Остеонекроз головки бедренной кости — еще одно наследие COVID-19?

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Остеонекроз головки бедренной кости (ОГБК) является тяжелым быстро прогрессирующим заболеванием, поражающим в основном лиц молодого работоспособного возраста. Попытки решения проблемы путем эндопротезирования тазобедренного сустава в этом случае представляются сомнительными ввиду их высокой двигательной активности и, как следствие, преждевременного выхода из строя искусственного сустава. До пандемии COVID-19 доля рассматриваемой патологии в структуре обращений за ортопедической помощью, по данным различных источников, составляла 5–15% случаев [1, 2]. Были определены основные группы риска развития ОГБК, а также критерии ранней диагностики, позволяющие наиболее эффективно использовать методики, направленные на предупреждение или отсрочку эндопротезирования тазобедренного сустава [3, 4, 5]. К сожалению, пандемия новой коронавирусной инфекции изменила привычную для всех ситуацию, о чем свидетельствует постоянный рост числа публикаций, посвященных данной тематике [6, 7]. При их анализе мы обнаружили ряд интересных особенностей, затрудняющих систематизацию получаемой информации.

Одни авторы указывают на диаметрально противоположный подход к расставлению акцентов при выполнении исследований. Так, ряд авторов подчеркивают важность изолированной проблемы роста частоты ОГБК, ассоциированного с COVID-19 [7, 8]. Другие ставят во главу угла не рост заболеваемости, а агрессивное течение ОГБК у рассматриваемой категории пациентов [9, 10]. При этом основной механизм сосудистого тромбоза в головке бедренной кости остается неясным. Бесспорно, одной из причин развития ОГБК может быть неконтролируемое применение глюкокортикостероидов (ГКС) [11, 12, 13, 14]. Широкое использование ГКС при лечении пациентов с SARS в 2003 г. для уменьшения воспалительной инфильтрации легких и улучшения оксигенации привело к последующему развитию ОГБК практически у четверти пациентов [15, 16]. Однако нельзя исключать и возможность непосредственного повреждения сосудистой стенки вирусом по аналогии с описанными тромбозами различных органов при менингококцемии, ВИЧ, гепатите, краснухе, ветряной оспе [17, 18, 19, 20]. Также стоит отметить, что значительная часть из найденных нами работ базировалась на ограниченных сериях наблюдений.

Цели исследования: 1) оценить влияние перенесенного COVID-19 на эпидемиологические показатели и клиническое течение остеонекроза головки бедренной кости у пациентов; 2) изучить причины его развития.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Одноцентровое ретроспективное поперечное исследование базировалось на данных медицинской документации 674 пациентов с подтвержденным диагнозом «остеонекроз головки бедренной кости нетравматического генеза», обратившихся за медицинской помощью в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена в 2018 и 2022 гг.

В соответствии с дизайном исследования пациенты были разделены на 4 группы. Первая группа — 183 пациента с ОГБК вследствие тяжелой формы COVID-19, потребовавшей в ходе стационарного лечения терапии ГКС. Вторая группа — 78 пациентов, перенесших более легкие формы COVID-19, лечившихся в стационаре или на дому без применения ГКС. Третья группа — 103 ОГБК, развившегося в 2022 г. у пациентов, не страдавших ранее COVID-19. Четвертая группа (сравнения) была сформирована из 310 пациентов, у которых ОГБК развился в 2018 г. до появления вируса SARS-CoV-2.

Для первой и второй групп критериями невключения являлись выявление ОГБК до заболевания COVID-19 и случаи посттравматического ОГБК для всех исследуемых групп.

Для оценки корректности получаемых результатов первым этапом было проанализировано соотношение исключенных из исследования пациентов в 2022 и 2018 гг. Параллельно было сопоставлено общее число случаев ОГБК в зависимости от года обращения.

На втором этапе был проведен межгрупповой анализ по следующим параметрам.

1. Распределение пациентов по возрасту и полу.
2. Объем поражения головки бедренной кости. Расчет производили по результатам компьютерной томографии. Средний радиус поражения вычисляли по формуле:

(R1+R2+R3) : N,

где R1 — минимальный, R2 — средний, R3 — максимальный радиус очага соответственно, N — количество измерений.

Затем определяли объем очага некроза по формуле:

4/3 πR³,

где R — ранее вычисленный средний радиус поражения.

Окончательный расчет соотношения объема очага остеонекроза к здоровой костной ткани производился по формуле:

(объем очага / объем головки) × 100%.

Деление очагов по объему выполнялось в соответствии с классификацией M.E. Steinberg: до 15% объема головки бедренной кости — малый объем, 15–30% — средний, более 30% — большой [21].

3. Скорость прогрессирования патологического процесса оценивалась по продолжительности «светлого промежутка» от периода первичного болевого синдрома, обусловленного отеком костного мозга, до развития вторичного болевого синдрома, являющегося маркером развития импрессионного перелома нагружаемого полюса головки бедренной кости.
4. Сроки от перенесенного COVID-19 (от момента заболевания новой коронавирусной инфекцией по данным медицинской документации) до появления первичного болевого синдрома в тазобедренном суставе для первой и второй групп. Для пациентов третьей и четвертой групп данный показатель не отслеживали.

На третьем этапе исследования были оценены критерии, влияющие на раннюю постановку диагноза:

– информированность пациентов, перенесших COVID-19, о рисках развития ОГБК;

– частота обращения пациентов при появлении первых симптомов заболевания;

– частота постановки диагноза при первом обращении;

– сроки и причины отсроченной диагностики заболевания при условии своевременного обращения пациента.

Статистический анализ

Расчеты производились в программах Excel for Windows (Microsoft, США) и SPSS v. 26.0. Для обобщения первичных результатов, полученных из индивидуальных регистрационных карт пациентов, использовались методы описательной статистики: математическое ожидание, среднеквадратичное отклонение, медиана, квартили, минимум/максимум. При сравнении качественных показателей использованы ÷²-критерий Пирсона, парный и непарный t-критерии Стьюдента. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрические тесты, в частности критерий Манна – Уитни, критерий Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Число исключенных из исследования пациентов согласно вышеуказанным критериям относительно общего числа обращений между 2022 и 2018 гг. не показало статистически значимой разницы. При этом в 2022 г. выявлен статистически значимый рост общей частоты ОГБК. Также в 2022 г. отмечено снижение случаев остеонекроза нетравматического генеза за счет увеличения случаев ОГБК, связанного с COVID-19 (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с ОГБК

Показатель	2022	2018	p 2022 vs 2018
Общее число обращений, n Исключены из исследования, n / % Пациенты, включенные в исследование, n Прирост случаев ОГБК нетравматического генеза в 2022 г., % Этиология ОГБК COVID-19 / иные причины, n % соотношение	592 228 / 38,5 364 14,8 261 /103 71,7 / 28,3	509 198 / 38,9 310 – 310 100	<0,001 0,503 <0,001 – <0,001 –

 

Последующий межгрупповой анализ показал численное преобладание пациентов, получавших терапию ГКС при лечении COVID-19 (группа 1) над всеми остальными формами ОГБК в 2022 г. (группы 2 и 3). Также пациенты группы 1 статистически значимо отличались по возрасту и полу от всех остальных изучаемых групп. Однако не было выявлено статистически значимых различий по всем вышеуказанным критериям между пациентами с COVID-19 без терапии ГКС (группа 2), иными формами остеонекроза в 2022 г. (группа 3) и пациентами с ОГБК в 2018 г. (группа 4) (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнение пациентов четырех групп по числу случаев ОГБК, полу и возрасту

Показатель	2022 г.			2018 г.	p 1 vs 2 1 vs 3 1 vs 4	p 2 vs 3	p 2 vs 4	p 3 vs 4
	Группа 1 (1)	Группа 2 (2)	Группа 3 (3)	Группа 4 (4)
Случаев, n Возраст, лет Ме / межквартильный диапазон (min-max) Возраст >50 лет, n / % Муж. / жен. n % соотношение	183 56/18 (21–79) 134 / 73,2 102 / 81 55,7 / 44,3	78 43/11 (25–58) 9 / 11,5 57 / 21 73,1 / 26,9	103 41,5/11,6 (27–60) 12 / 11,6 75 / 28 72,8 / 27,2	310 42,4/12,3 (25–57) 35 / 11,3 226 / 84 72,9 / 27,1	<0,001 во всех случаях	<0,001 0,873 – 0,960 0,786 –	<0,001 0,236 – 0,502 0,202 –	<0,001 0,353 – 0,601 0,516 –

* По поводу заболеваний до инфицирования SARS-CoV-2.

 

При изучении объемов поражения головки бедренной кости было установлено, что у пациентов, получавших ГКС при лечении COVID-19, фиксировались исключительно очаги большого и среднего размеров, что значимо отличало группу 1 от всех остальных групп, в которых статистически значимого различия по объему поражения головки бедренной кости зафиксировано не было. Также наблюдалась стойкая тенденция к преобладанию средних очагов над малыми и малых над крупными. Не менее чем в 80% случаев в группах 2, 3 и 4 развитие крупных очагов было сопряжено с исходной терапией ГКС по сопутствующей патологии. В группе 1 подобной тенденции отмечено не было. В свою очередь более крупные очаги у пациентов, получавших ГКС для терапии тяжелых форм COVID-19, приводили к более быстрому развитию импрессионного перелома головки бедренной кости, тогда как между группами 2, 3 и 4 статистически значимого различия по данному показателю не наблюдалось (табл. 3).

 

Таблица 3. Сравнение пациентов трех групп по объему поражения головки бедренной кости, приему ГКС, сопутствующей патологии и скорости развития импрессионного перелома головки бедренной кости

Показатель	2022 г.			2018 г.	p 1 vs 2 1 vs 3 1 vs 4	p 2 vs 3	p 2 vs 4	p 3 vs 4
	Группа 1 (1)	Группа 2 (2)	Группа 3 (3)	Группа 4 (4)
Объем поражения ГБК до 15%, n / % 15–30%, n / % более 30%, n / %	– 103 / 56,3 80 / 43,7	24 / 30,8 43 / 55,1 11 / 14,1	31 / 30,1 57 / 55,3 15 / 14,6	93 / 30 171 / 55,2 46 / 14,8	<0,001 во всех случаях	0,541 0,790 0,756	0,338 0,432 0,371	0,526 0,801 0,534
Исходная терапия ГКС* при очагах >30%, n / %	6 / 7,5	8 / 81,8	12 / 80	37 / 80,4		<0,001	<0,001	0,603
Сроки развития импрессионного перелома, мес. Ме / межквартильный диапазон (min-max)	6/4,6 (3–12)	8/4,1 (3–17)	8,2/4 (3–16)	8/3,9 (3–16)		0,514 –	0,385 –	0,472 –

 

При сравнении групп 1 и 2 по времени, прошедшему от перенесенного COVID-19 до развития первичного болевого синдрома в тазобедренном суставе, была установлена статистически значимая связь сроков манифестации заболевания с терапией ГКС. Так, у пациентов группы 1 сроки от момента реконвалесценции до периода первых болей в суставе были более короткими и менее вариабельными в отличие от группы 2. Также следует отметить, что ряд пациентов группы 1 предъявляли жалобы на первичный болевой синдром, возникший в ходе терапии COVID-19 ГКС, в то время как в группе 2 такие случаи отсутствовали (табл. 4).

 

Таблица 4. Сроки развития первичного болевого синдрома в тазобедренном суставе в зависимости от наличия терапии ГКС

Показатель	Группа 1 (1)	Группа 2 (2)	p 1vs2
Сроки первичных проявлений ОГБК, мес. Ме / межквартильный диапазон (min-max) Появление болей в ТБС в период ГКС-терапии COVID-19, n / %	3/5 (0–18) 11 / 6	8/7 (0–17) 0	<0,001 во всех случаях

 

Как показал опрос, ни один из пациентов, перенесших COVID-19, не был предупрежден о возможности данного осложнения. Подавляющее большинство пациентов вне зависимости от этиологии остеонекроза обращались за амбулаторной помощью при первых проявлениях заболевания. Своевременная постановка диагноза ОГБК, ассоциированного и не ассоциированного с COVID-19, составила 10,6 и 10,7% случаев соответственно. Остальные пациенты наблюдались неврологами с подозрением на патологию поясничного отдела позвоночника. В данном случае диагноз ставился только при развитии яркой клинической картины, обусловленной коллапсом головки бедренной кости на сроках 4,2 и 6,0 мес. для остеонекроза, ассоциированного и не ассоциированного с COVID-19 соответственно (табл. 5).

 

Таблица 5. Настороженность врачей и своевременность постановки диагноза у пациентов с остеонекрозом, ассоциированным и не ассоциированным с COVID-19

Показатель	Случаи остеонекроза с COVID-19 в анамнезе n = 261	Случаи остеонекроза, не связанные с COVID-19 n = 413	p
Предупреждены о риске ОГБК, n Обратились в поликлинику при первых симптомах ОГБК, n / % Своевременная диагностика ОГБК, n / % Наблюдались неврологами без подозрения на ОГБК , n / % Сроки постановки диагноза от дебюта ОГБК, мес. Ме / межквартильный диапазон (min-max)	0 235 / 90 25 / 10,6 210 / 89,4 4,2/1,3 (2–17)	0 365 / 88,4 39 / 10,7 326 / 89,3 6/2,1 (1–18)	– 0,268 0,704 0,621 <0,001 –

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Выздоровление после COVID-19 не всегда проходит без осложнений, особенно у пациентов, перенесших тяжелые формы заболевания. Помимо общих проявлений, таких как слабость, одышка, беспокойство и депрессия, все чаще появляются сообщения об остеонекрозе головки бедренной кости, ассоциированном с COVID-19 [22, 23]. По мнению ряда авторов, это является крайне настораживающим фактором, поскольку ОГБК отличается быстро прогрессирующим течением [24, 25]. Нетрудно предположить, что увеличение числа подобных пациентов станет тяжелым бременем для системы здравоохранения [26, 27]. Поэтому своевременная диагностика имеет решающее значение для лечения ранних стадий остеонекроза, позволяя рассчитывать на сохранение пораженного сустава. Подобная необходимость продиктована указанием на наличие очагов ишемии, значительно превышающих 30% от объема головки бедренной кости [13, 28]. Эти изменения сужают возможности органосохраняющих методов лечения до использования декомпрессии только на стадии отека костного мозга [29, 30, 31]. В свою очередь ранний скрининг ОГБК практически невозможен без понимания условий развития и особенностей клинического течения ОГБК [32, 33, 34].

Пандемия новой коронавирусной инфекции не только вызвала рост общей частоты ОГБК в структуре пациентов, но и в значительной степени потеснила другие формы нетравматического остеонекроза по сравнению с 2018 г. Схожая тенденция была отмечена J.O. Okewunmi с соавторами. При анализе более миллиона операций эндопротезирования тазобедренного сустава они указали на значительный рост ОГБК в 2021 г. относительно допандемийного 2016 г. [32]. Мы установили, что увеличение частоты случаев ОГБК, ассоциированного с COVID-19 (более 70%), приходилось на пациентов, получавших терапию ГКС по поводу тяжелых форм коронавирусной инфекции, что полностью подтверждает результаты исследования J.O. Okewunmi с соавторами.

При более детальном анализе выявлена значительная разнородность перенесших COVID-19 пациентов по критерию получения ГКС в острой фазе заболевания. Так, средний возраст и гендерный состав пациентов во второй группе (лечение COVID-19 без ГКС) был сопоставим с пациентами, не страдавшими коронавирусной инфекцией. Пациенты первой группы (COVID-19 + ГКС) были в среднем значительно старше. Данная особенность была преимущественно связана с атипичным возрастом развития остеонекроза. Максимальный зафиксированный показатель составил 79 лет, тогда как в остальных группах этот показатель не превышал 60 лет. Подобная тенденция прослеживается в исследовании А.В. Глухова с соавторами. По их данным, частота ОГБК после перенесенной коронавирусной инфекции у пациентов старше 50 лет приближалась к 30% [35]. Мы выявили закономерность развития ОГБК у пациентов старше 60 лет, перенесших легкие формы COVID-19, но получавших ГКС по поводу сопутствующей патологии.

По объему поражения головки бедренной кости также было выявлено значительное различие между первой и другими группами исследования. У пациентов данной группы зафиксированы только средние и крупные очаги поражения при полном отсутствии малых, в остальных группах преобладали средние и малые очаги. При этом обширные очаги в данных группах были четко связаны с терапией ГКС, тогда как в первой группе (COVID-19 + ГКС) такой зависимости установлено не было. Необходимо также отметить, что у пациентов первой группы значимо раньше развивался перелом нагружаемого полюса головки бедренной кости по сравнению с другими группами исследования.

Исследование сроков развития первичного болевого синдрома с момента реконвалесценции от новой коронавирусной инфекции также показало значительное различие. Пациенты первой группы начинали ощущать болевой синдром гораздо раньше пациентов других групп, в которых гормонотерапия не применялась. Помимо этого, в первой группе были зафиксированы прецеденты развития первичного болевого синдрома еще на этапе ГКС терапии, тогда как во второй группе исследования таких случаев не было.

Нам не удалось обнаружить четкой связи вируса SARS-CoV-2 с развитием ОГБК. Тем не менее раннее начало болевого синдрома, более быстрое и обширное поражение головки бедренной кости косвенно свидетельствуют о комбинированном воздействии вируса и гормональной терапии. Опять же следует отметить, что ГКС применялись при тяжелых формах COVID-19, а значит, вирусная нагрузка и вероятность развития микротромбозов была выше. Исходя из этого пациенты, перенесшие COVID-19, особенно потребовавшие назначения ГКС-терапии, должны быть обязательно осведомлены о риске развития остеонекроза и симптомах, указывающих на развитие данного заболевания. В данном случае более ранние сроки развития перелома нагружаемого полюса головки бедренной кости в первой группе пациентов с COVID-19, по всей видимости, также были обусловлены обширными очагами и, следовательно, более агрессивным течением заболевания по сравнению с иными случаями развития ОГБК.

Мы выявили крайне низкую настороженность врачей относительно риска развития данного осложнения. Так, диагностика ОГБК на ранних стадиях у рассматриваемой категории пациентов, несмотря на многочисленные публикации, не превышала 11% случаев. Во всех остальных вариантах клиническая картина ошибочно принималась за патологию поясничного отдела позвоночника, по поводу которого пациенты получали консервативное лечение вплоть до развития коллапса головки бедренной кости. Исходя из этого, стоит подчеркнуть, что все врачи вне зависимости от их специализации должны быть предупреждены о высоких рисках и возможных негативных последствиях поздней диагностики ОГБК. Это с большой долей вероятности позволит осуществить раннюю диагностику (до отграничения очага остеонекроза) и лечение, позволяющее в некоторых случаях рассчитывать на сохранение поврежденного сустава.

Ограничение исследования

Наше исследование, как и большинство подобных работ, имеет существенное ограничение по размерам групп наблюдения, но выявленные нами факторы должны учитываться специалистами, работающими с пациентами, перенесшими COVID-19.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С развитием пандемии COVID-19 структура остеонекроза головки бедренной кости претерпела значительные эпидемиологические, патоморфологические и, соответственно, клинические изменения. Нам удалось зафиксировать значительный рост рассматриваемой патологии и увеличение среднего возраста пациентов относительно допандемийных показателей. Также в первой группе наблюдалось атипичное гендерное разделение пациентов. Помимо этого, было зафиксировано более агрессивное течение заболевания ввиду исходно большего объема поражения головки бедренной кости, особенно у пациентов, получавших лечение глюкокортикостероидами при лечении новой коронавирусной инфекции. Тем не менее настороженность практикующих врачей остается крайне низкой. Подобный подход в будущем с высокой долей вероятности может привести к росту потребности в выполнении первичного и, соответственно, ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, значительно увеличив нагрузку на систему здравоохранения в целом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Мясоедов А.А. — концепция исследования, интерпретация и анализ полученных данных, статистическая обработка полученных данных, написание текста статьи.

Шубняков И.И. — анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка полученных данных, редактирование текста статьи.

Середа А.П. — сбор и обработка данных, редактирование текста статьи.

Карелкин В.В. — сбор и обработка материала.

Юнкина Е.А. — сбор и обработка материала.

Березин Г.В. — сбор и обработка материала.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

DISCLAIMERS

Author contribution

Myasoedov A.A. — study concept, data analysis and interpretation, statistical analysis of results, writing the article.

Shubnyakov I.I. — data analysis and interpretation, statistical analysis of results, writing the article.

Sereda A.P. — data collection and processing, drafting the article.

Karelkin V.V. — data collection and processing.

Yunkina E.A. — data collection and processing.

Berezin G.V. — data collection and processing.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

Об авторах

Алексей Андреевич Мясоедов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: myasoedov_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-5995-7287

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Иванович Шубняков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: shubnyakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0218-3106

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Петрович Середа

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России»

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Москва

Виталий Владимирович Карелкин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: vvkarelkin@rniito.ru
ORCID iD: 0009-0005-3020-2417

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Елизавета Алексеевна Юнкина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: zemlliza@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-4087-595X
Россия, Санкт-Петербург

Георгий Владимирович Березин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: georgyberezin1984@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-9331-9704
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы