Сравнение результатов консервативного лечения юношеского идиопатического сколиоза у пловцов и спортсменов художественной гимнастики

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Юношеский идиопатический сколиоз (ЮИС) встречается у 1–3% подростков, представляет собой трехмерную деформацию позвоночника, сопровождающуюся искривлением во фронтальной плоскости более 10° [1]. Этиологические факторы ЮИС до конца не установлены, однако предполагается, что в его развитии участвуют генетическая предрасположенность, особенности роста костно-мышечной системы, гормональные влияния и механические нагрузки [2]. Постановка диагноза обычно происходит в возрасте 10–18 лет, и заболевание прогрессирует в период наиболее интенсивного роста, приводя к выраженным косметическим и функциональным нарушениям [2].

Роль физической активности в формировании и течении ЮИС остается предметом дискуссий. Различные виды спорта по-разному влияют на позвоночник и опорно-двигательный аппарат [3]. Художественная гимнастика связана с высокими требованиями к гибкости, наличием асимметричных и экстремальных амплитуд движения, что может усиливать нагрузку на позвоночник и, по мнению ряда авторов, способствовать прогрессированию сколиотической деформации у подростков [4, 5, 6, 7].

P. Tanchev с соавторами провели в 1996 г. скрининговое обследование 4800 школьниц в возрасте 11–14 лет и выявили сколиоз у 1,1% из них [7]. В 2000 г. эти же авторы выполнили аналогичное исследование у 100 спортсменок, активно занимающихся художественной гимнастикой — сколиоз у них встречался в 10 раз чаще (12%). Сколиотические деформации были легкими или умеренными и ассоциировались с задержкой менархе, генерализованной гипермобильностью суставов и повторяющейся асимметричной нагрузкой на позвоночник в период роста, обусловленной спецификой данного вида спорта [8].

Плавание, напротив, традиционно рассматривалось как сбалансированный вид физической активности, способствующий равномерному развитию мускулатуры, улучшению осанки и снижению риска деформаций позвоночника [3, 5]. Тем не менее современные исследования показывают, что регулярные тренировки в бассейне не всегда предотвращают развитие или прогрессирование заболевания, а, по мнению ряда авторов, даже повышают риск развития ЮИС [9, 10].

При кривизне менее 45° показано консервативное лечение, которое включает в себя индивидуализированный комплекс упражнений для коррекции сколиоза (Physiotherapy Scoliosis Specific Exercises — PSSE), а при кривизне более 25° — ортезирование с использованием грудо-пояснично-крестцовых корсетов [11, 12, 13, 14]. Эффективность PSSE и корсетотерапии подтверждена многочисленными исследованиями, однако их результативность у спортсменов, регулярно подвергающихся специфическим физическим нагрузкам, изучена недостаточно [14, 15, 16, 17, 18].

В рекомендациях SOSORT (2016) подчеркивается, что спорт не должен назначаться как самостоятельный метод лечения идиопатического сколиоза; его цели отличаются от PSSE, который специально направлен на корректировку деформации, функциональных нарушений и постуральный контроль [5]. Вместе с тем пациентам рекомендуется сохранять регулярную физическую активность, поскольку занятия спортом, как правило, не влияют на возникновение или выраженность сколиоза и дают психофизические преимущества. Для отдельных видов спорта выявлены корреляции: для плавания — с асимметриями туловища и гиперкифозом без доказанной причинной связи; для тенниса корреляции с деформациями не выявлено; у гимнасток и балерин чаще встречается сколиоз, вероятно, на фоне гиперэластичности и отсроченного менархе. Во время корсетотерапии аэробные тренировки могут поддерживать дыхательную функцию [18, 19, 20].

Анализ исходов лечения ЮИС у спортсменов, специализирующихся в разных дисциплинах, позволяет оценить, влияет ли характер спортивной нагрузки на эффективность консервативной терапии. Сравнение художественной гимнастики и плавания в данном контексте представляет особый интерес, так как эти виды спорта существенно различаются по биомеханике движений, симметричности нагрузки и режиму тренировок.

Цель — сравнить результаты консервативной терапии юношеского идиопатического сколиоза у спортсменов художественной гимнастики, пловцов и пациентов, не занимающихся регулярно спортом, а также оценить влияние вида спорта на изменение фронтальных и сагиттальных параметров баланса туловища и гибкости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Тип исследования — ретроспективное когортное.

Проведена оценка результатов консервативного лечения ЮИС у 54 пациентов: профессионально занимающихся художественной гимнастикой (группа 1), профессионально занимающихся плаванием (группа 2) и не занимающихся профессиональным спортом (группа 3, контрольная). Лечение проводилось в период с 2015 по 2022 г. Окончанием лечения считалось достижение пациентами скелетной зрелости (стадия Риссера 5). Контрольная оценка проводилась в двух фиксированных точках: до начала лечения (первичный осмотр) и при достижении скелетной зрелости (окончательный осмотр). Средний срок наблюдения составил 44,3 (12–65) мес.

Критерии включения: диагноз ЮИС с углом Кобба 10–45°; возраст 10–15 лет на момент начала лечения; стадия Риссера 0–3; наличие как минимум двух рентгенограмм (в т.ч. исходной).

Критерии исключения: вторичный сколиоз; отказ официального представителя пациента от участия в исследовании; несоблюдение пациентом программы реабилитации.

В группу 1 вошел 21 пациент (все девушки), в группу 2 — 11 пациентов (7 девушек и 4 юношей), в группу 3 — 22 пациентa (17 девушек и 5 юношей). Группы были однородны по возрасту, изменениям антропометрических характеристик за период наблюдения (рост, масса тела), сагиттальному индексу и показателям тяжести искривления (угол Кобба, кифоз и лордоз). Однако они значительно различались по исходным значениям роста, массы тела, гибкости (по результатам теста sit-and-reach) [20], а также по количеству и продолжительности тренировочных занятий. Гимнастки демонстрировали значительно более высокие показатели гибкости по сравнению с участниками групп 2 и 3.

Протокол лечения

Все пациенты выполняли стандартизированную программу физиотерапевтических специализированных упражнений при сколиозе (PSSE), основанную на концепции BSPTS Rigo [21]. Программа включала одно индивидуальное занятие с сертифицированным физиотерапевтом раз в месяц (90 мин.) и домашний комплекс упражнений, выполняемый пять раз в неделю по 20 мин. Упражнения были направлены на коррекцию осанки, дыхательную гимнастику, а также на активацию и интеграцию постуральных мышечных цепей.

Жесткий грудо-пояснично-крестцовый ортез (TLSO) был назначен в 25 случаях (8 гимнасток, 6 пловцов, 11 пациентов контрольной группы). Показания к назначению определялись в соответствии с критериями Общества по изучению сколиоза (Scoliosis Research Society), которые включают: угол Кобба 25–40° при документированном прогрессировании деформации; угол Кобба 20–25° у пациентов с высоким риском прогрессирования (Риссер 0–2) [22].

При назначении режим ношения корсета составлял от 18 до 23 ч. в сутки. Используемые корсетные конструкции соответствовали принципам системы Rigo-Chêneau и методологии BSPTS [21].

Оценка результатов лечения

Для оценки результатов лечения использовали следующие клинические и рентгенологические показатели: 1) угол Кобба (рентгенография позвоночника в прямой проекции), сагиттальный индекс (в мм); 2) величина грудного кифоза и поясничного лордоза (измеренные инклинометром); 3) угол наклона туловища (ATI — Angle of trunk inclination), определенный с помощью сколиометра; 4) гибкость, измеренная с помощью теста sit-and-reach; 5) антропометрические данные (рост и масса тела), зафиксированные на первичном и окончательном осмотрах; 6) доля случаев прогрессии сколиотической деформации более 5° (неуспешность консервативного лечения).

Статистический анализ

Для описания демографических и клинических данных использовались методы описательной статистики. Количественные переменные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при ненормальном распределении — в виде медианы, межквартильного размаха и крайних значений (Me [Q₁; Q₃] (min-max)).

Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. При нормальном распределении для сравнения независимых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с апостериорным тестом Тьюки, для зависимых выборок — парный t-критерий Стьюдента. При ненормальном распределении использовали непараметрические методы: сравнение трех независимых групп выполняли с помощью критерия Краскела – Уоллиса с уточнением точных значений p методом Монте-Карло. При необходимости проводился апостериорный анализ с использованием критерия Манна – Уитни с поправкой Бонферрони. Внутригрупповые различия (до и после лечения) определяли по критерию Вилкоксона.

Для сравнительного анализа долей использовался критерий χ² Пирсона; при попарных сравнениях — точный критерий Фишера (двусторонний). Разница считалось статистически значимой при p < 0,05. Статистическая обработка выполнена в программе SPSS Statistics v. 26.0 (IBM, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проверка нормальности распределения (тест Шапиро – Уилка) показала нормальное распределение по большинству критериев: возраст, рост (перед началом лечения), показатели гибкости (тест sit-and-reach) и показатели тяжести искривления (угол Кобба, кифоз, лордоз, сагиттальный индекс). Отклонения от нормального распределения выявлены по весу (в начале лечения и изменения за период наблюдения) и изменению роста за период наблюдения. Оценка сопоставимости групп по данным характеристикам представлена в таблице 1.

 

Таблица 1

Оценка сопоставимости групп по исходным характеристикам

Параметр	Группа 1 (n = 21)	Группа 2 (n = 11)	Группа 3 (n = 22)	p
Критерии с нормальным распределением (ANOVA; t-тест), M±SD
Возраст, лет	12,13±1,70	12,50±1,30	12,64±1,20	0,468
Рост, см	149,1±11,6	159,3±11,1	158,5±9,7	0,024
Угол Кобба, град.	22,3±8,3	26,6±12,5	25,3±7,0	0,363
Грудной кифоз, град.	20,8±11,8	30,5±18,9	24,5±10,2	0,143
Поясничный лордоз, град.	29,9±10,2	30,0±11,9	29,0±6,8	0,939
Сагиттальный индекс, мм	30,7±31,0	54,5±44,4	39,3±28,3	0,164
Тест sit-and-reach, см	17,5±6,7	-1,1±13,8	-0,1±8,9	< 0,001
Число тренировок в неделю	5,4±0,6	4,8±0,7	–	0,027
Продолжительность тренировок, ч.	4,8±1,4	1,5±0,6	–	< 0,001
Критерии с ненормальным распределением (тест Краскела – Уоллиса с уточнением p-значений методом Монте-Карло), Me [Q1; Q3] (min-max)
Изменение роста за период наблюдения	6,4 [5, 0; 10, 6] (0,4–28,6)	6,1 [3, 3; 13, 1] (2,0–27,9)	7,3 [3, 6; 10, 2] (-4,2–18,7)	0,981
Вес, кг	38,0 [31, 5; 44, 6] (20,0–53,1)	47,9 [37, 8; 51, 3] (33,4–66,3)	46,1 [39, 0; 54, 4] (34,4–75,2)	< 0,001
Изменение веса за период наблюдения	7,2 [4, 0; 12, 0] (0,2–25,1)	6,3 [3, 6; 12, 7] (0,0–20,4)	7,9 [5, 3; 11, 4] (-5,0–16,2)	0,825

 

Проверка нормальности распределения (тест Шапиро – Уилка) показала нормальное распределение по всем оцениваемым критериям, кроме изменения угла Кобба в результате лечения.

В группе 1 отмечено статистически значимое уменьшение угла Кобба. В группе 2 угол Кобба снизился, однако это изменение не было статистически значимым. В группе 3 отмечено незначительное статистически незначимое увеличение угла Кобба.

У пациентов группы 1 и группы 2 также зафиксировано статистически значимое изменение ATI, измеренного сколиометром до и после лечения. У пациентов группы 3 изменение этого показателя было статистически незначимым. Во всех трех группах не наблюдалось статистически значимых изменений сагиттального индекса, показателей кифоза и лордоза.

Улучшение показателей гибкости (тест sit-and-reach) наблюдалось у пациентов всех трех групп (табл. 2).

 

Таблица 2

Внутригрупповой анализ результатов консервативного лечения сколиоза (t-тест)

Параметр		Группа 1 (n = 21)		Группа 2 (n = 11)		Группа 3 (n = 22)
		M±SD	p	M±SD	p	M±SD	p
Угол Кобба, град.	до лечения	22,33±8,31	< 0,001	26,60±12,57	0,284	25,36±7,00	0,797
	после лечения	15,76±7,94		23,60±18,14		25,82±7,97
Грудной кифоз, град.	до лечения	20,86±11,80	0,873	30,55±18,98	0,906	24,59±10,22	0,207
	после лечения	20,57±9,98		31,09±12,68		27,05±10,07
Поясничный лордоз, град.	до лечения	29,95±10,21	0,705	30,00±11,86	0,421	29,05±6,86	0,540
	после лечения	29,05±6,89		32,36±9,16		29,95±6,34
Сагиттальный индекс, мм	до лечения	30,71±31,04	0,213	54,55±44,47	0,884	39,32±28,30	0,762
	после лечения	38,57±17,40		55,91±29,22		40,91±25,76
ATI, град.	до лечения	8,43±4,08	< 0,001	9,09±6,02	0,005	9,23±4,06	0,767
	после лечения	5,62±4,05		6,55±5,93		9,00±4,49
Тест sit-and-reach, см	до лечения	17,52±6,69	0,008	-1,09±13,8	0,017	-0,11±8,90	< 0,001

 

До начала лечения статистически значимой разницы между группами по основным параметрам (угол Кобба, кифоз, лордоз, сагиттальный индекс и ATI) не обнаружено (p > 0,05). Исключением оказался показатель гибкости (тест sit-and-reach): гимнасты имели более высокие исходные значения, чем пловцы и пациенты, не знамающиеся регулярно спортом (ANOVA p < 0,001; критерий Тьюки для обеих пар p < 0,001).

После проведенного лечения отмечены статистически значимые различия в величине угла Кобба между пациентами групп 1 и 3 (p = 0,008); различия между группами 1 и 2 и группами 2 и 3 не достигли значимости. По грудному кифозу также выявлены различия: у пациентов группы 2 показатель выше, чем в группе 1 (p = 0,027). По другим показателям (лордоз, сагиттальный индекс, ATI) межгрупповых различий не выявлено. Как и до начала лечения, у пациентов группы 1 отмечались более высокие показатели гибкости, чем в группах 2 (p < 0,001) и 3 (p < 0,001).

Анализ средних значений величины изменения показателей после лечения показал, что изменение показателя ATI оказалось статистически значимым только между группами 1 и 3 — -6,57±6,05° против +0,45±8,19° (p = 0,009) и -2,81±2,87 против -0,23±3,54 (p = 0,023) соответственно. По кифозу, лордозу, сагиттальному индексу и гибкости межгрупповых различий по величине изменения не получено (p > 0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3

Межгрупповой анализ результатов консервативного лечения сколиоза (однофакторный дисперсионный анализ с апостериорным критерием Тьюки)

Параметр		Группа 1 (n = 21)	Группа 2 (n = 11)	Группа 3 (n = 22)	ANOVA p	Тьюки p гр. 1 –гр. 2	Тьюки p гр. 1 – гр. 3	Тьюки p гр. 2 – гр. 3
Угол Кобба, град.	до лечения	22,33±8,31	26,60±12,57	25,36 ±7,00	0,363	0,419	0,498	0,927
	после лечения	15,76±7,94	23,60±18,14	25,82 ±7,97	0,009	0,140	0,008	0,846
Грудной кифоз, град.	до лечения	20,86±11,80	30,55±18,98	24,59±10,22	0,143	0,121	0,616	0,434
	после лечения	20,57 ±9,98	31,09±12,68	27,05±10,07	0,024	0,027	0,122	0,559
Изменение грудного кифоза		-0,29±8,06	0,55±14,98	2,45±8,84	0,665	0,973	0,648	0,865
Поясничный лордоз, град.	до лечения	29,95±10,21	30,00±11,86	29,05±6,86	0,939	1,000	0,946	0,959
	после лечения	29,05±6,89	32,36±9,16	29,95±6,34	0,465	0,435	0,910	0,637
Изменение поясничного лордоза		-0,90±10,80	2,36±9,34	0,91±6,85	0,605	0,600	0,790	0,901
Сагиттальный индекс, мм	до лечения	30,71±31,04	54,55±44,47	39,32±28,30	0,164	0,139	0,672	0,432
	после лечения	38,57±17,40	55,91±29,22	40,91±25,76	0,134	0,130	0,944	0,209
Изменение сагиттального индекса		7,86±28,00	1,36±30,26	1,59±24,27	0,704	0,795	0,729	1,000
ATI, град.	до лечения	8,43±4,18	9,09±6,32	9,23±4,06	0,842	0,922	0,839	0,997
	после лечения	5,62±4,15	6,55±6,22	9,00±4,49	0,068	0,861	0,061	0,350
Изменение ATI		-2,81±2,87	-2,55±2,38	-0,23±3,54	0,019	0,971	0,022	0,114
Тест sit-and-reach, см	до лечения	17,52±6,86	1,09±14,48	-0,11±8,90	<0,001	<0,001	<0,001	0,959
	после лечения	21,24±5,51	4,00 ±15,79	5,50±8,80	<0,001	<0,001	<0,001	0,907
Изменение гибкости		3,71±5,75	5,09 ±5,94	5,61±6,58	0,590	0,820	0,572	0,971

 

По результатам непараметрического анализа Краскела – Уоллиса отмечены значимые различия между группами (H = 9,366; p = 0,007) в изменении угла Кобба в ходе лечения. Апостериорный анализ с использованием критерия Манна – Уитни и поправкой Бонферрони выявил статистически значимое различие по изменению угла Кобба между группами 1 и 3 (p < 0,0167). Различия между группами 2 и 3, а также между группами 1 и 2 не достигли статистической значимости после поправки (p > 0,0167) (табл. 4).

 

Таблица 4

Сравнение групп по величине изменения угла Кобба в ходе лечения (апостериорный анализ Манна – Уитни с поправкой Бонферрони)

Сравнение	U	Z	p (неиспр.)	p (Бонферрони)	r (эффект)
Группа 1 vs группа 3	370	3,38	< 0,001	0,0023	0,52 (средний — крупный)
Группа 2 vs группа 3	164	1,64	0,105	0,314	0,29 (малый — средний)
Группа 1 vs группа 2	109	-0,26	0,812	1,000	0,05 (пренебр.)

 

Кроме того, обнаружены различия между группами в доле прогрессирующих случаев. Прогрессия более 5° наблюдалась только в одном (3,1%) случае у спортсменов — отмечена прогрессия 18° (с 44 до 62°), и в 6 (27,3%) случаях — не у спортсменов. Разница оказалась статистически значимой (p = 0,014).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что вид спортивной активности оказывает влияние на эффективность консервативной терапии ЮИС. На фоне единого протокола PSSE (BSPTS Rigo) и при необходимости корсетотерапии у спортсменов художественной гимнастики фиксировались выраженное снижение показателя ATI и бóльшая коррекция угла Кобба по сравнению с пациентами, не занимающимися регулярно спортом. У пловцов статистически значимого уменьшения угла Кобба не отмечено, но конечные значения грудного кифоза были выше, чем у гимнастов. Доли прогрессий более 5° оказались ниже у спортсменов в целом. Эти результаты согласуются с современными концепциями консервативного лечения сколиоза и показывают, что биомеханический профиль тренировок (асимметрично-координационный в художественной гимнастике против преимущественно симметричного цикличного в плавании) может по-разному взаимодействовать с механизмами PSSE и ортезирования [18, 20, 23].

Наши наблюдения согласуются с современными представлениями о пользе ранних персонализированных, специфичных к сколиозу упражнений (PSSE) [19, 20]. Согласно данным литературы, у подростков с искривлением менее 25° PSSE способны стабилизировать или уменьшать деформацию, а использование корсетов в комбинации с PSSE эффективно при более тяжелых деформациях [11, 12, 13]. Более выраженная положительная динамика у спортсменов, занимающихся художественной гимнастикой, вероятно, связана с лучшими постуральным контролем и координацией туловища, что обусловлено спецификой данного вида спорта. Симметричный характер нагрузок в плавании в меньшей степени влияет на трехмерные, включая ротационно-торсионные, компоненты деформации, что может объяснять менее выраженную фронтальную коррекцию при сопоставимом протоколе PSSE.

Наши данные согласуются с наблюдениями G. Bielec c соавторами, показавших, что стандартные школьные уроки плавания (45 мин. в неделю в течение 2 лет; ~600 м за занятие) практически не влияют на большинство дефектов осанки у подростков и лишь в большей степени ассоциируются с регрессом сколиоза по сравнению с контролем при отсутствии значимых сдвигов по росту и ИМТ. Авторы подчеркивают необходимость применения персонализированной программы тренировок вместо «общего» плавания. В нашем исследовании при едином протоколе (PSSE (BSPTS Rigo) ± корсетотерапия) художественная гимнастика ассоциировалась с большей фронтальной коррекцией (меньший конечный угол Кобба и большее его снижение; более выраженная редукция ATI) относительно отсутствия спорта, тогда как у пловцов уменьшение угла Кобба не достигло значимости, а конечные значения грудного кифоза оказались выше, чем у гимнастов. Эти различия поддерживают тезис G. Bielec с соавторами о том, что симметричная циклическая нагрузка в воде сама по себе не заменяет персонализированную программу, направленную на трехмерную коррекцию, и при неправильной технике (например, одностороннее дыхание в кроле) может способствовать развитию асимметрии. Следовательно, для спортсменов-пловцов PSSE следует дополнять целевыми водными модулями с модификацией гребков и дыхательных паттернов под контролем физиотерапевта [18].

Ограничения

Ограничениями исследования являются ретроспективный дизайн, неравновесная численность групп (особенно пловцов), неполный контроль дозы и комплаентности спортивной нагрузки и PSSE/корсетотерапии, а также использование инклинометрии/сколиометра для части метрик вместо бипланарной 3D-оценки. Тем не менее единый протокол лечения и сопоставимость исходных рентгенологических показателей повышают внутреннюю валидность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При применении специфических упражнений при сколиозе по концепции PSSE (BSPTS Rigo) в сочетании с рациональной корсетотерапией достигается сопоставимая клиническая эффективность независимо от практикуемого вида спорта. Сравнение художественной гимнастики и плавания показало сходные результаты по ключевым показателям коррекции при соблюдении протокола PSSE; возможные различия касаются лишь вторичных параметров и не меняют общей тенденции. Таким образом, необходимо индивидуализировать тренировочные нагрузки с учетом возраста, стадии роста и риска прогрессии, дополняя их дефект-ориентированными элементами PSSE.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Семенистая М.Ч. — сбор, анализ и интерпретация данных, поиск литературы, написание текста рукописи.

Чонгов Б. — концепция и дизайн исследования, сбор, анализ и интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Семенистый А.А. — концепция и дизайн исследования, анализ данных, статистическая обработка данных, редактирование текста рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Программа поддержки молодых ученых, Медицинский университет Софии.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Университетской специализированной ортопедической больницы им. проф. Б. Бойчева (протокол № EK-3/24 от 23 марта 2024 г.).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Об авторах

Марианна Чавдаровна Семенистая

Медицинский университет Софии; Университетская специализированная ортопедическая больница им. проф. Б. Бойчева

Email: marianna.semenistaia@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-1724-4760
SPIN-код: 9357-3700
Болгария, г. София; г. София

Борислав Чонгов

Национальная спортивная академия Васила Левски; Университетская специализированная ортопедическая больница им. проф. Б. Бойчева

Email: borislav.chongov@nsa.bg
ORCID iD: 0000-0002-4857-8624

канд. мед. наук

Болгария, г. София; г. София

Антон Алексеевич Семенистый

Медицинский университет Софии; Университетская специализированная ортопедическая больница им. проф. Б. Бойчева

Автор, ответственный за переписку.
Email: an.semenistyy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5412-6202
SPIN-код: 9574-7495

канд. мед. наук

Болгария, г. София; г. София

Список литературы

Дополнительные файлы