Outcome and evaluation of the effectiveness of treatment methods of vertebral osteomyelitis for various types of lesions

Full Text

Актуальность.

Увеличение продолжительности жизни граждан, высокая коморбидность в старшей возрастной группе, значимое увеличение объёмов плановой хирургической помощи населению и доли больных с иммунодефицитом в общей популяции привели к значительному росту заболеваемости воспалительными поражениями позвоночника [1, 2, 3, 4].

В общей популяции отмечено увеличение заболеваемости от 2,2 больных на 100 000 населения в год в 2008 году, до 11,3 больных в 2019 г, которое достигает 21,6 вновь заболевших в возрасте старше 70 лет и 25,1 пациентов ежегодно в возрастной группе ≥80 лет [5, 6, 7]. Основной классификацией в представленных работах является МКБ-10, которая используется для ведения документации и не влияет на выбор метода лечения. В то время как, для определения тактики лечения используются признанные руководства [8, 9, 10, 11, 12], то систематизированная оценка результатов лечения в зависимости от общепринятых классификаций заболевания не приводится. Pola E. с соавт. предложили новую классификацию спондилодисцитов [13] межэкспертное соглашение по которой среди подготовленных специалистов составило 67% [14]. Авторами классификации приводятся общие данные по результатам лечения, включающие долю выздоровлений, рецидивов, летальных исходов и остаточных болей в спине в зависимости от типа поражения, анализ эффективности использованных методов лечения не приводится, а вентральные вмешательства в лечебном алгоритме отсутствуют [13].

Цель работы: провести анализ отдалённых результатов лечения гематогенного остеомиелита позвоночника, в зависимости от типов поражения, согласно модифицированной русскоязычной версии классификации E. Pola, 2017 и использованных методов лечения.

Материалы и методы: проведён анализ результатов лечения моноцентровой ретроспективной когорты из 266 больных гематогенным остеомиелитом позвоночника (ГОП), проходивших лечение с 2006 по 2019 г. в зависимости от типа поражения по E. Pola с соавт. и использованных методов лечения. Поражения типа «А» составили 24,1% (n=64), поражения «В» - 47,0% (n=125), «С» - 26,3% (n=70), поражения задних структур позвонков и сочленения C_I-C_II – 2,6% (n=7). Неврологические нарушения отмечены в 53 наблюдениях среди поражений типа «С». Острая и подострая форма заболевания имелась у 160 больных (60,2%), хроническая – у 106 (39,8%). Уровень поражения локализовался в шейном отделе в 20 (7,5%) наблюдениях, грудном – в 90 (33,8%), поясничном – в 144 (54,1%), многоуровневые процессы отмечены у 12 (4,5%) больных. Консервативная терапия проводилась у 88 (33,1%), оперированы 178 (66,9%) больных. Применялись санирующие, стабилизирующие и реконструктивные операции (таблица 1). Вентральные вмешательства выполнены у 108 больных и у 75 (69,4%) дополнены транспедикулярной фиксацией (ТПФ), передний спондилодез в т.ч. в составе реконструкции 360⁰ у 29 (26,8%) больных.

Таблица 1

Распределение больных по методам лечения в зависти от типа поражения по E. Pola, 2017

Метод лечения	Тип поражения по NCPS, n (%)			Итого: 266 (100,0)
	«A» 64 (24,1)	«B» 125 (47,0)	«C» 70 (26,3)
Консервативное лечение	38 (59,4)	42 (33,6)	7 (10,0)	88 (33,1)
Санация	12 (18,7)	19 (15,2)	24 (34,3)	61 (22,9)
Стабилизация	11 (17,2)	33 (26,4)	6 (8,6)	50 (18,8)
Реконструкция	3 (4,7)	31 (24,8)	33 (47,1)	67 (25,2)

 Оценка результатов проводилась в сроке более года после выписки из больницы. В отдалённом периоде оценивались: ВАШ, функциональное состояние шейного - Neck Disability Index (NDI) и поясничного - OswestryDisability Index (ODI) отделов позвоночника, тяжесть неврологических нарушений, данные опросника SF-36.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 21. Распределение количественных переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В зависимости от распределения переменные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD) или в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). При сравнении показателей в 2 группах при их нормальном распределении был использован t-критерий Стьюдента, при распределении отличном от нормального – критерий Манна-Уитни. При сравнении более двух групп использовали дисперсионный анализ или критерий Крускала-Уоллиса с поправкой Бонферрони. Для сравнения переменных в динамике использовали критерий Вилкоксона. Качественные показатели в несвязанных группах сравнивали критерием Хи-квадрат или точным критерием Фишера, в динамике – критерием МакНимара. При сравнении более двух групп проводили коррекцию уровня значимости, применяя поправку Бонферрони: полученные в результате попарных сравнений исходные р-значения умножались на число выполненных сравнений. Значимыми считались различия при значении р<0,05.

 Результаты:

            Все пациенты проходили стационарное лечение в травматолого-ортопедическом или нейрохирургическом отделении областной клинической больницы, продолжительность которого составила 30,0+16,42 дня. В большинстве случаев койко-день определялся длительностью курса антибактериальной терапии (АБТ) при консервативном лечении, а также течением послеоперационного периода. Средняя продолжительность АБТ составила 3,8±1,8 недель в стационаре и 7,2±4,0 – амбулаторно. Отмечено увеличение длительности лечения антибактериальными препаратами от моносегментарных поражений к полисегментарным и многоуровневым, которая составила 3,8±1,8 и 4,2±1,6 недель на стационарном этапе и 7,2±3,9 и 7,2±4,2 – на амбулаторном.

            Методы хирургического лечения объединены в три основных типа: санирующие, стабилизирующие, реконструктивные, оценка эффективности которых проводилась в зависимости от основных типов поражения по E. Pola с соавт. Отмечено достоверное увеличение количества стабилизирующих вмешательств при типе поражения «А» в сравнении с более тяжёлыми формами заболевания (р<0,001). В указанных случаях ТПФ выполнялась малоинвазивно и внеочагово без вмешательства на инфекционно-воспалительном очаге, что избавляло пациента от длительного ношения жёсткого корсета и повышало качество жизни. Доля реконструктивных вмешательств увеличивалась для поражений «В» (р=0,036) и «С» (р<0,001) в сравнении с поражениями без костной деструкции, неврологических нарушений и эпидурального абсцесса (типом «А»).

Распределение исходов заболевания в зависимости от типа поражения и метода лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по исходам заболевания в зависимости от типа поражения и метода лечения

Тип поражения	Исход лечения	Метод лечения, n (%)				Р
		Консервативный	Хирургический
			Санация	Стабилизация	Реконструкция
Тип «А»	Выздоровление	37 (97,4)	10 (83,3)	10 (90,9)	1 (33,3)	0,002
	Рецидив	0 (0,0)	2 (16,7)	1 (9,1)	1 (33,3)	0,034
	Летальный	1 (2,6)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (66,7)	0,001
	Итого:	38 (100)	12 (100)	11 (100)	3 (100)
Тип «В»	Выздоровление	35 (83,3)	12 (63,2)	30 (90,9)	26 (83,9)	0,087
	Рецидив	3 (7,1)	3 (15,8)	3 (9,1)	4 (12,9)	0,720
	Летальный	2 (4,8)	3 (15,8)	0 (0,0)	0 (0,0)	0,022
	Прогрессирование	2 (4,8)	1 (5,3)	0 (0,0)	1 (3,2)	0,641
	Итого:	42 (100)	19 (100)	33 (100)	31 (100)
Тип «С»	Выздоровление	5 (83,3)	17 (68,0)	5 (83,3)	23 (69,7)	0,795
	Рецидив	1 (16,7)	5 (20,0)	0 (0,0)	1 (3,0)	0,137
	Летальный	0 (0,0)	2 (8,0)	0 (0,0)	5 (15,2)	0,490
	Прогрессирование	0 (0,0)	1 (4,0)	1 (16,7)	4 (12,1)	0,520
	Итого:	6 (100,0)	25 (100,0)	6 (100,0)	33 (100,0)

При анализе данных, приведённых в таблице 2, выявлены некоторые достоверные различия для разных типов поражения.

            Для поражений типа «А»: максимальное количество выздоровевших пациентов отмечено при консервативном лечении (97,4%) и стабилизирующих операциях (90,9%), а минимальное при реконструктивных – 33,3% (р=0,002). Выполнение реконструктивных вмешательств при указанных поражениях привело к 33,3% рецидивов (р=0,034) и 66,7% летальных исходов, в то время как при консервативной терапии рецидивов не отмечено, а летальность составила 2,6% (р=0,001).

            Для поражений типа «В»: консервативное лечение сохраняет высокую эффективность при подтипах «В.1» - (82,8%) и «В.2» (85,7%), которая снижается с нарастанием тяжести костной деструкции. При внеочаговой инструментальной фиксации малодеструктивных поражений выздоровления отмечены для «В.1» в 82,4%, для «В.2» – в 100%. Костно-деструктивные процессы с объективными признаками нестабильности поражённого сегмента являлись показанием к реконструктивным операциям, в т.ч. с использованием вентральных доступов. Отмечена госпитальная летальность в 4% наблюдений с её увеличением после санирующих вмешательств (р=0,022), при этом показания к операции были обусловлены общим тяжёлым состоянием пациента.

            Для поражений типа «С»: консервативное лечение применялось только при отсутствии неврологических нарушений и/или наличии абсолютных противопоказаний к операции. Внеочаговая стабилизация выполнялась исключительно при подтипах «С.1» и «С.2» у неврологически интактных больных. Дренирование очага поражения и декомпрессия из вентрального или дорзального доступа являются методом выбора при формировании острого неврологического дефицита или сепсиса, когда реконструкция невозможна по тяжести состояния. Стабильная гемодинамика и компенсация витальных функций являлись основанием для реконструктивных вмешательств при поражениях «С.2-С.4». Мы не выявили достоверных различий по количеству выздоровлений, рецидивов и госпитальных летальных исходов в зависимости от метода лечения, что позволяет сделать вывод о правильном тактическом подходе при лечении поражений типа «С». Исходы ГОП по типам поражения вне зависимости от метода лечения приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по результатам лечения в зависимости от типа поражения по NCPS вне зависимости от метода лечения

Критерий	Тип поражения по NCPS, n (%)			P
	Тип А	Тип В	Тип С
Выздоровление	57 (89,0)	103 (82,4)	50 (71,4)	0,016
Рецидив/прогрессирование	4 (6,3)	17 (13,6)	13 (18,6)	0,106
Госпитальная летальность	3 (4,7)	5 (4,0)	7 (10,0)	0,207
Итого (больных):	64 (100,0)	125 (100,0)	70 (100,0)

При анализе данных, представленных в таблице 3, отмечается значимое уменьшение количества выздоровевших пациентов с увеличением тяжести поражения позвоночника (р=0,016).

            Тяжесть неврологических нарушений была выше у пациентов с санирующими (p=0,002) и реконструктивными (p<0,001) вмешательствами до начала лечения (p=0,001)  и после него (p<0,001). Выявлено достоверное снижение тяжести неврологического дефицита в послеоперационном периоде после санирующих и реконструктивных вмешательств (p=0,004), для стабилизирующих операций такового не выявлено (p=0,180). Динамика неврологического дефицита в зависимости от метода до и после лечения представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика неврологического дефицита до и после лечения в зависимости от метода

Неврологический дефицит (по Frankel)	Метод лечения
	Консервативный, n (%)			Хирургический, n (%)
	До лечения	После лечения	Р	До лечения	После лечения	Р
A	0 (0,0)	0 (0,0)	<0,001	12 (6,7)	7 (3,9)	<0,001
B	0 (0,0)	0 (0,0)		9 (5,1)	2 (1,1)
C	1 (1,1)	0 (0,0)		20 (11,2)	16 (9,0)
D	1 (1,1)	0 (0,0)		10 (5,6)	19 (10,7)
E	86 (97,8)	88 (100,0)		124 (69,7)	134 (75,3)
R*	0 (0,0)	0 (0,0)		3 (1,7)	0 (0,0)

*R – корешковый синдром.

В группах с консервативным и хирургическим лечением тяжесть неврологических нарушений значимо меньше в отдалённом периоде (p<0,001).

Существенные различия в результатах лечения отмечены для больных с сепсисом, исходы лечения в зависимости от наличия данного осложнения представлены в таблице 5

Таблица 5

Исходы лечения больных в зависимости от наличия сепсиса

Критерий	Сепсис		P
	Отсутствует	Имеется
Выздоровление	203 (83,5)	13 (56,5)	0,004
Рецидив	19 (7,8)	5 (21,7)	0,043
Прогрессирование*	9 (3,8)	1 (4,3)	0,602
Госпитальная летальность	12 (4,9)	4 (17,4)	0,039
Итого (больных):	243 (100,0)	23 (100,0)

*прогрессирование на фоне проводимого комплексного лечения

Согласно проведённого анализа, выявлено значимое увеличение доли летальных исходов на 12,5% (p=0,039), рецидивов на 13,9% (p=0,043) и снижение выздоровевших пациентов на 27% (p=0,004) у больных с сепсисом в сравнении с группой больных без данного осложнения.

Отдалённые результаты оценивались не ранее года после выписки из стационара. Основными критериями являлись выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), функциональное состояние позвоночника – ODI, NDI и общее состояние здоровья пациента (SF-36). Выраженность болевого синдрома на этапе стационарного лечения составила 9,0 [8, 00; 10, 00], в отдалённом периоде 2,0 [0, 00; 3, 00]. В отдалённом периоде ODI составил 16,0 [4, 00; 30, 00], NDI – 12,17 [9, 00; 17, 00] физический компонент здоровья (PH) по шкале SF-36 – 40,79±10,36, психологический компонент здоровья (MH) – 47,30±10,94.

В отдалённом периоде значимых различий при оценке результатов по ODI, NDI, SF-36 не выявлено, однако имеется снижение выраженности болевого синдрома вне зависимости от использованного метода лечения (p<0,001). При анализе в зависимости от основных типов поражения по E. Pola с соавт., также выявлено снижение интенсивности боли в отдалённом периоде (p<0,001) для всех групп сравнения. Различий в тяжести болевого синдрома между типами поражения не выявлено (р>0,05). Максимальная оценка боли до лечения – 10,0 [8, 00; 10, 00] – отмечена у больных с поражениями «С».

Функциональное состояние позвоночника в отдалённом периоде при типе поражения «С» показало худшие результаты – ODI 29,40 [4, 00; 36, 00] в сравнении с поражения «А» – 16,0 [0, 00; 20, 00] и «В» – 13,33 [4, 00; 28, 00] при р=0,223. Различий в общем состоянии здоровья, по шкале SF-36, не выявлено.

Общая выживаемость по всем типам поражения за весь период наблюдения составила 84,4%, значимых различий между группами сравнения не выявлено, однако в абсолютных цифрах данный показатель снижается с увеличением тяжести заболевания: 92,1% – для типа «А», 86,8% – для типа «В» и 76,0% – для типа «С». Отмечена тенденция к увеличению выживаемости при типе «А» в сравнении с «С» (р=0,080). В зависимости от вида операции данный показатель составил: 84,2% – для санации, 88,9% – для стабилизации и 74,3% – для реконструкции, статистически значимых различий не выявлено.

Сравнение количества выживших пациентов в сроке 47,50 [25, 00; 82, 00] месяцев между консервативным лечением и основными видами хирургических вмешательств позволило выявить следующие различия: выживаемость при консервативном лечении составила 92,1%, стабилизирующих операциях – 88,9%, санирующих– 84,2%, реконструктивных – 74,3%. Значимые различия выявлены между консервативным лечением и спондилодезом 360⁰ (Log Rank=4,028, р=0,045). Максимальная выживаемость отмечена при отсутствии хирургического вмешательства и снижается с нарастанием его объёма и инвазивности (рисунок 1).

Рисунок 1 Выживаемость в отдалённом периоде в зависимости от метода лечения и вида операции.

Отдалённая выживаемость (после выписки из стационара) составила 90,4%, при этом не имеет достоверных различий в группах с консервативным и оперативным лечением – 95,5% и 88,4% соответственно (Log Rank = 1,286, р=0,257). 

Обсуждение

Оценка результатов лечения ГОП в большинстве публикаций традиционно проводится с точки зрения сравнения локализации патологического процесса, наличия осложнений, эффективности методов лечения, видов операций [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] или обосновывается необходимость хирургического лечения при отсутствии должной динамики на фоне консервативной терапии [22]. Необходимость мультидисциплинарного подхода в лечении ГОП, признается многими исследователями [23, 24]. Первый опыт применения тактических классификаций и алгоритмов отмечен стремлением доказать правильность данного подхода, и авторы приводят общие результаты лечения в зависимости от варианта развития патологического процесса, без доказательств эффективности предложенных лечебных опций.

Если первым шагом в лечении мультидисциплинарных заболеваний является разработка тактической классификации [10, 13, 25], вторым – оценка её валидности [14, 26], то третьим, безусловно, должна быть оценка эффективности предложенного алгоритма, то есть соответствие типа/подтипа поражения использованному методу лечения. При использовании в клинической практике указанных классификаций, возможность учёта различных вариантов течения заболевания выше в «New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis» [13] без увеличения трудоёмкости её применения. Использование данной классификации в России носит рекомендательный характер на ранних этапах её применения, хотя в профильных учреждениях, где концентрируются больные остеомиелитом позвоночника, она активно применяется.

В оригинальной работе E. Pola с соавт. приведены три основных типа поражения: «А» – без костно-деструктивных проявлений, «В» – с костной деструкцией и «С» – с эпидуральным абсцессом и/или неврологическим дефицитом. Критерии в виде степени вовлечения паравертебральных тканей, нестабильности поражённого отдела позвоночника, наличия неврологического дефицита позволяют выбрать оптимальную схему лечения больного [13]. Ряд дополнений, таких как учёт наличия ССВО и сепсиса, лечебных опций для шейного отдела позвоночника, необходим при формировании алгоритма учитывающего поражения всех отделов позвоночника и наиболее значимые осложнения [27].

Представленные в нашей работе результаты приведены для трёх основных типов поражения. Основным методом лечения для поражений типа «А» является консервативный в сравнении с типами «В» и «С», при которых доля оперированных значимо возрастает (р<0,01). При поражениях «С» ляминэктомия выполнялась чаще чем при типе «В» (р<0,001). Однако, наличие эпидурита является обязательным критерием для поражений «С» и выполнение заднего доступа с элементами костной резекции для типов «А» и «В» может быть обосновано только для поражений дуг или отростков позвонков или передней реконструкции из заднего доступа. Частота выполнения вентральной санации и/или реконструкции возрастает при поражениях «С» в сравнении с типами «А» (р=0,012) и «В» (р<0,001). Таким образом, объём хирургического вмешательства строго коррелирует с типом/подтипом поражения (тяжестью заболевания) с сохранением высокой эффективности консервативного лечения при неосложнённом течении заболевания.

            Учитывая отсутствие данных по эффективности методов лечения в работе E. Pola с соавт., мы провели сравнение основных результатов, учитывая сопоставимое количество пациентов в обеих исследованиях – 250 и 266 наблюдений. Сравнительный анализ собственных результатов лечения ГОП с данными E. Pola с соавт. представлен в таблице 6.

Таблица 6

Распределение исходов ГОП в зависимости от типа поражения, в сравнении с данными авторов классификации

Исход заболевания	Тип поражения по E. Pola с соавт., n (%)
	«А»		«В»		«С»
	E. Pola с соавт.	Собственное исследование	E. Pola с соавт.	Собственное исследование	E. Pola с соавт.	Собственное исследование
Выздоровление	81 (96,43)	57 (89,06)	43 (93,48)	103 (82,40)	108 (90,00)	50 (71,43)
Рецидив	8 (9,52)	4 (6,25)	2 (4,35)	17 (13,60)	4 (3,33)	13 (18,57)
Летальность	3 (3,57)	3 (4,69)	3 (6,52)	5 (4,00)	6 (5,00)	7 (10,00)
Итого:	84 (33,60)	64 (24,1)	46 (18,40)	125 (47,0)	120 (48,00)	70 (26,3)

В представленных исследованиях имеются различия в структуре заболевания, сроках диагностики и, соответственно, в результатах лечения, что связано с преобладанием поражений типа «С» в оригинальной работе и типа «В» в нашем исследовании. Вынуждены констатировать, что сопоставление общего количества пациентов без анализа по подтипам, учёта тяжести неврологического дефицита, протяжённости паравертебральных абсцессов, степени нестабильности поражённого отдела позвоночника, не позволяют провести прямое сопоставление полученных результатов. Вероятно, данные различия связаны со сроками постановки диагноза, возрастным составом исследуемой когорты и коморбидностью и организацией оказания помощи пациентам. Важно отметить, что следование тактическим классификациям, лечебно-диагностическим алгоритмам непременно должно согласовываться с базовыми принципами лечения ГОП, в частности адекватной по составу и продолжительности антибактериальной терапией и иммобилизацией поражённого отдела позвоночника [28, 29, 22, 9].

Исследование эффективности методов лечения остеомиелита позвоночника применительно к типам поражения и обоснованности тактического алгоритма целесообразно продолжить в многоцентровом проспективном исследовании, что позволит решить ряд организационных и практических задач в лечении исследуемого мультидисциплинарного заболевания.

Заключение

Системный подход в лечении, с использованием тактической классификации и лечебного алгоритма, позволяет оценить эффективность использованных методов для различных типов остеомиелитического поражения позвоночника. При малодеструктивных и неосложнённых сепсисом поражениях «А» и «В» консервативное лечение и внеочаговая фиксация позволяют достичь 97,4% и 90,9% выздоровлений соответственно (р=0,002), использование реконструктивных вмешательств при этом приводит к повышению количества рецидивов и летальности (p=0,001). Летальность при поражениях «В» после санации очага достигает 15,8% (р=0,022), что обусловлено наличием сепсиса у оперированных больных. Для поражений «С» не выявлено достоверных различий в результатах использования представленных методов лечения. Отмечено значимое снижение болевого синдрома в отдалённом периоде во всех группах пациентов (р<0,001) и тяжести неврологического дефицита в послеоперационном периоде (р<0,001). Различий в отдалённом периоде по ODI, NDI, SF-36 не выявлено. Общая выживаемость составила 84,4%, отдалённая – 90,4%, со значимым её повышением при консервативном лечении в сравнении с реконструктивными вмешательствами.

About the authors

Aleksandr Yur'evich Bazarov

ГБУЗ ТО Областная клиническая больница №2 г. Тюмень;
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

Author for correspondence.
Email: tyumen_trauma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5309-4667

PhD, head of the surgical unit, doctor orthopedic traumatologist;

Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of clinical medicine.

Russian Federation, 625039 Russian Federation, Tyumen, Mel’nikayte st. 75

Konstantin Sergeevich Sergeev

Tyumen State Medical University

Email: sergev.trauma@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6621-9449

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии института клинической медицины

Russian Federation, 625023 Russian Federation, Tyumen, Odesskaya st. 54

Aleksandra Konstantinovna Tsvetkova

Tyumen State Medical University

Email: sashablackberry1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6035-261X

клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии института клинической медицины

Russian Federation, 625023 Russian Federation, Tyumen, Odesskaya st. 54

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.