Результаты артроскопического лечения фемороацетабулярного импинджмента

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) — патологический процесс, обусловленный хронической механической травматизацией суставной губы, хряща и края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости в результате их неправильного морфологического строения, проявляющийся болевым синдромом и зачастую ограничением движений в тазобедренном суставе (ТБС) [1, 2, 3]. ФАИ является одной из наиболее частых причин болевого синдрома и ограничения подвижности в ТБС у лиц молодого и среднего возраста, однако достоверных эпидемиологических данных нет. Повторяющаяся травматизация структур ТБС приводит к дегенеративным изменениям суставной губы, хряща, субхондральной кости, что ведет к прогрессирующему развитию остеоартроза ТБС [4, 5, 6].

Наиболее известна морфологическая классификация ФАИ, в которой выделяют три основных типа: cam-тип, pincer-тип и смешанный тип — mix-тип.

При саm-типе имеется деформация головки и шейки бедренной кости при нормальной анатомии вертлужной впадины. Деформация головки чаще всего расположена в передневерхнем и наружном отделах головки бедренной кости, однако нарушение ее сферичности может определяться и в других отделах [7].

При pincer-типе ФАИ имеется нарушение строения вертлужной впадины в виде локальной или тотальной деформации. К тотальной деформации относятся глубокая вертлужная впадина и протрузия. Локальная деформация может быть представлена в виде ретроверсии вертлужной впадины или в виде выступающего переднего края вертлужной впадины [1].

Смешанный тип ФАИ является комбинацией сam-типа и pincer-типа.

Различные формы ФАИ в разной степени влияют на развитие вторичного остеоартроза в ТБС. Считается, что наличие сam-типа ФАИ является наиболее значимым предиктором остеоартроза, его негативное влияние усиливается по мере увеличения a-угла [3].

Хирургическое лечение ФАИ направлено на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и устранение патологических изменений со стороны суставной губы и хряща [3, 8]. Современным хирургическим методом лечения ФАИ является артроскопия.

Цель исследования — на основе анализа собственного опыта лечения пациентов с фемороацетабулярным импинджментом выявить факторы, влияющие на его результат.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Дизайн исследования: клиническое ретроспективное неконтролируемое одноцентровое.

В исследование включены пациенты, которым была выполнена артроскопия ТБС в период с июня 2013 по январь 2021 г. по поводу ФАИ, подтвержденного клинико-рентгенологическими данными.

Критерии исключения из исследования:

– ранее перенесенные операции в области ТБС;

– хондроматоз, остеонекроз головки бедренной кости;

– перенесенная болезнь Легга – Кальве – Пертеса;

– невозможность оценки результата в срок не менее 12 мес.

После применения критериев включения и исключения в исследование вошли 128 пациентов (149 суставов), которым было выполнено 150 операций. Одной пациентке выполнена ревизионная артроскопия через 5,6 мес. после первичного вмешательства ввиду неправильного выбора зоны резекции сam-деформации. Из 128 пациентов было 55 (43%) женщин и 73 (57%) мужчины. Средний период наблюдения составил 3,9 лет (SD 1,71; min 1,05; max 8,16), минимальный — 1 год.

Обследование пациентов

При физикальном обследовании пациентов оценивали объем движений в ТБС и проводили диагностические тесты: сгибание, приведение, внутренняя ротация (flexion adduction internal rotation — FADIR), сгибание, отведение, наружная ротация (flexion abduction external rotation — FABER), тест Thomas. В исследовании учитывались также возраст, пол, длительность симптомов.

До операции всем пациентам была выполнена обзорная рентгенограмма таза в положении стоя и рентгенограмма в модифицированной укладке Dunn 45° с наружной ротацией бедра на 40°. По рентгенограммам определяли тип ФАИ, измеряли угол a наружного и передневерхнего отделов головки бедренной кости, угол Tönnis, латеральный центрально-краевой угол в модификации Ogata (LCEA-O), высоту суставной щели по латеральному (LS) и медиальному краям (MS) склерозированной части вертлужной впадины. Методика проведения расчетов по рентгенограммам подробно изложена нами в предыдущей публикации [9]. До операции всем пациентам выполняли МРТ ТБС.

Техника операции

Артроскопия ТБС проводилась одним хирургом с использованием стандартных доступов. Тактика и объем хирургического вмешательства зависели от морфологических изменений в суставе.

При выполнении артроскопической коррекции внутрисуставных повреждений первым этапом, без дистракции сустава, выполнялась моделирующая резекция деформации головки и шейки бедренной кости. После выполнения дистракции сустава оценивалось состояние суставной губы, хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости. При выявлении полнослойного повреждения суставной губы выполнялся ее шов с использованием якорных фиксаторов (рис. 1).

 

Рис. 1. Основные этапы коррекции внутрисуставных изменений: а — моделирующая резекция саm-деформации; б — рефиксация суставной губы

 

При поверхностном повреждении артикулирующей поверхности удалялись шейвером поврежденные участки суставной губы с сохранением ее непрерывности. Полнослойная оссификация отдельных сегментов суставной губы удалялась в пределах здоровых тканей без замещения дефекта. При выявлении нестабильных участков хряща выполнялась их резекция. В некоторых случаях полнослойные дефекты хряща вертлужной впадины замещались хондральной матрицей, установленной в дефект хряща без дополнительной фиксации, после кюретажа или микрофрактуринга субхондральной кости.

В процессе выполнения операции оценивались локализация деформаций головки и шейки бедренной кости, характер и протяженность повреждений суставной губы и хряща. Повреждение суставного хряща головки бедренной кости оценивалось по классификации Outerbridge [10], вертлужной впадины — по классификации M. Beck c cоавторами [11].

Послеоперационное ведение

Пациенты были активизированы в первые сутки после операции. В послеперационном периоде пациентам было рекомендовано использование костылей с нагрузкой 15% массы тела на оперированную конечность в течение 3 нед. (5 нед. у пациентов с замещением поврежденных участков хряща вертлужной впадины хондральной матрицей) с последующим доведением нагрузки до полной в течение двух недель.

Оценка результатов

Для оценки предоперационного статуса использовали шкалы international Hip Outcome Tool-33 (i-HOT-33) и Hip Outcome Score (HOS), которые заполнялись пациентами накануне операции. В послеоперационном периоде пациенты заполняли эти шкалы ежегодно дистанционно в виде Google forms, начиная с первого года после операции. Для анализа использованы данные, полученные во время последнего опроса. Результаты варьируют от 0 до 100, где более высокие показатели отражают лучшие результаты.

Статистический анализ

Перед сравнением переменных был проведен анализ соответствия частотного распределения данных в каждой из сравниваемых групп закону нормального распределения, определено отсутствие статистически значимой разницы между дисперсиями сравниваемых групп (однородность дисперсий), которое показало возможность сравнения показателей по t-критерию. Для сравнения переменных между группами использовали t-тест для независимых выборок (t-test for independent variables), а для сравнения показателей до и после операции использовали t-тест для зависимых выборок (t-test for dependent variables). Корреляцию рентгенологических углов и амплитуды движений описывали с применением коэффициента прямолинейной корреляции r-Пирсона. Значения переменных указывали в формате среднее, стандартное отклонение (SD), минимальное значение (min), максимальное значение (max). Уровень статистической значимости p в исследовании принят равным 0,05. Формирование базы данных выполняли в виде таблиц Excel, статистическую обработку проводили в программе Statistica 12 (StatSoft) X86 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные о возрасте, индексе массы тела (ИМТ), длительности симптомов до операции, проведенных рентгенологических измерениях, а также результаты опросников i-HOT-33 и HOS представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Дооперационная характеристика пациентов, M±SD

Параметр	Женщины (63 сустава)	Мужчины (86 суставов)	p
Возраст, лет	34,83±10,64	32,48±8,68	0,11
ИМТ, кг/м2	22,11±3,58	24,63±2,44	<0,01
Длительность симптомов, мес.	29,56±29,47	39,49±34,86	0,09
LCEA-O, град.	26,57±6,75	28,31±5,66	0,09
Угол Tönnis, град.	5,03±6,16	4,26±5,36	0,42
Угол a а-р, град.	51,50±19,32	66,40±19,69	<0,01
Угол a Dunn, град.	60,02±15,47	65,12±14,95	0,04
Сгибание, град.	118,52±15,42	113,20±16,25	0,045
Внутренняя ротация при сгибании 90°	21,95±11,01	13,90±10,83	<0,01
Наружная ротация, град.	38,20±7,09	37,73±7,54	0,70
Высота суставной щели в латеральном отделе впадины, мм	4,59±0,86	4,86±0,93	0,07
Высота суставной щели в медиальном отделе впадины, мм	4,20±0,97	4,37±0,86	0,29
i-HOT-симптомы	57,90±21,82	61,34±20,64	0,33
i-HOT-спорт	40,91±22,32	43,28±25,47	0,55
i-HOT-работа	40,00±20,70	41,28±22,17	0,72
i-HOT-эмоции	44,52±21,60	50,97±22,83	0,08
HOS-ADL	71,37±19,60	74,31±17,95	0,34
HOS-Sport	48,09±28,43	55,04±24,91	0,11

 

Выявлена взаимосвязь между углом сгибания в ТБС, внутренней ротацией бедра в положении 90° сгибания в ТБС и углами сферичности головки бедренной кости в прямой проекции и в модифицированной укладке Dunn 45° (табл. 2). Статистически значимой разницы при сравнении остальных параметров не выявлено. Из данных таблицы следует, что в целом в группе наблюдается обратная взаимосвязь между углом a и объемом движений в ТБС.

 

Таблица 2

Взаимосвязь угла сгибания, внутренней ротации в ТБС и значений угла a в группе в целом и в зависимости от пола пациентов

Проекция	a угол
	a-p	Dunn 45°	a-p (W)	Dunn 45° (W)	a-p (M)	Dunn 45° (M)
FL	-0,2449 p = 0,003	-0,2107 p = 0,010	-0,2580 p = 0,040	-0,1511 p = 0,233	-0,1639 p = 0,131	-0,2164 p = 0,045
IR90	-0,2398 p = 0,003	-0,2712 p = 0,001	-0,2795 p = 0,025	-0,1922 p = 0,128	-0,0256 p = 0,815	-0,2620 p = 0,015

FL — угол сгибания в ТБС; IR90 — сгибание 90° в ТБС; a-p — рентгенограммы таза в прямой проекции; Dunn 45° — рентгенограммы в модифицированной укладке Dunn 45°; M — мужчины; W — женщины.

 

При изучении рентгенограмм 149 ТБС и оценке деформаций головки/шейки бедренной кости и вертлужной впадины нами были выделены 4 типа деформаций (табл. 3).

 

Таблица 3

Типы деформаций тазобедренных суставов

Деформация	Количество суставов
	всего (n = 149)	женщины (n = 63)	мужчины (n = 86)
Cam	41 (27,5%)	20 (31,7%)	21 (24,4%)
Pincer	2 (1,4%)	2 (3,2%)	0
Cam + pincer (mix)	79 (53%)	27 (42,9%)	52 (60,5%)
Cam + пограничная дисплазия	27 (18,1%)	14 (22,2%)	13 (15,1%)

 

Среднее время длительности операции составило у женщин 177,83 мин. (SD 40,63; min 110, max 295), а у мужчин — 193,6 мин. (SD 45,88; min 105, max 310; р = 0,03).

Характеристика интраоперационно выявленных повреждений вертлужной губы и манипуляций с ней, а также повреждений хряща приведена в таблице 4. Наиболее часто повреждение суставной губы и хряща вертлужной впадины встречалось в передневерхнем отделе (рис. 2).

 

Таблица 4

Интраоперационно выявленные повреждения вертлужной губы и хряща вертлужной впадины, а также головки бедренной кости

Параметр	Количество суставов (%)
Повреждение вертлужной губы	136 (91,3)
– фиксация поврежденных участков вертлужной губы	108 (72,5)
– резекция поврежденных участков вертлужной губы	16 (10,7)
– удаление поверхностных повреждений вертлужной губы	12 (8,1)
Повреждение хряща вертлужной впадины	97 (65,1)
– поверхностное повреждение (1 ст. по Beck)	31 (20,8)
– глубокое повреждение хряща (2 и 3 ст. по Beck)	42 (28,2)
– лоскутное повреждение и десквамация хряща (4 и 5 ст. по Beck)	24 (16,1)
Повреждение хряща головки бедренной кости	31 (20,8)
– поверхностное повреждение (1 и 2 ст. по Outerbridge)	22 (14,8)
– глубокое повреждение (3 и 4 ст. по Outerbridge)	9 (6,0)

 

Рис. 2. Локализация и частота повреждений вертлужной губы (а) и суставного хряща (б)

 

Из 24 операций, при которых выявлено лоскутное повреждение и десквамация хряща вертлужной впадины (4 и 5 ст. по Beck), в 20,8% случаев (5 операций) выполнено замещение поврежденных участков хряща хондральной матрицей. Десять (41,7%) операций у этой когорты пациентов проведены с удалением нестабильных участков хряща и кюретажем субхондральной кости в зоне дефекта хряща, 8 (33,3%) операций — с удалением нестабильных участков хряща и микрофрактурингом. В одном (4,2%) случае у пациентки с повреждением хряща и кистой вертлужной впадины выполнена пластика кисты аллокостью с укрытием дефекта хондральной матрицей. Остальным пациентам с поверхностными повреждениями хряща и незначительными краевыми глубокими повреждениями выполнено сглаживание поврежденных участков с использованием шейвера и артроскопического электро- коагулятора.

Повреждения хряща головки бедренной кости были выявлены у 31 (20,8%) пациента (рис. 3). Им выполнено удаление нестабильных фрагментов, сглаживание поврежденных участков с использованием шейвера и артроскопического электрокоагулятора.

 

Рис. 3. Локализация и частота повреждений хряща головки бедренной кости

 

При выполнении 20 (13,4%) операций у 17 (13,3%) пациентов была выполнена тенотомия m. psoas по поводу psoas импинджмента. Шов капсулы не был выполнен в ходе 17 (11,3%) операций в период с 2013 по 2016 г.

Инфекционных осложнений у прооперированных пациентов не было. Частичное нарушение чувствительности наружного кожного нерва, выявленное в 20 (13,4%) случаях, разрешилось в 17 (85%) наблюдениях в течение 17 нед. (SD 26,23; min 1; max 104), в 3 (15%) случаях — не имело тенденции к восстановлению. Одиннадцать (7,3%) пациентов имели жалобы на нарушение чувствительности в области половых органов, которое разрешилось самостоятельно в течение 4,18 нед. (SD 2,09; min 1; max 8). У 3 пациентов (2% прооперированных суставов) выявлена гетеротопическая оссификация в толще капсулы сустава (1 ст. по Brooker [12]). Однако эти данные нельзя воспринимать как достоверные, поскольку большинство пациентов не предоставили контрольные рентгенограммы таза через год после операции.

Восьми пациентам (8 (5,3%) суставов, выполнено эндопротезирование ТБС в среднем через 40,2 мес. (SD 25,3; min 8,4; max 74,4).

Сравнение ответов в опросниках i-Hot-33 и HOS пациентов, которым не понадобилось эндопротезирование, до операции и на момент проведения исследования показывает улучшение состояния ТБС пациентов после хирургического лечения (табл. 5). Статистически значимых различий в результатах лечения мужчин и женщин не выявлено.

 

Таблица 5

Оценка пациентов по шкалам i-HOT 33 и HOS, которым выполнена артроскопия тазобедренного сустава по поводу ФАИ и которым не понадобилось эндопротезирование (n = 120), М±SD

Шкала	До операции	После операции
HOS-спорт	53,70±26,06	80,95±22,19
HOS-ADL	73,58±18,90	92,27±12,46
i-HOT-эмоции	49,15±22,53	83,77±20,60
i-HOT-работа	41,73±21,63	65,67±19,48
i-HOT-спорт	43,18±24,46	78,23±23,72
i-HOT-симптомы	60,84±21,07	86,67±18,66

p<0,01.

 

Результат проведенного лечения различался в зависимости от типа ФАИ (табл. 6). Наилучший результат был достигнут в группе пациентов с сam-типом, наихудший — с cam-типом в сочетании с пограничной дисплазией. Результаты лечения двух пациентов с pincer-типом не были учтены при сравнении.

 

Таблица 6

Сравнение результатов лечения пациентов с различными типами ФАИ (147 суставов), М±SD

Шкала	Тип ФАИ			p критерий сравнения между группами*
	cam (n = 41)	mix (n = 79)	cam + пограничная дисплазия (n = 27)	1	2	3
HOS-спорт	81,64±25,08	77,67±27,02	69,55±32,01	0,44	0,09	0,20
HOS-ADL	91,32±17,28	88,57±22,53	83,17±27,99	0,50	0,14	0,32
i-HOT-эмоции	85,21±23,74	79,83±26,14	74,33±29,45	0,27	0,10	0,36
i-HOT-работа	70,51±18,50	61,67±23,53	56,98±25,18	0,04	0,01	0,38
i-HOT-спорт	79,59±26,49	75,15±27,36	66,67±31,99	0,40	0,07	0,19
i-HOT-симптомы	84,68±24,09	83,85±24,45	78,59±28,35	0,86	0,35	0,36

* 1 — сam-тип и mix-тип; 2 — сam-тип и сam-тип в сочетании с пограничной деформацией; 3 — mix-тип и сam-тип в сочетании с пограничной деформацией.

 

С целью выявления других факторов, повлиявших на результат лечения, были сформированы три подгруппы. Две подгруппы сформированы из пациентов, которым не понадобилось протезирование ТБС — 120 (94%) пациентов, 141 (94,6%) сустав. На основании каждого раздела опросника выделены пациенты, входящие в первый или в четвертый квартили, исключая межквартильный размах, при условии подтверждения наихудшего (первый квартиль) или наилучшего (четвертый квартиль) результата по 4 из 6 разделов опросников.

По результатам данного разделения сформирована подгруппа пациентов с наилучшим результатом лечения, в которую вошли 35 (27,3%) пациентов (41 (29,1%) сустав)), условно названную в нашем исследовании контрольной. Во вторую подгруппу, основную, включены 25 (19,5%) пациентов (27 (19,2%) суставов)) с наихудшим результатом лечения, но которым не потребовалось эндопротезирование в период наблюдения. Третья группа объединила 8 (6,3%) пациентов (8 (5,3%) суставов)), которым потребовалось эндопротезирование.

Между подгруппами не выявлено статистически значимых различий по длительности симптомов, ИМТ, углу a, LCEA-O, углу Tönnis, MS (табл. 7).

 

Таблица 7

Различающиеся критерии в подгруппах сравнения, М±SD (min; max)

Критерий	Подгруппа пациентов			p критерий сравнения между подгруппами*
	контрольная (41 сустав)	основная (27 суставов)	протезирования (8 суставов)	1	2	3
Возраст, лет	32,2±7,2 (19; 52)	33,07±9,41 (19; 54)	48,00±8,62 (34; 57)	0,66	<0,01	<0,01
Сгибание, град.	115,85±15,96 (80; 140)	114,44±14,50 (90; 140)	96,25±13,02 (80; 120)	0,71	<0,01	<0,01
Внутренняя ротация при 90° сгибания	17,56±11,41 (0; 35)	14,81±13,26 (0; 35)	7,50±9,26 (0; 25)	0,51	<0,01	0,19
Наружная ротация, град.	39,39±5,72 (25; 45)	35,37±9,70 (5; 45)	31,87±7,04 (20; 45)	0,04	<0,01	0,07
Высота суставной щели в латеральном отделе, мм	5,12±0,91 (2,9; 6,5)	4,15±0,73 (2,8; 6,2)	3,55±0,69 (2,4; 5,3)	<0,01	<0,01	0,046

* 1 — между контрольной и основной подгруппами; 2 — между контрольной подгруппой и подгруппой протезирования; 3 — между основной подгруппой и подгруппой протезирования.

 

Данные таблицы 7 свидетельствуют о снижении объема движений и уменьшении высоты суставной щели от контрольной к основной подгруппам и далее к группе протезирования. Обратная тенденция наблюдалась при оценке среднего возраста в подгруппах.

В связи с малой численностью пациентов, которым было выполнено эндопротезирование, сравнение по полу не проводилось.

Общая картина внутрисуставных деформаций и интраоперационно выявленных повреждений суставных структур в подгруппах приведена в таблице 8.

 

Таблица 8

Количественная характеристика внутрисуставных деформаций, повреждений и выполненных манипуляций в подгруппах, n (%)

Параметр	Контрольная подгруппа (41 сустав)	Основная подгруппа (27 суставов)	Подгруппа протезирования (8 суставов)
Повреждение вертлужной губы	38 (92,7)	27 (100)	8 (100)
– фиксация поврежденных участков	33 (80,5)	19 (70,4)	2 (25)
– резекция поврежденных участков	1 (2,4)	6 (22,2)	5 (62,5)
– удаление поверхностных повреждений	4 (9,8)	2 (7,4)	1 (12,5)
Повреждение хряща вертлужной впадины (по Beck)	23 (56,1)	20 (74,1)	8 (100)
– поверхностное повреждение (1 ст.)	7 (17,1)	8 (29,6)	2 (25)
– глубокое повреждение (2 и 3 ст.)	12 (29,3)	8 (29,6)	0
– лоскутное повреждение и десквамация хряща (4 и 5 ст.)	4 (9,8)	4 (14,8)	6 (75)
Повреждение хряща головки бедренной кости (по Outerbridge)	6 (14,6)	6 (22,2)	7 (87,5)
– поверхностное повреждение (1 и 2 ст.)	5 (12,2)	2 (7,4)	4 (50)
– глубокое повреждение (3 и 4 ст.)	1 (2,4)	4 (14,8)	3 (37,5)
Виды деформаций	41 (100,0)	27 (100,0)	8 (100,0)
– cam	17 (41,5)	7 (25,9)	1 (12,5)
– pincer	0	1 (3,7)	0
– cam + pincer (mix)	18 (43,9)	13 (48,1)	3 (50,0)
– cam + пограничная дисплазия	6 (14,7)	6 (22,2)	3 (37,5)

 

Контрольная группа характеризовалась преобладанием восстановимых повреждений суставной губы и менее выраженными повреждениями хряща, чем основная группа. В группе протезирования в сравнении с другими группами частота глубоких повреждений хряща и невосстановимых повреждений суставной губы была максимальной. При оценке деформаций обращает на себя внимание преобладание изолированной сam-деформации в контрольной подгруппе и сam-деформации в сочетании с пограничной дисплазией в подгруппе протезирования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Артроскопия ТБС в нашем исследовании привела к улучшению состояния пациентов с возрастанием средних баллов по обеим шкалам и их разделам с 16,69 пунктов по разделу HOS-ADL до 35,05 пунктов в разделе i-HOT-спорт. Незначительное относительное улучшение по HOS-ADL, по всей видимости, связано с изначально высоким дооперационным средним баллом по этому подразделу, поскольку речь идет о молодых и активных пациентах. Улучшение возможности занятий спортом у данной когорты пациентов отразилось и в разделе «спорт» шкалы HOS с увеличением среднего балла на 27,25 пунктов, что сопоставимо с данными A.A. Minkara с соавторами [13].

Многочисленные данные литературы указывают на отсутствие значимого влияния пограничной дисплазии на кратко- и среднесрочные результаты хирургического лечения ФАИ [14, 15]. Изучение результатов лечения пациентов условно выделенных в нашем исследовании контрольной и основной подгрупп также не выявило влияния LCEA-О. Однако стоит заметить относительное превалирование пациентов с сam-деформацией в сочетании с пограничной дисплазией (37,5%) в подгруппе пациентов, которым понадобилось эндопротезирование в период наблюдения в сравнении с контрольной (14,7%) и основной (22,2%) подгруппами.

Полученные результаты свидетельствуют о худшем прогнозе результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием сam-деформации и дисплазии, что может привести в будущем к более быстрому прогрессированию артроза, чем наличие этих изменений по отдельности [16].

Долгосрочные исследования показывают возрастание частоты рентгенологически подтвержденного артроза ТБС у женщин на 13%, а протезирования — на 18% при уменьшении LCEA на каждый градус при значениях менее 28° через 20 лет наблюдения. В свою очередь, сam-деформация, по данным того же исследования, приводит к возрастанию на 5% рентгенологически выявленных артрозов и на 4% потребности в эндопротезировании ТБС при увеличении a угла на 1° [8].

Эти данные свидетельствуют о более благоприятном течении сam-деформации, чем дисплазии, что подтверждают в своем исследовании C.C. Wyles с соавторами [16]. Однако наличие угла a более 60° и больше 80°, по данным исследования R. Agricola с соавторами, основанного на изучении течения начального остеоартроза у 865 пациентов с сam-деформацией в возрасте 45–65 лет, приводит к увеличению относительного риска эндопротезирования ТБС в 3,67 и в 9,66 раза соответственно [17].

C. Kyin с соавторами на основании результатов систематического обзора, включавшего 13 исследований, оценивающих результаты лечения 1571 сустава и сроком наблюдения от 60 до 240 мес., также определили, что увеличение возраста пациента является одним из значимым предикторов неудачи хирургического лечения ФАИ [18]. Это заключение подтверждается и в нашем исследовании. Средний возраст пациентов в группе протезирования составил 48,00 лет, а в контрольной и основной подгруппах — 32,20 и 33,07 лет соответственно.

Высокая частота встречаемости асимптоматических деформаций ТБС свидетельствует о ведущей роли не костных деформаций в проявлении симптоматики, а повреждений суставной губы и хряща [19, 20]. Это также следует из работы C. Suarez-Ahedo с соавторами, которые выявили глубокие повреждения хряща у 32,5%, а повреждения суставной губы — у 98% из 1502 пациентов, включенных в исследование [21]. G. Bayley с соавторами в исследовании на 86 суставах у 76 пациентов обнаружили повреждение суставной губы в 100% случаев, причем в 42% суставов повреждение суставной губы было без костной деформации [22], что также может свидетельствовать о развитии болевого синдрома вследствие повреждения внутрисуставных образований.

Можно предположить, что чем более выражены повреждения суставной губы и хряща, тем хуже будет результат лечения. Данный вывод можно подтвердить наличием у 92,7% пациентов в контрольной подгруппе и у 100% в остальных подгруппах повреждения суставной губы. Причем степень ее повреждения возрастает, а возможность коррекции этих изменений снижается от контрольной к основной группе и к группе протезирования: 2,4%, 22,2% и 62,5% резекций суставной губы соответственно. Частота и выраженность повреждений хряща вертлужной впадины, которые были выявлены в 56% случаев в контрольной и в 74,1% в основной группах, достигая 100% в группе протезирования, также свидетельствуют об ухудшении результатов при увеличении объема повреждений.

В 2013 г. M. Philippon с соавторами на основании результатов лечения 203 пациентов старше 50 лет выявили, что высота суставной щели менее 2 мм связана с риском эндопротезирования примерно в 80% случаев [23]. Связь риска эндопротезирования с высотой суставной щели и возрастом пациента была подтверждена и в других исследованиях [14, 17, 24, 25].

В нашем исследовании мы также наблюдали снижение средней высоты латерального отдела суставной щели до 4,15 мм в основной подгруппе и до 3,55 мм — в подгруппе протезирования в сравнении с контрольной подгруппой (5,12 мм), что свидетельствует о снижении результативности артроскопии ТБС у пациентов с меньшей высотой суставной щели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из самых неблагоприятных сочетаний, влияющих на результат лечения, является совокупность сam-деформации и недостаточного покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.

Учитывая, что у большинства пациентов мы выявили сопутствующую патологию суставной губы и хряща, можно предположить, что к болевому синдрому при ФАИ приводят сопутствующие повреждения мягкотканных структур. Повреждение хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также снижение высоты суставной щели являются прогностически неблагоприятными факторами для результатов артроскопии ТБС, усиливающими свое влияние в совокупности с более старшим возрастом. В соответствии с этим можно предположить, что ранняя коррекция деформаций не только позволит купировать болевой синдром, но и будет профилактикой дальнейшего повреждения хряща вертлужной впадины и суставной губы, что позволит получить лучшие отдаленные результаты и, возможно, снизит потребность и отсросит эндопротезирования тазобедренного сустава.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Богопольский О.Е. — сбор и обработка материала, анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка полученных данных, подготовка текста.

Трачук П.А. — сбор и обработка данных.

Специальный Д.В. — сбор и обработка данных.

Середа А.П. — анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка полученных данных, редактирование.

Тихилов Р.М. — разработка концепции и дизайна исследования, редактирование.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

DISCLAIMERS

Author contribution

Bogopolskiy O.E. — collection and processing of material, analysis and statistical processing of data, manuscript writing.

Trachuk P.A. — collection and processing of data.

Spetsialnyi D.V. — collection and processing of data.

Sereda A.P. — analysis and statistical processing of data, data statistical processing, text editing.

Tikhilov R.M. — study conception and design, text editing.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.

Об авторах

Олег Евгеньевич Богопольский

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: 9202211@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4883-0543
Россия, г. Санкт-Петербург

Павел Александрович Трачук

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: trachukpav@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4442-5831
Россия, г. Санкт-Петербург

Денис Владимирович Специальный

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: specialnyyy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7597-2918
Россия, г. Санкт-Петербург

Андрей Петрович Середа

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России»

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219

д-р мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург; г. Москва

Рашид Муртузалиевич Тихилов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: rtikhilov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0733-2414

чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы