История и становление субспециальности травматологии и ортопедии «Удлинение и реконструкции конечностей»

Полный текст

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА: МЕЖДУНАРОДНЫЕ АССОЦИАЦИИ МЕТОДА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

В конце 1970-х гг. итальянские хирурги-ортопеды узнали о методе Илизарова от пациентов, вернувшихся в Италию после лечения серьезных автодорожных травм, полученных во время отпуска в Югославии. Под влиянием этого Карло Маури, известный итальянский исследователь и писатель, отправился в СССР, в сибирский город Курган, чтобы лично лечиться у доктора Илизарова по поводу инфицированного несращения большеберцовой кости. Возвращение К. Маури на родину после успешного лечения поразило итальянских врачей.

В 1981 г. мэр итальянского города Милан, член Коммунистической партии, организовал поездку группы итальянских ортопедов в Советский Союз, чтобы посетить клинику профессора Илизарова и поучиться у него. Вскоре после поездки эти хирурги начали применять принципы дистракционного остеогенеза в своих клиниках. Пять лет спустя они представили предварительные результаты на международных конференциях, что стимулировало мировой интерес к методу Илизарова.

В 1986 г. канадский ортопед Дрор Пейли присоединился к группе итальянских ортопедов, совершавших поездку в Сибирь, став первым североамериканцем, посетившим институт Г.А. Илизарова в Кургане. Год спустя доктор Стюарт Грин из Калифорнии, профессор ортопедической хирургии Калифорнийского университета в Ирвине, стал первым американцем, посетившим клинику Гавриила Илизарова.

В 1987 г. в Кургане был проведен первый англоязычный семинар, в дальнейшем они стали практически регулярными. Во многих странах хирурги, заинтересованные в удлинении конечностей и исправлении деформаций, вскоре сформировали общества, которые стали форумом для распространения и обмена идеями о методах Илизарова. Первая из этих групп образовалась, естественно, в Италии. Подобные общества обычно назывались Ассоциацией по изучению и применению методов Илизарова — Association for the Study and Application of the Methods of Ilizarov (ASAMI).

В 1996 г. в Амстердаме (Нидерланды) на конгрессе SICOT состоялось организационное собрание представителей ASAMI из Италии, Индии, Нидерландов, Франции, США, России и других стран с целью создания “ASAMI International”. В 1998 г. в США прошел 1-й Конгресс ASAMI (рис. 1). Последующие конгрессы ASAMI Int. проводились в Италии (2001), Турции (2004) и многих других странах (табл. 1).

 

Рис. 1. Первый конгресс ASAMI Int. в 1998 г. (фото профессора Г.В. Дьячковой)

Figure 1. 1^st ASAMI Congress in 1998 (photo by Prof. G. Dyachkova)

 

Таблица 1. Международные встречи по чрескостному остеосинтезу, удлинению и реконструкции конечностей

Год	ASAMI-based meetings	LLRS-based meetings
1998	1st ASAMI Meeting (США)
2001	2nd ASAMI Meeting (Италия)
2004	3rd ASAMI Meeting (Турция)
2005		1st World Congress of External Fixation (Перу)
2006	4th ASAMI Meeting (Япония)
2007		2nd World Congress of External Fixation (Египет)
2008	5th ASAMI Meeting (Россия)
2010	6th ASAMI Meeting (Египет)	1st International Congress on External Fixation & Bone Reconstruction 6th Meeting of the ASAMI International & 3rd World Congress on External Fixation (Испания)
2012	7th ASAMI & BR Congress Meeting (Греция)	2nd World Congress of External Fixation and Bone Reconstruction (Бразилия)
2014	8th International ASAMI Conference (Индия)
2015		1st combined meeting of ASAMI-BR and ILLRS (США)
2016		2nd Combined meeting of ASAMI-BR and ILLRS (Австралия)
2017	3rd World Ortho Recon ILLRS&ASAMI Congress. 3rd Combined meeting of ASAMI-BR and ILLRS (Португалия)
2019	4th Combined congress of the ASAMI-BR and ILLRS societies (Великобритания)
2022	5th Combined congress of the ASAMI-BR and ILLRS societies (Мексика)
2024	6th Combined congress of the ASAMI-BR and ILLRS societies (Китай) (планируется)
2026	7th Combined congress of the ASAMI-BR and ILLRS societies (Малайзия) (планируется)

 

Параллельно с этим Дрор Пейли и Стюарт Грин организовали ASAMI-North America, которая впоследствии изменила свое название на “Limb Lengthening and Reconstruction Society — Noth America — LLRS-NA” (Общество удлинения и реконструкции конечностей — Северная Америка), чтобы подчеркнуть более универсальный характер деятельности группы, выйдя за рамки метода и аппарата Илизарова. Однако сторонники монолатеральной внешней фиксации в стиле Хоффмана продолжали отстаивать свои предпочтения. Таким образом, группы «Илизарова» и «Хоффмана» проводили конкурирующие встречи до 2017 г.

2017 г. в Португалии прошла встреча с примечательным названием «3-й Всемирный конгресс по ортопедическим реконструкциям ILLRS & ASAMI». На нем прямым голосованием участников собрания были утверждены тип организации, ее наименование и устав (рис. 2). После этого уже планировались и проводились совместные заседания.

 

Рис. 2. Выбор типа и общего название организации в 2017 г. на Конгрессе ASAMI в Португалии

Figure 2. Choice of the type and general name of the organization at the Congress in Portugal, 2017

 

“EXFIX & LLRS” — УСТОЙЧИВЫЙ БРЕНД

Чрескостный остеосинтез является методикой лечения повреждений и заболеваний мягких тканей, костей и суставов, для реализации которой используются связанные с костью внешние (располагающиеся над поверхностью кожи) конструкции. Удлинение и реконструкция конечностей (Limb Lengthening and Reconstruction Surgery — LLRS) — это субспециальность травматологии и ортопедии, отвечающая за лечение пациентов с врожденными и приобретенными деформациями костей, суставов и мягких тканей верхних и нижних конечностей. LLRS основана на методе и открытии Илизарова, учете взаимосвязей референтных линий и углов и рациональном использованием внешней, внутренней фиксации, остеотомий, операций на мягких тканях.

Современная внешняя фиксация может использоваться для временной, окончательной и комбинированной внешней/внутренней фиксации (рис. 3). В первом случае ее используют как ассистирующее средство при накостном и интрамедуллярном остеосинтезе. Временная внешняя фиксация также применяется при последовательном остеосинтезе, например при экстренной травме для стабилизации костных фрагментов до тех пор, пока состояние пациента и/или мягких тканей не позволит осуществить окончательную внутреннюю фиксацию. Другой пример последовательного («интегрированного» по терминологии AO/OTA) остеосинтеза: постепенная коррекция деформации методами внешней фиксации с последующим переходом на внутреннюю фиксацию. В качестве временного («интегрированного») средства внешнюю фиксацию применяют и в комбинированных методах лечения: при удлинении поверх гвоздя (вдоль пластины) и при замещении дефекта поверх гвоздя (вдоль пластины). Соответственно, «окончательная внешняя фиксация» используется как основной и единственный метод лечения. Следует отметить, что частота применения окончательной внешней фиксации по сравнению с временной и комплексной снижается.

 

Рис. 3. Виды современной внешней фиксации

Figure 3. Types of treatment that use external fixation

 

Данная классификация современной внешней фиксации позволяет определить вектор, по которому следует готовить специалистов в области LLRS. Любой хирург-ортопед обязан уметь корректно использовать временную внешнюю фиксацию при damage control orthopedics (DCO) в случаях политравмы и/или для обеспечения оптимальных условий для заживления мягких тканей перед внутренней фиксацией. Также травматолог-ортопед любой специализации должен знать референтные линии и углы (РЛУ): анатомические, механические оси, линии суставов и особенности их пересечения. Это обусловлено тем, что РЛУ являются объективной основой для оценки точности репозиции перелома. Ортопед, использующий РЛУ, критически отнесется к возможности выполнения стандартизированных остеотомий, таких как высокая остеотомия большеберцовой кости (high tibial osteotomy — HTO), и отдаст предпочтение индивидуальным планированию и оценке результата.

Для хирурга травматолога-ортопеда, который хотел бы работать в области LLRS, требуется специальная многонаправленная подготовка. Это связано с тем, что в его компетенции будет лечение пациентов со сложными переломами, врожденными и посттравматическими ложными суставами, деформациями и дефектами длинных костей, таза и стопы, ограничением подвижности крупных суставов. При этом основная патология часто осложняется наличием скомпрометированных кости и мягких тканей в связи с многочисленными предыдущими операциями, наличием хронической инфекции. Специального упоминания требуют особенности удлинения и реконструкции конечностей у детей и подростков, пациентов пожилого и старческого возраста. Для лечения этой обширной патологии необходимо уметь использовать внешнюю, внутреннюю, комбинированную и последовательную фиксацию, внутренние дистракторы; выполнять костнопластические операции и операции на мягких тканях (рис. 4).

 

Рис. 4. «Пирамида» удлинения и реконструкции конечностей

Figure 4. LLRS “pyramid”

 

Какова потребность в ортопедах, специализирующихся на внешней фиксации, удлинении и реконструкции конечностей? На основе проведенного исследования (17 врачей) было установлено, что для такого города, как Санкт-Петербург, с населением более 5 миллионов человек, количество пациентов, которым требуется окончательная внешняя фиксация, составляет до 1,6% от общего количества травматолого-ортопедических операций, т.е. не менее 300 случаев в год[*].

Сколько требуется времени на базовую подготовку травматолога-ортопеда, чтобы стать специалистом в области ExFix & LLRS? По мнению ведущих экспертов, работающих в этом направлении — до трех лет (данные опроса, в котором приняли участие В.И. Шевцов, Г.В. Дьячкова, S.A. Green, D. Paley, J. Herzenberg, S.R. Rozbruch, Nuno Craveiro Lopes, J.C. Bongiovanni). При этом обучение должно быть ступенчатым и по аналогии с образовательными программами AO foundation включать базовый, продвинутый и «мастер» уровни курсов.

Где ортопедический хирург может получить подобное образование? В задачи таких обществ, как ASAMI-BR & ILLRS, не входит организация рутинных образовательных курсов. Конгрессы, которые проходят раз в два года, позволяют участникам узнать о соответствующем дню встречи уровне LLRS и принять участие в демонстрациях, мастер-классах и воркшопах. Имеются аффилированные к ASAMI-BR & ILLRS “Journal of Limb Lengthening and Reconstruction Surgery” (https://journals.lww.com/JLLR/pages/default.aspx) и «Гений Ортопедии» (https://www.ilizarov-journal.com/jour).

В 2015 г. в Санкт-Петербурге (Россия) был проведен первый в истории AO/OTA обучающий курс по кольцевой внешней фиксации. В последующем подобные курсы стали ежегодными. Была создана рабочая группа по чрескостному остеосинтезу, упорядочившая терминологию и принявшая активное участие в организации и проведении курсов и модулей, интегрированных в разные образовательные курсы AO Trauma. Однако, согласно принятым AO Trauma условиям, курсы, посвященные чрескостному остеосинтезу, могут быть только уровня «мастер». Согласно этому формальному требованию, в двухдневные программы должны быть включены модули нескольких уровней и направлений, например переломы и деформации, деформации и дефекты, переломы, деформации и контрактуры и т.п. В то же самое время в базовых и продвинутых AO курсах модули, посвященные основам внешней фиксации (терминология, классификации, основы биомеханики и техники применения рам), представлены недостаточно. Поэтому до настоящего времени курсы AO, посвященные внешней фиксации, носят в большей степени ознакомительный характер.

Отсутствие у названных крупнейших организаций системы подготовки специалистов в области ExFix & LLRS компенсируется наличием соответствующих образовательных центров при университетах, научных центрах, крупных госпиталях. Наиболее известные из них локализуются в США (Балтимор, Майами, Нью-Йорк, Даллас), Италии (Лекко, Милан, Комо), Англии (Лондон, Ливерпуль), Португалия (Лиссабон), Японии (Токио, Канадзава), Бразилии (Сан-Паулу, Белу-Оризонти), Колумбии (Кали, Медельин), Египте (Каир), Индии (Солапур, Горакхпур, Бангалор), Бангладеш (Дакка), России (Курган, Санкт-Петербург). Определенный, не всегда однозначный, вклад вносят т.н. индустриальные курсы, т.е. проводимые компаниями, выпускающими оснащение для чрескостного и внутреннего остеосинтеза.

К настоящему времени в мире опубликована обширная библиотека, составленная из учебников и руководств по ExFix & LLRS. Список основных изданий приведен ниже в списке рекомендуемой литературы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Скоро исполнится 200 лет с тех пор, как хирурги применяют внешнюю фиксацию при лечении переломов, их последствий и ортопедической патологии. От первого аппарата Мальгеня до ортопедических гексаподов и внутренних дистракторов пройден огромный путь развития. Целая эпоха в развитии чрескостного остеосинтеза связана с именем Г.А. Илизарова. Главное достижение Илизарова — это не только оригинальный кольцевой аппарат внешней фиксации, но и открытие общебиологической способности тканей к пролиферации и регенерации в соответствующих условиях дистракции и стабилизации: эффект (закон) Илизарова. Создание организации, подобной ASAMI, — беспрецедентный случай в истории отечественной травматологии и ортопедии и ее гордость. Пройдя этапы становления и развития, объединенные конгрессы ASAMI-BR & ILLRS проводятся раз в два года. Хирургия удлинения и реконструкции конечностей неформально рассматривается как раздел (субспециальность) травматологии и ортопедии. Можно уверенно прогнозировать рост спроса на подобных специалистов ввиду ежегодного увеличения количества пациентов, требующих лечения по поводу врожденной патологии и последствий травм, включая боевую.

 

[*] Соломин Л.Н., Воронцова Т.Н., Тюляев Н.В., Лебедков И.В. Использование метода чрескостного остеосинтеза в крупном городе: настоящее и перспективы. Гений ортопедии. 2012. № 2. С. 82-88.

Об авторах

Стюарт Грин

Калифорнийский университет

Email: sgreen@uci.edu
ORCID iD: 0000-0002-1937-2950

д-р мед. наук, профессор

США, г. Ирвин

Леонид Николаевич Соломин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: solomin.leonid@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3705-3280

член редакционной коллегии журнала, д-р мед. наук, профессор

Россия, г. Санкт-Петербург

Дополнительные файлы