий	Локализация линий просветления по зонам Груена				Итого
			1 зона	2 зоны	3 зоны	4 и более
SL-PLUS MIA	Варусная	49	0	0	0	0	49
	Нейтральная	78	0	0	0	0	78
	Вальгусная	40	0	0	0	0	40
	Всего	167	0	0	0	0	167
Ревизия БК по поводу асептического расшатывания		0	0	0	0	0	0

 

В нашем исследовании не удалось обнаружить выраженности и локализации линий просветления в зависимости от варусно-вальгусной позиции ножки эндопротеза (табл. 6). Однако наличие рентгенопрозрачных линий может быть сигналом о постепенном расшатывании бедренного компонента. Отношение шансов для асептического расшатывания при наличии линий рентгеновского просветления ножки Alloclassic составляет ОШ 12,178 (95% ДИ: 2,167–68,446; р = 0,003) (рис. 6).

 

Рис. 6. Пациентка 49 лет: двусторонняя дисплазия ТБС с высоким вывихом бедра слева (С2 по Hartofilakidis) и низким вывихом бедра справа (В2 по Hartofilakidis). В июне 2011 г. выполнено эндопротезирование левого ТБС с укорачивающей остеотомией по Paavilаinen. В марте 2012 г. проведена замена правого ТБС (а). На контрольных рентгенограммах в феврале 2014 г. уже обнаруживаются линии просветления в 1, 2, 6, 7-й зонах Груена (b). Однако до начала 2020 г. клинических проявлений расшатывания бедренного компонента не было. На рентгенограмме в сентябре 2020 г. линии просветления стали более отчетливыми (с), пациентка жалуется на боль в бедре после нагрузки. Выполнена замена бедренного компонента (d)

Fig. 6. A 49-year-old patient: bilateral hip dysplasia with high dislocation of the left hip (C2 according to Hartofilakidis) and low dislocation of the right hip (B2 according to Hartofilakidis). In June 2011, left THA was performed with a shortening osteotomy according to Paavilaainen. In March 2012, right THA was performed (a).

On follow-up X-rays in February 2014, radiolucency lines are already detected in zones 1, 2, 6, and 7 of Gruen (b). However, until the beginning of 2020, there were no clinical manifestations of femoral component loosening. On X-rays in September 2020, the radiolucency lines became more pronounced (c), and the patient complained of hip pain after loading. Revision of the femoral component was performed (d)

 

Связь рентгенологических признаков с показателями функциональных шкал и удовлетворенностью пациентов

Наличие линий рентгеновского просветления у пациентов с бедренным компонентом Alloclassic сопровождалось снижением показателей функционального статуса по всем шкалам в сравнении с пациентами, у которых не было рентгенопрозрачных линий. Средний уровень болевого синдрома у этих пациентов был выше, а степень удовлетворенности результатами операции — ниже. Данная разница была статистически высоко значимой по всем показателям (табл. 7).

 

Таблица 7.Связь наличия линий рентгеновского просветления с функциональным статусом пациентов по OHS и HHS, уровнем болевого синдрома по ВАШ и степенью удовлетворенности в группе Alloclassic

Шкала	Линии просветления	Статистический показатель
		Мср	Ме	МКИ 25–75%	Min–Max
HHS	Да	87,8	89,0	87,0–90,0	72,0–97,0
	Нет	94,3	94,0	94,0–95,0	87,0–97,0
OHS	Да	41,9	42,0	40,0–43,0	36,0–48,0
	Нет	44,9	46,0	45,0–47,0	36,0–48,0
ВАШ	Да	3,1	3,0	2,0–4,0	0–7
	Нет	0,4	0	0,0–0,0	0–6
Удовлетворенность	Да	7,9	8,0	7,0–9,0	6,0–10,0
	Нет	9,3	10,0	9,0–10,0	6,0–10,0

Показатели в группах по всем шкалам высоко статистически значимо различаются (р<0,001).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное ретроспективное исследование показало, что клиновидные бесцементные бедренные компоненты прямоугольного сечения, разработанные Карлом Цваймюллером, обеспечивают надежные долгосрочные результаты — выживаемость для ревизии по поводу асептического расшатывания бедренных компонентов Alloclassic составила 98,2% в средние сроки наблюдения 166,3 мес., а бедренных компонентов SL-PLUS MIA — 100% в сроки 37,5 мес. При использовании обоих типов бедренных компонентов были достигнуты высокие значения функционального статуса по HHS и OHS, а также высокий индекс удовлетворенности пациентов, не зависящий от дизайна бедренного компонента. Это соответствует общепринятому представлению о высокой эффективности первичного тотального ЭП ТБС с использованием бесцементных клиновидных ножек прямоугольного сечения [16, 17, 18, 19].

Анализ рентгенограмм в динамике показал, что развитие классического феномена стресс-шилдинг синдрома (как его описывал в своей работе C. Engh c соавторами [14]) зависело от времени, прошедшего с момента эндопротезирования, но наблюдалось у ряда пациентов уже через 12 мес. после операции. Аналогичные изменения наблюдали и другие исследователи [20, 21]. Фактором риска развития тяжелого стресс-шилдинг синдрома при использовании бедренных компонентов типа Zweymüller, по нашим данным, является плотная посадка в дистальной части ножки (индекс заполнения канала в 3-й зоне Груена 0,98 и более), особенно в сочетании с воронкообразной формой канала (тип А по Dorr). Но при прочих равных условиях плотная дистальная посадка ножек SL-PLUS MIA, несмотря на схожую геометрию дистальной части, не приводит к столь частому проявлению тяжелого стресс-шилдинг синдрома. По мнению S. Nakamura с соавторами, потеря кости вокруг бедренных компонентов Zweymüller не зависит от особенностей анатомии бедренной кости, однако сроки наблюдения в их работе не превышали 12 мес. [21].

Другим неблагоприятным вариантом перестройки кости являются линии рентгеновского просветления на границе «протез-кость» [22]. Появление данного феномена также зависело от сроков наблюдения, но отмечалось только у пациентов с бедренным компонентом Alloclassic. Средний срок наблюдения в группе с наличием линий просветления составил у пациентов с бедренным компонентом Alloclassic 103,5 мес. при минимальном сроке наблюдения в 12 мес., у пациентов с отсутствием линий просветления — 76,2 мес. Средний срок наблюдения при использовании бедренного компонента SL-PLUS MIA составил 35,4 мес., что значительно меньше, чем средний срок при использовании бедренных компонентов Alloclassic, и не исключает развития данного феномена в дальнейшем. В то же время минимальный срок, при котором обнаруживаются линии, составляет 12 мес. Возможно, отсутствие данного явления в группе с эндопротезом SL-PLUS MIA обусловлено особенностями его дизайна, в частности наличием покрытия из гидроксиапатита в проксимальной части, тем более что максимальный срок наблюдения этих ножек в нашем исследовании составляет 60 мес. Вероятное влияние покрытия из гидроксиапатита в проксимальной части ножек подтверждает также сравнительное исследование А. Tanaka с соавторами, в котором они не обнаружили линий рентгеновского просветления при использовании ножек SL-PLUS MIA с гидроксиапатитом в сравнении с ножками SL-PLUS MIA без гидроксиапатита, при использовании которых линии просветления встречались в 6% случаях [23]. С другой стороны, D. Hoornenborg с соавторами не наблюдали положительного влияния гидроксиапатитового покрытия на ножках типа Zweymüller в отношении их возможной миграции [24, 25].

В нашем исследовании мы обнаружили, что наличие линий рентгеновского просветления может негативно влиять на функциональный результат и удовлетворенность пациентов после операции, но наличие линий рентгеновского просветления в трех и более зонах Груена является самостоятельным фактором риска и важным предиктором асептического расшатывания ножки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Невзирая на высокие показатели выживаемости, ножки Alloclassic являются менее предсказуемыми в отношении характера стрессового ремоделирования перипротезной области бедренной кости, и при неблагоприятном стечении обстоятельств (воронкообразная форма канала и плотная дистальная посадка) возникает повышенный риск асептического расшатывания в отдаленном периоде. Согласно результатам нашего исследования, изменение дизайна проксимальной части ножки Zweymüller, реализованное в бедренном компоненте SL-PLUS MIA, позволило улучшить характер адаптивного ремоделирования в перипротезной зоне бедренной кости, что, возможно, улучшит отдаленные результаты первичного эндопротезирования ТБС. Однако для окончательного суждения о вероятных преимуществах бедренного компонента SL-PLUS MIA требуются более длительные сроки наблюдения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Шубняков И.И. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи.

Риахи А. — концепция и дизайн исследования, сбор, анализ, интерпретация данных, написание текста статьи.

Середа А.П. — анализ и интерпретация результатов исследования, редактирование текста статьи.

Черкасов М.А. — сбор, анализ, интерпретация данных.

Хужаназаров И.Э. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи.

Тихилов Р.М. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не примени ма.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и изображений.

DISCLAIMERS

Author contribution

Shubnyakov I.I. — study concept and design, drafting the article.

Riahi A. — study concept and design, data collection and processing, writing the article.

Sereda A.P. — data analysis and interpretation, drafting the article.

Cherkasov M.A. — data collection and processing.

Khujanazarov I.E. — study concept and design, drafting the article.

Tikhilov R.M. — study concept and design, drafting the article.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

¹ American Joint Replacement Registry. Annual report 2020. Available from: http://www.ajrr.net/publications-data/annual-reports.

² Australian Orthopaedic Association. National Joint Replacement Registry, 2022 Annual Report. Available from: https://aoanjrr.sahmri.com.

³ National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man 19^th Annual Report 2022. Available from: https://www.njrcentre.org.uk.

⁴ Norwegian Hip Arhtroplasty Register Annual Report 2021. Available from: http://nrlweb.ihelse.net.

⁵ Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual Report 2021. Available from: https://registercentrum.blob.core.windows.net/slr/r/SAR-Annual-Report-2021-SJlAFmlRl5.pdf.

⁶ The German Arthroplasty Registry (EPRD — Endoprothesenregister Deutschland). Annual Report 2020. Available from: https://www.eprd.de.

Об авторах

Игорь Иванович Шубняков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: shubnyakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0218-3106

доктор мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Аймен Риахи

ООО "МедКлуб"

Автор, ответственный за переписку.
Email: riahi_aymen@outlook.com
ORCID iD: 0000-0001-8407-5453

канд. мед. наук

Россия, 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8

Андрей Петрович Середа

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219

доктор мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Магомед Ахмедович Черкасов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: dr.medik@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2799-532X

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Илхом Эшкулович Хужаназаров

Ташкентская медицинская академия; Республиканский специализированный научный и практический медицинский центр Минздрава Республики Узбекистан

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-0586-8277

доктор мед. наук

Узбекистан, Ташкент; Ташкент

Рашид Муртузалиевич Тихилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: rtikhilov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0733-2414

доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы