Отдаленный результат лечения пациента с обширным циркулярным дефектом мягких тканей нижней трети голени: клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Пострадавшие с открытыми переломами костей голени, сопровождающимися обширными дефектами мягких тканей, по праву относятся к одной из самых сложных категорий пациентов в травматологии и реконструктивной хирургии конечностей [1]. Наиболее частой причиной таких повреждений являются высокоэнергетические травмы, возникающие в мирное время в результате дорожно-транспортных, железнодорожных происшествий, а в условиях военного времени являющиеся следствием минно-взрывных и огнестрельных ранений. Обширные разрушения тканей голени, значительная загрязненность ран, повреждение сосудов и нервов являются факторами высокого риска замедленного сращения переломов и развития инфекционных осложнений [2]. Для спасения конечности необходима скорейшая эвакуация пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи, кооперация работы специалистов в области травматологии и ортопедии, сосудистой, пластической, гнойной и нейрохирургии. При этом вопросы технологий хирургической обработки ран и ее этапов, подготовки раневой поверхности для пластического закрытия, варианты выбора комплексов тканей являются приоритетными в борьбе за сохранение конечности. Необходимо отметить, что владение всем арсеналом методов реконструктивной хирургии, в том числе с использованием микрохирургической техники, позволяет успешно восстанавливать целостность поврежденных тканей даже в условиях раневой инфекции [3].

Результат комплексного лечения пациента с тяжелой травмой нижней трети голени, полученной в результате наезда колесной тележки вагона, иллюстрирует представленное клиническое наблюдение.

Цель — демонстрация возможностей современной реконструктивной хирургии при лечении пострадавшего с тяжелой полиструктурной травмой нижней конечности.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Пациент 18 лет получил сочетанную травму головы и конечностей в результате падения под движущийся поезд. Был доставлен в районную больницу, где диагностировали черепно-мозговую травму, сотрясение головного мозга, закрытый перелом тела левой ключицы без смещения отломков, тяжелую механическую травму левой нижней конечности в виде открытого вывиха левой стопы, оскольчатого перелома медиальной лодыжки левой голени, обширной скальпированной раны переднемедиальной поверхности левой голени, циркулярной отслойки кожи нижней трети голени (4% площади тела), повреждения передней и задней большеберцовых артерий, большеберцового и малоберцового нервов, некомпенсированной ишемии левой нижней конечности (рис. 1).

 

Рис. 1. Левая голень пациента, фиксированная стержневым аппаратом: а, b — внешний вид; c, d — рентгенограммы левой голени и стопы в двух проекциях

Fig. 1. Patient’s left lower leg fixed with an external fixator: a, b — general view; c, d — X-ray images of the left lower leg and foot in two views

 

После общего обследования пациента в день поступления были выполнены первичная хирургическая обработка раны левой нижней конечности, фиксация в стержневом аппарате.

На следующий день пациент был переведен в клинику военной травматологии и ортопедии для дальнейшего лечения. Общее состояние при поступлении было оценено как тяжелое и соответствовало 24 баллам по шкале ВПХ-СП, 9 баллам – ВПХ-П(МТ), 4 — AIS, 8 — MESS [4, 5, 6]. Установлен диагноз: сочетанная травма головы, конечностей (02.03.2020). Черепно-мозговая травма; сотрясение головного мозга; тяжелая механическая травма левой нижней конечности — открытый вывих левой стопы, оскольчатый перелом медиальной лодыжки левой голени, фиксированные аппаратом КСТ (комплект сочетанной травмы). Обширная рана переднемедиальной поверхности левой голени, циркулярная отслойка кожи нижней трети голени (4% площади тела). Перерыв передней большеберцовой артерии с дефектом на протяжении 10 см. Тромбоз задней большеберцовой артерии. Перерыв глубокой ветви малоберцового нерва на протяжении. Ушиб большеберцового нерва. Мозаичные некрозы передней и задней групп мышц левой голени. Некомпенсированная ишемия левой нижней конечности. Острая кровопотеря средней тяжести.

В связи с наличием признаков некомпенсированной ишемии левой нижней конечности пострадавшему в экстренном порядке были выполнены тромбэктомия из левой большеберцовой артерии; повторная хирургическая обработка раны левой голени, перемонтаж стержневого аппарата, поясничная симпатэктомия (рис. 2).

 

Рис. 2. Этапы операции тромбэктомии задней большеберцовой артерии: а — выделение задней большеберцовой артерии; b — введение зонда Фогарти в заднюю большеберцовую артерию

Fig. 2. Stages of posterior tibial artery thrombectomy: a — isolation of the posterior tibial artery; b — insertion of the Fogarty catheter into the posterior tibial artery

 

Был достигнут устойчивый кровоток в бассейне левой большеберцовой артерии с восстановлением кровоснабжения дистальных отделов левой нижней конечности. В последующие 2 нед. пациент получал комплексную терапию, направленную на восстановление гомеостаза и профилактику инфекционных осложнений. Местное лечение включало смену асептических повязок, некрэктомию с последующим вакуум-ассистированным ведением раны. В дальнейшем сформировался дефект мягких тканей нижней трети голени площадью 400 см² с обнажением подлежащих сухожильных и сосудисто-нервных структур. В связи с этим была спланирована свободная пересадка кровоснабжаемого переднелатерального лоскута правого бедра (рис. 3). В предоперационном периоде пациенту выполнено ультразвуковое доплеровское исследование передненаружной поверхности правого бедра с целью уточнения локализации перфорантных сосудов, являющихся ветвями нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии (a. circumflexa femoris lateralis).

 

Рис. 3. Вид раны после этапных некрэктомий

Fig. 3. The wound after staged necrectomies

 

Первично, после иссечения рубцово-измененных краев раны, выделили переднюю большеберцовую артерию и большую подкожную вену с целью анастомозирования с сосудами лоскута, затем на правом бедре сформировали и пересадили в зону дефекта свободный кровоснабжаемый переднелатеральный лоскут бедра (рис. 4). Шов сосудов лоскута с предварительно выделенными сосудами голени выполняли по типу «конец-в-конец». Общее время аноксии лоскута составило 95 мин. Остеосинтез костей голени был выполнен спице-стержневым аппаратом с фиксацией голеностопного сустава. В послеоперационном периоде осуществляли вазоактивную терапию и антибактериальную профилактику, курс гипербарической оксигенации.

 

Рис. 4. Разметка переднелатерального лоскута на правом бедре (а); вид левой голени в 1-е сут. после операции пересадки кровоснабжаемого комплекса тканей в аппарате (b)

Fig. 4. Marking of the anterolateral flap on the right thigh (a); view of the left lower leg on the 1st day after the transplantation of the vascularized tissue complex in the device (b)

 

Однако в течение 18 сут. после операции вследствие венозной недостаточности постепенно развился частичный (40%) некроз лоскута (рис. 5). В результате этапных хирургических обработок раны некротизированная часть лоскута была иссечена, при этом внутренняя и задняя поверхности голеностопного сустава оказались лишенными кожного покрова.

 

Рис. 5. Вид левой голени изнутри (а) и сзади (b) с частично некротизированным пересаженным переднелатеральным лоскутом

Fig. 5. Left lower leg from the inside (a) and from the back (b) of the left tibia (b) with a partially necrotized transplanted anterolateral flap

 

В связи с обнажением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва, а также сухожилий внутренней и задней поверхностей голеностопного сустава было принято решение заместить дефект мягких тканей заднемедиальной поверхности нижней трети голени несвободным суральным кожно-фасциальным кровоснабжаемым лоскутом на дистальной сосудистой ножке с контралатеральной голени.

Лоскут начали формировать в верхней трети голени с выделения осевых сосудов, сопровождающих икроножный нерв. Ширина лоскута на этом уровне была максимальной и составила 12 см. Следуя субфасциально в дистальном направлении, выделение трансплантата продолжали до места выхода из межберцовой мембраны питающих комплекс тканей сосудов — 6 см выше медиальной лодыжки. Длина лоскута составила 22 см. Сформированным суральным кожно-фасциальным лоскутом удалось заместить до 80% дефекта мягких тканей. Остальная часть раны с гранулирующим основанием, а также донорская зона были закрыты расщепленным кожным аутотрансплантатом с наружной поверхности левого бедра. Нижние конечности были фиксированы между собой стержневым аппаратом КСВП (комплект стержневой военно-полевой), выполняющим также функцию защиты перемещенного лоскута от внешнего сдавления (рис. 6).

 

Рис. 6. Вид конечностей после транспозиции несвободного икроножного лоскута со здоровой конечности (а); фиксация обеих голеней в стержневом аппарате рамочного типа в подвешенном состоянии (b)

Fig. 6. Limb view after transposition of a vascularized sural flap from a healthy limb (a); fixation of both lower legs in a frame-type external fixator in suspension (b)

 

В послеоперационном периоде достигнуто неосложненное полное приживление перемещенного лоскута и расщепленного кожного аутотрансплантата. Через 3 нед. под местной анестезией ножка лоскута была отсечена, аппарат демонтирован, а конечности разъединены (рис. 7).

 

Рис. 7. Вид голени и стопы после отсечения ножки икроножного лоскута: а — наружная поверхность; b — внутренняя поверхность

Fig. 7. View of the lower leg and foot after cutting off the pedicle of the sural flap: a — external surface; b — internal surface

 

После прекращения иммобилизации пациент приступил к ходьбе на костылях с неполной опорой на оперированную конечность. В течение 4 нед. нагрузка была доведена до полной, что позволило пострадавшему полностью отказаться от использования дополнительных средств опоры.

При контрольном осмотре через 2 года после окончания лечения пациент предъявлял жалобы на сохранение отечности стопы, возникающей при длительном нахождении в вертикальном положении и требующей эластической компрессии голеностопного сустава. Причиной отечности являлось нарушение лимфатического оттока в связи с повреждением в области травмы всех венозных коллатералей. Ходит с полной нагрузкой на травмированную конечность без дополнительных средств опоры (рис. 8). Болевой синдром отсутствует, чувствительность стопы полностью сохранена.

 

Рис. 8. Вид прооперированных нижних конечностей через 2 года после операции

Fig. 8. View of the operated lower limbs 2 years after the surgery

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Травматические повреждения нижней конечности с обширными дефектами мягких тканей являются результатом высокоэнергетического внешнего воздействия. Вследствие контаминации раневой поверхности, а также повреждения магистральных сосудов гнойное воспаление и декомпенсация кровоснабжения дистальных отделов конечности становятся главными причинами, приводящими к ампутации конечности [7, 8, 9]. Во времена, предшествовавшие промышленной революции, травмы нижних конечностей преимущественно получали на поле боя [10, 11]. Высокий уровень смертности от инфекции сделал первичную ампутацию стандартом медицинской помощи при лечении таких повреждений [11, 12].

Изобретение и внедрение в клиническую практику пенициллина в 1940-х гг. позволили начать успешную борьбу с раневой инфекцией. Эти события открыли новую эру, продемонстрировали перспективу возможности спасения конечности [12]. В результате ампутация перестала быть обязательной, смещая хирургическую цель к сохранению конечности. Развитие методов пластического замещения тканей на протяжении XX столетия, и в частности, внедрение микрохирургических пересадок комплексов тканей сделали спасение конечности реалистичным и прагматичным вариантом для самых сложных случаев. При этом необходимо отметить, что операции замещения дефектов нижних конечностей, особенно на голени, несмотря на достигнутый прогресс за более чем 50-летнюю историю микрохирургии, технически остаются все еще одними из самых сложных [13].

По данным литературы, вероятность неосложненного приживления перемещенных свободных комплексов тканей остается ниже, чем при иных локализациях дефектов [14]. Так, по данным разных авторов, реконструктивные операции на голени имели благоприятный исход лишь у 80% пострадавших, в то время как после пересадки свободного лоскута при иной локализации дефекта успех был достигнут более чем у 95% пациентов [15, 16]. Примечательно, что пациенты с политравмой находятся в состоянии гиперкоагуляции, что также ухудшает условия для успешной микрохирургической реконструкции. Частичный или полный некроз перемещенного комплекса тканей, в свою очередь, может привести к необходимости ампутации конечности [17, 18]. Такой исход лечения приводит, с одной стороны, к снижению качества жизни пациента, а с другой стороны, к значительным затратам здравоохранения на дальнейшее лечение, включая необходимость протезирования конечности [19]. Таким образом, частичный или полный некроз пересаженного лоскута требует поиска альтернативных реконструктивных подходов. Однако публикации, посвященные стратегии лечения после неудачной реконструкции конечности, все еще немногочисленны [20, 21].

Перечень хирургических подходов к решению данной проблемы включает применение второго свободного лоскута, а также менее сложные решения, такие как местные лоскуты, терапия отрицательным давлением, дерматомные трансплантаты или ампутация. По данным G.G. Hallock, повторное использование кровоснабжаемого комплекса тканей заканчивается развитием некроза на 8–10% чаще, чем при первичной операции, при этом венозный тромбоз является наиболее распространенной причиной неудач [22].

Частичный некроз пересаженного нами свободного лоскута с большой долей вероятности также стал результатом недостаточности венозного оттока из трансплантата. Соответственно, повторная пересадка комплекса тканей с выполнением анастомозов с задними большеберцовыми сосудами ассоциировалась с повышенным риском развития синдрома «обкрадывания» или тромбоза реципиентного сосудистого пучка. В обоих случаях это могло стать причиной декомпенсации кровоснабжения стопы и ее некроза. В случае частичной потери лоскута некоторые авторы предлагают рассмотреть возможность использования расщепленного кожного трансплантата как вариант с высокой общей вероятностью успеха [23]. В нашем клиническом случае наличие обнаженных сосудов, нерва и сухожилий исключало возможность использования как дерматомного трансплантата, так и терапии низким давлением.

Надежной альтернативой свободному лоскуту ряд авторов считают кожную пластику местными тканями. Одним из самых часто используемых несвободных комплексов тканей для восполнения дефектов дистальных отделов нижней конечности является суральный кожно-фасциальный лоскут на дистальной ножке, впервые описанный P. Donski и I. Fogdestam в 1983 г. [24]. Позже, в 1992 г., A. Masquelet с соавторами выполнили топографо-анатомическое обоснование применения сурального лоскута на дистальной сосудистой ножке [25]. Общепризнанными преимуществами данного комплекса тканей являются техническая простота его выделения, длинная ножка, широкая арка ротации, минимальный ущерб для донорской области, сохранение магистральных артерий и возможность включения в кожно-фасциальный лоскут большей части задней поверхности голени. Совокупность указанных особенностей делает его лоскутом выбора для замещения обширных дефектов голени или стопы при невозможности пересадки свободных комплексов тканей [26]. Однако в нашем случае наличие первичного циркулярного дефекта нижней трети голени исключало его формирование на этой же конечности. При этом сохранялся вариант несвободной пересадки лоскута с контралатеральной здоровой конечности. Первое упоминание об использовании перекрестного лоскута относится к 1854 г., когда американский хирург F.H. Hamilton впервые применил его для лечения длительно незаживающей раны голени [27]. В дальнейшем этот метод реконструктивной хирургии успешно использовали для замещения дефектов дистальных отделов нижних конечностей, особенно при лечении раненых во время Второй мировой войны. В 1952 г. R.B. Stark обобщил полученные ранее результаты лечения и сообщил о преимуществах данного вида пластических операций при реконструкции нижней конечности [28]. Внедрение микрохирургии в 1970-х гг. значительно сузило показания к перекрестной кожной пластике. В большинстве случаев они обусловлены или общими факторами (возраст, диабет, многолетний стаж тяжелого табакокурения и т.д.), или местными (обструкционное заболевание или повреждение магистральных сосудов, лучевая терапия конечности и т.д.) [29].

В представленном нами наблюдении использование перекрестного сурального кожно-фасциального лоскута на дистальной ножке в условиях повреждения части основных магистральных сосудов и обширного дефекта мягких тканей позволило восстановить кожные покровы и сохранить конечность молодому пациенту.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного замещения обширного циркулярного дефекта нижней трети голени с использованием последовательно свободного и несвободного кровоснабжаемых комплексов тканей. Применение перекрестного несвободного сурального кожно-фасциального лоскута для закрытия дефекта, возникшего после частичного некроза ранее пересаженного кровоснабжаемого переднелатерального лоскута бедра позволило полностью восстановить кожные покровы нижней трети голени. Главными преимуществами данного варианта пластики являются относительная техническая простота оперативного вмешательства, небольшое время выполнения операции. Главным недостатком данного способа является необходимость соблюдать строгий постельный режим с вынужденным положением ног в течение 3 нед. до отсечения лоскута. Таким образом, основным показанием для его применения является неудача ранее выполненных реконструктивных операций на дистальных отделах нижней конечности.

 

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публика-цию медицинских данных и изображений.

Об авторах

Максим Владимирович Ткаченко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Автор, ответственный за переписку.
Email: tkachenko_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6034-7047

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Васильевич Хоминец

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: khominets_62@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9391-3316

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Виталий Сергеевич Иванов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: ivanovka78@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5414-7559

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Кирилл Витальевич Китачёв

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: kitachov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3244-9561

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы