Результаты применения модифицированной биполярной радиочастотной абляции у пациентов с проксимальной подошвенной фасциопатией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в современной ортопедии, направленных на коррекцию переднемедиальной нестабильности коленного сустава [1, 2, 3, 4]. Несмотря на значительный прогресс в методологии и реконструктивной хирургии ПКС, техниках операций и применяющихся пластических материалах, актуальной остается проблема достижения наилучших клинико-функциональных результатов, прогнозируемых в долгосрочной перспективе [5, 6]. Традиционная методика аутопластики с применением свободного сухожильного трансплантата группы hamstring (detached hamstring tendon — DHT) зачастую сопряжена с недостаточной степенью биологической интеграции трансплантата, выраженным расширением костных тоннелей и вариабельностью клинических результатов, которые не всегда удовлетворяют пациентов и хирургов [7, 8].

В последние годы значительный интерес исследователей вызывают инновационные подходы, предполагающие сохранение культи ПКС (методика Single Antero-Medial Bundle Biological Augmentation — SAMBBA) и использование несвободного аутотрансплантата (non-detached hamstring tendon — NDHT), сохраняющие анатомические точки прикрепления сухожилий [9, 10, 11, 12]. Данные подходы должны способствовать улучшению кровоснабжения, ускорению процессов неолигаментизации и оптимизации интеграции трансплантата, о чем свидетельствуют данные ранних доклинических и клинических наблюдений, проведенных в рамках независимых исследований [13, 14, 15, 16]. Тем не менее на сегодняшний день остается недостаточным количество сравнительных исследований, позволяющих объективно оценить долгосрочные результаты и возможные ограничения указанных хирургических методик.

Цель исследования — провести сравнительный анализ ближайших и ранних результатов применения различных способов реконструкции передней крестообразной связки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное одноцентровое неослепленное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах. Дизайн был разработан в соответствии с рекомендациями CONSORT 2010 (CONsolidated Standards of Reporting Trials). Исследование проводили на базе травматолого-ортопедического отделения № 2 Клиник СамГМУ в период с 2023 по 2024 г. В рамках исследования была проведена оценка результатов лечения 121 пациента с повреждением ПКС.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; повреждение ПКС любой давности, подтвержденное клиническим осмотром и результатами МРТ-исследования; сохраненная культя ПКС, верифицированная по данным МРТ.

Критерии невключения: сопутствующее повреждение связочных структур коленного сустава (задней крестообразной, медиальной и латеральной коллатеральной связок) с наличием нестабильности; остеоартроз коленного сустава III–IV стадии по Kellgren – Lawrence; избыточная масса тела пациента (ИМТ ≥ 35 кг/м²); трофические нарушения и/или гнойно-воспалительные процессы в области исследуемого коленного сустава.

Критериями исключения из исследования были: отсутствие культи ПКС при артроскопии, низкая комплаентность пациента во время исследования и несоблюдение предписанных рекомендаций.

Все пациенты на первичном приеме врача травматолога-ортопеда были заранее ознакомлены с вариантами лечения, проинформированы о потенциальных рисках и возможных исходах операции.

Пациенты

Изначально в исследование был включен 121 пациент, однако 9 пациентов (7,4%) были исключены: 8 (6,6%) — в связи с отсутствием культи ПКС, выявленным интраоперационно, 1 (0,8%) — из-за низкой комплаентности и несоблюдения рекомендаций в процессе послеоперационной реабилитации. В результате окончательный анализ был проведен на выборке из 112 пациентов (92,6% от исходного числа). Посредством послойной стратифицированной рандомизации пациенты были распределены на четыре группы по 28 человек. В каждой группе в качестве оперативного лечения применяли различные способы реконструкции ПКС.

Пациентам первой группы (D) хирургическое вмешательство осуществляли по стандартной методике с использованием дупликатуры свободного аутотрансплантата (DHT) из сухожилий ST (semitendinosus — полусухожильная) и G (gracillis — тонкая) мышц и удалением остатка культи ПКС.

Во второй группе (N) при реконструкции ПКС у аутотрансплантата ST и G оставляли большеберцовое место прикрепления сухожилий (NDHT), но также как и в первой группе проводили удаление культи ПКС.

У пациентов третьей группы (D+S) аутотрансплантат формировали свободным (DHT) и дополнительно использовали технику SAMBBA, которая подразумевает сохранение остатка (культи) переднемедиального пучка ПКС с усилением его аутотрансплантатом.

Пациентам четвертой группы (N+S) аутотрансплантат оставляли несвободным (NDHT) и также дополнительно применяли технику SAMBBA.

Из 112 пациентов было 72 (64,3%) мужчины и 40 (35,7%) женщин. Средний возраст пациентов составил 30,5±9,3 года, варьируя в диапазоне от 18 до 45 лет. Повреждение ПКС левого коленного сустава было отмечено у 52 (46,4%) пациентов, правого — у 60 (53,6%) пациентов (соотношение левый/правый — 1:1,15). Средний срок от момента травмы до оперативного вмешательства составил 6,0±1,4 мес.(табл. 1).

 

Таблица 1

Стратифицированная рандомизация пациентов по группам

Группа	Число пациентов	Пол (м/ж)	Возраст, лет (M±SD)	Сторона повреждения (прав. /лев.)	Срок от травмы до операции, мес. (M±SD)
D	28	18/10	28,0±9,2	16/12	6,1±1,4
N	28	17/11	31,0±8,9	15/13	5,9±1,6
D+S	28	18/10	29,0±9,5	16/12	6,2±1,5
N+S	28	19/9	32,0±8,7	16/12	6,0±1,3

По данным ANOVA-теста различия между группами по полу статистически незначимы (p = 0,9597), по возрасту — на грани значимости (p = 0,0547), по стороне повреждения (p = 0,9912) и сроку от травмы до операции (p = 0,3019) статистически незначимы.

 

Статистически значимых различий по возрасту, полу и сроку с момента травмы между группами не было выявлено (p > 0,05).

Техника операции

Артроскопическую реконструкцию ПКС выполняли под спинальной анестезией из стандартных доступов. Первым этапом проводили диагностическую артроскопию, в ходе которой осуществляли осмотр культи ПКС и внутрисуставных структур. Далее выполняли необходимые лечебные мероприятия, такие как артролиз, дебридмент и резекция поврежденного(-ых) мениска(-ов). На следующих этапах формировали костные каналы с ориентацией на анатомические точки прикрепления нативной ПКС. Точку для внутренней апертуры бедренного тоннеля определяли c ориентацией на линию Blumensaat и латеральный межмыщелковый гребень («гребень резидента») при помощи офсетного направителя, входящего в стандартный набор инструментария для выполнения реконструкции ПКС. Фиксацию бедренной части аутотрансплантата осуществляли накостной пуговицей ULTRABUTTON Adjustable Fixation Device (Smith & Nephew); в большеберцовом канале аутотрансплантат фиксировали биодеградируемым интерферентным винтом BIOSURE REGENSORB (Smith & Nephew). Артроскопическая картина сохраненной культи ПКС и проведенного аутотрансплантата представлена на рисунке 1. Послеоперационный протокол у пациентов всех четырех групп был идентичным.

 

Рисунок 1. Артроскопическая картина: a — культя ПКС (указана красной стрелкой); b — фиксированный аутотрансплантат (указан синей стрелкой) с культей ПКС

Figure 1. Arthroscopic view: a — ACL remnant (indicated by the red arrow);b — fixed autograft (indicated by the blue arrow) with preserved ACL remnant

 

Методы оценки

Оценку результатов проводили через 6 и 12 мес. на основе как клинических, так и инструментальных методов. Для анализа функционального состояния коленного сустава использовали валидированные клинические шкалы — Lysholm, IKDC Subjective Knee Evaluation Form и KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) [17, 18, 19]. Опросники пациенты заполняли на следующих сроках: до операции, через 6 и 12 мес. после операции.

Инструментальную оценку интеграции трансплантата и костных изменений в области трансплантата проводили по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

На сроках 6 и 12 мес. после операции выполняли МРТ для расчета показателя SNQ (Signal-to-Noise Quotient) по стандартной формуле:

$\mathrm{SNQ} =$$\frac{ \mathrm{SI} \mathrm{трансплантата} – \mathrm{SI} \mathrm{задней} \mathrm{крестообразной} \mathrm{связки}}{\mathrm{SD} \mathrm{фоновой} \mathrm{области}}$,

где $\mathrm{SI}$ — интенсивность сигнала, $\mathrm{SD}$ — стандартное отклонение сигнала в фоновой области (в мышечной ткани бедра). Также на МРТ особое внимание уделяли корректности расположения костных тоннелей и динамике ремоделирования трансплантата (рис. 2).

 

Рисунок 2. МРТ-изображения через 6 мес. после реконструкции ПКС: a — расположение бедренного тоннеля (PDE_TSE_SPIR режим); b — расположение большеберцового тоннеля (STIR_longTE режим); c — внутрисуставная часть аутотрансплантата ПКС (STIR_longTE режим)

Figure 2. MRI images 6 months after ACL reconstruction: a — position of the femoral tunnel (PDE_TSE_SPIR sequence); b — position of the tibial tunnel (STIR_longTE sequence); c — intra-articular portion of the ACL autograft (STIR_longTE sequence)

 

Кроме того, выполняли МСКТ для количественной оценки расширения костных каналов бедренной и большеберцовой локализаций, выраженной в процентах по сравнению с исходным диаметром сверления.

Статистический анализ

Для анализа динамики показателей во времени (6 и 12 мес.) использовали двухфакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями (Repeated Measures ANOVA), позволяющий учитывать как межгрупповые различия, так и внутригрупповые изменения во времени. Межгрупповые различия по совокупности клинико-инструментальных показателей анализировали с использованием MANOVA и последующим применением PCA. Перед проведением дисперсионного анализа (ANOVA, MANOVA) проверяли количественные показатели на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро – Уилка. В случае выявления отклонений от нормальности для отдельных переменных дополнительно применяли непараметрические методы (Краскела – Уоллиса). Для описания структуры выборки использовали медиану (Me) и межквартильный размах [Q₁; Q₃]. Апостериорный анализ мощности (post-hoc power analysis) проведен с расчетом на основе выборки 4 групп по 28 человек, при уровне значимости α = 0,05 и величине эффекта f = 0,40, мощность исследования составила 0,94, что соответствует высокому уровню достоверности.

Анализ данных был выполнен в IBM SPSS Statistics версии 25.0, графики построены в GraphPad Prism 9.0. При p < 0,05 различия считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На протяжении всего периода наблюдения отмечалось улучшение клинических и инструментальных показателей во всех четырех группах, однако степень восстановления существенно варьировала в зависимости от применяемого способа реконструкции ПКС.

На основании проведенного анализа установлены достоверные различия между группами по всем перечисленным показателям как через 6 (табл. 2), так и через 12 мес. наблюдения (табл. 3).

 

Таблица 2

Сравнительная динамика клинических и инструментальных показателей в группах исследования на сроке 6 мес. после реконструкции ПКС, Me [Q₁; Q₃], (min-max)

Показатели	Результаты
	D (n = 28)	N (n = 28)	D+S (n = 28)	N+S (n = 28)
Lysholm, баллы	79 [77; 80], (71–89)	82 [80; 84], (75–88)	83 [80; 85], (77–89)	88 [86; 90], (82–92)
IKDC, баллы	74 [71; 77], (64–89)	78 [75; 81], (68–88)	83 [82; 86], (78–87)	89 [88; 91], (84–93)
KOOS, баллы	74 [68; 78], (66–79)	81 [74; 84], (72–85)	74 [72; 83], (71–85)	83 [80; 89], (78–92)
Индекс SNQ	8,5 [7, 9; 9, 1], (7,4–10,2)	7,6 [6, 8; 8, 1], (6,0–8,9)	6,8 [6, 4; 7, 2], (4,4–9,3)	5,8 [5, 3; 6, 3], (4,2–8,5)
Расширение костных тоннелей, %	31,2 [31, 1; 31, 3], (31,0–31,5)	26,5 [26, 5; 26, 6], (26,3–26,8)	25,7 [25, 6; 25, 8], (25,5–26,0)	20,8 [20, 8; 20, 9], (20,6–21,0)

p < 0,05 по данным ANOVA-теста.

 

Через 6 мес. наиболее высокие функциональные показатели (Lysholm, IKDC, KOOS) и лучшие инструментальные результаты (минимальный индекс SNQ и расширение костных тоннелей) отмечены у пациентов группы N+S. Минимальные значения — в группе D. К 12 мес. преимущество группы N+S сохраняется по всем клиническим и морфологическим критериям: максимально высокие значения шкал Lysholm, IKDC, KOOS и минимальные SNQ и РКТ. Наихудшие результаты — в группе D. Наибольшие значения функциональных шкал и наименьшие значения SNQ и расширения тоннелей были зафиксированы в группе несвободного трансплантата с сохранением культи (N+S). Минимальные результаты наблюдались в группе D (свободный трансплантат без сохранения культи), что подтверждено статистически значимыми различиями (p < 0,05) при попарном сравнении с группами N, D+S и N+S.

 

Таблица 3

Сравнительная динамика клинических и инструментальных показателей в группах исследования на сроке 12 мес. после реконструкции ПКС, Me [Q₁; Q₃], (min-max)

Показатели	Результаты
	D (n = 28)	N (n = 28)	D+S (n = 28)	N+S (n = 28)
Lysholm, баллы	86 [83; 88], (79–92)	90 [87; 93], (84–96)	91 [89; 93], (85–96)	96 [95; 98], (94–100)
IKDC, баллы	81 [77; 85], (72–91)	85 [81; 88], (75–94)	89 [87; 92], (81–97)	94 [91; 96], (89–100)
KOOS, баллы	78 [75; 82], (68–88)	84 [81; 89], (74–94)	91 [89; 93], (82–98)	96 [94; 98], (88–100)
Индекс SNQ	8,5 [7, 9; 9, 1], (7,4–10,2)	7,6 [6, 8; 8, 1], (6,0–8,9)	6,8 [6, 4; 7, 2], (4,4–9,3)	5,8 [5, 3; 6, 3], (4,2–8,5)
Расширение костных тоннелей, %	31,2 [31, 1; 31, 3],  (31,0–31,5)	26,5 [26, 5; 26, 6], (26,3–26,8)	25,7 [25, 6; 25, 8], (25,5–26,0)	20,8 [20, 8; 20, 9], (20,6–21,0)

p < 0,05 по данным ANOVA-теста.

 

Полученная двумерная проекция на плоскости первых двух главных компонент, объясняющих основную долю дисперсии в данных (PC1: 75,6%, PC2: 9,3%), позволила визуализировать пространственное распределение клинических групп в мультипараметрическом контексте.

На PCA-проекции MANOVA наблюдали четкое расслоение точек, соответствующих пациентам из различных групп, особенно выраженное у пациентов группы N+S (несвободный трансплантат + сохранение культи), которые формировали отдельный кластер, удаленный от остальных (рис. 3). Это указывало на высокую степень обособленности данной группы по совокупности клинических признаков (Lysholm, KOOS, индекс SNQ) как через 6, так и через 12 мес. после операции. Группы D и D+S демонстрировали частичное перекрытие, тогда как группа N расположена между ними и группой N+S, отражая промежуточные значения.

 

Рисунок 3. PCA-проекция MANOVA: кластеризация групп по совокупности клинико-инструментальных показателей

Figure 3. PCA projection of MANOVA: clustering of groups based on combined clinical and instrumental indicators

 

Наблюдавшаяся в PCA-кластере пространственная дифференциация между группами подтверждала, что клинические особенности, такие как скорость восстановления функции коленного сустава, субъективная оценка качества жизни и степень интеграции трансплантата, имели закономерное распределение в зависимости от использованной методики. Это подчеркнуло практическую значимость мультивариантного анализа для прогностической стратификации пациентов и персонализации хирургической тактики.

PCA-проекция демонстрирует, что модифицированные хирургические способы (особенно в группе N+S) приводят к качественно отличающимся траекториям восстановления, что дополнительно верифицировано статистически значимыми различиями по данным MANOVA (p < 0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Оперативное восстановление ПКС продолжает рассматриваться как предпочтительный метод лечения антеромедиальной нестабильности коленного сустава [20, 21, 22]. Однако, несмотря на широкую распространенность традиционной методики с использованием свободных аутотрансплантатов, в последние годы активно развивается направление, ориентированное на биологическое сохранение анатомических структур, включая остаток культи ПКС и тибиальное прикрепление сухожилий [23, 24, 25]. Это связано с необходимостью приближения результатов к анатомическим и функциональным характеристикам интактной связки при одновременном снижении частоты осложнений и улучшении инкорпорации трансплантата в тканевые структуры [26, 27, 28, 29].

По данным литературы, несвободные трансплантаты, сохраняющие естественное место прикрепления сухожилий (NDHT), демонстрируют более благоприятные показатели по сравнению со свободными (DHT). Так, N. Vari c соавторами продемонстрировали, что использование несвободного трансплантата способствует более надежному восстановлению стабильности коленного сустава, по сравнению с классическими методами, и меньшую частоту повторных разрывов при сопоставимых функциональных исходах [30]. Исследование A. Grassi c соавторами, основанное на магнитно-резонансной визуализации, выявило выраженные преимущества NDHT в аспекте тканевой лигаментизации трансплантата: в группе NDHT авторы наблюдали более низкие значения SNQ, меньшую отечность трансплантата и меньшее расширение каналов через 4 и 18 мес. после операции [31]. Согласно данным A. Ruffilli c соавторами, сохраненное место естественного прикрепления сухожилий способствует ускоренной лигаментизации и формированию структурной непрерывности трансплантата, улучшая заживление и ранний функциональный результат [32].

Наряду с этим методика SAMBBA, предполагающая сохранение культи ПКС, позволяет не только улучшить биомеханику трансплантата, но и способствует более эффективной интеграции за счет сохранения сосудистого и синовиального покрытия. Исследования Y. Zhang c соавторами и B.I. Lee c соавторами показали, что сохранение культи ПКС способствует снижению расширения костных тоннелей и снижению интенсивности сигнала трансплантата на МРТ, интерпретируемое как признак его морфофункционального созревания в поздние сроки наблюдения [33, 34]. Работа G.Y. Ahn c соавторами также показала, что добавление биологического усиления в виде сохраненной культи улучшает клинические и инструментальные результаты [35].

Результаты настоящего исследования согласуются с приведенными данными литературы. У пациентов группы N+S, где применялось сочетание несвободного трансплантата с сохранением культи ПКС, были получены наилучшие результаты по всем клиническим шкалам (Lysholm, IKDC, KOOS) и инструментальным показателям (SNQ, расширение костных каналов) как через 6, так и через 12 мес. после операции. Это подтверждает эффективность использования биологически щадящих техник в сравнении с традиционной методикой реконструкции ПКС свободным трансплантатом.

Выполненный многофакторный дисперсионный анализ (MANOVA) с визуализацией результатов с помощью анализа главных компонент (PCA) показал, что пациенты группы N+S формируют обособленный кластер, четко отличающийся от других групп. Основными признаками, по которым достигается это разделение, являются высокие значения функциональных шкал (Lysholm, KOOS), а также наименьшие значения индекса SNQ и минимальное расширение костных тоннелей. Эти особенности отражают наиболее благоприятную клиническую и морфологическую динамику восстановления пациентов, которым проводилась реконструкция с сохранением тибиального прикрепления и культи ПКС.

Ограничения исследования

Несмотря на полученные достоверные результаты, исследование имеет ряд ограничений. Работа выполнена в рамках одноцентрового наблюдения, что может снижать внешнюю валидность и ограничивать возможность экстраполяции данных на другие клинические популяции. Дизайн исследования предусматривал рандомизацию, однако отсутствие ослепления может способствовать потенциальной предвзятости при интерпретации субъективных шкал. Также необходимо учитывать, что длительность периода наблюдения составила только 12 мес., что ограничивает оценку отдаленных клинических и морфологических исходов. Наконец, несмотря на стратифицированное распределение пациентов по группам, возможное влияние сопутствующих факторов (например, уровень физической активности, приверженность реабилитации) не было учтено в полном объеме.

В дальнейшем проведение многоцентровых слепых рандомизированных исследований с расширенным сроком наблюдения позволит подтвердить и дополнить представленные результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные позволяют утверждать, что применение несвободных трансплантатов в сочетании с техникой сохранения культи передней крестообразной связки обладает значительным потенциалом в плане улучшения результатов хирургического лечения нестабильности коленного сустава. В то же время для окончательной верификации представленных результатов требуется проведение широкомасштабных рандомизированных исследований с пролонгированным периодом наблюдения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Котельников Г.П. — научное руководство, редактирование текста рукописи.

Щербатов Н.Д. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи.

Кудашев Д.С. — редактирование текста рукописи.

Зуев-Ратников С.Д. — концепция и дизайн исследования.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным биоэтическим комитетом ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, № 269 от 13.09.2023 г.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

DISCLAIMERS

Author contribution

Kotelnikov G.P. — scientific guidance, editing the manuscript.

Shcherbatov N.D. — data acquisition, analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Kudashev D.S. — editing the manuscript.

Zuev-Ratnikov S.D. — study concept and design.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The study was approved by the local bioethics committee of Samara State Medical University, Samara, Russia, protocol No 269, 13.09.2023.

Consent for publication. The authors obtained written consent from patients to participate in the study and publish the results.

Об авторах

Геннадий Петрович Котельников

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: g.p.kotelnikov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7456-6160

д-р мед. наук, профессор, академик РАН

Россия, г. Самара

Никита Дмитриевич Щербатов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: niksherbatov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7202-7471
Россия, г. Самара

Дмитрий Сергеевич Кудашев

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: dmitrykudashew@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8002-7294

д-р мед. наук, доцент

Россия, г. Самара

Сергей Дмитриевич Зуев-Ратников

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: stenocardia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6471-123X

канд. мед. наук, доцент

Россия, г. Самара

Список литературы

Дополнительные файлы