Preview

Травматология и ортопедия России

Расширенный поиск
№ 4 (2014)
https://doi.org/10.21823/2311-2905-2014-0-4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

5-15 227
Аннотация
Цель работы - сравнить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов со сложными деформациями бедренной кости и результаты артропластики в стандартных случаях, а также выявить факторы, определяющие эффективность этой операции. Материал и методы. В клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена за период с 2001 по 2013 г. на лечении находилось 73 пациента со сложными деформациями бедренной кости, которым были выполнены различные оперативные вмешательства: 23 пациентам эндопротезирование проводилось без остеотомии бедренной кости, у 37 больных артропластика сопровождалось слайд-остеотомией большого вертела или остеотомией по Paavilainen, 13 пациентам помимо эндопротезирования выполнялись остеотомии бедренной кости ниже уровня малого вертела: на высоте деформации (4), двойная остеотомия в два этапа (4) и двойная остеотомия бедренной кости в один этап (5). Состояние пациентов оценивали с применением клинических и рентгенологических методов, а также по шкале Харриса до и после операции. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c использованием статистических методов, в том числе с помощью корреляционного анализа с применением коэффициентов Пирсона и Gamma. Результаты. При оценке отдаленных результатов средний балл по шкале Харриса изменился в среднем с 40,2 баллов (95% ДИ от 38,2 до 45,6) до 78,4 (95% ДИ от 76,7 до 83,5). Анализ влияния различных факторов на эффективность операции показал, что максимальный результат достигался при исходной хорошей функции и небольшом уровне болевого синдрома (оценка по шкале Харриса 40-45 баллов), остаточной деформации бедренной кости не более 5°, смещении центра ротации не более 30 мм, увеличении офсета не более 20 мм и увеличении длины конечности не более 25-30 мм. Заключение. Эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе, сопряженном со сложными деформациями бедренной кости, является технически сложной задачей. Применение разработанного алгоритма, включающего эндопротезирование без остеотомии бедра в случае возможности сохранения анатомии в установленных пределах или, напротив, корректное выполнение остеотомии бедренной кости или большого вертела, позволяет достигнуть максимально возможных результатов.
16-26 277
Аннотация
Цель исследования - улучшить результаты диагностики патологических изменений комплекса «тазобедренный сустав - таз - позвоночник» у больных с коксо-вертебральным синдромом за счет создания алгоритма обследования Материал и методы. Проанализированы результаты стандартизованного рентгенологического обследования 90 пациентов с коксо-вертебральным синдромом, развившимся на фоне одно- и двустороннего коксартроза III стадии. Изучены 12 параметров сагиттального и 3 параметра фронтального позвоночно-тазового баланса, а также оценены дегенеративные изменения в позвоночно-двигательных сегментах. Проведена статистическая обработка полученных данных. Результаты. Наиболее частым вариантом сагиттального позвоночно-тазового профиля является гиперлордотический, сопровождающийся формированием дегенеративных изменений преимущественно в задних отделах позвоночника (р=0,076). Создан обоснованный с клинических и рентгенологических позиций алгоритм обследования пациентов с коксо-вертебральным синдромом.
27-35 177
Аннотация
Цель исследования - оценить результаты эндопротезирования плечевого сустава после радикальной резекции опухоли проксимального отдела плечевой кости, а также сравнить полученные функциональные результаты с исходами эндопротезирования плечевого сустава у пациентов с обширным повреждением проксимального отдела плечевой кости неопухолевого генеза. Материал и методы. Основную группу составили 38 пациентов, прооперированных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в период с 2001 по 2013 г., из них замещение пострезекционного дефекта однополюсными эндопротезами проводилось у 26 (68%) человек, ревизионными и модульными системами с реверсивными головками - у 12 (32%). Контрольную группу составили 46 пациентов с обширным поражением проксимального отдела плечевой кости неопухолевого генеза. Сроки наблюдения составили от 7 месяцев до 9 лет. Оценка функциональных результатов проводилась в сроки от 6 месяцев до года. Результаты. Анализ семилетней выживаемости по методу Каплана - Мейера, проведённый для пациентов с первично злокачественными опухолями проксимального отдела плеча (25 больных), составил 77%. В основной группе среднее значение функциональных результатов по шкале MSTS составило 77,7%. Однополюсное эндопротезирование показало плохие результаты как в контрольной (61,3% по шкале MSTS, 60,7 по шкале Neer), так и в основной (67,7% - MSTS, 61,1 - Neer) группах. Заключение. На сегодняшний день методом выбора, не ухудшающим онкологическую составляющую лечения пациентов с опухолевым поражением плечевого сустава, является его эндопротезирование модульными реверсивными системами в сочетании с дополнительными средствами фиксации мягких тканей.
36-45 168
Аннотация
В статье проведен целенаправленный сравнительный анализ результатов лечения больных с обширными и глубокими посттравматическими дефектами тканей различных сегментов нижних конечностей, перенесших ранние (n=71) и поздние (n=127) реконструктивно-пластические микрохирургические вмешательства, предполагавшие несвободную пластику островковыми лоскутами или свободную пересадку осевых тканевых комплексов. Установлено, что операции ранней пластики комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения имеют по сравнению с аналогичными, но проведенными позднее вмешательствами, ряд важных преимуществ. Так, раннее оперативное лечение создает необходимые условия для более частого проведения менее сложных операций несвободной пластики островковыми лоскутами, позволяет снизить потребность в дополнительных оперативных вмешательствах, а также обеспечивает лучшие отдаленные результаты и более полное восстановление утраченных функций поврежденных нижних конечностей в сроки от двух до шести лет.
47-56 296
Аннотация
Цель - анализ ошибок и осложнений в хирургическом лечении больных с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и пути их профилактики. Метериал и методы. Хирургическое лечение выполнено 203 пациентам (62 мужчин и 141 женщины) с 204 переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК): 105 больных были оперированы в сроки до месяца после травмы (I группа), 98 - через месяц и позже (II группа). Результаты лечения оценивали с помощью морфометрических и клинических показателей, предложенной авторами схемы и опросника DASH. Результаты. Через год после операции в I группе получено 88,68% положительных исходов, во II группе - 72,45%. Частота осложнений при использовании ладонного оперативного доступа в I группе составила 4,72%, во II группе - 17,35% (р=0,0001). Число операций по удалению металлофиксаторов сократилось до 6,6% в I группе и до 11,22% - во II группе (р=0,245), что в 3,3-4,75 раза меньше по сравнению с данными литературы. Заключение. Применение пластин с угловой стабильностью в хирургическом лечении больных с переломами ДМЛК позволяет восстановить рентгенометрические и функциональные показатели кисти и кистевого сустава. Значительно меньшее число осложнений в I группе (4,72%) по сравнению со II группой больных (17,35%) при использовании ладонного оперативного доступа позволяет рекомендовать раннее, до 1 месяца после травмы, хирургическое лечение при нестабильных переломах ДМЛК.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

57-61 145
Аннотация
Цель - сравнить первичную ротационную стабильность четырех ревизионных бедренных компонентов. Методы. Каждую из четырех ножек имплантировали в синтетические бедренные кости, после чего измеряли момент вращения, который вызывал микроподвижность между ножкой и костью в определенных участках. С помощью пилы были смоделированы воспроизводимые остеотомии шейки бедренной кости и дефекты I и III типа по классификации AAOS. Результаты. До I типа дефекта включительно все имплантаты выдерживали потерю вещества кости и демонстрировали ротационную стабильность. Относительная нестабильность зависела как от типа костного дефекта, так и от конструкции имплантата. Даже между основными типами конструкций имелись четкие различия (р<0,0001). Наибольшие различия были отмечены при III типе дефектов. В то время как конические бедренные компоненты были способны противостоять обширным дефектам, имплантаты цилиндрической формы не показывали ротационной стабильности. Заключение. Главной областью фиксации для всех протестированных ножек является истмус канала бедренной кости. Ввиду того, что конические ножки передают на кость очень значительную и неравномерную нагрузку, при дефектах I типа предпочтительнее цилиндрические конструкции. В случае обширной потери костной ткани целесообразно использовать конический бедренный компонент.
62-67 194
Аннотация
Целью работы явилось изучение коагуляционно-литической активности крови и тканей на фоне антикоагулянтной терапии в раннем посттравматическом периоде при переломах костей таза. В основу работы положены экспериментальные исследования с применением методов, оценивающих гемокоагулирующую активность тканей (скелетных мышц, печени, почек, сердца, легких) и крови при травме таза на фоне антикоагулянтной терапии. Установлено, что при травме таза применение антикоагулянтаной терапии (фраксипарин) приводит к модификации состояния коагуляционно-литической системы в раннем посттравматическом периоде. В плазме крови (организменный уровень) происходит быстрое уменьшение гиперкоагулемии и восстановление фибринолитической активности. В тканях печени, почек, сердца, легких (органный уровень) также отмечается коррекция коагуляционно-литических нарушений. Однако темп указанных восстановительных явлений в тканях уступает таковому в крови. Особенно низким он был в скелетных мышцах области травмы. Таким образом, получены доказательства того, что при травме таза антикоагулянтная терапия на внешний путь свертывания крови влияет меньше, чем на внутренний. Установленная закономерность объясняет вероятность развития гемокоагуляционных осложнений в раннем посттравматическом периоде даже на фоне антикоагулянтной терапии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

68-76 343
Аннотация
Цель - выделить основные клинико-диагностические проблемы, связанные с развитием остеопороза и остеомаляции. Проведенный анализ литературы показал, что, хотя причиной снижения механической компетентности скелета и возникновения низкоэнергетических переломов, сопровождающих различные патологические процессы, является не только остеопороз, но и остеомаляция, решение медико-социальных проблем, связанных с ростом числа этих переломов, затруднено в связи с тем, что широко используемый в клинической практике метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии не позволяет проводить дифференциальную диагностику между остеопорозом и остеомаляцией. В результате в практическом здравоохранении пациентам независимо от причин снижения костной массы ставится диагноз «остеопороз» и проводится антиостеопоротическое лечение. Подобный подход является патогенетически и клинически не обоснованным и может нанести вред пациенту. Корректность выводов и рекомендации контролируемых исследований эффективности остеопоротических препаратов, в которых не проводились дифференциальные гистологические тесты на остеопороз и остеомаляцию, сомнительны. Остеопороз и остеомаляция не являются взаимоисключающими процессами, и потеря костной массы у одних пациентов может быть вызвана остеопорозом, у других - остеомаляцией, а у третьих - одновременно остеопорозом и остеомаляцией. В связи с тем, что биопсия, необходимая для диагностики остеомаляции, является инвазивной манипуляцией, требуется разработка четких критериев, определяющих необходимость ее выполнения у пациентов со снижением костной массы.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

77-84 193
Аннотация
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава модульными бедренными компонентами (с модульным шеечным соединением) позволяет оптимизировать биомеханику посредством более точного восстановления антеверсии шейки, офсета и длины конечности, улучшая функцию мышц и стабильность. К потенциальным недостаткам относят генерацию ионов металлов и дебриса вследствие микроподвижности и коррозии в области дополнительного соединения. Авторы представили клиническое наблюдение пациента, у которого после установки модульного бедренного компонента появился болевой синдром с нарушением функции сустава. Ранняя воспалительная реакция мягких тканей развилась в результате коррозии с области соединения модульного бедренного компонента, потребовав ревизионной операции с удалением хорошо фиксированных компонентов через расширенную вертельную остеотомию. Дополнительные исследования исключили наличие инфекции. Пациенты с имплантированными модульными бедренными компонентами, испытывающие болевой синдром, после исключения инфекционных осложнений должны быть обследованы на наличие воспалительной реакции мягких тканей, связанной с явлениями коррозии в области дополнительного модульного соединения.
85-89 178
Аннотация
Описано несколько клинических наблюдений пациентов с различными проявлениями и осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава парой трения металл-металл или ревизионной артропластики коленного сустава. У таких больных может появиться раздражение кожи, в основном вследствие гиперчувствительности к хрому, и даже интоксикация кобальтом. Авторы рекомендуют проводить клиническое наблюдение за пациентами, которым установлены эндопротезы тазобедренного сустава с парой трения металл-металл и головками диаметром 36 и более мм, а также за больными после ревизионного эндопротезирования коленного сустава. У пациентов с болевым синдромом и неправильным положением компонентов эндопротеза необходимо определить уровень металлических ионов кобальта. Уровень кобальта в сыворотке крови свыше 7 мкг/л свидетельствует о наличии перипротезного металлоза, так как в норме этот показатель составляет менее 1 мкг/л. Для выявления псевдоопухолей в области тазобедренного сустава следует применять МРТ с использованием программы MARS (metal artifact reduction sequences), направленной на устранение искажений изображений и артефактов, возникающих из-за присутствия в магнитном поле металлических имплантатов. При отсутствии такой возможности можно выполнять ультразвуковое исследование. Во время клинического исследования необходимо определить наличие у пациента общей реакции гиперчувствительности (кожная сыпь), кардиомиопатии, неврологических нарушений, включая нарушения чувствительности, ухудшения функции почек или щитовидной железы, которые могут произойти вследствие интоксикации кобальтом. Оптимизировать гистологические исследования помогает использование классификации Кренна, которая приводится в тексте статьи.

ОБМЕН ОПЫТОМ

90-98 499
Аннотация
Проведены краткий анализ частоты локального остеонекроза блока таранной кости, его этиология, патогенез, симптоматика, современные принципы диагностики. Предложена методика хирургического лечения, включающая артротомию голеностопного сустава, резекцию патологического очага, взятие из ненагружаемой зоны бедра мозаичного цилиндрического костнохрящевого аутотрансплантата с последующей его имплантацией в зону дефекта таранной кости. При наличии значительных нарушений анатомических осей в голеностопном суставе одномоментно проводили корригирующую остеотомию большеберцовой кости с остеосинтезом металлической пластиной. С использованием описанной хирургической техники прооперированы 18 пациентов в возрасте от 20 до 58 лет: 8 мужичин и 10 женщин. В 13 (72,3%) случаях отмечалось поражение медиального отдела блока таранной кости, в 5 (27,7%) - наружного отдела. Средний балл интегральной оценки состояния голеностопного сустава по шкале AOFAS (H. Kitaoka) у всех пациентов до операции составлял 38,2±3,3, через год после описанной операции - 88,9±3,6. Представлены два клинических наблюдения. Применение аутологичной мозаичной остеохондропластики при хирургическом лечении дефектов таранной кости позволяет получить удовлетворительные результаты лечения и восстановить анатомическое строение и биомеханику голеностопного сустава.
99-103 158
Аннотация
Целью исследования явилась оценка эффективности применения пероральных антикоагулянтов у пациентов с диафизарными переломами бедренной и большеберцовой костей.Проведен анализ эффективности тромбопрофилактики у 85 больных с диафизарными переломами бедра и голени в раннем послеоперационном периоде. Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - больные принимавшие эноксапарин, 2 группа - дабигатрана этексилат, 3 группа - ривароксабан. Оценивалась частота тромбоэмболических осложнений и кровотечений в течение 4 недель после интрамедуллярного остеосинтеза. Наименьшая частота кровотечений и тромбоэмболических осложнений отмечалась среди пациентов, принимавших дабигатрана этексилат.Статистически значимых различий между группами пациентов, принимавших пероральные и парентеральные антикоагулянты, не получено.

ОБЗОРЫ И РЕЦЕНЗИИ

104-109 164
Аннотация
Представлена эволюция взглядов на консервативное лечение первичного травматического вывиха плеча. Указаны имеющиеся недостатки общепринятой методики консервативного лечения вывиха плеча, пути их устранения. Обозначены вехи дальнейшего научного поиска в лечении данной патологии. Авторы делают вывод о том, что стандартным методом лечения первичного травматического вывиха плеча является иммобилизация поврежденного плечевого сустава непосредственно после атравматичного тракционного вправления в положении наружной ротации сроком от 3 до 7 недель.
110-114 229
Аннотация
Первичный травматический вывих плеча встречается у 1,7% общей популяции населения. О способах лечения данной патологии в литературе существуют противоречивые мнения. В представленном обзоре проанализированы данные современной литературы, которые показывают меньший процент рецидива вывиха после ранней артроскопической стабилизации плеча у пациентов молодого возраста(от 15 до 25 лет) У пациентов старшей возрастной группы с первичным травматическим вывихом плеча после закрытого вправления методом выбора может быть лечение в иммобилизующей повязке.
115-126 249
Аннотация
Перипротезная инфекция по-прежнему является очень сложной проблемой. Нуждаемость в эндопротезировании постоянно увеличивается, но частота инфекционных осложнений растет еще быстрее, и на фоне значительных эконо- мических затрат и плохих результатов лечения актуальность этой темы не вызывает сомнений. В этой статье выполнен обзор современных данных о лабораторной диагностике перипротезной инфекции с использованием скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, интерлейкина-6 и некоторых других современных маркеров.
127-134 182
Аннотация
Дегенеративный сколиоз - распространенная проблема среди стареющего населения. Противоречие остается в роли и объеме хирургического вмешательства у пациентов с данной патологией. Авторы проводят обзор литературных данных, рассматривают различные подходы хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания и степени деформации, включая декомпрессию, спондилосинтез, остеотомию. Эти варианты лечения основаны на анализе клинической картины, механической стабильности деформации, причинах возникновения боли и необходимого сагиттального баланса. Высокие потенциальные риски осложнений, кажется, перевешиваются возможные успешные исходы болезни у пациентов, которым показано оперативное вмешательство. Рассмотренные подходы к лечению имели благоприятные результаты и могут помочь разрешить противоречия.

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2311-2905 (Print)
ISSN 2542-0933 (Online)