Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием малоинвазивного накостного остеосинтеза и перкутанной спицевой фиксации: сравнительный анализ результатов анализ результатов

Полный текст

Введение

Вопросы оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) по-прежнему не утратили своей актуальности и продолжают обсуждаться специалистами [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Это обусловлено, во первых, тем, что переломы ДМЛК занимают большую нишу в общей структуре скелетной травмы, являясь самым частым переломом у человека [9], а во-вторых, — постоянно возрастающими требованиями пациентов как к самому процессу лечения, так и к его итоговым результатам. Консенсус в отношении вида медицинской помощи среди специалистов найден — в последние два десятилетия отмечается значительный рост частоты хирургического лечения переломов ДМЛК, однако объем оперативного вмешательства и способы фиксации переломов продолжают обсуждаться [10, 11, 12, 13]. Не последнюю роль здесь играет современный общий тренд к малоинвазивным хирургическим вмешательствам в травматологии и соответствующее этому стремление хирургов к максимально бережному и «биологичному» остеосинтезу, в том числе и переломов ДМЛК [14, 15, 16, 17, 18].

Цель исследования — сравнительная оценка рентгенологических и функциональных результатов малоинвазивного накостного остеосинтеза с применением пронатор-сберегающего доступа и перкутанной спицевой фиксации у пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

Материал и методы

Дизайн исследования

Выполнено одноцентровое когортное нерандомизированное исследование. Проведен ретроспективный анализ результатов малоинвазивного хирургического лечения 78 пациентов за период с 2016 по 2020 г. по поводу закрытых переломов ДМЛК.

Среди прооперированных больных было 46 женщин и 32 мужчины. Большинство пострадавших составили лица трудоспособного возраста, средний возраст пациентов на момент травмы составил 55,8±13,6 лет (от 19 до 65 лет). В 47 случаях имел место перелом ДМЛК правого предплечья, в 31 — левого.

Критерии включения в исследование:

– согласие пациента;

– острая изолированная травма;

– закрытый характер перелома;

– переломы типов I и III по классификации D.L. Fernandez с соавторами [19];

– удовлетворительные результаты первичной закрытой ручной репозиции;

– нестабильный характер перелома ДМЛК по М. LaFontaine [20].

Критерии исключения:

– переломы типа «волярный Barton» (тип II по D.L. Fernandez) как трудно поддающиеся адекватной закрытой ручной репозиции и требующие, как правило, открытого накостного доступа с полноценной мобилизацией m. pronator quadratus;

– переломы типа «тыльный Barton» (тип II по D.L. Fernandez) как редко встречающиеся изолированные повреждения;

– открытый характер перелома;

– срок с момента перелома более 10 дней;

– сочетание перелома ДМЛК с переломом дистального отдела локтевой кости (за исключением перелома шиловидного отростка).

Всем пострадавшим был выполнен малоинвазивный остеосинтез ДМЛК. В зависимости от примененного способа стабилизации перелома пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по всем критериям включения в исследование. Для классификации повреждения и выбора оптимальной тактики лечения переломов ДМЛК всем пациентам выполняли рентгенографию лучезапястного сустава в двух проекциях, а также компьютерную томографию.

В первую (основную) группу вошел 41 пациент: 14 мужчин и 27 женщин, их возраст варьировал от 31 до 74 лет (медиана 51). Пациентам этой группы был выполнен накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью и сохранением m. pronator quadratus. У 24 пациентов был диагностирован перелом типа I (30,8%), у 17 — типа III (21,8%).

Вторую (контрольную) группу составили 37 пациентов: 18 мужчин и 19 женщин, возраст больных варьировал от 29 до 76 лет (медиана 61). Стабилизацию переломов ДМЛК в этой группе выполняли посредством перкутанного остеосинтеза спицами по Капанджи. У 26 пациентов был диагностирован перелом типа I (33,3%), у 11 — типа III (14,1%).

Хирургическая техника в первой группе пациентов

Отличие примененного хирургического доступа от традиционного заключалось в том, что после выполнения продольного кожного разреза по ладонной поверхности предплечья в проекции сухожилия m. flexor carpi radialis и последующего выделения и ретракции подлежащих сухожилий m. pronator quadratus мобилизовали при помощи скальпеля и распатора без потери мест крепления к лучевой кости с сохранением его анатомической целостности. За счет мобилизации дистального края мышцы и ее ретракции в проксимальном направлении имеется возможность не только визуализации самого перелома, но и фиксации пластины к метаэпифизарной части лучевой кости. В проксимальном отделе пластину фиксировали посредством заведения винтов через расслоенные волокна квадратного пронатора предплечья, также без нарушения его анатомической непрерывности [2].

Все оперативные вмешательства в обеих группах проводили одной бригадой хирургов в условиях периферической блокады плечевого сплетения надключичным или подмышечным доступом под контролем ультразвуковой навигации.

Послеоперационное ведение пациентов

Послеоперационный протокол ведения пациентов в группах был идентичен: в течение 4 нед. применяли лонгетную гипсовую иммобилизацию, после чего проводили удаление спиц во второй группе пациентов и приступали к реабилитации. После выписки из стационара регулярные клинические осмотры проводили через 2, 4, 6, 12 и 24 недели.

Оценка результатов

Сравнительную оценку рентгенологических результатов и функциональных исходов в обеих группах осуществляли в сроки от 1 до 6 мес. со дня оперативного лечения. Оценку рентгенологических результатов проводили по следующим параметрам: отсутствие смещения отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости; восстановление высоты лучевой кости; восстановление инклинации лучевой кости; восстановление ладонной инклинации суставной поверхности лучевой кости.

Функциональные исходы лечения оценивали по следующим критериям: амплитуда движений в лучезапястном суставе (сгибание, разгибание); ротация предплечья (супинация, пронация); сила схвата кисти по шкале L. McPeak [21].

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных количественных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 26 (IBM, США). Для количественных непрерывных признаков (ненормальное распределение) результаты представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (интерквартильный размах). Для оценки различий групп по количественным непрерывным признакам применяли U-критерий Манна – Уитни. Сравнение динамики внутри групп проводили с помощью критерия Фридмана. Сопоставимость групп по типу перелома установлена с помощью критерия χ² Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Ближайшие и отдаленные результаты малоинвазивного хирургического лечения переломов ДМЛК были изучены и оценены у всех пациентов первой (n = 41) и второй групп (n = 37). Сроки наблюдения в группах были следующие: первая (остеосинтез пластинами с сохранением m. pronator quadratus) — Ме = 54 нед. (34; 68), вторая (перкутанный остеосинтез спицами) — Ме = 38 нед. (27; 54).

Во всех случаях визуализировались рентгенологические признаки консолидации перелома. Среди пациентов первой группы осложнений не было. У 4 (11%) пациентов второй группы в послеоперационном периоде наблюдали воспаление в области выхода спиц, во всех случаях купированное перевязками и оральным приемом антибиотиков. В двух (5,4%) случаях, также в контрольной группе пациентов, из-за интраоперационного повреждения чувствительной ветви лучевого нерва в послеоперационном периоде отмечалось локальное онемение в области его иннервации. В обоих случаях чувствительность восстановилась в сроки от 3 до 6 мес. с момента выполнения остеосинтеза.

Нами были изучены и проанализированы основные рентгенологические параметры поврежденного сегмента лучевой кости как на предоперационном этапе, так и после операции (рис. 1, 2, 3).

 

Рис. 1. Оценка высоты и инклинации лучевой кости на предоперационном этапе: уменьшение нормальных величин обоих параметров

Fig. 1. Assessment of the radial height and radial inclination at pre-operative period: it is noted the reduction of the normal value of both parameters

 

Рис. 2. Оценка ладонного наклона суставной фасетки лучевой кости на предоперационном этапе: отмечается отрицательный ладонный наклон

Fig. 2. Volar tilt assessment at pre-operative period: a negative volar tilt of distal radius

 

Рис. 3. Измерение и оценка основных рентгеноанатомических параметров лучезапястного сустава после выполнения малоинвазивного остеосинтеза: a — после остеосинтеза пластиной; b — после перкутанного остеосинтеза спицами

Fig. 3. Measurement and assessment of the main radiographical parameters after minimally invasive osteosynthesis: a — after volar locking plate fixation; b — after percutaneous K-wiring

 

Представленные группы были сопоставимы по всем дооперационным рентгенологическим параметрам: сопоставимость групп по типу перелома установлена с помощью критерия χ² Пирсона (р = 0,281), по ладонному наклону суставной фасетки лучевой кости (р = 0,259), по высоте лучевой кости (р = 0,916) и по инклинации лучевой кости (р = 0,203) с помощью U-критерия Манна – Уитни.

