Полный текст
В статье описано достаточно редкое, но серьезное осложнение после остеосинтеза медиального перелома шейки бедренной кости, выполненного спицами: усталостный перелом спицы Киршнера с миграцией проксимального ее фрагмента в мочевой пузырь. При этом перелом шейки бедренной кости не консолидировался, а осложнился формированием ложного сустава. Авторами выполнено цистоскопическое удаление мигрировавшего фрагмента с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава, в ходе которого удален второй фрагмент спицы.
В научной литературе имеются описания случаев миграции спиц Киршнера после операций на опорно-двигательном аппарате с развитием осложнений со стороны внутренних органов [1, 2, 3].
Безусловно, представленный случай довольно интересен с клинической точки зрения. Тем не менее, хотелось бы обратить внимание на связанные с ним тактические и организационные аспекты оказания помощи пациентам с переломами шейки бедренной кости.
Остеосинтез спицами в настоящее время в качестве способа окончательной фиксации чаще всего применяется как часть методики «стягивающей петли» (tension band) в сочетании с проволочной петлей при переломах надколенника [4], локтевого отростка [5] и реже — при переломах других локализаций в качестве самостоятельной фиксации, в частности при переломах проксимального отдела плечевой кости [6] и дистального отдела лучевой кости [7]. В недалеком прошлом разновидности остеосинтеза спицами использовали также при переломах шейки бедренной кости, однако при этом отмечались случаи миграции спиц. Для улучшения качества фиксации и предотвращения миграции спиц в 1997 была предложена методика остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости тремя пучками сложенных взаимно перпендикулярно спиц в форме шпилек (Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. Патент на изобретение RU 2139002 C1, 10.10.1999). Однако позднее те же авторы, которые предложили эту методику, при анализе результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости даже не упоминают о ней [8].
Для использования спиц в качестве направляющих для введения канюлированных конструкций, а также при выполнении окончательного остеосинтеза спицами для предотвращения миграции спиц принято использовать спицы с резьбовой нарезкой (Способ хирургического лечения переломов лонных костей тазового кольца остеосинтезом фиксирующей спицей с нарезкой. Патент на изобретение 2727895 C1, 24.07.2020).
Говоря о тактике оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, следует сказать, что при внутрикапсульных переломах (переломах типа В по классификации АО) можно рассуждать о выборе между остеосинтезом или эндопротезированием. При решении выполнять эндопротезирование можно дискутировать о выборе между различными модификациями и способами фиксации компонентов эндопротеза. Совершенно другая ситуация имеется при принятии решения о выполнении остеосинтеза перелома шейки бедренной кости. Рассуждая о выборе методики остеосинтеза, следует сказать, что при переломах ряда локализаций существуют стандартные тиражируемые методики остеосинтеза, дающие хорошие клинические результаты. К числу таких локализаций относится и проксимальный отдел бедренной кости. Большинство нерешенных вопросов, касающихся остеосинтеза этих переломов, сегодня лежит в организационной плоскости [9]. Технически же при переломах шейки бедренной кости остеосинтез может быть выполнен введенными параллельно канюлированными винтами, системой динамического бедренного винта или динамическими введенными параллельно винтами, фиксированными в пластине. Эта практика закреплена в действующих клинических рекомендациях по лечению переломов проксимального отдела бедренной кости. Там же сказано о том, что не так давно широко применявшиеся методы остеосинтеза трехлопастным гвоздем и Г-образной пластиной применять не рекомендуется [10]. Отсутствие даже упоминания об остеосинтезе спицами в клинических рекомендациях свидетельствует о том, что эта методика на сегодняшний день применяется крайне редко.
В рассматриваемой статье есть еще одно обстоятельство, на которое нельзя не обратить внимание. Больная только через три года после остеосинтеза обратилась в стационар, где ей было выполнено удаление спиц. Очевидно, что уже тогда имелись все показания к эндопротезированию, которое было выполнено только через два года после этого. О причинах можно рассуждать лишь теоретически. Возможно, имелись организационные проблемы, связанные с оформлением документов для выполнения высокотехнологичного оперативного вмешательства. Однако, вероятнее всего, пациентку устраивало имевшееся снижение качества жизни, и она решилась на эндопротезирование только при усилении болевого синдрома. Независимо от этого, после изучения представленной статьи можно сделать следующие выводы: для снижения риска несращений переломов шейки бедренной кости при выборе метода оперативного лечения необходимо следовать утвержденным клиническим рекомендациям, а в случаях несращения переломов после остеосинтеза без задержек выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава.
Отправить статью по E-mail 
