Среднесрочные результаты одноэтапной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки: ретроспективный анализ 36 случаев

Полный текст

Введение

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) — одно из самых распространенных оперативных вмешательств на коленном суставе (КС). Количество таких реконструктивных операций ежегодно увеличивается в связи с популяризацией активного образа жизни среди населения и ростом числа квалифицированных хирургов, способных выполнить данный вид вмешательства. Современные методики операций позволяют добиться хороших результатов в большинстве случаев, однако, по данным научной литературы, доля неудовлетворительных исходов первичной реконструкции ПКС находится в диапазоне от 5 до 20% [1, 2]. Соответственно, повторные оперативные вмешательства на ПКС становятся все более распространенными.

Сложность ревизионной операции обусловлена определенными факторами, которые напрямую или опосредованно влияют на результат лечения. Одним из наиболее значимых является предоперационная оценка возможности проведения максимально анатомичных ревизионных каналов с учетом положения и размерных характеристик первичных каналов и определения этапности хирургического лечения [3, 4, 5]. Выбор оптимального трансплантата, способа его обработки и фиксации также является одним из основополагающих факторов, который влияет на исходы ревизионной операции. Известно, что аутотрансплантаты обладают преимуществами перед синтетическими [6] или аллотрансплантатами [7, 8, 9], однако в некоторых ситуациях использование последних позволяет решить нестандартные задачи, возникающие при выполнении ревизионного вмешательства [10].

Дополнительное положительное влияние на исходы ревизионных реконструкций ПКС оказывают симультанные внесуставные вмешательства — латеральный экстраартикулярный тенодез [11, 12] и коррекция избыточного переднего угла наклона плато большеберцовой кости в сагиттальной плоскости [13, 14]. Однако эти вмешательства повышают уровень хирургической агрессии и риск развития различного вида осложнений, поэтому должны выполняться по строгим показаниям, а не повсеместно.

Таким образом, результаты ревизионной реконструкции ПКС зависят от многих аспектов, включая выбор трансплантата, а отсутствие единого мнения по данному вопросу послужило поводом для проведения исследования для выявления и подтверждения тех или иных значимых факторов, влияющих на исход оперативного лечения.

Цель исследования — провести сравнительную оценку результатов применения аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей голени и длинной малоберцовой мышцы при одноэтапной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки.

Материал и методы

Дизайн исследования

Тип: ретроспективное когортное сравнительное одноцентровое нерандомизированное исследование.

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 43 пациентов, которым была выполнена ревизионная реконструкция ПКС на базе ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» в период с 2016 по 2019 г.

Критерии включения: законченный случай выполненной одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС в рассматриваемый период.

Критерии невключения в исследование: мультилигаментарное повреждение КС, остеоартроз КС 2–3 ст., выраженная осевая деформация КС, наличие тяжелой соматической патологии, повторные ревизионные вмешательства.

Критерии исключения: двухэтапная ревизия, повреждение противоположного коленного сустава, отсутствие связи с пациентом.

С учетом критериев включения, невключения и исключения анализ выполнялся на основании законченных 36 случаев (рис. 1). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида используемого сухожильного аутотрансплантата: у пациентов группы исследования — PLT (n = 19) — использовался аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PLT), в группе сравнения — HT (n = 17) — трансплантат из сухожилий подколенных сгибателей голени (HT).

 

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

Fig. 1. Flowchart of the study design

 

Методы оценки результатов

У пациентов проводилось обследование при помощи специализированных балльных систем оценки функции коленного сустава — опросников IKDC 2000, Lysholm и KOOS. Для оценки стабильности коленного сустава в обеих группах проводили объективное обследование по протоколу IKDC 2000 (Lachman и pivot-shift тесты) до операции и через 12 мес. после оперативного вмешательства. В группе PLT проводилась оценка функционального состояния голеностопного сустава по шкале AOFAS до и через 12 мес. после операции.

Результаты МСКТ исследования оценивались до и после оперативного вмешательства — определялся диаметр и положение центральных точек входов первичных и ревизионных костных каналов. Метод анатомических координатных осей применялся для большеберцового канала и исчислялся в процентах (рис. 2). Метод, описанный M. Bernard с соавторами [15], использовался для оценки точек входа в бедренный канал (рис. 3). За нормативные значения координат положений точек входа в костные каналы были взяты показатели, соответствующие общеизвестным данным о топографии места крепления нативной ПКС к большеберцовой и бедренной костям [16].