Сравнительные результаты оценки восстановления основных рентгеноанатомических параметров ДМЛК в обеих группах в динамике представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Рентгеноанатомические параметры ДМЛК пациентов двух групп

Параметр	До операции			Результат
				после операции			через 6 нед. после операции
	Первая группа	Вторая группа	p	Первая группа	Вторая группа	p	Первая группа	Вторая группа	p
Ладонный наклон суставной фасетки лучевой кости, град.	0,0 -15,0; 6,0	-10,0 -13,4; 2,0	0,259	12,0 11,0; 13,0	10,7 11,0; 13,0	<0,01	12,0 11,0; 13,0	10,0 9,1; 11,0	<0,01
Высота лучевой кости, мм	7.20 5,6; 9,0	7,80 6,2; 7,9	0,916	12,00 11,8; 12,1	11,60 10,8; 12,0	<0,01	12,0 11,6; 12,1	11,1 10,1; 11,5	<0,01
Инклинация лучевой кости, град.	17,7 16,3; 19,5	17,3 15,2 19,0	0,203	23,0 22,6; 23,4	21,9 21,0; 22,8	<0,01	23,0 22,5; 23,2	21,0 20,2 22,4	<0,01

Приведены медианы и интерквартильный размах (Q1; Q3).

 

В дооперационном периоде статистически значимых различий в рентгенологических параметрах между группами выявлено не было, что согласуется с гипотезой о сопоставимости групп. Однако сразу после операции и через 6 нед. рентгенологические параметры в группах имели статистически значимую разницу (p<0,01) — показатели у пациентов первой группы превышали все показатели во второй группе. Стоит заметить, что оценка рентгенологических результатов после 6-недельного срока не имела большого смысла, так как к этому времени у всех прооперированных пациентов были отчетливые признаки консолидации переломов и, соответственно, итоговый рентгенологический результат проведенного лечения.

В период послеоперационного восстановления функции лучезапястного сустава, предплечья и кисти по всем исследуемым параметрам выявлены статистически значимые различия как между группами, так и внутри групп на всех этапах оценки (p<0,001). Сравнение различий между группами на каждом этапе проводили при помощи U-критерия Манна – Уитни. Показатели первой группы превышали показатели второй (p<0,001). Для сравнения и оценки динамики внутри групп использовали критерий Фридмана. Рост показателей был статистически значимым (p<0,001). Функциональные результаты лечения в сравниваемых группах пациентов представлены в таблице 2.

 

Таблица 2

Динамика восстановления функции лучезапястного сустава и кисти после малоинвазивного остеосинтеза у пациентов двух сравниваемых групп

Параметр	Срок наблюдения после операции
	1 мес.			3 мес.			6 мес.
	Первая группа	Вторая группа	p	Первая группа	Вторая группа	p	Первая группа	Вторая группа	p
Сгибание, град.	67 65–70	45 44–49	<0,001	75 70–75	65 60–65	<0,001	90 82–90	74 69–78	<0,001
Разгибание, град.	65 62–72	40 34–45	<0,001	80 74–90	50 46–56	<0,001	85 78 –90	69 65–73	<0,001
Супинация, град.	74 72–75	50 44–56	<0,001	79 76–81	70 65–80	<0,001	90 90–90	78 75–80	<0,001
Пронация, град.	70 70–75	60 55–60	<0,001	80 75–90	70 65–79	<0,001	90 80–90	80 75–85	<0,001
Сила схвата, % от контралатеральной кисти	76 75–79	55 54–60	<0,001	93 91–100	70 69–78	<0,001	97 94–00	79 78–90	<0,001

Приведены медианы и интерквартильный размах (Q1; Q3).

 

Обсуждение

Неуклонный рост числа пациентов с переломами ДМЛК в совокупности с увеличением доли так называемых «требовательных пациентов», стремящихся к максимально быстрому и полноценному возвращению к активной и самостоятельной жизни, обуславливает тренд к расширению показаний для хирургического лечения, наблюдаемый в настоящее время. Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и перкутанный остеосинтез спицами по-прежнему являются наиболее часто используемыми способами фиксации переломов ДМЛК в клинической практике. При этом продолжают обсуждаться преимущества и недостатки, присущие каждому из этих методов фиксации [7, 22, 23, 24, 25, 26].

Рассматривая историю внутренней фиксации переломов ДМЛК, стоит заметить, что спицевой остеосинтез явился первой попыткой фиксации этих переломов. Спицы обеспечивали и репозицию, и удержание репонированных отломков кости для их последующей консолидации в корректном положении [27, 28, 29, 30, 31, 32]. Тем не менее спицевой остеосинтез не всегда мог обеспечить приемлемую жесткость фиксации, приводя в некоторых случаях к вторичному смещению, что послужило поводом к дальнейшим поискам более надежного способа удержания отломков [33].

Появление в арсенале травматологов накостного остеосинтеза волярными пластинами с угловой стабильностью значительно расширило и показания к операции, и возможности хирургов, улучшив клинические и рентгенологические результаты лечения пациентов с переломами ДМЛК [34, 35, 36]. Несмотря на то что накостный остеосинтез волярными пластинами с угловой стабильностью в настоящее время является самым часто применяемым методом внутренней фиксации переломов ДМЛК, он не лишен ряда потенциальных недостатков, в большинстве своем связанных с возможностью развития конфликта между сухожилиями сгибательной поверхности предплечья с устанавливаемым имплантатом [37, 38, 39]. Именно это побудило хирургов к дальнейшему поиску способов усовершенствования хирургической техники накостного остеосинтеза пластинами. И он был найден в возможности сохранения m. pronator quadratus на этапе хирургического доступа: установка пластины под мышцей исключала контакт сухожилий сгибателей с металлоконструкцией [40, 41, 42, 43]. Еще одним фактором, способствующим расширению применения пронатор-сберегающего подхода в хирургическом лечении пациентов с переломами ДМЛК является невозможность в подавляющем большинстве случаев полноценной рефиксации m. pronator quadratus при его отсечении для визуализации перелома и прямой репозиции при использовании традиционной техники [2, 40, 41, 44]. Ряд авторов вообще ставят под сомнение необходимость реальной прямой репозиции таких переломов, большинство из которых прекрасно поддается закрытой ручной репозиции и поэтому не требует отсечения m. pronator quadratus в процессе остеосинтеза [18, 42]. Немаловажно и то, что m. pronator quadratus играет важную роль в питании дистального отдела лучевой кости, является активным стабилизатором дистального лучелоктевого сустава, а также в значительной степени влияет на пронационную силу предплечья [16, 42, 45, 46, 47, 48, 49, 50].

Таким образом, сохранение m. pronator quadratus в процессе выполнения накостного остеосинтеза волярными пластинами практически полностью исключает какую-либо значимую агрессию со стороны хирурга и может рассматриваться как основополагающий фактор, позволяющий относить данное хирургическое вмешательство к малоинвазивному [16, 17, 18, 20, 21, 51, 52, 53]. Позволим себе напомнить, что философия малоинвазивного остеосинтеза заключается прежде всего в максимально деликатном отношении к мягким тканям в процессе операции, исключении скелетирования кости и минимизации деваскуляризации костных отломков, в свою очередь, способствующих сохранению репарационного потенциала и благоприятно влияющих на процесс консолидации переломов [54, 55, 56]. В данном случае соблюдаются все три критерия.

К малоинвазивному остеосинтезу ДМЛК таким же образом полноправно и логично относится и перкутанный остеосинтез спицами, до сих пор не утративший своей актуальности [57].

В настоящее время в литературе представлены многочисленные исследования, посвященные сравнительному анализу эффективности применения накостного остеосинтеза волярными пластинами с угловой стабильностью и спицевого остеосинтеза [25, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64]. Однако отсутствуют сообщения о проведении сравнительного анализа результатов наиболее часто применяемых малоинвазивных методик остеосинтеза ДМЛК, таких как спицевой остеосинтез и накостный остеосинтез волярными пластинами с угловой стабильностью путем пронатор-сберегающего хирургического доступа, что побудило нас к проведению подобного рода исследования.

Стоит заметить, что при сравнении результатов малоинвазивного остеосинтеза ДМЛК в группах для повышения объективности оценки нами были исключены традиционные оценочные шкалы, поскольку зачастую при их использовании превалирует субъективная, часто эмоциональная составляющая. Таким образом, основной упор был сделан на изучение и оценку рентгенологических и функциональных результатов малоинвазивного хирургического лечения пациентов с переломами ДМЛК.

Рентгенологические результаты малоинвазивного остеосинтеза в группах оценивали, исходя из восстановления параметров нормальной рентгеноанатомии дистального отдела лучевой кости: ладонный наклон суставной фасетки лучевой кости, высота лучевой кости, а также инклинация лучевой кости. Полученные нами результаты свидетельствуют о более полноценном восстановлении анатомии ДМЛК в группе пациентов после накостного остеосинтеза по сравнению с пациентами, которым проводился перкутанный остеосинтез спицами (p<0,01). Немаловажное значение здесь имели конструкционные особенности современных волярных пластин, абсолютно точно повторяющие контуры дистального отдела лучевой кости и благоприятствующие тем самым авторепозиции костных отломков. К тому же у части пациентов из второй группы в динамике произошло ухудшение достигнутых в момент остеосинтеза параметров нормальной рентгеноанатомии, что может быть объяснено недостаточной жесткостью фиксации перелома [29, 33] по сравнению с накостным остеосинтезом.

Отдельно хотелось бы прокомментировать нашу тактику послеоперационной иммобилизации у всех пациентов обеих групп, справедливо могущую вызвать недоумение, особенно применительно к группе пациентов, которым выполняли стабильно-функциональный накостный остеосинтез. Дело в том, что переломы ДМЛК со смещением отломков, как правило, сочетаются с повреждением элементов фиброзно-хрящевого триангулярного комплекса (ладонными и тыльными лучелоктевыми связками), являющимися важными стабилизаторами дистального лучелоктевого сочленения. Отсутствие должного внимания к этим мягкотканным структурам и фокусировка только на фиксации перелома ДМЛК зачастую является причиной последующей лучелоктевой нестабильности, приводит к неудовлетворительным результатам лечения и может диктовать необходимость в дополнительных реконструктивных вмешательствах [65, 66]. В то же время последние данные литературы свидетельствуют от том, что применение иммобилизации после накостного остеосинтеза, не оказывая существенного влияния на функциональный исход лечения, способствует заживлению мягкотканных повреждений, сопутствующих перелому ДМЛК, минимизируя неудовлетворительные результаты хирургического лечения этих переломов [67]. Именно этим мы руководствуемся в своей практике, проводя лечение не перелома ДМЛК, а пациента с комплексным повреждением дистального отдела предплечья.

Динамическая оценка послеоперационного восстановления сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе, ротационных движений предплечья и силы схвата кисти в обеих группах пациентов продемонстрировала более быстрое и полноценное восстановление по всем исследуемым параметрам у пациентов, оперированных волярными пластинами с угловой стабильностью и сохранением m. pronator quadratus. Это логично и ожидаемо, учитывая более полноценное восстановление костной анатомии и большую жесткость фиксации перелома, что открывает возможности более ранней и полноценной реабилитации. Также в этой группе пациентов нами не было получено ни одного послеоперационного осложнения, что сопоставимо с имеющимися данными литературы [16, 42].

Диагностированное у двух пациентов контрольной группы осложнение в виде онемения в области основания большого пальца было расценено нами как результат пренебрежения следованию хирургической техники спицевого остеосинтеза, повлекшее за собой интраоперационное повреждение чувствительной ветви лучевого нерва. Для минимизации рисков подобного рода осложнений в процессе выполнения спицевого остеосинтеза следует обязательно выполнять точечные надрезы кожи с последующей диссекцией подлежащих мягких тканей до кости при помощи деликатного зажима типа «москит» и всегда использовать направитель, защищающий мягкие ткани от наматывания их на спицу. Немаловажно и знание региональной анатомии основных нервных стволов и их ветвей. Анализируя полученные у 4 пациентов, прооперированных путем спицевой фиксации, осложнения в виде воспаления в местах выхода спиц, приходится констатировать неизбежность подобного рода осложнений в том или ином проценте случаев при применении перкутанного остеосинтеза. Этот тезис подтверждают и данные литературы [68, 69].

Заключение

Полученные результаты выглядят обнадеживающими и позволяют констатировать эффективность применения малоинвазивного остеосинтеза у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. Малоинвазивный остеосинтез волярными пластинами с угловой стабильностью является более эффективным и безопасным методом внутренней фиксации большинства переломов ДМЛК по сравнению с перкутанным остеосинтезом спицами. Сравнительная оценка хирургического лечения пациентов обеих групп продемонстрировала более высокие результаты по восстановлению и сохранению нормальных рентгеноанатомических параметров ДМЛК, а также функциональной реабилитации у пациентов, которым выполняли малоинвазивный накостный остеосинтез.

Информированное согласие

Пациенты дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов.

Заявленный вклад авторов

Егиазарян К.А. — концепция исследования, редактирование рукописи.

Максимов Б.И. — дизайн исследования, сбор и анализ данных, написание текста, графическое оформление.

Аскеров А.А. — сбор материала, анализ и интерпретация данных.

Ведерников Н.Н. — сбор материала, анализ данных.

Матвиенко М.И. — сбор материала.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Карен Альбертович Егиазарян

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: egkar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6680-9334

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, директор университетской клиники травматологии и ортопедии

Россия, Москва

Борис Игоревич Максимов

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы»

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.borismaximov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6761-2309

канд. мед. наук, заведующий отделением травматологии и ортопедии

Россия, Москва

Артур Абдулгусейнович Аскеров

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы»

Email: aaa-77177@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3216-2832

аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии; врач травматолог-ортопед 

Россия, Москва; Москва

Николай Николаевич Ведерников

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы»

Email: v1917@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3945-0108

врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

Максим Игоревич Матвиенко

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы»

Email: drtraum.matvienko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1973-7873

врач травматолог-ортопед

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы