Сухожильные швы Розова и Kessler: общие свойства и различия

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Один раз в три года кистевые хирурги всех стран и континентов традиционно собираются на международный профессиональный конгресс. На каждом съезде группе наиболее выдающихся специалистов присваивается почетное звание — «пионер хирургии кисти». В 2001 г. на VIII Конгрессе в Стамбуле одним из «пионеров» был признан израильский хирург Isidor Kessler. «Охватывающая» техника восстановления сухожилий, предложенная этим ученым в 1969 г., и по сей день является одним из наиболее распространенных способов сшивания сухожилий сгибателей. Так, согласно данным анкетирования кистевых хирургов, проведенного в Великобритании в 2014 г., для восстановления сухожилий сгибателей 36% из них использовали технику Kessler, что являлось наиболее популярным результатом [1]. В нашей стране похожую популярность получил шов, предложенный В.И. Розовым. А ряд авторов считает, что шов Kessler очень похож на шов Розова [2, 3, 4].

Обе методики, как шов Розова, так и шов Kessler, имеют большое количество модификаций, существенно отличающихся от оригиналов, но сохраняющих при этом авторские названия, что вносит путаницу и мешает анализу использования различных способов восстановления целостности сухожилий.

Цель исследования — найти корректные авторские описания шва Розова и шва Kessler, апробировать оригинальные техники на модели сухожилия, сравнить методики, проанализировать общие свойства и различия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен поиск информации в отечественных и иностранных базах данных (eLIBRARY, PubMed, Google Scholar), руководствах по травматологии и ортопедии, монографиях, методических письмах, материалах съездов и конгрессов, интернет-ресурсах.

Апробация методик проводилась на модели сухожилия, в качестве которой использовался силиконовый стержень круглого сечения диаметром 1 см. Швы накладывались полипропиленовой нитью толщиной 0 по USP (3,5 metric) на колющей игле.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первое изображение техники В.И. Розова было обнаружено нами на страницах сборника рефератов «Новые методы диагностики и лечения, инструменты, аппараты и приборы в травматологии и ортопедии» 1958 г. [5]. При этом в источниках, на которые ранее ссылались другие авторы (диссертация В.И. Розова на соискание ученой степени доктора медицинских наук (1950), его монография «Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение» (1952) и статья «Актуальные вопросы первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти» (1958), никаких упоминаний об авторском способе наложения шва выявлено не было [2, 3]. Исходя из этого, осмелимся предположить, что впервые оригинальная методика наложения шва Розова была представлена в разделе «Вариант сухожильного шва» данного сборника (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема наложения шва Розова (1958) [5]

Fig.1. Scheme of Rozov suture (1958) [5]

 

В своем реферате Розов отмечает, что вариант предложенного им шва по существу является упрощением методики, предложенной Блохом и Бонне (рис. 2) [5].

 

Рис. 2. Схема наложения шва Блоха – Бонне (1958) [5]

Fig. 2. Scheme of Bloch-Bonnet suture 1958 [5]

 

Интересным является тот факт, что на иллюстрации поперечный компонент шва изображен сплошной линией, что создает впечатление того, что нить в данной области располагается снаружи сухожилия. Сам автор шва подробной методики его наложения в тексте не приводит, ограничиваясь лишь представленным рисунком. В более поздних трудах Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии при изображении данного шва нить на всем протяжении уже отображена пунктирной чертой, что позволяет предположить, что она проведена внутриствольно (рис. 3) [6].

 

Рис. 3. Схема наложения шва Розова (1960) [6]

Fig. 3. Scheme of Rozov suture (1960) [6]

 

При наложении шва Розова каждый конец поврежденного сухожилия прошивается отдельной нитью, при этом на его скользящей поверхности остаются лишь два небольших фрагмента шовного материала по «боковым» поверхностям, а свободные концы нитей выводятся в плоскость разрыва (рис. 4).

 

Рис. 4. Шов Розова: схема наложения шва (a); конец силиконовой модели, прошитый по Розову во фронтальной (b) и сагиттальной (c) плоскости; внешний вид шва Розова на силиконовой модели (d)

Fig. 4. Rozov suture: scheme of suture (a); the end of the silicone model stitched according to Rozov in frontal (b) and sagittal (c) planes; appearance of Rozov suture on a silicone model (d)

 

Недостатком шва Розова является тот факт, что его внутрисухожильный компонент располагается только в одной плоскости — фронтальной, исходя из чего возрастает вероятность того, что при увеличении нагрузки нить прорежет сухожилие. Помимо этого, при использовании данной методики узлы располагаются между концами восстановленного сухожилия, что, согласно последним данным, ассоциировано с большим риском возникновения несостоятельности шва [7, 8, 9, 10].

«Охватывающая» техника (grasping technique) восстановления сухожилий сгибателей впервые была предложена Isidor Kessler в соавторстве с Fuad Nissim на страницах журнала Acta Orthopaedica Scandinavica в 1969 г. в статье под названием «Первичное восстановление сухожилий сгибателей в сухожильном канале без иммобилизации: экспериментальное и клиническое исследование» [11].

Оригинальная методика шва Kessler предполагает фиксацию нити к каждому концу восстанавливаемого сухожилия при помощи двух блокирующих петель, располагающихся на его скользящей поверхности (рис. 5). Данный прием предотвращает смещение нитей внутри сухожилия, снижая вероятность расхождения его концов. Таким образом, «охватывающая» методика Kessler представляет собой шов с блокируемыми петлями.

 

Рис. 5. Шов Kessler (1969): схема наложения шва Kessler (a); конец силиконовой модели, прошитый по Кessler во фронтальной (b) и сагиттальной (c) плоскости; внешний вид шва Kessler на силиконовой модели (d)

Fig. 5. Kessler suture (1969): scheme of suture (a); the end of the silicone model stitched according to Kessler in frontal (b) and sagittal (c) planes; Appearance of Kessler suture on a silicone model (d)

 

Видео этапов наложения шва Kessler можно посмотреть используя QR-код (рис. 6) или по ссылке https://youtu.be/m9V5hp0u4E0.

 

Рис. 6. QR-код со ссылкой на видео этапов наложения «охватывающего» шва Kessler

Fig. 6. QR code with a link to the video of the Kessler grasping suture

 

В своей статье I. Kessler отмечает, что в основе «охватывающей» методики лежит техника, предложенная Mason и Allen, которая, вероятно, является первой блокирующей техникой сшивания сухожилий [11, 12] (рис. 7). Недостатком шва Kessler является расположение узлов, фиксирующих нити, на поверхности сухожилия, что снижает его скользящие свойства. С целью нивелирования данного неблагоприятного явления авторы предлагали частично рассекать канал сухожилия [11].

 

Рис. 7. Методики восстановления целостности сухожилий, исследованные J.R. Urbaniac с соавторами [Цит. по 12]

Fig. 7. Tendon repair techniques studied by J.R. Urbaniac et al. [Cited in 12]

 

Статья, в которой впервые описывалась техника Kessler, включала предварительные данные тестирования новой методики на 40 куриных сухожилиях и описание 7 клинических случаев. В 21 из 40 экспериментов на биологической модели при нагрузке возникла несостоятельность шва, однако во всех случаях причиной несостоятельности послужил разрыв нити, а не прорезывание сухожилия. Авторы предположили, что высокая частота разрывов была обусловлена слабостью витой проволоки толщиной 0,008 дюйма (приблизительно 0,2 мм), используемой в качестве шовного материала, и выразили надежду на перспективность успешного использования предложенной методики в будущем [11].

Широкую известность шов Kessler приобрел в 1973 г., когда доктора Urbaniak, Mortenson и Cahill представили данную технику на ежегодном собрании Американского общества кистевых хирургов в Лас-Вегасе. J.R. Urbaniak и его коллеги продемонстрировали результаты своего анализа прочности на разрыв пяти различных способов восстановления сухожилий. Исследуемые методики включали в себя узловые швы, накладываемые по окружности, и техники, предложенные Nicoladoni, Mason и Allen, Bunnell и Kessler (рис. 7).

В общей сложности каждая из пяти методик была протестирована 20 раз на сухожилиях собак с использованием нитей из нержавеющей стали 4/0. Самой надежной была признана техника Mason и Allen, предел ее прочности на разрыв составил 4030 г. Методика Kessler оказалась второй с результатом 3970 г. При использовании обеих методик причиной несостоятельности оказался разрыв нитей в 16 случаях и прорезывание шва в 4 случаях. Кроме того, сравнивалась прочность методики Bunnell и методики Kessler в послеоперационном периоде. На 5-й день после вмешательства шов Kessler оказался прочнее шва Bunnell в 3 раза [12].

Следует отметить, что техника шва, используемая J.R. Urbaniac с коллегами в своем исследовании, отличалась от оригинальной методики Kessler тем, что на каждом углу восстанавливаемого сухожилия вместо блокируемой петли использовалась скользящая, следовательно, нить не фиксировалась в сухожилии и могла свободно перемещаться в ткани сухожилия (рис. 8). Данная методика скорее напоминала технику, предложенную Kirchmayr в 1917 г. (рис. 9), чем оригинальный шов Kessler [12].

 

Рис. 8. Шов Kessler в модификации Urbaniac (1973): схема наложения шва Kessler в модификации Urbaniac (a); конец силиконовой модели, прошитый по Кessler в модификации Urbaniac во фронтальной (b) и сагиттальной (c) плоскостях; внешний вид шва Kessler в модификации Urbaniac на силиконовой модели (d)

Fig. 8. Kessler suture in Urbaniac modification (1973): scheme of Kessler suture in the Urbaniac modification (a); the end of the silicone model stitched according to Kessler in the Urbaniac modification in frontal (b) and sagittal (c) planes; the appearance of the Kessler suture in the modification of Urbaniac on a silicone model (d)

 

Рис. 9. Схема наложения шва по Kirchmayr (1917) [12]

Fig. 9. Scheme of Kirchmayr suture (1917) [12]

 

Любопытен также тот факт, что шов Bunnel, представленный в исследовании, отличается от оригинальной методики, предложенной автором в 1918 г. (рис. 10) [13]. Таким образом, в исследовании J.R. Urbaniac сравнивался модифицированный шов Kessler с модификацией шва Bunnel.

 

Рис. 10. Оригинальный шов, предложенный S. Bunnel (иллюстрация публикуется с разрешения авторов) [13]

Fig. 10. The original suture proposed by S. Bunnel (Illustration published with the permission of the authors) [13]

 

Интересно отметить, что Kessler знал, что методика шва, предложенная Urbaniac с коллегами, отличается от оригинальной, и в том же 1973 г. опубликовал еще одну статью, в которой привел детальное описание своей «охватывающей» техники (рис. 11) [14].

 

Рис. 11. Поэтапная техника восстановления сухожилий при использовании «охватывающей» методики Kessler [14]

Fig. 11. Stepwise tendon repair technique using Kessler’s grasping technique [14]

 

Однако двумя годами позднее, в 1975 г., была опубликована статья J.R. Urbaniac с соавторами, в которой кратко излагались тезисы съезда Американского общества кистевых хирургов 1973 г., и их интерпретация шва Kessler стала популярной и широко известной как истинный шов Kessler [12].

Другой распространенной техникой, иногда ошибочно трактуемой как оригинальный шов Kessler, является вариант с симметричным прошиванием концов сухожилия и завязыванием узлов между ними.

По мнению А.А. Грицюка и А.П. Середы, авторство данной методики принадлежит другому «пионеру» хирургии кисти — доктору из Японии Tatsuya Tajimа, который использовал ее в своей практике еще до 1963 г. [3]. Сам же T. Tajima в своей статье «История, текущий статус и аспекты хирургии кисти в Японии» (1984) отмечает, что впервые данная техника была описана в 1975 г. (рис. 12) [15]. Некоторые авторы и вовсе используют двойной эпоним: шов Kessler – Tajima [16].

 

Рис. 12. Схема наложения шва по Tajima [14]

Fig. 12. Scheme of Tajima suture [14]

 

Шов Tajima очень похож на шов Розова, но в отличие от него внутриствольно нити располагаются уже в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной и таким образом охватывают большую часть сухожильных пучков (рис. 13).

 

Рис. 13. Шов Tajima (1975): схема наложения шва Tajima (a); конец силиконовой модели, прошитый по Tajima во фронтальной (b) и сагиттальной (c) плоскости; внешний вид шва Tajima на силиконовой модели (d)

Fig. 13. Tajima suture (1975): scheme of Tajima suture (a); the end of the silicone model stitched according to Tajima in frontal (b) and sagittal (c) planes; the appearance of the Takima suture on a silicone model (d)

 

При детальном сравнении оригинальных сухожильных швов Розова и Kessler обнаруживаются существенные различия в расположении узлов, способах фиксации и плоскостях расположения нитей в толще сухожилия (рис. 14).

 

Рис. 14. Схемы оригинального шва Розова (a) и оригинального шва Kessler (b)

Fig. 14. Schemes of (a) original Rozov suture and original Kessler suture (b)

 

Основные различия представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых швов

Особенности шва	Шов Розова 1958–1960	Шов Kessler 1969
Расположение узлов	Между концами поврежденного сухожилия	На поверхности сухожилия
Фиксация нити в сухожилии	Неблокируемые петли	Блокируемые петли
Расположение внутриствольного компонента нитей	В одной плоскости (фронтальной)	В двух плоскостях (фронтальной и сагиттальной)
Количество вколов и выколов в одном конце сухожилия	6	9

 

Общим в обсуждаемых способах сухожильного шва можно считать параллельное расположение основных нитей в ткани сухожилия, наличие двух прядей, пересекающих область разрыва, и то, что нить фиксируется двумя узлами. Однако это общие свойства, характерные для большого количества других сухожильных швов.

В настоящей статье мы не ставили перед собой задачи анализа с целью выяснения, какая методика является лучшей. Мы можем лишь предположить, что «охватывающая» методика Kessler является более прочной за счет блокирующих петель, однако это утверждение требует подтверждения путем проведения дополнительных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оригинальные техники Розова и Kessler — это разные способы соединения концов поврежденных сухожилий. Техника наложения шва, используемая современными хирургами в своей практике и описываемая как шов Розова или шов Kessler, может значительно отличаться от классического варианта, предложенного этими авторами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Березин П.А. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста.

Золотов А.С. — анализ и интерпретация результатов поиска публикаций по теме статьи, редактирование текста статьи.

Волыхин Р.Д. — сбор и обработка материала.

Евдокимова Е.Н. — сбор и обработка материала.

Морозов Л.И. — сбор и обработка материала.

Лазарев И.А. — сбор и обработка материала.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

DISCLAIMERS

Author contribution

Berezin P.A. — research concept and design, the collection and processing of material, writing the draft, editing.

Zolotov A.S. — analysis and statistical processing of data, editing.

Volykhin R.D. — the collection and processing of material.

Evdokimova E.N. — the collection and processing of material.

Morozov L.I. — the collection and processing of material.

Lazarev I.A. — the collection and processing of material.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

Об авторах

Павел Андреевич Березин

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: medicinehead@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8777-2596
Россия, Ярославль

Александр Сергеевич Золотов

ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет»

Email: dalexpk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0045-9319
Россия, Владивосток

Родион Дмитриевич Волыхин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: 9gun@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5407-7044
Россия, Санкт-Петербург

Елена Николаевна Евдокимова

ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница»

Email: lenalena811@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5614-7728
Россия, Архангельск

Лев Игоревич Морозов

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: morozoff41@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-0010-1763
Россия, Архангельск

Илья Алексеевич Лазарев

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: il.lazarevv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3506-8334
Россия, Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы