Полный текст
Исследование М.С. Рязанцева с соавторами затрагивает важный аспект концептуального изменения подхода к хирургическому лечению пациентов с разрывом передней крестообразной связки коленного сустава (ПКС) в современной травматологии и ортопедии. Так, общемировой тренд исследований, посвященных данной проблеме, в последние десятилетия смещается от обсуждения оптимальных технических условий хирургической реконструкции ПКС (выбор типа трансплантата, особенности позиционирование каналов, их количество и способ формирования, варианты фиксации и т.п.) к комплексной оценке индивидуальных анатомо-физиологических и функциональных особенностей пациента, способствующих ее повреждению, не умаляя значимости воздействия фактора травмы как основного [1].
Поводом для этого стал рост ревизий и ре-ревизий после первичной пластики ПКС, в этиологии которых атравматические повторные разрывы ПКС совсем не редкое явление. В частности, А.С. Сапрыкин с соавторами при анализе 257 ревизионных и повторных ревизионных реконструкций ПКС установили, что доля наблюдений без повторного травматического фактора в анамнезе составляет 38,9% [2]. И хотя лидирующим фактором являются технические ошибки, инфекционные осложнения и погрешности реабилитации, недооценка модифицируемых особенностей пациента также повышает риск осложнений.
Избыточный наклон плато большеберцовой кости кзади большинством исследователей признается одним из важных факторов, способствующих развитию рецидива после пластики ПКС, наряду с фронтальной деформацией конечности, механической состоятельностью других статических стабилизаторов (переднелатеральная связка, задне-наружный угол) и функциональным состоянием мышц нижней конечности. В частности, консенсус ESSKA, посвященный ревизионной пластике ПКС, рекомендует выполнение корригирующей остеотомии большеберцовой кости для коррекции угла наклона плато кзади при его величине, равной или превышающей 12° [3]. Интересно, что даже изолированная остеотомия большеберцовой кости может обеспечить у ряда пациентов достижение адекватного уровня стабильности коленного сустава, устраняя необходимость повторно восстанавливать ПКС.
Основной находкой работы М.С. Рязанцева с соавторами стало то, что наклон только латерального, но не медиального мыщелка статистически значимо отличался в группе пациентов, которым была выполнена ревизионная пластика ПКС, от выборки больных с ее первичной реконструкцией. Продолжая теоретически экстраполировать полученные авторами данные на процесс принятия клинических решений, напрашивается мысль о необходимости проведения изолированной остеотомии латерального мыщелка большеберцовой кости для коррекции его патологического наклона кзади у пациентов с повреждением ПКС. Подобные вмешательства, как правило, выполняются у пациентов с неправильно сросшимися переломами латерального мыщелка большеберцовой кости, так как, несмотря на целостность всех связок, они предъявляют жалобы на нестабильность коленного сустава, обусловленную костной морфологией [4].
И здесь вполне уместно вспомнить еще об одном тренде современных ортопедических научных исследований: смене упрощенной трактовки обнаруженных различий от статистически достоверных до минимально клинически значимых [5]. Статистически значимое различие — это лишь математический термин, свидетельствующий о маловероятности того, что обнаруженные различия случайны, и этот факт усиливается в исследованиях с большими выборками, но при этом далеко не всегда автоматически присутствует какая-либо клиническая значимость [6]. Да, авторам удалось продемонстрировать, что различия в 2,1° наклона латерального мыщелка кзади в группах пациентов с первичной и ревизионной пластикой ПКС статистически значимы, однако надо ли клиницисту учитывать данный факт в своей практике при принятии решений об объёме хирургического лечения, к сожалению, осталось за рамками обсуждения в статье.
Среди других ограничений данного исследования, важных для читателя с точки зрения клинической практики, следует упомянуть следующие. Во-первых, работу бы усилило сравнительное рентгенологическое и магнитно-резонансно томографическое сопоставление наклона костных и мягкотканных (хрящ и мениск) образований соответственно, так как последние в значительной степени нивелируют различия между медиальным и латеральным отделами коленного сустава, уменьшая величину фактически существующего наклона плато кзади [7, 8]. Во-вторых, увеличение статистической мощности до должного за счет кратного роста анализируемой выборки, возможно, позволило бы получить новые данные и о других анатомических факторах, ассоциированных с риском рецидива разрыва после пластики ПКС, в том числе и наклоне медиального мыщелка большеберцовой кости.
В завершение еще раз хочется подчеркнуть, что данная публикация демонстрирует актуальный сдвиг парадигмы современного подхода: от лечения подобных пациентов как проблемы изолированного хирургического вмешательства к анализу индивидуальных морфологических особенностей строения коленного сустава как органа в частности и локомоторной единицы нижней конечности в целом, что в будущем поможет принимать релевантные клинические решения для снижения частоты рецидивов разрыва ПКС после её реконструкции.
Отправить статью по E-mail 