 

Рис. 2. Положение центральной точки крепления нативной ПКС на большеберцовой кости (E); Y — линия, проведенная через наиболее выступающую точку медиального края плато большеберцовой кости; X — линия, проведенная через крайнюю точку переднего края плато большеберцовой кости, перпендикулярная линии Y; EX — расстояние от переднего края плато большеберцовой кости (43,8%); EY — расстояние от медиального края плато большеберцовой кости (48,9%)

Fig. 2. Position of the central attachment point of the native ACL on the tibia (E); Y — line drawn through the most prominent point of the medial edge of the tibial plateau; X — line drawn through the extreme point of the anterior edge of the tibial plateau, perpendicular to the line Y; EX — distance from the anterior edge of the tibial plateau (43.8%); EY — distance from the medial edge of the tibial plateau (48.9%)

 

Рис. 3. Положение центральной точки крепления нативной ПКС на бедренной кости: t — линия, соответствующая линии Blumensaat; h — линия, проходящая через крайнюю точку заднего края латерального мыщелка бедренной кости, перпендикулярная линии t; Gh (%) — расстояние от наиболее глубокой точки медиального края латерального мыщелка бедренной кости (29,9%); Gt (%) — расстояние от линии Blumensaat (30,1%)

Fig. 3. Position of the central attachment point of the native ACL on the femur: t — line corresponding to the Blumensaat’s line; h — line passing through the extreme point of the posterior edge of the lateral femoral condyle, perpendicular to the line t; Gh (%) — distance from the deepest point of the medial edge of the lateral femoral condyle (29.9%); Gt (%) — distance from the Blumensaat’s line (30.1%)

 

При анализе интраоперационных данных проводилась оценка диаметра ревизионного трансплантата, наличия осложнений и длительности оперативного вмешательства.

Статистический анализ

Дескриптивные статистики непрерывных показателей рассчитывались в виде: медиана (Me) [первый квартиль Q1; третий квартиль Q3], среднее ± стандартное отклонение (M±SD), минимальное — максимальное значения. У бинарных показателей определяли количество событий, их частоту и 95% доверительный интервал (95% ДИ) частоты по формуле Вильсона. Сравнения непрерывных показателей между группами проводилось U-критерием Манна – Уитни. Для количественной оценки парных связей между непрерывными показателями вычислялись коэффициенты корреляции Спирмена. Бинарные показатели сравнивали точным критерием Фишера. Оценка различия бинарных показателей проводилась путем расчета отношения шансов событий с 95% ДИ. Использовались только двусторонние критерии сравнения. Коррекция ошибки множественного сравнения проводилась методом Бенджамини – Хохберга. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым при p<0,05. Статистические расчеты проводились в интегрированной среде разработки (IDE) RStudio (версия 2022.07.2 RStudio, Inc., США) на языке R v. 4.1.3 (2022-03-10), Австрия).

Результаты

Средний срок наблюдения составил 27,5±11,9 мес. (диапазон 12–48 мес.). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

 

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Признак	Количество, n = 43
Пол*: мужчины женщины	17 (39,5) 26 (60,5)
Возраст, лет**	34,4±8,7 (18–53)
Срок наблюдения, мес.**	27,5±11,9 (12–48)
ИМТ, кг/м2**	27,1±3,8 (19,4–41,4)
Срок между операциями, мес.**	83,1±71,5 (6–372)

* — абс. (%); ** — Ср. ± SD (min-max).

 

Данные об исходном методе фиксации и первичном трансплантате и распределение их внутри сравниваемых групп (HT и PLT) представлены в таблице 2.

 

Таблица 2

Ревизионный и первичный трансплантаты, исходный метод фиксации в исследуемых группах, абс. (%)

Ревизионный трансплантат n = 36		Первичный трансплантат	Исходный метод фиксации
			экстракортикальная	интраканальная	комбинированная	кросс-пин
HT n = 17	PLT n = 19
0 (0,0)	7 (19,4)	Ауто ST	7 (19,4)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
0 (0,0)	10 (27,8)	Ауто HT	0 (0,0)	1 (2,8)	3 (8,3)	6 (16,7)
3 (8,3)	1 (2,8)	Ауто BTB	0 (0,0)	4 (11,1)	0 (0,0)	0 (0,0)
3 (8,3)	0 (0,0)	Ауто PLT	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (8,3)	0 (0,0)
10 (27,8)	0 (0,0)	Синтетический протез	0 (0,0)	10 (27,8)	0 (0,0)	0 (0,0)
1 (2,8)	1 (2,8)	Аллографт	0 (0,0)	2 (5,6)	0 (0,0)	0 (0,0)

Ауто ST — аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы; HT — сухожилия полусухожильной и тонкой мышц; BTB — трансплантат из собственной связки надколенника с костными блоками; PLT — сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

 

Характеристика первичных каналов обеих групп

При проведении анализа результатов МСКТ-исследований выявлено неанатомичное положение исходных каналов в 19 случаях (52,7%). Из них: 13 (36,1%) — бедренный канал, 2 (5,6%) — большеберцовый канал, 4 (11,1%) — оба канала. Средний диаметр первичного канала большеберцовой кости составил 7,48±0,69 мм, бедренной кости — 7,6±0,74 мм. Средние значения координат положения центральных точек входа первичных каналов рассматриваемых групп представлены в таблице 3 и изображены на рисунках 4 и 5.

 

Таблица 3

Средние значения координат положения центральных точек входов в первичные костные каналы, M±SD (min-max)

Первичный костный канал	Показатель	Норма	PLT, n = 19	HT, n = 17	p
Большеберцовый	EX (%)	43,8±3,0	44,63±1,89 (40–47)	48,47±10,85 (30–71)	0,666
	EY (%)	48,9±3,0	47,79±2,20 (45–51)	46,82±10,96 (5–52)	0,081
Бедренный	Gh (%)	29,9±3,0	47,11±15,48 (28–67)	45,12±14,72 (29–67)	0,962
	Gt (%)	30,1±3,0	19,26±9,84 (4–31)	28,94±14,94 (5–56)	0,122

Здесь и далее: EX (%) — расстояние от переднего края плато большеберцовой кости в процентах; EY (%) — расстояние от медиального края плато большеберцовой кости в процентах; Gh (%) — расстояние от наиболее глубокой точки медиального края латерального мыщелка бедренной кости в процентах; Gt (%) — расстояние от линии Blumensaat в процентах.

 

Рис. 4. Среднее положение центральных точек входа в первичные (отмечено красным цветом) и ревизионные каналы (отмечено зеленым цветом) большеберцовой кости Fig. 4. Average position of the central entry points into the primary canals (marked in red) and revision canals (marked in green) of the tibial condyle

Fig. 4. Average position of the central entry points into the primary canals (marked in red) and revision canals (marked in green) of the tibial condyle

 

Рис. 5. Среднее положение центральных точек входа в первичные (отмечено красным цветом) и ревизионные каналы (отмечено зеленым цветом) бедренной кости

Fig. 5. Average position of the central entry points into the primary canals (marked in red) and revision canals (marked in green) of the femur

 

Анализ влияния факторов риска на развитие несостоятельности исходного трансплантата

Повреждение первичного трансплантата при отсутствии травмы в анамнезе или ее низкоэнергетическом характере чаще происходило при неанатомичном положении костных каналов (p<0,001). Также выявлена статистически значимая корреляционная связь между сроком развития несостоятельности трансплантата ПКС и возрастом на момент первичной операции (p = 0,041). Статистически значимой корреляционной связи между сроком развития несостоятельности трансплантата и ИМТ не выявлено (p = 0,744).

Оценка интраоперационных данных

Длительность ревизионного вмешательства в рассматриваемых группах статистически не различалась, однако в группе PLT средний показатель имел меньшие значения. Ревизионный аутотрансплантат PLT обладал статистически значимо большим диаметром, чем аутотрансплантат HT (табл. 4).

 

Таблица 4

Результаты анализа интраоперационных данных, M±SD (min-max)

Показатель	PLT, n = 19	HT, n = 17	p
Длительность операции, мин.	83,95±27,92 (55–170)	94,12±38,7 (45–180)	0,494
Диаметр трансплантата, мм	8,61±0,49 (7,5–9,5)	7,44±0,35 (7–8)	<0,001
Диаметр ревизионных каналов, мм: большеберцовый канал бедренный канал	8,42±0,72 (7,0–9,5) 8,45±0,69 (7,0–9,5)		>0,999

 

Анализ послеоперационных данных

Анализ положения центральных точек входа в ревизионные каналы показал, что статистически значимые различия между группами отсутствуют, а средние значения координат центральных точек находятся в анатомичных позициях. Средние значения координат положения центральных точек входа ревизионных каналов рассматриваемых групп представлены в таблице 5 и изображены на рисунках 4 и 5.

 

Таблица 5

Средние значения координат положения центральных точек входов в ревизионные каналы, M±SD (min-max)

Ревизионный канал	Показатель	Норма	PLT, n = 19	HT, n = 17	p
Большеберцовый	EX (%)	43,8±3,0	44,58±1,61 (41–47)	43,41±3,02 (39–48)	0,629
	EY (%)	48,9±3,0	48,42±2,59 (45–55)	48,71±1,93 (45–52)	0,469
Бедренный	Gh (%)	29,9±3,0	31,89±2,73 (24–36)	32,18±3,40 (25–39)	0,835
	Gt (%)	30,1±3,0	30,79±4,2 (25–40)	30,53±3,61 (23–37)	0,861

 

Субъективная и объективная оценки результатов лечения

При оценке стабильности коленного сустава по протоколу IKDC 2000 и pivot-shift тесту до и после оперативного вмешательства статистически значимых различий между группами не выявлено (табл. 6).

 

Таблица 6

Объективная оценка стабильности коленного сустава до и после оперативного вмешательства

Тест	Общее, n = 36		PLT, n = 19		HT, n = 17
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
IKDC 2000; тест Лахмана, A/B/C/D	0/0/22/14	16/20/0/0	0/0/10/9	6/13/0/0	0/0/12/5	10/7/0/0
Pivot-shift тест, 0/1+/2+/3+	0/2/16/18	24/12/0/0	0/1/7/11	14/5/0/0	0/1/9/7	10/7/0/0

p>0,999.

 

При сравнительном анализе результатов оценки субъективных показателей по шкалам KOOS и Lysholm через 12 мес. после ревизионного вмешательства выявлены статистически значимо более высокие показатели в группе PLT, однако по шкале IKDC результаты оказались сопоставимы (табл. 7).

 

Таблица 7

Сравнительный анализ результатов субъективной оценки функции коленного сустава, M±SD (min-max)

Шкала	PLT, n = 19		HT, n = 17		p
	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.
KOOS (общий показатель)	48,58±7,61 (36–63)	82,95±3,84 (77–90)	47,29±9,60 (34–62)	73,71±3,64 (68–81)	0,558	<0,001
KOOS (боль)	41,68±10,32 (24–62)	90,26±5,41 (82–99)	39,76±13,35 (21–60)	79,53±6,64 (69–91)	0,485	<0,001
KOOS (симптомы)	60,74±5,61 (51–71)	84,58±7,6 (72–95)	59,18±7,23 (49–71)	77,18±5,79 (66–88)	0,465	0,013
KOOS (ежедневная активность)	69,53±5,09 (61–78)	89,05±5,19 (77–98)	68,59±6,22 (60–78)	79,47±3,74 (72–86)	0,515	<0,001
KOOS (спортивная активность)	42,11±10,49 (25–62)	84,11±5,64 (76–95)	40,65±13,18 (23–62)	76,47±7,81 (64–92)	0,456	0,004
KOOS (качество жизни)	29,05±6,64 (18–40)	68,32±5,51 (55–80)	27,47±8,16 (16–39)	58,06±5,3 (46–66)	0,474	<0,001
Lysholm	60,32±11,35 (40–75)	81,21±5,17 (72–89)	55,24±10,65 (41–71)	77,35±4,49 (68–84)	0,158	0,042
IKDC 2000	52,37±7,65 (38–65)	80,58±4,86 (72–88)	51,53±8,09 (38–65)	77,24±4,98 (68–86)	0,600	0,065

 

Функциональное состояние голеностопного сустава и стопы в группе PLT оценивали по шкале AOFAS. У всех 19 пациентов получены сопоставимые результаты до оперативного вмешательства — 99,00±0,94 (97–100) и через 12 мес. после операции — 99,21±0,71 (98–100) (p = 0,919).

Повторной несостоятельности или разрыва трансплантата, а также послеоперационных осложнений, потребовавших повторного оперативного ревизионного вмешательства, в обеих группах в указанные сроки наблюдения не выявлено.

Обсуждение

Анализ результатов современных исследований позволяет определить, что неанатомичное положение входов в костные каналы является одной из основных технических ошибок, которые приводят к развитию несостоятельности трансплантата ПКС [5, 17, 18]. В частности, в работе J.A. Morgan с соавторами выявлено, что некорректное положение входа в бедренный канал приводит к остаточной ротационной нестабильности КС с хронической травматизацией трансплантата ПКС и развитием его несостоятельности [5]. Схожие результаты получены в результате анализа материала нашего исследования — неанатомичное положение входов в костные каналы наблюдалось в 19 случаях (52,8%), при этом наиболее часто встречалось изолированное некорректное положение входа в бедренный канал, который располагался вертикально и кпереди от анатомичной позиции. При оценке характера травмы у данной категории пациентов выявлена статистически значимая связь (p<0,001) между некорректной позицией входов в первичные каналы и развитием несостоятельности трансплантата в условиях отсутствия травмы в анамнезе или при травме, в которой механизмом повреждения являлась какая-либо чрезмерная нагрузка, которая при прочих равных не могла привести к разрыву ПКС или имела низкоэнергетический характер. Таким образом, учитывая отрицательное влияние некорректного положения костных каналов на результаты первичной реконструкции ПКС, возникает необходимость анатомичного их проведения и во время ревизионного вмешательства для снижения риска развития несостоятельности ревизионного трансплантата ПКС.

Анализ размерных характеристик проведенных костных каналов во время ревизионного вмешательства в нашем исследовании показал, что их средний диаметр составил: в ББК — 8,42±0,72 мм, в БК — 8,45±0,69 мм. Полученные данные свидетельствуют о том, что выполнение одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС при анатомично расположенных каналах в большинстве случаев возможно при их диаметре до 10 мм, что также подтверждается данными научной литературы [19, 20]. Размер подготовленного трансплантата наиболее часто имеет значение менее 10 мм, что может не позволить осуществить адекватную импакцию в канал из-за различий в значениях диаметра канала и графта и привести, в свою очередь, к развитию несостоятельности трансплантата [21]. Тем не менее в некоторых исследованиях выполнение одноэтапной ревизии осуществлялось при анатомично расположенных каналах, диаметр которых имел значения от 10 до 14 мм [22, 23]. Это, по нашему мнению, не может быть повсеместно применимо для одноэтапного хирургического лечения, несмотря на имеющиеся известные методы одномоментного замещения одного из вторично расширенных каналов за счет костно-сухожильных аллографтов [23, 24]. Между тем предоперационная оценка взаиморасположения первичных и планируемых каналов играет важную роль в снижении риска интраоперационных осложнений. В частности, в нашем исследовании наблюдалось два случая интраоперационного слияния первичных и ревизионных каналов, что привело к увеличению длительности оперативного вмешательства и вынужденному выполнению двухэтапной операции. Таким образом, можно сделать вывод о необходимости разработки максимально точной методики предоперационного планирования, основанного на математических расчетах и корректного отбора пациентов для выполнения одно- или двухэтапной ревизионной реконструкции ПКС, особенно учитывая имеющиеся научные публикации, в которых выявлено, что результаты одноэтапных и двухэтапных ревизионных вмешательств в долгосрочной перспективе сопоставимы [20].

