Предикторы рецидива хронического остеомиелита при заполнении полостных дефектов длинных костей синтетическими материалами

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно увеличивается количество ортопедических хирургических вмешательств на костях и суставах, после которых в 1–17% случаев развиваются инфекционные осложнения [1]. Наличие у пациентов сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, алкоголизм, курение, увеличивают риск развития инфекции области хирургического вмешательства после остеосинтеза [2, 3, 4]. Около половины случаев остеомиелита длинных костей приходится на большеберцовую кость, 30% — на бедренную и остальные 20% — на малоберцовую, плечевую, локтевую и лучевую кости [5, 6, 7, 8]. Лечение остеомиелита сопровождается значительным количеством неудовлетворительных результатов, а доля инвалидизации достигает 50–90% [9, 10, 11].

Угроза жизни при генерализации инфекции, инвалидизация, укорочение конечности, малигнизация, нарушение опороспособности и функции пораженной конечности у пациента с остеомиелитом определяют высокую социально-экономическую значимость данного заболевания [12, 13]. Кроме того, лечение инфекций опорно-двигательного аппарата требует огромных материальных затрат со стороны системы здравоохранения [14, 15]. Хирургическое лечение хронического остеомиелита в 20–30% случаев заканчивается рецидивом, а в 0,13–16,75% приводит к ампутации конечности [16, 17, 18, 19].

Хирургическое лечение, направленное на сохранение конечности, основывается на следующих принципах: радикальная хирургическая обработка, адекватное мягкотканное закрытие раны, восполнение дефектов костной ткани и стабилизация сегмента конечности, системная и местная антибиотикотерапия, реконструкция конечности и реабилитация. После радикальной санации очага остеомиелита формируются костные дефекты, которые должны быть восполнены для восстановления опороспособности кости и купирования воспаления [20]. Существуют методики одно- и двухэтапного замещения костных дефектов. При одноэтапном лечении костный дефект заполняется биологическим или синтетическим остеозамещающим материалом одномоментно с радикальной хирургической обработкой остеомиелита [21, 22]. При двухэтапном методе лечения на первом этапе устанавливают антимикробный спейсер на основе полиметилметакрилата [23]. На втором этапе после купирования инфекции костный цемент заменяют на биодеградируемый материал.

При хирургическом вмешательстве с заполнением остаточных костных полостей до настоящего времени не решен ряд вопросов относительно метода и материалов для остеозамещения, а также факторов, влияющих на результат лечения.

Малое количество исследований и низкий уровень доказательности эффективности изученных методов лечения остеомиелита являются причинами отсутствия четких рекомендаций по ведению профильных пациентов. Таким образом, до настоящего времени остается открытым вопрос о выборе рационального метода для замещения полостного костного дефекта у пациентов с хроническим остеомиелитом.

Цели исследования — определить значимые факторы риска развития рецидива инфекции при одно- и двухэтапном замещении полостного дефекта синтетическими материалами у больных хроническим остеомиелитом и на основании полученных данных разработать алгоритм хирургического лечения профильных пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на основе неопубликованных материалов кандидатской диссертации А.В. Афанасьева[*].

В ретроспективное исследование включен 131 пациент, прошедший лечение с 2009 по 2018 г. в отделении гнойной остеологии по поводу хронического остеомиелита.

Включали всех пациентов, которым было выполнено одно- или двухэтапное лечение остеомиелита и которые соответствовали следующим критериям:

• наличие хронического остеомиелита длинных костей III и IV анатомических типов, физиологического класса А и В (по классификации Cierny – Mader);
• заполнение полостного костного дефекта антимикробным спейсером в виде бус (на первом этапе при двухэтапном лечении), сульфатом кальция с тобрамицином (Osteoset T) или β-трикальций фосфатом с гидроксиапатитом (ReproBone) и антибиотиком (при одноэтапном или на втором этапе двухэтапного лечения);
• удовлетворительное состояние мягких тканей, позволяющее адекватно закрыть операционную рану без проведения пластики мягких тканей;
• возможность проведения длительной (не менее 6–8 нед.), в том числе пероральной, антибиотикотерапии;
• отсутствие признаков обострения хронического остеомиелита: клинических (инфильтрация, выраженный отек и гиперемия мягких тканей, локальная гипертермия, инфекционное воспаление подкожной клетчатки, фасциит, затеки в мягкие ткани) и/или синдрома системной воспалительной реакции;
• отсутствие несанированных очагов инфекции другой локализации (трофические язвы, мочеполовая инфекция, инфекция полости рта и прочие).

Всем пациентам выполняли хирургическую обработку очага инфекции, «окончатую» остеотрепанацию с целью тщательной остеонекрэктомии очага остеомиелита до здоровой кости (положительный симптом «кровяной росы»). Далее проводили обильное промывание раны растворами антисептиков (перекись водорода 3%, хлоргексидин 0,05%, Лавасепт 0,1–0,2%) и физиологическим раствором. После этого заполняли костный дефект синтетическими материалами одно- или двухэтапным методом.

Для уточнения значимых факторов риска рецидива остеомиелита больных разделили на две группы (рис. 1):

• группа 1 (n = 90) — пациенты с хроническим остеомиелитом длинных костей, у которых было достигнуто купирование инфекционного процесса в результате одно- или двухэтапного лечения;
• группа 2 (n = 41) — пациенты с развитием рецидива остеомиелита после одноэтапного или в ходе двухэтапного лечения (после первого или второго этапа).

 

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

Figure 1. Study design flowchart

 

Инфекцию считали купированной при отсутствии признаков воспаления в период не менее года после операции (повышение температуры тела, отек, гиперемия, выраженный болевой синдром, длительное отделяемое из послеоперационной раны (более 10 сут.), лейкоцитоз, формирование свища). В общей выборке средний срок наблюдения составил 43 мес.

Рецидив остеомиелита был выявлен у 17 (28%) из 61 больного после одноэтапного лечения, у 15 (21%) из 70 после первого этапа и у 14 (20%) из 70 пациентов после второго этапа двухэтапного лечения.

Формировали электронную базу данных, включающую возможные факторы риска возникновения инфекционных осложнений: возраст, пол, локализацию поражения, патогенез и этиологию остеомиелита, количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка (СРБ), длительность операции и объем кровопотери, размер костного дефекта, наличие и количество предшествующих санирующих операций, длительность протекания остеомиелита, анатомический тип и физиологический класс по классификации Cierny – Mader.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных результатов выполняли с помощью программы GraphPad Prism 6.0. Возраст пациентов представляли в виде средних значений с доверительными интервалами 95% (ДИ 95%), другие количественные переменные — в виде медиан с 25–75% межквартильным интервалом [МКИ 25–75%]. На первом этапе оценивали различия между группами для выявления факторов, значимо влияющих на риск развития рецидива с применением непараметрического теста Манна – Уитни для количественных данных. Дополнительно изучали связь между явлениями с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Качественные данные представляли в виде числа событий, для оценки достоверности различий между группами применяли тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. На втором этапе после предварительного отбора значимых для развития рецидива факторов риска проводили многофакторный анализ методом классификационных деревьев для определения степени значимости факторов и их пороговых значений для формирования шкалы комплексной оценки риска развития остеомиелита (КОРРО). Для оценки риска развития рецидива остеомиелита в зависимости от суммы баллов КОРРО использовали относительный риск (ОР).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение пациентов по возрасту, полу, локализации, длительности и патогенезу остеомиелита в группах было сопоставимо (табл. 1). Однако в группе 2 в сравнении с группой 1 были значимо больше доля пациентов с санирующими операциями в анамнезе и медиана объема костного дефекта.

 

Таблица 1

Характеристика пациентов групп сравнения

Показатель		Группа 1 (n = 90)	Группа 2 (n = 41)	p
Возраст, лет, Ме [МКИ 25–75%]		43 [31–55]	41 [33–50]	0,90
Мужчин, n (%) Женщин , n (%)		54 (60) 36 (40)	24 (59) 17 (41)	1,00
Локализация, n (%)	бедро плечо голень	21 (23,3) 12 (13,3) 57 (63,3)	16 (39) 1 (2) 24 (59)	0,09 0,06 0,07
Патогенез остеомиелита, n (%)	посттравматический гематогенный послеоперационный	26 (29) 21 (23) 43 (48)	14 (34) 6 (15) 21 (51)	0,50 0,35 0,85
Санирующие операции в анамнезе, n (%)		69 (77)	38 (93)	0,03
Анатомический тип: 3, n (%) 4, n (%)		82 (91) 8 (9)	33 (80) 8 (20)	0,09
Физиологический класс, n (%)	A B	9 (10) 81 (90)	– 41 (100)	– 0,06
Длительность остеомиелита, лет, Ме [МКИ 25–75%]		2 [1–5]	4 [1–14]	0,06
Объем костного дефекта, мл, Ме [МКИ 25–75%]		10 [7–8]	15 [8–30]	0,04

 

Существенных различий в этиологии остеомиелита между группами не было выявлено, ведущими возбудителями были стафилоккоки (табл. 2).

 

Таблица 2

Особенности этиологии инфекции в исследуемых группах, n (%)

Этиология инфекции	Группа 1 (n = 90)	Группа 2 (n = 41)	p
S. aureus, S. epidermidis и другие КНС*	74 (82)	29 (71)	0,17
Обусловленная MRS**	9 (10)	8 (19)	0,16
Обусловленная Грам(-)***	7 (8)	4 (10)	0,74
Итого	90 (100)	41 (100)

* — коагулазонегативные стафилококки.

** — MRS — метициллинорезистентные штаммы.

*** — включая fam. Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa.

 

Мы не выявили корреляционной зависимости развития рецидива инфекции у данных пациентов от возраста (r = -0,0054; p = 0,95), пола (r = -0,0197; p = 0,823), патогенеза остеомиелита (r = -0,0627; p = 0,477), количества лейкоцитов (r = 0,0485; p = 0,582) и уровнем СРБ (r = 0,0741; p = 0,423) перед операцией, что послужило причиной исключения данных показателей из дальнейшего анализа. Для разработки КОРРО были включены факторы, имеющие прямую статистически значимую связь с развитием рецидива: локализация (r = 0,205; p = 0,019); длительность остеомиелита (r = 0,23; p = 0,007); наличие санирующих операций в анамнезе (r = 0,264; p = 0,002); объем костного дефекта (r = 0,175; p = 0,045); физиологический класс по классификации Cierny – Mader (r = 0,188; p = 0,004). В ходе проведенного исследования установлено, что большую долю рецидивов остеомиелита имели пациенты с 4 анатомическим типом (по Cierny – Mader) — в 50% (8 из 16), а также с наличием Грам(-) и MRS возбудителей — в 42,9% (12 из 28) случаях. Исходя из вышеизложенного, анатомический тип остеомиелита по классификации Cierny – Mader (r = 0,15; p = 0,086) и характер возбудителя (r = 0,123; p = 0,162) также были включены в КОРРО.

На основании полученных данных многофакторный статистический анализ позволил определить степень риска развития рецидива остеомиелита, а также пороговые значения для количественных показателей и суммарного балла по КОРРО (табл. 3).

 

Таблица 3

Балльная оценка показателей шкалы комплексной оценки риска рецидива остеомиелита (КОРРО*)

Фактор	Балл
	0	1	2
Доля пациентов с рецидивом остеомиелита
Локализация	Плечо 7,7% (1 из 13)	Голень 29,6% (24 из 81)	Бедро 43,2% (16 из 37)
Длительность остеомиелита	<5 лет 24,7% (23 из 93)	>5 лет 47,4% (18 из 38)	–
Количество санирующих операций	0 8,7% (2 из 23)	1 28% (14 из 50)	>1 43,1% (25 из 58)
Объем костного дефекта, см3	<5 10% (2 из 20)	5–19 28,6% (20 из 70)	≥20 46,3% (19 из 41)
Анатомический тип	3 28,7% (33 из 115)	4 50% (8 из 16)	–
Физиологический класс	А 0% (0 из 9)	В 33,6% (41 из 122)	–
Возбудитель	Грам(+), кроме MRSA и MRSE 28,2% (29 из 103)	Грам(-) 36,4% (4 из 11) MRSA/MRSE 47,1% (8 из 17)	–

* Для определения суммарного балла КОРРО необходимо сложить все полученные баллы.

 

Установлено, что при сумме баллов от 0 до 5 по КОРРО можно отнести пациента к группе низкого риска развития рецидива остеомиелита, а сумма более 5 баллов означает высокий риск рецидива, что подтверждают исходы лечения включенных в исследование пациентов (табл. 4). При этом установлена статистически значимая прямая умеренной силы связь между суммой баллов по КОРРО и развитием рецидива остеомиелита (r = 0,35; p = 0,00389).

 

Таблица 4

Частота рецидивов остеомиелита у пациентов при использовании β-трикальций фосфата с гидроксиапатитом в зависимости от суммы баллов по КОРРО

Исход	Одноэтапное лечение (n = 26)		Двухэтапное лечение (n = 40)
	0–5 баллов	>5 баллов	0–5 баллов	>5 баллов
Без рецидива	18 (94,7%)	4 (57,1%)	22 (95,7%)	14 (82,4%)
Рецидив	1 (5,3%)	3 (42,9%)	1 (4,3%)	3 (17,6%)
Всего	19 (100%)	7 (100%)	23 (100%)	17 (100%)

 

Для исключения влияния остеозамещающего материала на результат лечения проведена апробация КОРРО у пациентов с использованием только β-трикальций фосфата с гидроксиапатитом, импрегнированным антибиотиком, при одно- и двухэтапном замещении полостного костного дефекта. Средний балл по КОРРО у данных пациентов при одноэтапном лечении составил 4 [МКИ 4–5] и существенно не отличался от аналогичного показателя при двухэтапном лечении — 5 [МКИ 4–7] баллов (p = 0,11). Однако частота рецидивов у пациентов с показателем более 5 баллов была статистически значимо выше, чем у пациентов с 0–5 баллами по КОРРО (p = 0,016). Таким образом, сумма баллов более 5 по КОРРО ведет к повышению риска развития рецидива после одно- и двухэтапного лечения остеомиелита в 5,25 раза (OР = 5,25; ДИ 1,149–23,997).

Также выявлено, что у пациентов с показателем более 5 баллов по КОРРО при одноэтапном лечении риск развития рецидива остеомиелита возрастал в 8,1 раза в сравнении с пациентами с показателем 5 и более баллов (OР = 8,143; ДИ 1,008–65,882). Частота развития рецидива при одноэтапном лечении составляла 42,9% и 5,3% у пациентов с суммой баллов более 5 и 5 баллов и менее по КОРРО соответственно (p = 0,019). При двухэтапном лечении пациентов с показателем более 5 баллов по КОРРО риск развития рецидива остеомиелита возрастал в 4,1 раза в сравнении с больными, у которых показатель составил 5 баллов и менее (OР = 4,059, ДИ 0,461–35,714). Частота развития рецидива при двухэтапном лечении составляла 17,6 и 4,3% среди пациентов с суммой баллов более 5 и 5 баллов и менее по КОРРО соответственно (p = 0,019) (p = 0,166).

Таким образом, для пациентов с показателем ≤5 баллов по КОРРО операцией выбора может быть одноэтапная методика. При сумме баллов более 5 по КОРРО целесообразно выбирать двухэтапный метод лечения в связи с меньшим риском развития рецидива остеомиелита.

На основании полученных в ходе проведенного исследования результатов и практического опыта лечения профильных больных нами был сформулирован алгоритм выбора тактики лечения (рис. 2). По данным анамнеза пациента и результатов клинико-лабораторного обследования проводится подсчет суммарного балла по КОРРО.

 

Рис. 2. Алгоритм выбора метода лечения пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей

Figure 2. Treatment algorithm for patients with chronic osteomyelitis of long bones

 

При сумме баллов от 0 до 5 возможно выполнение одноэтапного хирургического лечения с использованием биокомпозитного остеозамещающего материала. Выбор антибиотика зависит от результатов микробиологического исследования, в случае отсутствия таких данных рекомендовано использовать препараты широкого спектра, например фосфомицин или комбинацию ванкомицина с препаратом, активным в отношении Грам(-) патогенов.

При балле более 5 по КОРРО предпочтительнее двухэтапное лечение с использованием на первом этапе антимикробного спейсера, а на втором этапе — биокомпозитного остеозамещающего материала.

При развитии рецидива инфекции необходимо оценить характер возбудителя, состояние мягких тканей и возможный тип костного дефекта после проведенной остеонекрэктомии. Если выявлен полирезистентный возбудитель, препятствующий проведению адекватной локальной и системной антибиотикотерапии, то следующим этапом проводят мышечную пластику костного полостного дефекта. При сегментарном или суставном дефектах показано выполнение реконструктивно-пластических операций для восполнения дефекта кости или артродеза, чаще используя внешние (ЧКДО, пластика по Г.А. Илизарову) [24] или, реже, внутренние фиксаторы (блокированный интрамедуллярный остеосинтез с цементным антимикробным покрытием, техника по Masquelet [25]), при дефектах мягких тканей рекомендована мягкотканная пластика несвободным или свободным лоскутом [26, 27]. Если полостной костный дефект при хроническом остеомиелите сочетается с дефектом мягких тканей, расчет баллов по КОРРО используют для выбора одно- или двухэтапного замещения в сочетании с кожно-фасциальной или мышечной пластикой, или по возможности проводят лечение только мышечным лоскутом. Если у пораженной конечности нет потенциала для восстановления функции с помощью реконструктивно-пластических операций, то в качестве возможного хирургического лечения у данного пациента следует рассматривать ампутацию.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании мы не выявили зависимости развития рецидива остеомиелита от возраста, пола, патогенеза остеомиелита и лабораторных показателей воспаления (лейкоциты и СРБ), что согласуется с данными научных публикаций. Отсутствие влияния на рецидив инфекции лабораторных данных (СОЭ, количество лейкоцитов, СРБ), пола и возраста пациента при изучении факторов риска развития рецидива хронического остеомиелита также отметили в своих работах A. Yalikun с соавторами при анализе лечения 149 больных [28] и K.N. Subramanyam с соавторами, проанализировав исходы лечения 147 пациентов с данной патологией [29].

Еще в 1985 г. E.R. Wald выявил, что основным фактором риска развития хронической инфекции костей является отсутствие тщательной санации или запоздалое лечение острого остеомиелита [30]. В ходе нашего исследования мы сформулировали КОРРО на основании установленных в ходе первого этапа статистического анализа факторов риска развития рецидива хронического остеомиелита, таких как локализация, длительность остеомиелита, количество санирующих операций в анамнезе, объем костного дефекта, характер возбудителя, физиологический класс и анатомический тип по классификации Cierny – Mader.

Значимость возбудителя, количества предшествующих санирующих операций, сопутствующей патологии, костного дефекта в развитии рецидива инфекции отмечены в работах других авторов [28, 31, 32, 33, 34].

H. Wu с соавторами при анализе результатов лечения 341 пациента с хроническим остеомиелитом отметили, что cегментарные дефекты костей, грамотрицательные инфекции и курение являются факторами риска развития рецидива [31]. А. Yalikun с соавторами определили, что при лечении больных хроническим посттравматическим остеомиелитом большеберцовой кости с помощью метода Илизарова основными факторами риска рецидива инфекции являются возбудитель Pseudomonas aeruginosa, дефект мягких тканей с обнажением кости, а также количество предшествующих операций (более трех) [28], что соответствует результатам нашего исследования. Также данные авторы отнесли к факторам риска развития рецидива инфекции наличие дефекта мягких тканей, однако пациенты с данной патологией в наше исследование не входили.

При лечении 424 пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей методом Masquelet X. Wang с соавторами определили, что частота рецидива инфекции при посттравматическом остеомиелита была значимо выше, чем при гематогенном [32]. Однако наше исследование не выявило значительного влияния данного фактора на исход лечения.

X. Wang с соавторами также отнесли к факторам риска рецидива остеомиелита количество повторных операций более трех, локализацию процесса в большеберцовой кости, выделение Pseudomonas aeruginosa. Отличием от наших результатов является то, что поражение бедренной кости в сравнении с большеберцовой имеет больший риск развития рецидива. Это может быть связано с тем, что X. Wang с соавторами включили в исследование пациентов с дефектами мягких тканей в одну общую группу, а хронический остеомиелит голени чаще, чем при других локализациях, сопровождается дефектом мягких тканей. При этом X. Wang с соавторами оценивали результаты лечения больных с сегментарным костным дефектом, что, возможно, повлияло на отличие от наших данных.

N.S. Shah с соавторами выявили 51% рецидивов инфекции при двухэтапном лечении 257 пациентов с посттравматическим остеомиелитом. По их мнению, сахарный диабет, внутривенное употребление наркотиков и открытые переломы голени являются факторами риска неудовлетворенного результата лечения [33]. По классификации Cierny – Mader сахарный диабет и внутривенное употребление наркотиков соответствует физиологическому классу B, который в нашем исследовании также является фактором риска. П.М. Преображенский с соавторами установили, что хроническая железодефицитная анемия, заболевания почек, ожирение и патология сердечно-сосудистой системы оказывают значимое влияние на развитие рецидива перипротезной инфекции [34]. Это соответствует результатам нашей работы, так как данные патологии относятся к физиологическому классу В по классификации Cierny – Mader. Многофакторный анализ методом классификационных деревьев позволил П.М. Преображенскому с соавторами разработать шкалу коморбидности для определения риска рецидива перипротезной инфекции, а в нашем исследовании данный анализ помог создать КОРРО для хронического остеомиелита длинных костей.

Ограничения исследования

Ограничением проведенного нами исследования является его ретроспективный характер, включение небольшого количества наблюдений, что определялось жесткими критериями включения, а также применение двух разных биокомпозитных материалов для заполнения полостных дефектов. Это требует дальнейшей апробации предложенной методики определения балла по КОРРО и сформулированного алгоритма выбора тактики лечения в рамках проспективного исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлены значимые факторы риска развития рецидива инфекции у больных хроническим остеомиелитом (локализация, длительность остеомиелита, наличие санирующих операций в анамнезе, объем костного дефекта, характер возбудителя, физиологический класс и анатомический тип остеомиелита по классификации Cierny – Mader), которые позволили создать шкалу комплексной оценки риска рецидива остеомиелита (КОРРО). Применение КОРРО может помочь прогнозировать возможное развитие рецидива инфекции у профильных пациентов и выбрать рациональную тактику хирургического лечения в каждом конкретном случае по сформулированному алгоритму, что требует дальнейших исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

 

[*] Афанасьев А.В. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных хроническим остеомиелитом с полостным дефектом длинных трубчатых костей : дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2022. 184 с.

Об авторах

Александр Витальевич Афанасьев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: afanasyev1307@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3097-7846
SPIN-код: 7238-3767

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Светлана Анатольевна Божкова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: clinpharm-rniito@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2083-2424
SPIN-код: 3086-3694

д-р мед. наук, профессор

Россия, г. Санкт-Петербург

Василий Алексеевич Артюх

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: artyukhva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5087-6081

д-р мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы