Наблюдение пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: обзор литературы и доклад о пилотном проекте Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Полный текст

Введение

Число эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов неуклонно растет во всем мире [1]. В Российской Федерации, по данным отчета НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, в 2018 г. было выполнено 116 597 операций, из них 70 316 артропластик тазобедренного и 42 904 артропластики коленного сустава в соотношении 1,6:1,0 [2].

Отчет НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена показал еще большее количество эндопротезирований: в 2019 г. в РФ было выполнено 83 311 операция первичного эндопротезирования тазобедренного, 63 750 — коленного суставов (соотношение 1,3:1,0), 5 197 ревизионных артропластик тазобедренного сустава и 2 573 — коленного сустава. Соотношение ревизионных и первичных операций тазобедренного сустава составило 1:16, а коленного — 1:25. Таким образом, ревизии коленного сустава выполнялись в 1,55 раза реже, чем тазобедренного [3]. Бó́льшие цифры в отчете НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена обусловлены тем, что в отличие от отчета НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова в анализ были включены медицинские организации федерального подчинения и частные медицинские организации.

В соответствии с клиническими рекомендациями после эндопротезирования тазобедренного сустава [4] рекомендовано выполнение рентгенографии тазобедренных суставов в двух проекциях через 3 и 12 мес., а затем — один раз в 5 лет [5, 6]. Клинические рекомендации по гонартрозу [7] диктуют необходимость рентгенографии после эндопротезирования через 6 и 12 мес., а затем — один раз в 5 лет [8].

Как можно видеть, формулировка клинических рекомендаций по периодичности диспансерного рентгенологического обследования после эндопротезирования как тазобедренного, так и коленного суставов основана на монографиях 2006, 2008 и 2014 гг. [5, 6, 8], которые не являются сами по себе научными исследованиями, сфокусированными на вопросе периодичности послеоперационного диспансерного наблюдения. Кроме того, клинические рекомендации по диспансерному наблюдению совершенно не учитывают клинические результаты, оцененные пациентом, — так называемые Patient Related Outcome Measures (PROM), качество жизни пациента и его динамику. В результате этого может сложиться порочное представление о том, что исключительно диспансерная рентгенологическая оценка будет служить мерилом того, требуется ли пациенту ревизия или оказалась ли эффективной операция.

PROM имеет важную особенность — эта оценка исключительно субъективна и учитывает только оценку полученных результатов самим пациентом. Соответственно, PROM может выполняться дистанционно, без обременения пациента явками в лечебные учреждения, что не только открывает новые горизонты реального наблюдения за пациентом, но и теоретически повысит соблюдение пациентом предписанных рекомендаций и снизит нагрузку на систему здравоохранения за счет исключения ни на что не влияющих визитов.

Поскольку диспансеризация в соответствии с нормативными документами ограничена только лишь рентгенографией и не включает в себя PROM, то в рамках данной статьи мы будем использовать термин «наблюдение», подразумевая не только комплекс диспансерного наблюдения, но и систему принятия решений и передачи информации.

Цель исследования — изучение существующих систем и разработка собственной системы наблюдения за пациентами после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Нуждаются ли пациенты в наблюдении после эндопротезирования?

Система наблюдения за пациентами после эндопротезирования должна учитывать следующую дилемму:

– рентгенологические обследования могут выявить асимптомных пациентов, которым показана ревизия;

– не все рентгенологические изменения требуют ревизии у асимптомных и малосимптомных пациентов.

Частота ранних ревизий (в течение 5 лет после первичной операции) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным зарубежных авторов, в настоящее время составляет лишь около 24% от всех повторных операций [9]. Структура ревизий включает следующие основные причины: вывихи, асептическое расшатывание и инфекцию [9, 10, 11].

В контексте наблюдения за пациентами особенно важна диагностика остеолиза, который может быть вполне бессимптомным до того, как появится расшатывание. В 1990-х и 2000-х гг. частота ревизий по поводу асептического расшатывания ввиду остеолиза была весьма высокой и достигала 47% от числа всех ревизий [12]. B.M. Wroblewski с соавторами наблюдали за 22 066 первичными эндопротезами в течение максимального периода 38 лет и обнаружили, что 72,6% случаев расшатывания или износа полиэтилена произошли в срок между 7 и 20 годами после операции [13]. Это говорит о том, что основной целью наблюдения за такими пациентами должно быть выявление бессимптомных пациентов с остеолизом до того, как появится несомненный повод к ревизии. С другой стороны, в настоящее время отсутствуют исследования, которые доказали бы эффективность профилактических ревизий по поводу остеолиза. Отсутствие таких исследований, на наш взгляд, обусловлено сложностью корректного дизайна исследования и не должно ставить под сомнение целесообразность наблюдения и ранней диагностики остеолиза в целом.

Частота и структура ранних ревизий тазобедренного сустава, по данным регистра НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена, в отличие от зарубежных публикаций, иная: к 2019 г. доля ранних ревизий увеличилась с 32,9% до 56,7% в 2013 г., при этом ранние ревизии составили 37,4% первичных ревизий [14], что намного больше 24% по данным J.S. Melvin с соавторами [9]. Основными причинами ревизий, по данным регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, в 2019 г. являлись асептическое расшатывание компонентов эндопротеза (50,3%), инфекция (27,6%), износ полиэтилена и остеолиз (9,0%) и вывихи (6,2%) [14].

По данным национального регистра эндопротезирования коленного сустава Англии, Уэльса, Северной Ирландии и острова Мэн, риск ревизионной операции в течение первых 12 лет после операции относительно низкий и составляет примерно 5% [15, 16]. От 27% до 69% ревизионных операций являются ранними и выполняются в течение первых двух лет, а наиболее частым поводом к ревизии при этом является инфекция [16, 17].

Некоторые авторы указывают, что, в отличие от эндопротезирования тазобедренного сустава, остеолиз является редкой причиной ранней неудачи после эндопротезирования коленного сустава: частота этого повода к ревизии коленного сустава составляет менее 10% [1, 17]. Однако M. Khan с соавторами в своем обзоре объединенных данных из нескольких регистров сообщили, что асептическое расшатывание (29,8%), инфекция (14,8%) и боль (9,5%) были наиболее частыми поводами к ревизиям (как ранним, так и поздним) [16].

При анализе регистра эндопротезирования коленного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с 2011 по 2021 г. включительно отмечается тенденция выравнивания процентного соотношения асептических и септических ревизий (рис. 1). Это, вероятно, связано с кривой обучения и вытекающим из этого постепенным уменьшением количества рисков, а именно интраоперационной кровопотери и времени первичного оперативного вмешательства. Однако эти данные сложно экстраполировать на другие клиники, поскольку в данном случае НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена выступает в роли ревизионного центра, куда направляется большая часть профильных пациентов со всех регионов Российской Федерации независимо от места выполнения первичной артропластики.

 

Рис. 1. Структура основных причин ревизионного эндопротезирования коленного сустава в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с 2011 по 2021 г. включительно

 

Между тем в регистре НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена в структуре асептических ревизий коленного сустава ведущей причиной по итогам 2021 г. стала асептическая нестабильность (60,4%). В число значимых причин вошли также дисбаланс либо нестабильность сустава (8,1%) и боль в переднем отделе сустава (7,2%), которые, однако, наблюдались в существенно меньшем количестве случаев.

Меньшая частота ревизий по поводу остеолиза коленного сустава по сравнению с тазобедренным, возможно, предполагает более низкую потребность в рентгенологической оценке после эндопротезирования коленного сустава, что нашло соответствующее отображение в рекомендациях, указанных в выписном эпикризе для пациентов НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена, — у коленного сустава нет рекомендации по выполнению рентгенографии через 7 лет в отличие от тазобедренного.

Обзор существующих рекомендаций по наблюдению после эндопротезирования

Британское общество тазобедренного сустава (British Hip Society) рекомендует выполнять контрольные осмотры через год, через 7 лет и далее каждые 3 года, если пациент бессимптомен и не имеет рентгенологической проблемы. В ходе каждого осмотра рекомендуется выполнять рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях и оценку по шкале Oxford (по телефону или по традиционной почте). Если у пациента использовался новый имплантат, то дополнительно рекомендуется осмотр через 5 лет, затем через 7, 10 и далее каждые 3 года [18].

Общество эндопротезирования Австралии (Arthroplasty Society of Australia) тем пациентам, у которых операция была выполнена в возрасте моложе 70 лет, или в тех случаях, когда использовался эндопротез, не оцененный долгосрочно в австралийском регистре NJRR, рекомендует осмотры менее часто — один раз через 1–2 года, один раз через 7–10 лет и далее каждые 3–5 лет [19]. Такая периодичность осмотров поддерживается результатами исследования L.E. Bayliss с соавторами, которые выяснили, что риск ревизии в течение оставшейся жизни у пациентов, прооперированных в возрасте старше 70 лет, составляет 1–6%, в то время как для пациентов в возрасте моложе 50 лет на момент первой операции этот риск составляет 35% [20]. Таким образом, более экстенсивное наблюдение за более пожилыми пациентами, может быть, лишено смысла, а экстенсивная рекомендация по более частым, не имеющим смысла осмотрам пожилых пациентов может служить причиной разочарований доступностью медицинской помощи, снижения вероятности соблюдения пациентами рекомендаций, психологических рисков и нагрузки на систему здравоохранения. С другой стороны, частота осмотров молодых пациентов должна быть большей.

В США отсутствуют рекомендации по периодичности наблюдения, поэтому решения принимаются врачами самостоятельно. Опрос ортопедов, выполненный Американской ассоциацией хирургов тазобедренного и коленного сустава (American Association of Hip and Knee Surgeons), показал, что 95,9% используют «календарь» плановых осмотров и рентгенографических исследований после эндопротезирования, при этом большинство респондентов рекомендуют такие наблюдения ежегодно в течение первых 5 лет, затем каждые 2 года до 10 лет после операции, а далее — каждые 2 года или ежегодно как для коленного, так и для тазобедренного суставов [21].

J.B. Meding с соавторами провели анализ 11 019 эндопротезирований коленного сустава с целью выявления пика времени, когда пациенты нуждаются в ревизии. Оказалось, что оптимальным временем для осмотров являются 6 мес., 1 год, 3 года, 8, 12 и 17 лет. При этом более частые осмотры требуются для пациентов с индексом массы тела >40 кг/м², а также для тех пациентов, у которых симтомы появились через 6 мес. после операции. Однако в этом исследовании общая частота ревизий составила 7,5% через 20 лет, и в нем, как и во всех других исследованиях, не регистрируется факт того, что решение о ревизии было принято у симптомного пациента, обратившегося самостоятельно по поводу своих жалоб, или в ходе рутинного планового осмотра [22]. Соответственно, рекомендации по периодичности осмотров у асимптомных пациентов, возможно, избыточны, так как не влияют в конечном итоге на решение о ревизии.

Аналогично отсутствуют и исследования, которые подтвердили бы эффективность профилактических ревизий, в том числе и ввиду сложности их дизайна. В связи с этим имеющихся в настоящее время данных недостаточно, чтобы опровергнуть утверждение о том, что асимптомный пациент не нуждается в частом наблюдении, а в абсолютном случае не нуждается вообще ни в каком наблюдении: обоснованное решение об операции принимается у симптомного пациента, эффективность профилактических ревизий не доказана. Однако полностью исключить рекомендации по осмотрам асимптомных пациентов будет неразумным, поскольку мы лишимся важного инструмента научных исследований во благо пациента. С другой стороны, нужно признать, что периодичность наблюдений после эндопротезирования — не более чем мнение экспертов и никак не подкреплена корректными исследованиями.

Как проводится наблюдение после эндопротезирования?

Какими бы ни были рекомендации по периодичности осмотров, существует проблема их реальности и выполнимости как ввиду доступности медицинской помощи, так и ввиду соблюдения данных рекомендаций пациентом. В этом вопросе весьма отрезвляюще выглядят результаты исследования P. De Pablo с соавторами, которые показали, что после эндопротезирования тазобедренного сустава у 15% пациентов вообще не была выполнена диспансерная рентгенограмма, у 43% пациентов был выполнен только ранний осмотр и лишь у 42% пациентов был выполнен полноценный осмотр с рентгенографией через 6 лет. Соответственно, можно предположить, что в более поздние периоды наблюдения процент охвата будет еще меньшим, причем намного меньшим до тех пор, пока у пациента не появятся какие-либо симптомы [23].

Еще меньший охват продемонстрирован в других работах. Так, опрос членов Британской ассоциации ортопедов (British Orthopaedic Association) показал, что 60% ортопедов не видят прооперированных пациентов через один год, только 27% ортопедов выполняют осмотр после эндопротезирования тазобедренного сустава и лишь 13% назначают контрольные рентгенограммы [24].

Как мы отмечали выше, североамериканские коллеги рекомендуют контрольные осмотры намного чаще (наблюдения ежегодно в течение первых 5 лет, затем каждые 2 года до 10 лет после операции, а далее — каждые 2 года или ежегодно как для коленного, так и для тазобедренного суставов) [21]. Однако 78,3% врачей в том исследовании были врачами частной практики и получали соответствующее финансовое вознаграждение за осмотр пациента в отличие от их британских коллег. В этой связи мы повторим мысль о том, что постулат «бессимптомному пациенту наблюдение нужно», совершенно не опровергнут.

Некоторые авторы считают, что раннее наблюдение после эндопротезирования вообще весьма сомнительно [1]. В исследовании C.A. Jacobs с соавторами было продемонстрировано, что ни у одного из 339 пациентов, которым была выполнена ранняя ревизия в интервале между годом и двумя, не было выявлено каких-либо проблем в ходе ранних осмотров до одного года [25]. Аналогичное исследование показало, что только у одного из 304 пациентов повод к ревизии был обнаружен в ходе рутинного осмотра (асептическое расшатывание) [26].

Аналогично мало доказательств эффективности рутинных среднесрочных и долгосрочных диспансерных осмотров у асимптомных пациентов. C. Hacking с соавторами сообщили, что в серии из 110 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, только 4 (3,6%) тазобедренных сустава (у 3 пациентов) были бессимптомными, остальные пациенты были симптомными по боли (75%), вывиху (8,2%), перипротезному перелому (6,4%) и по другим причинам (6,8%), (настоящие проценты пересчитаны авторами этой публикации) [27]. Очевидно, что эти 96,4% симптомных пациентов искали бы медицинской помощи по поводу своих симптомов и без рутинного диспансерного осмотра. В этой связи интересна работа A.B. Joshi с соавторами, которые обнаружили, что пациенты, перенесшие эндопротезирование коленного сустава и выбывшие из наблюдения, имели более низкую частоту ревизий и более высокие баллы удовлетворенности [28]. Соответственно, пациент, которому нужна ревизия, обратится за помощью и без рутинного осмотра.

Стоимость одной консультации и рентгенологического обследования в нашей стране не устанавливается на федеральном уровне — в каждом субъекте Российской Федерации существует своя территориальная программа государственных гарантий. Поэтому вычисление стоимости одного дополнительного посещения пациента после эндопротезирования в масштабах страны будет иметь некоторую приблизительность. Возьмем три субъекта Российской Федерации, медианных по валовому внутреннему продукту: Калужская область, Мурманская область и Архангельская область (без округа) — 466; 482,5 и 514 млрд рублей [29]. Можно предположить, что это истинно средние субъекты по экономической ситуации. Консультация врача травматолога-ортопеда тарифицируется как первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях с профилактической и иными целями. Средневзвешенные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по трем медианным субъектам в тарифах 2022 г. составляют 498 руб., а средневзвешенный тариф на рентгенографию в одной проекции (таз, шейка бедренной кости, коленный сустав) составляет 593 руб., в двух проекциях — 1288 руб. Таким образом, каждое дополнительное наблюдение пациента после эндопротезирования в ценах 2022 г. будет стоить 1786 руб. без учета CAPEX-затрат (капитальные затраты), которые не погружены в тарифы обязательного медицинского страхования в части амбулаторных посещений.

Учитывая, что ежегодно проводится 88 508 эндопротезирований тазобедренного и 66 323 коленного сустава (первичных и ревизионных), то дополнительные годичные затраты составят (88 508+66 323)*1 786 руб = 276 528 166 руб. C учетом того, что каждый год в нашей стране число пациентов, которым выполнено эндопротезирование, увеличивается на 155 тыс. человек, то каждые два дополнительных наблюдения (в сравнении с клиническими рекомендациями [4, 7]) в десятилетнем горизонте, как указывается в выписных рекомендациях НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, будут требовать дополнительных затрат в масштабах страны в размере 553 млн руб. ежегодно. С одной стороны, это немного, тем более что охват такими явками никогда не бывает полным, но, с другой стороны, эта цифра не учитывает CAPEX-затраты. А самое опасное, на наш взгляд, в том, что каждое дополнительное посещение снижает доступность медицинской помощи в целом в тех случаях, когда это действительно нужно, например симптомному пациенту.

Важный вопрос заключается в том, кто непосредственно проводит осмотры пациентов после эндопротезирования. В ряде зарубежных стран существуют специализированные амбулаторные службы, которые не только наблюдают пациентов после эндопротезирования, но и эффективно ведут лист ожидания на эндопротезирование — так называемые клиники под руководством опытного врача (advanced-practitioner-led clinic) [30, 31]. При этом осмотры и последующее направление пациентов на консультацию к ортопеду вполне эффективно делают физиотерапевты, разгружая ортопедов — анализ консультаций таких физиотерапевтов показал, что они перенаправляют пациента для консультации по поводу оперированного сустава только в 7,4% случаев [32]. Более того, K.E. Large с соавторами сообщили о более высоких результатах PROM после эндопротезирования коленного сустава у пациентов, которых вели и наблюдали физиотерапевты, при этом ни один из таких пациентов не был направлен на консультацию к ортопеду [33]. В обоих исследованиях не было зарегистрировано ни одного случая нежелательных явлений при ведении (наблюдении) пациента только физиотерапевтом [32, 33]. При этом комплайнс пациентов и их приверженность явкам на осмотры к физиотерапевтам, по данным M.J. Walton с соавторами и B. Cavka с соавторами [32, 34], были весьма высокими и превышали 80%. В целом физиотерапевт может быть вполне разумной полной альтернативой ортопеду при раннем наблюдении за пациентами, перенесшими эндопротезирование [34, 35], хотя экономическая целесообразность такой модели практически отсутствует. M.J. Walton с соавторами пришли к выводу, что ведение и наблюдение пациента через систему клиники под руководством опытного врача дает только 1% финансовой экономии по сравнению с традиционной системой наблюдения у ортопеда [32].

Другой важный игрок в системе наблюдения за пациентом после эндопротезирования — врач общей практики, причем такая модель наблюдения используется все чаще [36]. С другой стороны, врачи общей практики не обладают достаточной квалификацией в ранней диагностике перипротезной инфекции [37], а ведь своевременная диагностика перипротезной инфекции может сделать возможной гораздо более привлекательную одноэтапную санацию. Существуют обоснованные сомнения и в вопросе диагностики врачами общей практики остеолиза, так как они будут полагаться на заключение рентгенолога, который, в свою очередь, тоже проигрывает ортопеду в части верификации ранних проявлений. M.C. Nogaro с соавторами сообщили, что у пациентов, которым выполнялась ревизия тазобедренного сустава, рентгенологи сравнивали предоперационные снимки в динамике только в 42% случаев, они вообще не идентифицировали расшатывание вертлужного компонента в 10% случаев, бедренного компонента — в 12% случаев и не верифицировали вертлужный и бедренный остеолиз в 26% и 28% случаев соответственно [38].

Преимущество наблюдения пациента после эндопротезирования самими ортопедами заключается в том, что это позволяет более прецизионно оценивать результаты, точнее даже непосредственно видеть ортопедам результаты своих операций, в том числе и в рамках оценки новых имплантатов [39, 40]. С другой стороны, в двух исследованиях Beyond Compliance и Scottish Arthroplasty Project было показано, что врачи общей практики вполне эффективно справляются с мониторингом новых имплантатов и своевременно диагностируют неудачи [41, 42].

Перспективы наблюдения за пациентами: «виртуальная» клиника

Последние 10 лет прогрессивно развиваются системы удаленного сбора информации о пациентах после эндопротезирования, которые включают рентгенографию и PROM. В их основе, как правило, лежит web-опросник, к которому можно прикрепить рентгенограммы. Пионерами создания таких систем являлись G. Wood с соавторами — 40 пациентов [43] и J.D. Marsh с соавторами — 118 пациентов [44]. В этих пилотных исследованиях было продемонстрировано снижение нуждаемости в очных консультациях, а также, что такое телеконсультирование как минимум в течение первого года после операции позволяет не пропустить повод к ревизии [43, 44]. Позже J. Marsh с соавторами показали и экономическую эффективность такой модели [45].

Такое телеконсультирование показывает хорошую вовлеченность пациентов на ранних сроках после операции, однако существуют обоснованные опасения в полноте сбора информации на более отдаленных сроках [46]. Из 154 пациентов, которые отказались принимать участие в пилотном проекте J. Marsh с соавторами [44], 14% больных обосновали это тем, что они «хотят видеть хирурга вживую», а удовлетворенность пациентов, которые приходили к ортопеду очно, оказалась более высокой, чем у пациентов «виртуальной» клиники [44, 47]. Возможно, эта проблема решится посредством применения видеосвязи или возможности прикрепления видеофайлов [48]. Кроме того, значительное число пациентов в обоих исследованиях испытывали трудности с компьютером и нуждались в помощи при заполнении анкеты [43, 44].

Пандемия COVID-19 дала мощный импульс развитию телемедицины. Развитие идет как по пути IT-гигантов (Information Technology), например Zoom for Health [49], по пути собственных платформ «министерств» здравоохранения, например National Health Service attend anywhere [50], по пути «кастомных» разработок клиник [51, 52]. Также системы мониторинга на основе приложений для смартфонов развивают и такие производители эндопротезов, как Zimmer Biomet (Warsaw, США) [53, 54].

Система удаленной оценки результатов эндопротезирования в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена

С 2022 г. в клинической практике НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена в выписных эпикризах используются рекомендации по наблюдению (табл. 1).

 

Таблица 1. Стандартизованные рекомендации по наблюдению после эндопротезирования в выписных эпикризах пациентов НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена

Тазобедренный сустав	Коленный сустав
Чтобы мы могли отслеживать состояние сустава и при необходимости принять своевременное решение во благо Вашего здоровья, делайте:
контрольные рентгеновские снимки через 3 месяца после операции, через 1 год после операции, 3 года, 5 лет, 7 лет, 10 лет, 13 лет, 16 лет и так далее каждые три года	контрольные рентгеновские снимки через 3 месяца после операции, через 1 год после операции, 5 лет, 10 лет, 13 лет, 16 лет и так далее каждые три года
Высылайте нам снимки вместе с Вашими ответами на вопросы анкеты. Анкету Вы можете найти на сайте rniito.ru, раздел «пациентам» — анкеты для заполнения пациентами». В анкете укажите номер ЭМК, который напечатан в начале этого выписного эпикриза в верхнем правом углу. При необходимости врач ответит Вам по указанному каналу связи

 

Как можно заметить, частота рекомендованных наблюдений в выписных эпикризах НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена превышает частоту наблюдений в клинических рекомендациях [4, 7]. Формулировка рекомендаций для выписного эпикриза делалась в конце 2021 г. врачами Центра, являющимися авторами настоящей статьи. С одной стороны, большая частота рекомендаций по рентгенографии может служить источником сопротивления со стороны страховых компаний, но, с другой стороны, клинические рекомендации подлежат периодическому пересмотру.

Существует три принципиальных пути удаленной оценки результатов после эндопротезирования:

– на основе web-форм (опросник на сайте, вариант формы обратной связи);

– на основе приложений для смартфонов;

– на основе государственных информационных систем: единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), государственные услуги (Госуслуги).

Мы отдали предпочтение «архаичным» web-формам по нескольким причинам. При всей привлекательности и «wow-эффекте» (внимание к специфическим для клиента деталям или любые другие действия, которые могут заставить вашего клиента почувствовать себя важным и выйти за рамки его ожиданий) приложений для смартфонов существуют следующие риски: низкий охват за счет неприятия пожилыми пациентами. Кроме того, при замене смартфона на новый в подавляющем большинстве случаев пациенту придется зайти в магазин приложений и установить приложение заново. Очевидно, что в течение многих лет наблюдения за пациентом после эндопротезирования необходимость переустанавливать приложение для пациента, который с каждым годом взрослеет, становится все большей проблемой. При этом мы не отрицаем перспективы приложений для смартфонов и в настоящее время проводим подготовительную работу по разработке — просто первый приоритет в разработке был отдан web-формам.

Развитие мониторинга после эндопротезирования по пути государственных информационных систем (ЕГИСЗ, Госуслуги) в настоящее время невозможно ввиду отсутствия протокола карты пациента, перенесшего эндопротезирование, в формате структурированных электронных медицинских документов (СЭМД). Сотрудниками Центра разработан соответствующий проект протокола СЭМД, но до его принятия реализация проекта в рамках ЕГИСЗ/ Госуслуги невозможна.

Принципиальная схема web-опросников, реализованная в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, представлена на рисунке 2.

 

Рис. 2. Скриншот анкеты в web-форме (на сайте НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена)

 

Пациент заполняет паспортные данные, указывает лечащего врача, номер электронной медицинской карты, который печатается в выписном эпикризе (рис. 3).

 

Рис. 3. Схема дистанционного наблюдения за пациентами после эндопротезирования в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена

 

Затем пациент отвечает на вопросы шкалы Oxford в модификации Центра им. Р.Р. Вредена, прикрепляет файлы (возможно прикрепление с камеры смартфона), указывает варианты обратной связи, включая наиболее распространенный мессенджер WhatsApp. Далее анкета из web-формы уходит в виде отдельной задачи в корпоративный портал, где поступает на рассмотрение оператору. Мы считаем этот этап очень важным и не видим возможности исключить оператора по следующим причинам: уверенная связка данных пациента, заполнившего анкету, возможна только через Госуслуги по протоколу единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА). Внедрение ЕСИА в web-форму возможно, но мы опасаемся, что это отпугнет ряд пациентов. Автосвязывание через номер электронной медицинской карты тоже может быть затруднительно для некоторых пациентов. Автосвязывание через лечащего врача или оперировавшего хирурга также малоперспективно, так как многие пациенты просто не помнят фамилию врача или врач может уволиться. Кроме того, теоретически некоторые анкеты пациентов требуют административного участия. В связи с этим мы полагаем невозможным исключить этап оператора, сортирующего анкеты. Мы планируем сохранять этот механизм в течение как минимум двух лет, чтобы понять реальную вовлеченность пациентов, и только после этого будем внедрять либо аутентификацию через Госуслуги (ЕСИА), либо иной вариант аутентификации (через привязку к соцсетям, почте и т.д.).

Далее оператор переключает задачу в корпоративном портале на того врача, который оперировал. В тексте задачи есть результаты анкетирования по шкале Oxford – Вредена, прикрепленные пациентом изображения, его вопросы и комментарии. В задаче есть автоматическая гиперссылка на прямой номер пациента в WhatsApp (по протоколу открытых линий), поэтому врач при необходимости может в один клик перейти из корпоративного портала в мессенджер WhatsApp и ответить пациенту текстом или голосом со своего номера телефона или с номера отделения.

Все анкеты объединяются в виде сводного xls-файла, который сопоставляется с выгрузкой из локального регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена. Важно отметить, что предоперационный и послеоперационный статусы оцениваются по абсолютно идентичным анкетам Oxford – Вредена. Автоматическое слияние данных регистра и сводной выгрузки анкет из web-форм в настоящее время невозможно ввиду описанных выше причин, связанных с аутентификацией. После уточнения статуса анкетирования в течение двух лет мы планируем принять решение о пути автоматического слияния пред- и послеоперационных данных в виде сводной таблицы или привязки к медицинской информационной системе. Без понимания статуса реализация дорогостоящего механизма слияния по ошибочному пути может дорого обойтись, так как речь идет о тысячах и десятках тысяч пациентов.

Предложенный механизм был внедрен летом 2021 г., но нашей ошибкой было использование в качестве основы для web-формы платформы одного из зарубежных партнеров. Весной 2022 г. мы лишились возможности продлевать сотрудничество и оплачивать небольшую ежегодную абонентскую плату, поэтому пришлось сделать собственную «кастомную» разработку web-формы, которая была закончена в мае 2022 г.

За первые три месяца через предложенный механизм были собраны 221 анкета по оценке тазобедренного сустава и 235 — коленного сустава, причем число анкет, по данным еженедельного мониторинга, прогрессивно возрастает, что неудивительно, поскольку в выписных эпикризах содержится соответствующая рекомендация по периодичности (см. табл. 1).

Заключение

Наблюдение за пациентами после эндопротезирования представляет собой нерешенную проблему, составляющими которой являются низкий охват, нежелание или забывчивость асимптомного пациента, проблема доступности медицинских осмотров, избыточная финансовая нагрузка на систему здравоохранения. При этом в настоящее время остается неизвестным реальное влияние профилактических осмотров на принятие решения о ревизионном эндопротезировании, особенно у пациентов в возрасте старше 70 лет, равно как и не доказана эффективность «профилактических» ревизий по поводу остеолиза без расшатывания.

Тем не менее наблюдение за асимптомным пациентом после эндопротезирования представляет собой важный источник научных данных, которые могут использоваться как и для уточнения показаний к эндопротезированию в целях решения возможной проблемы эпидемии эндопротезирования ранних артрозов, так и для мониторинга безопасности имплантатов, особенно новых, а также для планирования развития системы эндопротезирования в целом.

Возможно, проблема низкого охвата наблюдением за пациентами после эндопротезирования будет решена за счет современных технологий. Преимуществом является простота для пациента, для чего в пилотном проекте НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена отдано предпочтение «архаичным», но более понятным пациентам web-формам. Важной особенностью является попадание результатов анкетирования и контрольных рентгеновских снимков непосредственно к оперировавшему врачу.

К сожалению, у такой формы наблюдения отсутствует юридический статус, но, несмотря на это, в случае реальной ортопедической проблемы, она может быть решена, так как есть непосредственная прямая связь врач-пациент, при реализации которой право инициации связи мы отдали именно врачу, а не пациенту.

В настоящее время есть нерешенная проблема автоматического слияния данных послеоперационного наблюдения с данными локального регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена или с медицинской информационной системой. Вариантное решение будет реализовано через ЕСИА через два года по мере накопления материала и анализа приверженности и сложностей пациентов при реализованном механизме послеоперационного наблюдения. Вселяет оптимизм тот факт, что первые три месяца работы показали хорошую вовлеченность пациентов, по крайней мере, на этапе краткосрочных результатов.

Поликлиническая система не всегда может обеспечить качественное наблюдение за пациентами после эндопротезирования в силу различных причин, поэтому реализация механизма удаленного наблюдения, на наш взгляд, позволит выявлять на этапе ранней диагностики различные осложнения, что будет способствовать оперативному решению данных проблем. Увеличение количества, а также анализ поступающей информации обеспечит дальнейшее совершенствование системы удаленного наблюдения за пациентами после эндопротезирования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Середа А.П. — концепция и дизайн исследования; сбор, анализ, интерпретация данных; написание текста.

Джавадов А.А. — написание текста.

Черный А.А. — написание текста.

Билык С.С. — концепция и дизайн исследования.

Денисов А.О. — концепция и дизайн исследования.

Шубняков И.И. — редактирование.

Корнилов Н.Н. — редактирование.

Авдеев А.И. — сбор, анализ, интерпретация данных.

Столяров А.А. — концепция и дизайн исследования.

Демин А.С. — сбор, анализ, интерпретация данных.

Тихилов Р.М. — концепция и дизайн исследования.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

DISCLAIMERS

Author contribution

Sereda А.P. — research conception and design, analysis and statistical processing of data, writing the draft.

Dzhavadov A.A. — writing the draft.

Cherny A.A. — writing the draft.

Bilyk S.S. — research conception and design.

Denisov A.O. — research conception and design.

Shubnyakov I.I. — text editing.

Kornilov N.N. — text editing.

Avdeev A.I. — analysis and statistical processing of data.

Stolyarov A.А. — research conception and design.

Demin A.S. — analysis and statistical processing of data.

Tikhilov R.M. — research conception and design.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

Об авторах

Андрей Петрович Середа

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России»

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219

д-р мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург; г. Москва

Алисагиб Аббасович Джавадов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: alisagib.dzhavadov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6745-4707

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Александр Андреевич Черный

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: alexander.cherny.spb@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1176-612X

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Станислав Сергеевич Билык

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: bss0413@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7123-5582

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Алексей Олегович Денисов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: med-03@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-0828-7678

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Игорь Иванович Шубняков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: shubnyakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0218-3106

д-р мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Николай Николаевич Корнилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: drkornilov@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6398-2377

д-р мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург; г. Санкт-Петербург

Александр Игоревич Авдеев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: spaceship1961@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1557-1899

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Алексей Александрович Столяров

ФГБОУ «Ставропольский государственный университет»

Email: Drstolyarov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0301-8439

канд. мед. наук

Россия, г. Ставрополь

Александр Сергеевич Демин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: demin-medic@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9415-0023
Россия, г. Санкт-Петербург

Рашид Муртузалиевич Тихилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: rtikhilov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0733-2414

д-р мед. наук, чл.-корр. РАН, профессор

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы