Nail-plate combination for the treatment of pubic symphysis disruption and pubic rami fractures

Nikita N. Zadneprovskiy; Заднепровский Никита Николаевич; Alexey M. Fain; Файн Алексей Максимович; Pavel A. Ivanov; Иванов Павел Анатольевич; Yuri A. Bogolyubsky; Боголюбский Юрий Андреевич; Alexander N. Mansurov; Мансуров Александр Николаевич

doi:10.17816/2311-2905-17774

Сопряженная фиксация разрыва симфиза и переломов лобковых костей системой «штифт – пластина»

Авторы: Заднепровский Н.Н.¹, Файн А.М.¹, Иванов П.А.¹, Боголюбский Ю.А.¹, Мансуров А.Н.¹
Учреждения:
1. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Выпуск: Том 31, № 4 (2025)
Страницы: 152-162
Раздел: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Дата подачи: 13.10.2025
Дата принятия к публикации: 17.11.2025
Дата публикации: 28.11.2025
URL: https://journal.rniito.org/jour/article/view/17774
DOI: https://doi.org/10.17816/2311-2905-17774
ID: 17774

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Переломы переднего полукольца таза, включая разрыв лонного симфиза и переломы лобковых костей, представляют собой сложную клиническую проблему травматологии. Они сопровождаются значительным болевым синдромом, нарушением функций опоры и нередко повреждением передней брюшной стенки стомами, дренажами и т. п. В хирургии таза сохраняется высокий спрос на новые эффективные методы лечения, которые бы обеспечивали стабильную фиксацию костей в этой анатомической области, раннюю активизацию и улучшение функциональных исходов с минимальными осложнениями.

Цель исследования — представить новый метод одновременной фиксации разрыва симфиза и переломов лобковых костей сопряженной системой «штифт – пластина».

Техника операции. Выполняли хирургический доступ по Пфанненштилю длиной 10 см непосредственно по верхнему краю лонного сочленения с вертикальным рассечением апоневроза и разведением клетчатки предпузырного пространства. После ревизии зоны разрыва лонного сочленения выявленный диастаз устраняли с помощью щипцов Weber или малых щипцов Jungbluth. Далее выполняли поочередную фиксацию переломов лобковых костей блокируемыми штифтами с обеих сторон, но без установки блокирующих винтов. Не снимая направитель с последнего установленного штифта, укладывали пластину таким образом, чтобы середина фиксатора находилась строго посередине сопоставленного лонного сочленения. Далее выполняли блокировку штифта двумя 3,5 мм кортикальными винтами через отверстия пластины. Направитель снимали и соединяли с оставшимся штифтом (концы штифтов, как правило, выстоят на 1–2 мм из точек входа и хорошо определяются).

Заключение. Метод сопряженной фиксации системой «штифт – пластина» является технически осуществимым и безопасным при лечении разрывов симфиза и переломов лобковых костей.

Ключевые слова

разрыв симфиза, перелом лобковых костей, блокируемый штифт, накостный остеосинтез, сопряженный остеосинтез системой «штифт – пластина»

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Переломы переднего полукольца таза, включая разрыв лонного симфиза и переломы лобковых костей, представляют собой сложную клиническую проблему травматологии [1, 2, 3, 4]. Такие повреждения возникают при высокоэнергетических травмах (ДТП, падения с высоты) и ассоциируются с высокой летальностью, риском повреждения органов мочеполовой системы и длительной реабилитацией [3, 5, 6]. Сочетанное повреждение симфиза и лобковых костей не имеет установленной частоты встречаемости, поскольку в литературе оно обычно рассматривается как составной элемент более общих тазовых травм [3, 4]. Нестабильность тазового кольца приводит к нарушению опорной функции, хроническому болевому синдрому и снижению качества жизни пациентов [7, 8, 9].

Современные методы фиксации, такие как накостный остеосинтез пластинами, внешний остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ) и малоинвазивные подкожные системы (INFIX), демонстрируют различные преимущества и не достатки. Например, традиционные пластины обеспечивают стабильность, но требуют обширного доступа, что может приводить к инфекционным осложнениям (4%) [10]. В свою очередь, АНФ связаны с высокой частотой осложнений (до 62% случаев воспаления вокруг винтов) [10, 11], а системы INFIX, хотя и минимизируют инвазивность, могут вызывать нейропраксию бокового кожного нерва бедра в 28% случаев, гетеротопическую оссификацию вокруг головок винтов в 9,4% и инфекционные осложнения в 1–3% случаев [12, 13].

Эти ограничения подчеркивают необходимость продолжения разработки новых методов, сочетающих стабильность классического остеосинтеза с минимальной инвазивностью [14, 15, 16, 17, 18]. В данном контексте система «штифт – пластина», интегрирующая внутрикостные штифты и накостную пластину, представляет собой перспективное решение.

Цель исследования — представить новый метод одновременной фиксации разрыва симфиза и переломов лобковых костей сопряженной системой «штифт – пластина».

Техника операции

В целях обеспечения максимальной безопасности и предсказуемости методики ее выполнение было предварительно отработано в условиях анатомической лаборатории на трупах и детально описано ниже с иллюстрацией ключевых этапов: определили оптимальный хирургический доступ, нашли оптимальные точки входа для блокируемых штифтов и подтвердили техническую воспроизводимость всех этапов сопряженной фиксации. На основании полученных данных был формализован стандартизированный протокол оперативного вмешательства, который в дальнейшем применили у пациентов на клиническом этапе.

Для выполнения операции пациента укладывали на хирургический рентгенопрозрачный стол, под коленные суставы подкладывали валики для придания им положения сгибания под углом 20–30°. С целью контроля диуреза и интраоперационного мониторинга повреждений мочевого пузыря производили катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Операционное поле обрабатывали трижды антисептиком и обкладывали стерильным бельем. Выполняли хирургический доступ по Пфанненштилю длиной 10 см непосредственно по верхнему краю лонного сочленения (рис. 1 а) [19]. Концепция сопряженной системы «штифт – пластина» для остеосинтеза двустороннего перелома верхних ветвей лобковых костей штифтами и фиксации разрыва симфиза пластиной представлена на рисунке 1 b.

Рисунок 1. Схематичное изображение доступа по Пфанненштилю (a); концептуальная модель сопряженной системы «штифт — пластина», включающая фиксацию разрыва симфиза пластиной и остеосинтез переломов обеих лобковых костей блокируемыми штифтами (b)

Figure 1. Schematic representation of the Pfannenstiel approach (a); conceptual model of the combined nail-plate system, comprising plate fixation of the symphyseal disruption and fixation of bilateral pubic rami fractures with interlocking nails (b)

Для интраоперационного рентгеновского контроля репозиции отломков лобковых костей, а также положения штифта и блокирующих винтов использовали С-дугу на протяжении всего хирургического вмешательства.

Вертикально рассекали апоневроз по белой линии живота, прямые мышцы живота отводили крючками и далее тупо разводили клетчатку предпузырного пространства (spatium Retzii), спускаясь по задней стенке оснований лобковых костей (рис. 2 a). После ревизии зоны разрыва лонного сочленения выявленный диастаз устраняли с помощью щипцов Weber или малых щипцов Jungbluth (рис. 2 b).

Рисунок 2. Передний внутритазовый доступ по Пфанненштилю: a — для наглядности доступ расширен до 30 см; b — фиксация разрыва симфиза щипцами Weber

Figure 2. Anterior intrapelvic Pfannenstiel approach: a — the incision is extended to 30 cm for illustrative purposes; b — reduction of the symphyseal disruption using Weber forceps

Длину штифтов определяли согласно классификации переломов лобковых костей по Nakatani: если переломы диагностировали в I и II зонах, то использовали штифт длиной 110 мм, если в III зоне — то штифт длиной 120 мм (для людей ростом выше 190 см использовали штифт длиной 130 мм) [20]. Важно добиваться симметричного расположения точек входа для обоих штифтов: строго посередине высоты основания лобковой кости в проекции «выход» и на вершине переднего угла основания лобковой кости в проекции «вход».

Далее выполняли поочередную фиксацию переломов лобковых костей блокируемыми штифтами с обеих сторон через контрапертурный прокол кожи 1 см в области симфиза ниже доступа Пфанненштиля, но без установки блокирующих винтов. Не снимая направитель с последнего установленного штифта, укладывали пластину таким образом, чтобы середина фиксатора находилась строго посередине сопоставленного лонного сочленения (рис. 3).

Рисунок 3. Интраоперационный снимок переднего полукольца таза в проекции «вход» с установленными в обе лобковые кости штифтами (a); пластина уложена на середину верхнего края симфиза через хирургический доступ (b)

Figure 3. Intraoperative inlet view of the anterior pelvic ring with nails inserted into both pubic bones (a); the plate is positioned at the midpoint of the superior symphyseal border via the surgical approach (b)

Для предотвращения смещения пластину временно фиксировали 2 мм спицей через техническое отверстие. Через ручку направителя вставляли канюлю для сверла и сопоставляли с отверстием в пластине, которое находилось ближе всего к симфизу (рис. 4).

Рисунок 4. Интраоперационный снимок переднего полукольца таза в проекции «выход» с подведенной канюлей направителя для блокировки штифта к отверстию пластины (a); блокировка штифта через отверстие пластины (b)

Figure 4. Intraoperative outlet view of the anterior pelvic ring with the guide cannula aligned for nail locking through the plate hole (a); nail locking via the plate hole (b)

При необходимости для точного совпадения канюли для сверла с отверстием в пластине штифт немного сдвигали в ретроградном или антеградном направлении. Далее выполняли блокировку штифта двумя 3,5 мм кортикальными винтами через отверстия пластины (рис. 5). Направитель снимали и соединяли с оставшимся штифтом (концы штифтов, как правило, выстоят на 1–2 мм из точек входа и хорошо определяются). Оптимального наклона направителя для дальнейшей блокировки штифта добивались поворотом вокруг оси штифта под контролем С-дуги.

Рисунок 5. Интраоперационный снимок переднего полукольца таза в проекции «выход + запирательная» в момент блокирования штифта 3,5 мм винтом через отверстие пластины (a); фото операционной раны и блокировки второго штифта через отверстие пластины (b)

Figure 5. Intraoperative obturator-outlet view of the anterior pelvic ring during locking of the nail with a 3.5-mm screw through the plate hole (a); intraoperative photograph of the surgical site showing interlocking of the second nail through the plate hole (b)

Стандартное расположение накостной пластины после остеосинтеза и вид операционной раны перед ушиванием представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Интраоперационный снимок переднего полукольца таза в переднезадней проекции после выполнения сопряженной фиксации системой «штифт — пластина» (a); фото операционной раны перед ее ушиванием (b)

Figure 6. Intraoperative anteroposterior view of the anterior pelvic ring after combined fixation with the nail-plate system (a); intraoperative photograph of the surgical site prior to wound closure (b)

На клиническом этапе при выполнении данной хирургической техники у пациентов выполняли дренирование spatium Retzii по Редону через контрапертурный разрез в области треугольника Гессельбаха. Операционную рану промывали физиологическим раствором и ушивали послойно. Послеоперационные швы укрывали асептической наклейкой. Перед ушиванием раны убеждались в отсутствии крови в мочевом катетере.

Использование доступа Пфанненштиля позволяет одновременно выполнить остеосинтез переломов лобковых костей с обеих сторон с сопутствующим разрывом лонного сочленения при наличии различных дефектов передней брюшной стенки, например, при наличии колостомы или при сопутствующем разрыве мочевого пузыря (рис. 7).

Рисунок 7. Рентгеновский снимок таза в переднезадней проекции: разрыв симфиза со значительным расхождением половин таза и переломами обеих лобковых костей (a); цистограмма с выходом контраста за границы мочевого пузыря (b)

Figure 7. Pelvic X-ray in the anteroposterior view: symphyseal disruption with significant diastasis and fractures of both pubic bones (a); cystogram showing extravasation of contrast beyond the bladder contour (b)

Важно отметить, что представленная методика стабилизации переднего полукольца таза, как правило, является частью комплексного хирургического подхода. В случаях, ассоциированных с нестабильностью заднего полукольца, она должна комбинироваться с соответствующими методами его фиксации, выбор которых осуществляется индивидуально на основе полной диагностической картины. Как правило, мы использовали канюлированные 6,5 мм винты (рис. 8).

Рисунок 8. Послеоперационная рентгенограмма: фиксация переднего отдела таза системой «штифт – пластина» и фиксация крестца канюлированными винтами в S1 и S2 (а); 2D-реконструкция КТ таза после операции, подтверждающая восстановление анатомии тазового кольца с фиксацией крестца, лобковых костей и симфиза (b)

Figure 8. Postoperative X-ray: anterior pelvic ring fixation with the nail-plate system and sacral fixation with cannulated screws in S1 and S2 (a); 2D CT reconstruction of the pelvis postoperatively confirming restoration of the pelvic ring anatomy with fixation of the sacrum, pubic bones, and symphysis (b)

По описанной методике было прооперировано 13 пациентов, у 11 (84,6%) была достигнута анатомическая репозиция переломов, подтвержденная интраоперационной флюороскопией. У двоих (15,4%) пациентов наблюдалось незначительное смещение (менее 5 мм) из-за остеопороза, потребовавшее коррекции.

Среднее время операции составило 120±25 мин., кровопотеря — 150±50 мл. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением у всех пациентов в течение 10–14 дней. Рентгенологическое сращение переломов отмечено через 12±2 нед. Осложнений, связанных с имплантами (миграция, поломка), не зарегистрировано.

Функциональные исходы оценивались по шкале Majeed через 6 мес.: у 9 (69,2%) пациентов были отличные результаты (85–100 баллов), у 3 (23,1%) — хорошие (70–84 балла), у одного (7,7%) — удовлетворительные (55–69 баллов).

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение переломов переднего полукольца таза (разрыв симфиза с одновременным переломом верхних ветвей лобковых костей) у пациентов с колостомой, эпицистостомой, дренажами или лапаротомными ранами представляет особую сложность из-за ограниченных хирургических доступов, риска инфицирования имплантатов и технических трудностей фиксации. У пациентов с колостомами часто ослаблен иммунитет, могут развиться анемия, гипопротеинемия, поэтому существует риск общехирургических осложнений при больших разрезах.

Изолированная фиксация только симфиза может быть недостаточной, а открытая репозиция и фиксация лобковых костей технически сложной из-за ограниченного доступа [5].

Оказание помощи пациентам с переломами таза — в целом сложный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода и применения как хирургических, так и нехирургических методов лечения [11, 21, 22]. Лечение травм переднего полукольца таза является предметом постоянных дискуссий в травматологическом сообществе [23]. Непрерывно идет поиск минимально инвазивных оперативных вмешательств благодаря улучшающимся прочностным свойствам фиксаторов и постоянно совершенствующимся технологиям остеосинтеза [14, 20, 24, 25, 26]. Это значительно сокращает время операции, кровопотерю, уменьшает количество осложнений и т. д. В литературе представлено несколько способов хирургического лечения разрыва симфиза с одновременным переломом лобковых костей [13, 27, 28, 29]. Выбор метода лечения зависит от множества факторов: конкретной морфологии перелома, состояния пациента, наличия сопутствующих травм и предпочтений хирурга.

Накостный остеосинтез. Использование длинной J-образной тазовой пластины является золотым стандартом хирургического лечения одновременного разрыва симфиза и перелома лобковых костей. Методу присуща высокая стабильность даже при остеопорозе, и он позволяет точно восстановить анатомию лонного сочленения. Успех достигается в 90% случаев [30]. Хирургические доступы к переднему отделу таза различны, к ним относятся доступ Пфанненштиля, модифицированный метод Стоппа и подвздошно-паховый доступ по Летурнелю, каждый из которых имеет свой набор потенциальных осложнений [10, 13, 19]. Обширный доступ с риском повреждения крупных сосудов и нервов в среднем достигает 4%, потенциальной кровопотерей и риском послеоперационных инфекционных осложнений [31]. В ходе лечения часто отмечается поломка винтов или самой пластины, что, впрочем, не влияет на исход в долгосрочной перспективе.

Аппараты наружной фиксации являются самым популярным методом лечения переломов переднего полукольца таза. Они используется как самостоятельный метод и как дополнительный способ стабилизации переломов лобковых костей при фиксации разрыва симфиза пластиной [2, 5]. Самые частые осложнения при использовании аппаратов наружной фиксации — воспаление мягких тканей вокруг винтов Шанца (18–62%), несостоятельность аппаратов, необходимость повторной госпитализации пациента для демонтажа аппарата, что само по себе увеличивает стоимость лечения и т.д. [10, 14].

Малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами применяют как для фиксации разрыва симфиза, так и для остеосинтеза переломов лобковых костей, при чем винты можно устанавливать ретроградно и антеградно. Остеосинтез переломов лобковых костей канюлированными винтами используют в сочетании с фиксацией разрыва симфиза пластиной. Но в этом случае применяют в основном антеградный способ введения, так как с большой долей вероятности ретроградному винту уже в точке введения будут мешать винты от пластины [32]. Кроме того, метод технически сложен, и в 20% выполнить его невозможно из-за выраженной кривизны переднего полукольца таза [25]. Осложнения связаны с выходом винтов за пределы костного коридора. К ним относятся повреждения крупных сосудов, бедренного нерва, семенного канатика и связки основания полового члена у мужчин, круглой связки у женщин [26].

Подкожные системы INFIX и Pelvic Bridge Plate. Было доказано, что новый метод лечения переломов органов малого таза — метод скрытия нижней части таза в сочетании с лобковой пластиной — эффективно устраняет переломы Nakatani I, II и III типов, обеспечивая быстрое восстановление, безопасность, простоту и эстетические преимущества [12, 25]. Альтернативой является малоинвазивный внутренний фиксатор переднего полукольца таза (INFIX), хотя он может подойти не всем пациентам из-за возможных осложнений, таких как паралич бедренного нерва и окклюзия сосудов [31, 33, 34]. Кроме того, лечение переднего компонента нестабильных боковых компрессионных травм тазового кольца остается спорным. Исследователи сравнивают различные методы фиксации, чтобы определить наиболее эффективный подход [35]. Идет постоянный поиск оптимальных способов остеосинтеза таза среди традиционных и новых хирургических техник в зависимости от морфологии перелома и общего состояния пациента [12, 13, 31, 36].

Распространенными осложнениями, связанными с применением системы INFIX, являются повреждение латерального кожного нерва бедра, частота которого в разных исследованиях варьирует, и гетеротопическая оссификация в области головок винтов [25, 33].

Мы предположили, что для остеосинтеза повреждения по типу “tilt fracture” вполне уместно использование комбинации фиксаторов «штифт – пластина». Суть заключается в блокировке штифта через отверстия пластины, когда винты, которыми прижимается пластина, не мешают, а, наоборот, способствуют компактному расположению фиксаторов в ограниченном костном пространстве. Концепция стала возможной благодаря разработке штифта с блокированием [20]. Сам принцип гибридного использования фиксаторов, когда блокирующие штифт винты проходят через отверстия пластин, не нов и давно применяется при остеосинтезе в других анатомических областях, например при лечении переломов бедра и голени [37, 38, 39].

При использовании стандартных пластин для симфиза зарубежных (Synthes, Швейцария; Stryker, США) и отечественных (Остеомед, Россия) производителей отсутствует соосность отверстий между пластиной, лежащей над лонным сочленением, и штифтом, введенным в лобковую кость, из-за разных расстояний между отверстиями на пластине и в штифте. Кроме того, фиксаторы располагаются под небольшим углом относительно друг друга как в горизонтальной, так и фронтальной плоскостях. Эти обстоятельства делают блокировку штифта одновременно двумя винтами практически невозможной. В итоге фиксация пластины через штифт может быть осуществлена только одним винтом, что биомеханически неоправданно, так как винт в этих условиях становится осью вращения как для пластины, так и для штифта, что в теории создает элемент нестабильности. Проведение антиротационных винтов через оставшиеся отверстия пластины может быть проблемным из-за узкого костного пространства основания лобковой кости, в котором уже стоит штифт. Поэтому мы разработали новый дизайн пластины, у которой отверстия располагаются соосно с отверстиями штифта для его блокировки.

Специальный дизайн отверстий в пластине позволяет хирургу изменять угол направления 3,5 мм винтов в пределах 50° конуса, что облегчает задачу блокировки штифта двумя винтами. Эту биомеханическую концепцию блокировки штифта двумя винтами мы назвали «дуплетным блокированием». Возникновение концепции «дуплетного блокирования» было обусловлено техническими сложностями стандартной фиксации, а именно установкой винтов в узком костном массиве основания лобковой кости, уже занятом штифтом. С нашей точки зрения, для максимально жесткой стабилизации штифта, имеющего блокировку только с одного конца, необходимо как минимум две точки фиксации. Кроме того, пластина разработана таким образом, что позволяет блокировать одновременно два штифта при двусторонних переломах лобковых костей, что делает ее универсальной.

Ключевым преимуществом метода является сочетание минимальной инвазивности (доступ по Пфанненштилю) с биомеханической стабильностью. Это согласуется с данными исследований, в которых сопряженные методы фиксации демонстрировали лучшие результаты по сравнению с изолированным использованием пластин или штифтов [40, 41].

Ограничения исследования

Небольшая выборка и отсутствие долгосрочного наблюдения ограничивают интерпретацию результатов. Для подтверждения эффективности метода необходимы многоцентровые исследования с оценкой отдаленных последствий, таких как гетеротопическая оссификация, миграция или поломка имплантатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование продемонстрировало, что метод сопряженной фиксации системой «штифт – пластина» является технически осуществимым и безопасным в лечении разрывов симфиза и переломов лобковых костей. Система «штифт – пластина» сочетает небольшой доступ по Пфанненштилю с высокой стабильностью фиксации, которую дает двойная блокировка штифтов. Это позволяет сократить время операции и снизить риски, связанные с обширными хирургическими доступами.

Предложенная методика соответствует тенденциям современной травматологии и может быть рекомендована для внедрения в клиническую практику при лечении нестабильных повреждений переднего полукольца таза, особенно у пациентов с политравмой или высоким риском инфекционных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Заднепровский Н.Н. — концепция и дизайн исследования, написание текста рукописи.

Файн А.М. — концепция исследования, редактирование рукописи.

Иванов П.А. — поиск и анализ литературы, редактирование рукописи.

Боголюбский Ю.А. — поиск и анализ литературы, редактирование рукописи.

Мансуров А.Н. — поиск и анализ литературы, редактирование рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», протокол № 2 от 30.04.2022 г.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.