A New Method of Intraoperative Reposition and Holding of Bone Fragments with Ty-Raps

Full Text

Введение

Репозиция и удержание костных отломков при открытой репозиции во время операций остеосинтеза представляет собой непростую задачу. Степень восстановления анатомии поврежденной кости — это ключевой фактор, от которого зависит как ранний результат вмешательства, так и исход лечения в целом. Качество репозиции напрямую определяет степень стабильности остеосинтеза, вероятность формирования несращения и развития гнойных осложнений [1, 2, 3].

Нами предложен и успешно апробирован на практике способ репозиции и временного удержания отломков во время открытого остеосинтеза с помощь пластиковых хомутов-стяжек, используемых при электромонтажных работах. В строительстве и в быту хомуты-стяжки позволяют быстро и качественно закрепить различные детали и элементы конструкций между собой. Простая и надежная конструкция хомутов-стяжек, удобство их монтажа, дешевизна — вот причины, по которым они завоевали заслуженную популярность на производстве и в быту (рис. 1).

 

Рис. 1. Пластиковые хомуты-стяжки

Fig. 1. Plastic ty-raps

 

Изделия из полимеров давно и успешно применяются в хирургической практике (дренажные трубки, канюли, катетеры, грыжевые сетки, вкладыши эндоротезов и т.п.). Возможность стерилизации, нетоксичность материала, высокие потребительские свойства изделий из полимеров сделали их очень популярными в медицине. Пластиковые хомуты-стяжки также привлекли внимание медицинских специалистов. Один из примеров их применения приведен в статье наших коллег из Нидерландов, в которой авторы делятся своим опытом успешного использования данной оснастки для дерматотензии при закрытии ран после фасциотомии [4]. Именно эта работа вдохновила нас на разработку представленного сегодня способа.

Цель работы — продемонстрировать возможности нового способа интраоперационной репозиции и удержания костных отломков при помощи пластиковых хомутов-стяжек.

Хирургическая техника

Хомуты-стяжки перед операцией подвергают стерилизационной обработке в стандартных режимах, предназначенных для подготовки полимерных изделий. Методика применения хомутов-стяжек во время остеосинтеза отличается простотой. После выделения отломков осуществляют их репозицию и удержание с помощью зажимов и костодержателей по обычной методике. Именно на этом этапе операции и возникает потребность в применении разработанного нами способа, так как наложенные на кость костодержатели препятствуют укладке пластины на кость (рис. 2 a). Для этого на свободные от костодержателей участки кости в области стыковки отломков накладывают 3–4 пластиковых хомута-стяжки (рис. 2 b). В тех местах, где к отломку прикрепляются неповрежденная надкостница и мышцы, инструментом формируют узкие поперечные каналы в мягких тканях для обхватывания кости хомутом. Затем свободный конец хомута проводят через его замок и максимально затягивают. После затягивания всех хомутов костодержатели снимают (рис. 2 c). Наложенные хомуты надежно удерживают костные фрагменты от каких-либо смещений даже при ротации сегмента. Затем поверх кости с затянутыми хомутами-стяжками укладывают накостный фиксатор (рис. 2 d). При необходимости ему придают неподвижность с помощью костодержателя или дополнительных хомутов. После этого начинают фиксировать пластину к кости винтами. Важно исключить сильное зажатие хомута под пластиной. Если пластину укладывают на кость без сильного прижатия, то стяжки будут удаляться из-под пластины без труда на любом этапе остеосинтеза. Если же пластину притягивают к кости костодержателями или кортикальными винтами, то лучше удалять стяжки до этапа вкручивания ближайших к месту перелома винтов, чтобы избежать их плотного зажатия под пластиной. Для дополнительного ослабления придавливания стяжки рядом с хомутом в щель под пластину можно ввести малый элеватор или крючок малого ретрактора Хомана и отдавить фиксатор от кости. Стяжки удаляют, разрезая их скальпелем или перекусывая кусачками (рис. 2 e). После этого пластину закрепляют к кости оставшимися винтами.

 

Рис. 2. Этапы использования хомутов-стяжек для удержания костных отломков:

a — положение отломков до начала репозиции; b — после наложения костодержателей и хомутов-стяжек; c — после снятия костодержателей; d — после наложения пластины; e — удаление хомутов-стяжек

Fig. 2. Stages of using ty-raps to hold bone fragments:

a — the position of the fragments before the start of the reposition; b — after applying the bone clamps and ty-raps;

c — after removing the bone clamps; d — after applying the plate; e — removing the ty-raps

 

Перед закрытием раны следует провести подсчет фрагментов хомутов-стяжек, чтобы исключить их оставление в ране. Лучше использовать изделия из яркого цветного пластика, что помогает идентифицировать их в операционном поле.

Уникальные свойства хомутов-стяжек позволяют использовать их не только для удержания, но и для репозиции переломов с длинными костными осколками. Для этого хомуты накладывают на отломки на разных уровнях, но затягивают их неполностью. Затем в ходе репозиции их последовательно дотягивают, тем самым поэтапно помогая сближать и удерживать отломки в правильном положении относительно друг друга.

Обсуждение

Предложенный нами способ репозиции привлекателен благодаря доступности, эффективности и простоте исполнения. Хомуты-стяжки дешевы и доступны, продаются в большом ассортименте в строительных, компьютерных и хозяйственных магазинах (синонимы — пластиковая стяжка, кабельная стяжка, нейлоновая стяжка, стяжка-хомут, хомут пластиковый, хомут нейлоновый, стяжка полиамидная, хомут полиамидный, хомут кабельный, стяжка КСС, хомут KSS и так далее). Они отличаются по виду и свойствам материла, размеру, цвету, профилю, конструкции замка, возможности размыкания и повторного затягивания и т.п. Данные изделия не меняют своих физических свойств при любом из широко применяемых способов медицинской стерилизации.

Предложенный нами способ схож с классическим способом наложения проволочного серкляжа, но имеет очевидные преимущества. Он проще, дешевле, быстрее. Кроме этого, полимерный хомут-стяжка намного бережнее обхватывает кость и надкостницу, чем металлическая проволока [5]. Это обусловлено не только материалом, из которого они изготовлены. Стяжка обычно имеет форму ленты и, в отличие от проволоки, распределяет давление обхвата на большую площадь и меньше повреждает подлежащие ткани. Это свойство способа дает существенное преимущество при операциях у пожилых людей с истончением кортикального слоя и повышенной хрупкостью кости [6]. При использовании костодержателя его губки давят лишь на две точки окружности в месте контакта инструмента и кости. При сильном зажатии может происходить раскалывание отломков и усугубление нестабильности. Метод с использованием хомута-стяжки не содержит таких рисков — нагрузка давления на кость равномерно распределяется по всей длине окружности обхвата.

Предложенный способ имеет очевидные преимущества перед способами с наложением костодержателей. Бранши костодержателя нужно накладывать только в определенной плоскости по отношению к плоскости соприкосновения отломков для их компрессии. При ошибочном выборе плоскости сдавления отломков возникает смещение отломков. Нередко расположить костодержатель в оптимальной позиции от плоскости перелома бывает затруднительно. Так, при придавливании пластины к кости костодержателем, особенно над костными гребнями или костью с поперечным сечением овальной формы, пластина стремится соскользнуть с кости ввиду несоответствия контура последней и профиля фиксатора. Разработанный нами способ лишен данного недостатка, так как хомут равномерно охватывает кость и фиксатор и удерживает пластину с боковых сторон от соскальзывания (рис. 3). Поэтому при многооскольчатых переломах хомуты-стяжки являются практически безальтернативным инструментом при репозиции отломков.

 

Рис. 3. Временная фиксация пластины на гребне кости

Fig. 3. Temporary fixation of the plate on the ridge of the bone

 

Способ позволяет сближать отломки не только в направлении, перпендикулярном оси кости. Нами используется прием сдавления в диагональном направлении при помощи упора о спицу (рис. 4). Для этого после сопоставления отломков через концы в косом направлении проводят спицу. После этого хомут проводят по разные стороны от спицы и затягивают. Таким образом, он надежно располагается в заданном косом направлении по отношению к оси кости и перпендикулярно плоскости стыковки косых концов отломков.

 

Рис. 4. Временная фиксация косого перелома с помощью спицы и хомута-стяжки

Fig. 4. Temporary fixation of an oblique fracture with a wire and a ty-rap

 

Хомуты-стяжки изготовлены из рентгенопрозрачного материала, что наделяет их уникальными свойствами по сравнению с любым другим металлическим хирургическим инструментом. Нередко при рентгеноскопии во время операции металлические костодержатели и зажимы закрывают важные участки, усложняя контроль качества репозиции (рис. 5 a, b). Пластиковые устройства не создают в этом отношении препятствий — во время операции они не мешают визуализировать кость на любом участке (рис. 5 c). Качество удержания отломков во время остеосинтеза подтверждается послеоперационными рентгенограммами (рис. 5 d, e).

 

Рис. 5. Интраоперационные и послеоперационные рентгенограммы:

a — до начала репозиции;

b — после наложения костодержателей и хомутов-стяжек;

c — после снятия металлических костодержателей (отломки удерживаются в правильном положении хомутами-стяжками);

d, e — после операции

Fig. 5. Intraoperative and postoperative X-rays:

a — before the start of the reposition;

b — after applying bone clamps and ty-raps;

c — after removal of metal bone clamps (fragments are held in the correct position by ty-raps);

d, e — postoperative X-rays

 

Заключение

Предложенный нами способ репозиции и удержания костных отломков с помощью хомутов-стяжек во время открытого остеосинтеза отличается надежностью, удобством и доступностью для применения. Он помогает удерживать отломки в правильном положении без риска дополнительного раскалывания кости и не создает препятствий при итраоперационной рентгеноскопии. Для уточнения степени эффективности предложенного способа необходимо проведение дополнительных исследований.

Этическая экспертиза

Протокол применения предложенного нами способа был одобрен локальным комитетом по биомедицинской этике ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» (протокол №7-17 от 18 сентября 2017 г.).

Заявленный вклад авторов

Иванов П.А. — дизайн исследования.

Касацкий А.В. — дизайн исследования.

Заднепровский Н.Н. – написание текста статьи.

Неведров А.В. — обзор литературы.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Pavel A. Ivanov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: ipamailbox@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2954-6985

Dr. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Aleksandr V. Kasatskiy

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: av_kasatsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9779-530X

врач травматологического отделения

Россия, Moscow

Nikita N. Zadneprovskiy

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: zacuta2011@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4432-9022

Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Aleksandr V. Nevedrov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Author for correspondence.
Email: alexnev1985@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1560-6000

Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

References

Supplementary files