Выбор трансплантата для ревизионной реконструкции ПКС до сих пор остается предметом дискуссий в хирургическом сообществе. Результаты современных исследований говорят о преимуществах использования собственных тканей пациента в качестве трансплантата для восстановления ПКС [7, 25]. Наиболее часто встречающимися в научной литературе ревизионными аутотрансплантатами являются трансплантаты из сухожилий подколенных сгибателей голени (HT), собственной связки надколенника с костными блоками (BTB) и сухожилия четырехглавой мышцы бедра (QT) [9]. С одной стороны, имеются работы, в которых сообщается о сопоставимых результатах применения сухожильных графтов в сравнении с трансплантатами с костными блоками [26, 27]. С другой стороны, аутотрансплантаты QT и BTB обладают некоторыми преимуществами, так как при определенных условиях позволяют выполнить ревизионную реконструкцию ПКС с одномоментной костной пластикой вторично расширенного канала и ожидать прогнозируемых результатов [26]. Тем не менее имеющиеся преимущества, по нашему мнению, не перекрывают негативные моменты, которые могут возникнуть в результате использования трансплантатов QT или BTB. К недостаткам относятся: увеличение риска перелома надколенника при трансплантате, костный блок которого более 1 см, снижение темпов реабилитации ввиду того, что четырехглавая мышца бедра является одним из основных активных стабилизаторов КС и совместно с собственной связкой надколенника является непосредственным участником разгибательного аппарата КС, возникновение проблемы болезненности донорского участка (боль в переднем отделе КС), наличие противопоказаний для использования данного вида графтов при дегенеративных изменениях в пателло-феморальном суставе, а также относительной сложности взятия трансплантата [27]. В свою очередь, аллотрансплантаты лишены вышеперечисленных недостатков и благодаря тому, что в настоящее время подвергаются более эффективным методам стерилизации, хранения и транспортировки, позволяют безопасно избегать проблем, связанных с донорским участком, а также дают возможность выполнить одномоментную костную пластику вторично расширенного канала и реконструкцию ПКС [10]. Однако данный вид трансплантатов не всем доступен и, согласно результатам исследований, имеет риск повреждения выше, чем аутографт [7, 8].

В последние годы наблюдается рост количества опубликованных исследований, в которых проводится анализ результатов реконструкции ПКС при использовании аутотрансплантата из PLT [28, 29, 30, 31, 32]. В частности, K.Y. Phatama и соавторы в своем экспериментальном кадаверном исследовании выявили, что PLT обладает лучшими, но сопоставимыми прочностными характеристиками, чем трансплантат HT (p>0,05), однако по сравнению с трансплантатами BTB и QT сухожилие длинной малоберцовой мышцы обладает значимо более высокими (p<0,05) показателями прочности при растяжении [32]. T. Goyal с соавторами проводили анализ применения PLT в качества трансплантата для реконструкции ПКС, и в среднем через 2 года наблюдения у всех пациентов, включенных в исследование, были получены хорошие послеоперационные показатели по оценочным шкалам Lysholm и IKDC (85,03±7,2 и 80,7±6 баллов соответственно). Также авторами не было зарегистрировано случаев инфекционных осложнений и несостоятельности трансплантата [28]. В другом исследовании F.-D. Shi с соавторами проводили сравнительную оценку результатов применения трансплантатов PLT и HT при первичной реконструкции ПКС. В ходе работы получены сопоставимые послеоперационные результаты между группами при оценке по функциональным шкалам Lysholm (в группе PLT 92,00±6,81; HT 93,00±5,22) и IKDC (в группе PLT 90,13±3,01; HT 89,22±3,83) в среднем через 24 мес. наблюдения [30]. Схожие результаты получены в нашем исследовании: в среднем через год после оперативного вмешательства сравнительный анализ субъективных результатов по шкале IKDC показал сопоставимые значения в группах PLT и HT (p = 0,065). Однако показатели по шкалам KOOS и Lysholm в группе PLT оказались статистически значимо выше, чем в группе HT (p<0,001 и p = 0,042 соответственно).

Согласно результатам современных исследований, использование PLT в качестве аутотрансплантата для реконструкции ПКС не оказывает значительного негативного влияния на функцию стопы и голеностопного сустава [28, 29, 30, 31]. В частности, в проведенном метаанализе J. He с соавторами выявлены статистически значимые, но несущественные различия по шкале AOFAS между показателями до оперативного лечения и послеоперационными (средний балл снизился на 0,31; p = 0,01), а при оценке по шкале FADI результаты оказались сопоставимыми (среднее значение различий — 0,02 балла) [29]. Результаты, полученные в ходе нашего исследования, также подтверждают отсутствие значительного влияния на функцию стопы и голеностопного сустава, а именно при анализе результатов оценки по шкале AOFAS выявлено, что до и после операции показатели сопоставимы (p = 0,919).

Вопрос влияния диаметра трансплантата на результаты реконструкции ПКС довольно часто рассматривается в современных исследованиях. В частности, в исследовании L. Spragg с соавторами и в работе T. Snaebjörnsson с соавторами выявлено, что увеличение диаметра трансплантата на каждые 0,5 мм (от 7,0 до 10,0 мм) приводило к снижению риска ревизионного вмешательства в 0,82 раз и 0,86 раза соответственно [33, 34]. Вышеизложенные результаты исследований касаются первичной реконструкции ПКС, однако данные выводы также применимы и к ревизионному вмешательству. По нашему мнению, диаметр ревизионного аутотрансплантата должен превышать 8,0–8,5 мм, так как, во-первых, необходимо снижать риск повторной ревизии, снижая влияние одного из факторов риска, а во-вторых, данный размер графта в большинстве случаев позволяет «перекрыть» диаметр анатомично расположенных входов в каналы от предшествующего вмешательства. Анализ литературных данных позволил определить, что трансплантат PLT в большинстве случаев имеет диаметр более 8 мм [28, 29, 30, 31]. В частности, в исследовании S. Rhatomy с соавторами при сравнительной оценке средних значений диаметров трансплантата PLT (8,8±0,7 мм; от 8 до 10 мм) и HT (8,2±0,8 мм; от 7 до 9 мм) выявлены статистически значимые различия (p = 0,012) [31]. Полученные в работе S. Rhatomy с соавторами показатели подтверждаются результатами нашего исследования: средний диаметр трансплантата PLT составил 8,7 мм (от 7,5 до 9,5 мм), что оказалось значимо больше среднего диаметра трансплантата HT (7,6 мм; от 7 до 8 мм; p<0,001).

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, ретроспективный анализ результатов и соответственно отсутствие рандомизации пациентов. Во-вторых, не проводился анализ стабильности и объема движений голеностопного сустава, поскольку полученные результаты и их достоверность в исследовании J. He и соавторов [29] нами были сочтены достаточными. В-третьих, небольшое количество пациентов, включенных в исследование, объясняется тем, что на сегодняшний день не произошло достаточного потокового накопления случаев ревизионной реконструкции ПКС, где применялся трансплантат PLT. Положительными моментами нашего исследования является анализ применения аутотрансплантата PLT в рамках ревизионного вмешательства в сравнении с наиболее популярным графтом HT. Наряду с этим использование международных оценочных шкал (Lysholm, IKDC, KOOS) позволяет проводить прямое сравнение с зарубежными исследованиями. Исследование носит превентивный характер в связи с ожидаемым ростом количества ревизионных реконструкций ПКС.

Заключение

Одноэтапная ревизионная реконструкция ПКС является безопасным и эффективным оперативным вмешательством, обеспечивающим удовлетворительные объективные и субъективные клинические результаты. Применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет получить результаты лучше, чем при использовании трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей голени по оценочным шкалам KOOS и Lysholm. Учет всех возможных факторов, влияющих на исход ревизионной операции, может позволить получить результаты, сопоставимые с первичными реконструкциями передней крестообразной связки. Для подтверждения полученных результатов необходимы дальнейшие проспективные исследования с участием большего количества пациентов.

 

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публика-цию медицинских данных и изображений.

Disclaimers

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Антон Серегеевич Гофер

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.hofer.ortho@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3886-163X
Россия, Новосибирск

Александр Александрович Алекперов

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Email: alecperov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3264-8146
Россия, Новосибирск

Михаил Борисович Гуражев

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Email: tashtagol@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6398-9413
Россия, Новосибирск

Артем Константинович Авдеев

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Email: avdeev.artiom@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9147-5808
Россия, Новосибирск

Виталий Леонидович Лукинов

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Email: vitaliy.lukinov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3411-508X

канд. физ.-мат. наук

Россия, Новосибирск

Дмитрий Вячеславович Рубцов

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Email: rubic.dv@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-1490-9783
Россия, Новосибирск

Виталий Викторович Павлов

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Email: pavlovdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8997-7330

д-р мед. наук

Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы