Lower leg shortening technique in treatment of the wounded with gunshot tibial fractures

Full Text

Введение

Боевые повреждения представляют собой наиболее тяжелый вид высокоэнергетической травмы. Оказание помощи раненым с огнестрельными переломами костей конечностей предполагает многоэтапное лечение с учетом особенностей раневой баллистики, тяжести ранения и развившихся осложнений [1, 2, 3]. В силу анатомических особенностей голень является наиболее уязвимым сегментом. Травмы на этом уровне приводят к формированию распространенных дефектов покровных тканей и большеберцовой кости, отслойке кожи и некрозам мышц [4]. Хирургическая обработка (ХО), направленная на профилактику развития местных гнойных осложнений, сопровождается еще большим увеличением размеров дефекта [5, 6].

В настоящее время применяют несколько основных вариантов замещения костных дефектов конечностей: полилокальный остеосинтез по Илизарову, техника индуцированной мембраны по Masquelet, пластика свободными ауто- или аллотрансплантатами, васкуляризированная костная пластика, современные остеозамещающие технологии на основе биологических и синтетических материалов [7, 8, 9]. Все перечисленные методы направлены на замещение дефекта и ведут к решению проблемы восстановления анатомии и функции конечности разными путями.

Рассматриваемые в данной работе варианты укорочения голени представляют собой принципиально иной, наиболее короткий и прямой путь, поскольку фактически направлены не на замещение, а на устранение дефекта путем сближения костных отломков. В англоязычной литературе для определения этой методики чаще всего используется термин “acute shortening”. В дословном переводе — «острое укорочение». Эта методика хорошо зарекомендовала себя при лечении пострадавших с тяжелыми, в том числе огнестрельными, переломами костей конечностей. В классическом варианте она заключается в резекции поврежденных концов отломков и одномоментном (остром) их сближении [10, 11, 12]. Таким образом, следуя современной классификации, дефект-диастаз (тип С3) трансформируется в дефект-укорочение (тип С1) [13]. Именно с этого момента начинается сращение, а плотный контакт между отломками и стабильная фиксация оптимизируют процесс.

Актуальность данной публикации определяется необходимостью внедрения в практику оказания помощи раненым с огнестрельными переломами костей конечностей простых и эффективных методов. Рассматриваемая нами техника в полной мере удовлетворяет этим требованиям. Однако специалисты относятся к технике укорочения несколько настороженно. Обычно врачей волнуют два вопроса: насколько безопасна процедура укорочения и что делать с укороченной конечностью. В статье мы постарались дать ответы на эти вопросы.

Цели работы: 1) оптимизация техники укорочения голени и анализ ближайших результатов ее применения у раненых с огнестрельными переломами большеберцовой кости; 2) оценка показаний к хирургическому восстановлению длины голени после ее укорочения.

Материал и методы

Под наблюдением находились 45 раненых (43 мужчины и 2 женщины) с огнестрельными диафизарными переломами большеберцовой кости, у 6 пациентов ранения были двусторонними. Таким образом, операции выполнили на 51 сегменте.

Критерии включения: огнестрельные высокоэнергетические ранения голени с оскольчатыми диафизарными переломами большеберцовой кости, согласие пациента на участие, возможность наблюдения в динамике.

Критерии исключения: внутрисуставные переломы большеберцовой кости, тяжелые сопутствующие повреждения других областей (голова, позвоночник, таз), затрудняющие или исключающие возможность активизации пациента, отказ пациента от участия в исследовании, отсутствие возможности наблюдения в динамике.

Критерием распределения по группам и выбора техники укорочения служил характер местных повреждений, а именно состояние концов отломков. Признаками некроза кости являлись: отсутствие связи с окружающими мягкими тканями, воспалительная деструкция осколка или части отломка, отсутствие кровоточивости при резекции части кости, тусклый серый цвет поверхности кортикальной пластинки. В отдельных, наиболее сложных случаях, сверлом перфорировали кортикальный слой. Отсутствие кровоточивости из таких отверстий также являлось признаком нежизнеспособности кости.

Таким образом, наблюдения, в которых концы отломков были жизнеспособны, составили группу I (13 сегментов у 13 раненых), в группу II включили случаи с некротизированными концами отломков (38 сегментов у 32 раненых). Средний возраст пациентов составил 29,6±2,3 и 30,6±1,5 лет в I и II группах соответственно (p = 0,63). При определении тяжести перелома использовали наиболее популярную и привычную травматологам классификацию Gustilo – Anderson [14]. В результате распределения во II группу вошли пациенты с более тяжелыми и осложненными повреждениями. Основные характеристики ранений представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Распределение поврежденных сегментов по группам

Критерий		Группа I (n = 13)	Группа II (n = 38)	p
Тяжесть перелома по Gustilo – Anderson, n (%)	IIIА	10 (76,9)	11 (28,9)	0,002*
	IIIB	3 (23,1)	27 (71,1)
Дефект мягких тканей в зоне перелома до операции, см2		34 [12; 65]	70 [43; 122]	0,014*
Срок от момента ранения до операции, дни		14 [8; 21]	34,5 [22; 56]	<0,001*
Повреждение (неврит) малоберцового нерва, n (%)		5 (38,5)	18 (47,4)	0,577
Гнойный процесс до операции, n (%)		5 (38,5)	27 (71,1)	0,036*
Характер вмешательства в зоне ранения		Закрытая репозиция + компрессия	Открытая резекция концов отломков + компрессия	–

* — статистически значимые различия.

 

В группе I применяли сближение отломков без резекции кости (рис. 1). В группе II выполняли резекцию некротизированных концов и секвестрэктомию с последующим сближением отломков (рис. 2).

 

Рис. 1. Схема укорочения голени и формирования костной мозоли у раненых группы I:

а — типичная конфигурация концов отломков, сохранивших жизнеспособность;

b — сближение отломков (укорочение), смещение по ширине для создания максимальной плотности сдавления с вклинением заостренных концов в костномозговой канал противоположного отломка; c — сращение с формированием выраженной периостальной костной мозоли

Figure 1. Scheme of lower leg shortening and bone callus formation in the wounded patients of group I:

a — typical configuration of the fragments ends that preserved viability;

b — convergence of the fragments (shortening), displacement in width to create the maximum density of compression with wedging of the pointed ends into the medullary canal of the opposite fragment;

c — fusion with formation of a pronounced periosteal bone callus

 

Рис. 2. Схема укорочения голени и формирования костной мозоли у раненых группы II:

а — типичная конфигурация некротизированных концов отломков, определение границы резекции (показана пунктирными линиями);

b — плотное сближение концов отломков с укорочением сегмента;

c — сращение с формированием интермедиарной и периостальной костных мозолей

Figure 2. Scheme of lower leg shortening and bone callus formation in the wounded patients of group II:

a — typical configuration of necrotized fragments ends, definition of a resection boundary (marked with dash lines);

b — tight convergence of the fragments ends with the segment shortening;

c — fusion with intermediate and periosteal bone callus formation

 

В группе II использовали два варианта техники укорочения после резекции концов отломков. Первый вариант — резекция и сближение отломков на несколько сантиметров для уменьшения размера раны с оставлением диастаза между ними. Резекция пораженных костей, удаление свободно лежащих костных осколков с сохранением широкого доступа к ране обеспечивали возможность проведения повторных первичных или вторичных ХО, установки системы вакуумного дренирования и выполнения перевязок. После очищения раны начинали постепенное сближение отломков с помощью аппарата Илизарова (АИ) в темпе от 5–7 мм в сутки («подострое укорочение»). При этом размеры раны значительно уменьшались, продольный дефект мягких тканей по мере сближения опор АИ становился поперечным, что позволяло в последующем накладывать вторичные швы без натяжения. На завершающем этапе при необходимости освежали края костных отломков, резецируя их в пределах здоровых тканей. Сохранявшиеся дефекты мягких тканей после подготовки раневой поверхности закрывали расщепленным кожным трансплантатом.

Второй вариант — одномоментное сближение костных фрагментов во время операции, т.е. в прямом смысле «острое укорочение». Такой вариант возможен при низкой активности местного гнойного процесса или обеспечении доступа к расположенным в глубине раны полостям и карманам.

Обращает на себя внимание значительная разница в сроках от момента ранения до выполнения операции. Состояние тканей в группе I позволило провести реконструктивно-восстановительное вмешательство в среднем через 14 [8; 21] дней после ранения. В группе II отсрочка с проведением операции до 34,5 [22; 56] дней была обусловлена поздним поступлением пострадавших на этап специализированной травматологической помощи или необходимостью лечения сопутствующих повреждений. Ранее, на предыдущих этапах, конечности были фиксированы аппаратами наружной фиксации (АНФ). В качестве подготовки к реконструктивной операции выполняли повторные ХО, пульс-лаваж и устанавливали системы вакуумного дренирования.

Во всех случаях применяли внешний остеосинтез по Илизарову с использованием спице-стержневых конструкций, АИ выступал в качестве средства управления положением отломков и их фиксации, а также создания усилий компрессии и дистракции. Малоберцовую кость в начале операции резецировали на величину, заведомо превышающую размер предполагаемого дефекта большеберцовой кости, чтобы она не препятствовала сближению.

Результаты оценивали по следующим показателям: площадь дефекта мягких тканей (см²), наличие гнойного процесса, величина укорочения (см), сроки сращения (нед.), осложнения.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 12.0. Для проверки нормальности количественных показателей использовался критерий Шапиро – Уилка. В соответствии с результатами проверки нормальности описание количественных показателей с ненормальным распределением выполнено с указанием медианы и межквартильного диапазона Me [Q1; Q3], с нормальным распределением — с указанием среднего значения и стандартного отклонения (±). Сравнение количественных показателей с ненормальным распределением выполнено с помощью U-критерия Манна – Уитни, с нормальным распределением — с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Качественные показатели представлены в абсолютных значениях и процентах n (%). Сравнение групп по качественным признакам проводили с помощью критерия χ² Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В группе I (13 сегментов) предпосылкой применения техники укорочения явились исследования, проведенные в 1980-е гг. специалистами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при оказании помощи раненым с огнестрельными ранениями конечностей в Афганистане. Было показано, что сохранившие связь с окружающими мягкими тканями костные осколки являются дополнительным источником остеогенеза [5, 15]. Отличительной чертой этой группы было относительно легкое течение местного раневого процесса с сохранением жизнеспособности концов отломков большеберцовой кости. Переломы имели многооскольчатый характер, типичный для высокоэнергетических ранений. Межотломковое пространство было заполнено мелкими костными осколками. Выполнение ХО обеспечило купирование местного гнойного процесса в большинстве случаев, и на момент установки АИ поверхностный гнойно-воспалительный процесс имелся лишь у 5 (38,5%) раненых. Сближение костных отломков способствовало компактизации расположенных между ними остеогенных структур и обеспечивало контакт как самих отломков, так и расположенных между ними костных осколков. В отдельных случаях в зону ранения подтягивали отломки или фрагмент малоберцовой кости (спицами с упорами или стрежнями-шурупами). Пример применения техники острого укорочения без резекции концов отломков представлен на рисунке 3.

 

Рис. 3. Пример применения техники острого (одномоментного) укорочения у пациента с осколочным ранением левой голени и оскольчатым переломом костей:

а — рентгенограмма левой голени в АНФ в прямой проекции;

b — внешний вид раны перед операцией, после демонтажа АНФ;

c — рентгенограмма левой голени в аппарате Илизарова в прямой проекции после укорочения голени на 6 см;

d — внешний вид голени с ушитой раной на 5-й день после операции

Figure 3. Example of applying acute (single-step) shortening technique in patient with a shrapnel wound of the left lower leg and comminuted bone fracture:

a — X-ray in the AP view of the left lower leg in external fixator;

b — appearance of the wound before surgery, after removal of the external fixator;

c — X-ray in the AP view of the left lower leg in the Ilizarov apparatus after shortening by 6 cm;

d — appearance of the lower leg with a sutured wound on the 5^th day after surgery

 

В группу II (38 сегментов) вошли наблюдения с протяженными дефектами большеберцовой кости и некрозами концов отломков большеберцовой кости, обширными дефектами мягких тканей, некрозами мышц в бассейне поврежденных артерий. Во всех случаях после ранения отмечалось нагноение ран. В результате проведенного лечения в 11 (28,9%) случаях удалось добиться купирования или существенного подавления местных гнойных процессов к моменту выполнения операции, направленной на укорочение. В 27 (71,1%) случаях вмешательство выполняли на фоне нагноения и фактически оно представляло собой вторичную ХО, а удаление некротизированной кости — основной элемент купирования гнойного процесса. Пример применения техники укорочения с резекцией концов отломков и постепенным их сближением представлен на рисунке 4.

 

Рис. 4. Пример применения техники подострого (постепенного) укорочения у пациента с осколочным ранением правой голени и оскольчатым переломом большеберцовой кости:

a — рентгенограмма в прямой проекции при поступлении (3-й день после ранения);

b — внешний вид раны через 7 нед.; после серии ХО дефект мягких тканей занимает 2/3 окружности и 1/3 объема голени на уровне верхней и средней третей; грануляции на всей поверхности;

c — рентгенограмма в прямой проекции через 7 нед., после резекции концов отломков и удаления некротизированных осколков между отломками имеется диастаз;

d — внешний вид через 9 нед., раны зажили, адекватную иммобилизацию обеспечивает аппарат из двух колец; e — на рентгенограмме в прямой проекции отмечается плотный контакт отломков, голень укорочена на 18 см;

f — ангиограмма через 7 мес. после ранения, отмечается деформация артерий на уровне верхней и средней третей голени

Figure 4. Example of applying subacute (gradual) shortening technique in patient with a shrapnel wound of the right lower leg and comminuted tibial fracture:

a — X-ray in the AP view upon admission (on the 3^rd day after wounding); b — appearance of the wound in 7 weeks; after serial surgical wound debridement, the soft tissue defect occupies 2/3 of the circumference and 1/3 of the volume of the lower leg at the level of the upper and middle third; granulations on the entire surface;

c — X-ray in the AP view in 7 weeks, after resection of the fragments ends and removal of necrotized split-offs, there is a diastasis between the fragments;

d — appearance after 9 weeks, the wounds are healed, adequate immobilization is provided by a two-ring apparatus;

e — X-ray performed in the AP view shows a tight contact of the fragments, the lower leg is shortened by 18 cm;

f — angiogram performed in 7 months after wounding shows arterial deformity at the level of upper and middle third of the lower leg

 

Применение техники укорочения по описанным методикам позволило значительно уменьшить размеры дефекта мягких тканей, в подавляющем большинстве случаев купировать гнойный процесс и добиться сращения в 45 (88,2%) наблюдениях (табл. 2).

 

Таблица 2. Анализ результатов лечения

Параметр	Группа I (n = 13)	Группа II (n = 38)	p
Величина дефекта (укорочения) большеберцовой кости*, см	4 [3; 6]	8 [7; 10]	<0,001***
Дефект мягких тканей в зоне перелома после операции, см2	9 [2; 32]	35,5 [12; 54]	0,041***
Величина уменьшения дефекта мягких тканей, см2	25 [11; 41]	38 [20; 81]	0,057
Гнойный процесс после операции, n (%)	2 (15,4)	6 (15,8)	0,972
Формирование ложных суставов, n (%)	2 (15,4)	4 (10,5)	0,639
Срок сращения**, нед.	50 [45; 59]	36,5 [29; 43]	<0,001***

* — при огнестрельных ранениях трудно оценить величину дефекта из-за сложной конфигурации линии перелома, поэтому в данной графе представлена величина укорочения, сформировавшегося после сближения отломков;

** — средний срок сращения рассчитывали, исключив из групп случаи формирования ложных суставов и сохранив 11 наблюдений в группе I и 34 наблюдения в группе II;

*** — статистически значимые различия.

 

Из данных таблицы видно, что в группе I величина укорочения была почти в два раза меньше, чем в группе II — 4 [3; 6] и 8 [7; 10] см соответственно (p<0,001). При этом неожиданным оказалось то, что сроки сращения, наоборот, были больше в группе I, чем в группе II — 50 [45; 59] нед. и 36,5 [29; 43] нед. соответственно (p<0,001). По-видимому, это можно объяснить тем, что создаваемые путем резекции и плотного контакта отломков условия для сращения (группа II) лучше, чем при сохранении в межотломковом пространстве осколков (группа I). Величина укорочения при этом не оказывает существенного влияния на сроки консолидации. Преимуществом варианта с укорочением без резекции отломков является сохранение длины сегмента.

Причиной развития ложного сустава в группе I в одном (7,7%) случае явилось развитие некроза концов отломков и прилежащих к ним костных фрагментов на фоне сохранившего свою активность гнойного процесса. В другом случае не удалось добиться плотного контакта отломков из-за преждевременного сращения малоберцовой кости. В обоих наблюдениях выполнили резекцию берцовых костей и острое укорочение и продолжили фиксацию АИ. Причиной отсутствия сращения в 4 (10,5%) случаях в группе II явилось сохранение гнойного процесса и некроза концов отломков, что потребовало дополнительной резекции и укорочения.

Значительное уменьшение величины дефекта мягких тканей позволило в большинстве случаев ограничиться простыми способами закрытия ран. В группе I в 9 (69,2%) случаях раны закрыли наложением поздних вторичных швов, в 4 (30,8%) случаях — расщепленными кожными трансплантатами. В группе II удалось ограничиться наложением поздних вторичных швов для закрытия раны у 16 (42,1%) пациентов, дополнительно применили пластику расщепленным кожным трансплантатом у 20 (52,6%) пациентов, пластику свободным лоскутом на сосудистой ножке — у 2 (5,3%) пациентов.

Гнойный процесс группе I не удалось ликвидировать в 2 (15,4%) случаях. В одном случае это явилось причиной несращения, в другом сращение произошло, но сохранился свищ. В группе II гнойный процесс сохранился в 6 (15,8%) наблюдениях, в 4 (10,5%) случаях это закончилось формированием ложного сустава, в 2 (5,3%) — свищевой формой остеомиелита.

Что касается восстановления длины после укорочения, то все случаи можно разделить на три подгруппы: 1-я — отказ от удлинения; 2-я — удлинение в рамках 1-го этапа лечения с использованием уже установленного АИ (при появлении отчетливых признаков консолидации); 3-я — удлинение следующим этапом после наступления сращения, демонтажа АИ и периода реабилитации. Распределение поврежденных сегментов по этим подгруппам представлено в таблице 3 (с учетом исключения из рассмотрения шести случаев формирования ложных суставов).

 

Таблица 3. Распределение сегментов в зависимости от подхода к вопросу восстановления длины, n (%)

Группа	Количество сегментов			Всего	p
	1-я подгруппа	2-я подгруппа	3-я подгруппа
I	3 (27,3)	3 (27,3)	5 (45,5)	11 (100)	0,595
II	15 (44,1)	8 (23,5)	11 (32,4)	34 (100)
Итого	18 (40,0)	11 (24,4)	16 (35,6)	45 (100)	–

 

Ни в одном случае не выполняли остеотомию для последующего удлинения сразу, одновременно с наложением АИ и укорочением. Это наша принципиальная позиция, обоснованная тем, что дополнительная травма уменьшит возможность сращения в зоне ранения. Выбор времени проведения остеотомии в целях последующего восстановления длины сегмента зависел от субъективного отношения пациента к процессу лечения, степени его функциональной адаптации (компенсации), наличия сопутствующей патологии, стадии сращения перелома, состояния мягких тканей.

Обсуждение

Современная реконструктивная хирургия конечностей располагает определенными технологиями, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Чаще всего для замещения дефектов длинных костей применяют т.н. билокальный (или полилокальный) остеосинтез [7, 16]. В качестве приоритетной здесь выступает задача сохранения длины сегмента путем перемещения в зону дефекта фрагмента одного из отломков. Контакт отломков непосредственно в зоне перелома (“docking site”) происходит спустя несколько недель и даже месяцев после операции. Нередко происходит нарушение кровоснабжения перемещаемого фрагмента. Для обеспечения плотного контакта необходимо иссекать рубцы или покровные ткани, в том числе после ранее выполненных пластических операций, направленных на закрытие дефекта [17]. Возможны также проблемы при формировании дистракционного регенерата (т.н. ишемический регенерат) [18]. Наличие трех мест наименьшего сопротивления — дистракционный регенерат, перемещаемый фрагмент и зона контакта отломков — является предпосылкой развития многочисленных серьезных осложнений [19].

Техника индуцированной мембраны по Masquelet для успешной реализации требует строгого соблюдения нескольких условий: ликвидация гнойного процесса, закрытие зоны дефекта покровными тканями и стабильная фиксация [20, 21]. При огнестрельных переломах костей голени, с которыми приходится сталкиваться, трудно добиться выполнения этих условий [22].

Васкуляризированная костная пластика — наиболее сложный вариант замещения дефектов. Он может быть реализован опытными специалистами, в совершенстве владеющими микрохирургической техникой, требует специального оборудования. Также необходимы купирование местного гнойного процесса и хорошее состояние магистральных сосудов. Возможны также осложнения в донорской зоне [4, 9].

Перспективным представляется применение разработок тканевой инженерии и аддитивных технологий, аллогенных остеопластических и других синтетических материалов для замещения дефектов костей после огнестрельных ранений [23, 24, 25, 26]. Такие технологии активно и с успехом используются в комплексном лечении раненых в конечности. Однако, как справедливо отмечают авторы обзора А.Л. Шастов с соавторами, создание эффективных имплантатов нового поколения возможно только при комплексном междисциплинарном подходе с привлечением специалистов других отраслей промышленности и при достаточной финансовой поддержке [26].

На фоне приведенной выше краткой характеристики «конкурирующих» технологий операции, направленные на укорочение голени, выгодно отличаются простотой, доступностью, возможностью решения сложных задач использованием стандартного оснащения (аппараты Илизарова).

С технической точки зрения укорочение является не более чем дополнительным элементом стандартной методики лечения огнестрельных переломов костей голени АИ (I группа) или стандартной методики радикальной ХО (резекция) в сочетании с внешним остеосинтезом (II группа). В нашей работе мы использовали АИ, хотя любые внешние фиксаторы позволяют сделать то же самое.

При выполнении укорочения голени важное значение имеет фактор времени — срок, прошедший от момента ранения до операции. Оптимальный период для сближения отломков — первые два месяца после ранения. В дальнейшем между отломками формируется грубый рубец, препятствующий контакту отломков. Рубцовая ткань в своем формировании проходит определенные стадии. Период 30–90 дней от момента травмы соответствует 3-й стадии, которая так и называется — стадия образования прочного рубца [27]. Иссечение таких рубцов при выделении концов отломков чревато повреждением сосудов и нервов. При решении задачи закрытия раны или дефекта мягких тканей целесообразно первым этапом устранять диастаз между отломками путем их сближения. Это значительно уменьшает размеры мягкотканного дефекта и, соответственно, облегчает возможность его окончательного устранения (см. рис. 3, 4).

Обращают на себя внимание более длительные сроки сращения большеберцовой кости в группе I, чем в группе II. По-видимому, это связано с тем, что сложная конфигурация концов отломков и наличие осколков между ними препятствуют созданию плотного контакта. Тем не менее представляется нецелесообразным выполнять резекцию концов отломков при отсутствии признаков их некроза во избежание дополнительной травматизации мягких тканей и увеличения размеров диастаза и величины последующего укорочения. Наличие некроза концов отломков не оставляет выбора. Здесь однозначно показана поперечная резекция. При этом, несмотря на значительную величину укорочения, плотный контакт между отломками и стабильная фиксация создают оптимальные условия для сращения. Поэтому сроки сращения в группе II были меньше.

Презентация в публичном пространстве техники укорочения нижних конечностей при лечении раненых с огнестрельными переломами костей неизменно вызывает дискуссии. Особый интерес вызывают состояние укороченного сегмента и необходимость хирургического восстановления длины.

Несмотря на значительную величину укорочения (4 [3; 6] см в группе I и 8 [7; 10] см в группе II), мы не отметили неврологических и сосудистых расстройств или нарушений функции голеностопного сустава. При отсутствии исходного прямого повреждения мышц, сухожилий и нервов (прежде всего малоберцового нерва) укорочение сегмента не оказывало существенного влияния на снижение тонуса мышц и функцию голеностопного сустава. В тех единичных случаях, когда названные анатомические структуры были сохранены, тонус мышц, стабильность голеностопного сустава и объем движений в течение 1,5–2,0 мес. восстанавливались до 70–100% от исходных показателей. Мы также не наблюдали развития ишемических и трофических расстройств, связанных с деформацией мягких тканей. Проведенные ангиографические исследования продемонстрировали изменение конфигурации сосудов, но не выявили клинически значимых изменений локального кровотока на голени и стопе (см. рис. 4). В тех случаях, когда одномоментное (острое) сближение представляется рискованным, описанное выше постепенное (подострое) укорочение позволяет полностью исключить развитие ишемических расстройств. Как правило, риски связаны не с величиной предполагаемого укорочения, а с наличием грубых рубцов и ригидных тканей между отломками, чаще всего в сроки, превышающие один месяц.

Обращаясь к проблеме хирургического восстановления длины укороченного сегмента, необходимо отметить следующее. Во-первых, необходимость в этом возникает не всегда. Например, при укорочении обеих голеней или ампутации контралатеральной конечности целесообразность удлинения голеней представляется сомнительной. Таких раненых в наших наблюдениях было 7 (15,6%). Во-вторых, удлинение является плановой операцией, и существенное влияние на принятие решения о ее выполнении оказывает мнение самого пациента. Наиболее частыми причинами отказа от удлинения являются удовлетворенность функциональным состоянием конечности и нежелание подвергаться дальнейшему длительному и дискомфортному лечению.

Приведенные в таблице 3 данные показывают, что в 40% случаев вопрос об удлинении не рассматривался. В остальных 60% случаев эта операция выполнялась в плановом порядке. Мы предпочитаем выполнять ее вторым этапом, после курса реабилитации, восстановления функционального состояния мышц и суставов. Несколько месяцев, потраченных на реабилитацию, оправдывают себя, облегчают переносимость ранеными болезненного и длительного процесса удлинения, улучшают функциональный прогноз. При хорошем состоянии мягких тканей возможен также последовательный остеосинтез с использованием внутренних конструкций [28].

В данной статье мы лишь кратко коснулись темы коррекции укорочения (как состояния), ограничившись определением показаний к хирургическому восстановлению длины на основе опыта собственных наблюдений. Эта проблема требует дальнейшего изучения с применением объективных методов оценки качества жизни до и после удлинения, эффективности использования неоперативных методов компенсации укорочения, влияния сопутствующих повреждений и многих других факторов.

Что касается самой техники укорочения голени при лечении огнестрельных переломов большеберцовой кости, то отмеченные выше простота и эффективность при отсутствии негативного влияние на состояния укороченной конечности и возможности решения вопроса последующего удлинения, позволяют рекомендовать ее к более широкому применению.

Заключение

В зависимости от тяжести перелома и состояния концов отломков и мягких тканей возможны два варианта техники укорочения: без резекции и с резекцией концов отломков. Укорочение без резекции возможно при отсутствии признаков некроза и распространенного гнойного процесса. Недостатком является риск замедленного сращения, достоинством — возможность избежать травматичного вмешательства в виде резекции концов отломков и дополнительного укорочения сегмента. При некрозе концов отломков необходима их поперечная резекция и сближение с устранением диастаза между ними. Достоинством такой техники укорочения является оптимизация условий и сокращение сроков сращения, недостатком — формирование значительных по величине костных дефектов. В зависимости от ригидности тканей возможно выполнять одномоментное (острое) или постепенное (подострое) укорочение. При корректном выполнении техники укорочения голени не отмечается развитие неврологических и сосудистых расстройств или нарушений функции голеностопного сустава.

Необходимость последующего хирургического восстановления длины укороченного сегмента возникает не всегда. Ограничены показания к удлинению при укорочении обеих голеней или ампутации контралатеральной конечности, а также при сохранении функции, удовлетворяющей пациента. При наличии показаний оптимальным является удлинение вторым этапом, после проведения реабилитационных мероприятий.

Дополнительная информация

Заявленный вклад авторов

Артемьев А.А. — концепция и дизайн исследования, сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи.

Керимов А.А. — концепция и дизайн исследования.

Нелин М.Н. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи.

Григорьев М.А. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи.

Соловьёв Ю.С. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи.

Сысоев И.А. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов, медицинских данных и изображений .

Disclaimers

Author contribution

Artemev A.A. — study concept and design, data acquisition, data analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Kerimov A.A. — study concept and design.

Nelin M.N. — data acquisition, data analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Grigoryev M.A. — data acquisition, data analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Solovev Yu.S. — data acquisition, data analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Sysoev I.A. — data acquisition, data analysis and interpretation, drafting the manuscript.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. The authors obtained written consent from patients to participate in the study and publish the results and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Alexander A. Artemev

National Diagnostic Center, LLC

Author for correspondence.
Email: alex_artemiev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0977-805X
SPIN-code: 3124-2701

Dr. Sci. (Med.)

Россия, Schelkovo, Moscow region

Artur A. Kerimov

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Email: kerartur@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5783-6958
SPIN-code: 3131-1308

Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Maxim N. Nelin

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Email: nelinmaksimdoc@gmai.com
ORCID iD: 0009-0000-0198-7693
SPIN-code: 5143-3630
Россия, Moscow

Maxim A. Grigoryev

City Clinical Hospital No. 13

Email: maksimgrigor@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-4666-2931
SPIN-code: 5599-2095

Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Jurij S. Solovev

Domodedovo Hospital

Email: iurij.soloviov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6531-9491
SPIN-code: 3714-1423
Россия, Domodedovo, Moscow region

Igor A. Sysoev

National Diagnostic Center, LLC

Email: travmasysoev@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-2990-1901
SPIN-code: 8989-9125
Россия, Schelkovo, Moscow region

References

Supplementary files