Traumatology and Orthopedics of RussiaTraumatology and Orthopedics of RussiaТравматология и ортопедия России2311-29052542-0933Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics237010.17816/2311-2905-2370CLINICAL STUDIESКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯClinical studiesResearch ArticleFixation Techniques for Intraarticular Proximal Humeral FracturesВыбор метода остеосинтеза при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза плечевой костиhttps://orcid.org/0000-0003-1134-1524AfanasievYuri A.АфанасьевЮрий АндреевичAfanasievYuri A.
Russian Federation

traumatologist-orthopedist

врач травматолог-ортопед

traumatologist-orthopedist

aua315@icloud.comCity Clinical Hospital No 1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 1»City Clinical Hospital No 1Novosibirsk State Medical UniversityФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РоссииNovosibirsk State Medical University240420232306202329238452201202304042023Copyright ©; 2023, Eco-VectorCopyright ©; 2023, Эко-ВекторCopyright ©; 2023,2023Eco-VectorЭко-Векторhttps://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0https://journal.rniito.org/jour/article/view/2370

Background. The most severe type of injuries of the proximal epiphysis of the humerus are intraarticular fractures. One of the main complication is the development of avascular osteonecrosis, which is caused by the peculiarities of blood supply of the humeral head and its compromised vascularization as a result of trauma. Current osteosynthesis techniques for intraarticular fractures of the proximal humerus (PH) do not reduce the risk of avascular osteonecrosis of the humeral head (AONHH) and do not reduce the risk of nonunion. To prevent ischemic changes in the humeral head, osteosynthesis with reparative osteogenesis stimulation is recommended.

Aim of the study — to specify indications for various fixation techniques of intraarticular fractures of the proximal humerus.

Methods. The study enrolled 48 patients with AO/ASIF type 11C1 and 11C2 intraarticular PH fractures requiring surgical treatment. All patients were allocated into 2 groups. Retrospective (control) group included 25 patients who were treated using locking plate osteosynthesis or intramedullary locking osteosynthesis with proximal humeral nails. Prospective (main) group included 23 patients who were additionally treated with a vascularized musculoskeletal graft from the coracoid process of the scapula transplanted to the fracture area.

Results. Functional treatment results of patients who underwent surgery using vascularized musculoskeletal grafts from the coracoid processes of the scapula (71.50% were excellent and 14.3% were good) were better than those of the control group (35.28% were excellent and 17.64% were good). Consolidation of the fracture in the control group occurred in 92% of cases (23 patients); the remaining 8% (2) of patients had pseudoarthrosis of the anatomical or surgical neck of the humerus developed within 6 months after the surgery. In the main group, the fractures consolidated in all patients.

Conclusion. Fractures with no damage to the bicipital groove should be considered an indication for performing plate osteosynthesis without vascularized musculoskeletal grafting. Locking osteosynthesis in case of intraarticular PH fractures makes it much more difficult to reduce the humeral head and the tubercular area. Locking osteosynthesis decreases the rigidity of fixation of fragments, which may contribute to their secondary displacement.

Актуальность. Наиболее тяжелой категорией переломов проксимального эпифиза плечевой кости являются внутрисуставные повреждения. Одним из основных осложнений является формирование аваскулярного некроза, причиной которого служат особенности кровоснабжения головки плечевой кости и нарушение ее васкуляризации вследствие травмы. Существующие в настоящее время способы остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) не снижают риска развития асептического некроза головки плечевой кости (АНГПК) и не уменьшают риск несращений. Для профилактики ишемических изменений головки плечевой кости рекомендуется использовать метод остеосинтеза с элементом стимуляции репаративного остеогенеза.

Цель исследования — уточнение показаний к применению различных методов хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материал и методы. В исследование включено 48 наблюдений пациентов с внутрисуставными переломами ПОПК типов 11-С1 и 11-С2 по классификации AO/ASIF, нуждающихся в оперативном лечении. Из общего количества пациентов были сформированы две группы. В ретроспективную (контрольную) группу вошли 25 пациентов, которых лечили с использованием накостного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью или интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза проксимальными плечевыми штифтами. В проспективную (основную) группу вошли 23 пациента, при лечении которых дополнительно выполняли пересадку несвободного костно-мышечного трансплантата из клювовидного отростка лопатки в зону перелома.

Результаты. Функциональные результаты лечения пациентов, оперированных с использованием несвободных костно-мышечных трансплантатов из клювовидного отростка лопатки (71,5% отличных и 14,3% хороших результатов), лучше результатов контрольной группы (35,28% отличных и 17,64% хороших результатов). В контрольной группе консолидация перелома произошла в 92% случаев (23 пациента), у остальных 8% (2) пациентов отмечен исход в виде ложного сустава области анатомической или хирургической шейки плечевой кости в течение 6 мес. после операции. В основной группе у всех пациентов переломы консолидировались.

Заключение. Показанием для выполнения накостного остеосинтеза без несвободной трансплантации костно-мышечного лоскута следует считать переломы без нарушения целостности межбугорковой борозды. Применение блокирующего остеосинтеза при внутрисуставных переломах ПОПК значительно затруднено необходимостью репозиции головки и бугорковой зоны. При блокирующем остеосинтезе снижается жесткость фиксации отломков, что может способствовать их вторичному смещению.

proximal humerus fractureplate osteosynthesisstimulation of reparative osteogenesisvascularized musculoskeletal grafthumeral osteonecrosisвнутрисуставной перелом проксимального отдела плечевой костинакостный остеосинтезстимуляция репаративного остеогенезанесвободный костно-мышечный трансплантатасептический некроз проксимального эпифиза плечевой костиSlobogean G.P., Johal H., Lefaivre K.A,. MacIntyre N.J., Sprague S., Scott T. et al. A scoping review of the proximal humerus fracture literature. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:112. doi: 10.1186/s12891-015-0564-8.Nguyen T.V., Center J.R., Sambrook P.N., Eisman J.A. Risk factors for proximal humerus, forearm, and wrist fractures in elderly women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Am J Epidemiol. 2001;153(6): 587-595. doi: 10.1093/aje/153.6.587.Nalla R.K., Kruzic J.J., Kinney J.H., Ritchie R.O. Aspects of in vitro fatigue in human cortical bone: time and cycle dependent crack growth. Biomaterials. 2005;26(14): 2183-2195. doi: 10.1016/j.biomaterials.2004.05.024.Müller M.E., Koch P., Nazarian S., Schatzker J. Principles of the Classification of Fractures. In: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg: Springer; 1990. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-642-61261-9_2.Rothstock S., Plecko M., Kloub M., Schiuma D., Windolf M., Gueorguiev B. Biomechanical evaluation of two intramedullary nailing techniques with different locking options in a three-part fracture proximal humerus model. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(7): 686-691. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2012.03.003.Egiazaryan K.A., Ratyev A.P., Gordienko D.I., Grigoriev A.V., Ovcharenko N.V. Midterm Treatment Outcomes of Proximal Humerus Fractures by Intramedullary Fixation. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2018;24(4):81-88. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88Егиазарян К.А., Ратьев А.П., Гордиенко Д.И., Григорьев А.В., Овчаренко Н.В. Среднесрочные результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости методом внутрикостного остеосинтеза. Травматология и ортопедия России. 2018;24(4): 81-88. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88. Egiazaryan K.A., Ratyev A.P., Gordienko D.I., Grigoriev A.V., Ovcharenko N.V. Midterm Treatment Outcomes of Proximal Humerus Fractures by Intramedullary Fixation. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2018;24(4):81-88. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88Kogan P.G., Vorontsova T.N., Shubnyakov I.I., Voronkevich I.A., Lasunskiy S.A. Evolution of treatment of of the proximal humerus fractures (review). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2013;19(3):154-161. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2013--3-154-161.Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняков И.И., Воронкевич И.A., Ласунский С.А. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2013;19(3):154-161. doi: 10.21823/2311-2905-2013--3-154-161. Kogan P.G., Vorontsova T.N., Shubnyakov I.I., Voronkevich I.A., Lasunskiy S.A. Evolution of treatment of of the proximal humerus fractures (review). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2013;19(3):154-161. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2013--3-154-161.Rajasekhar C., Ray P.S., Bhamra M.S. Fixation of proximal humeral fractures with the Polarus nail. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(1):7-10. doi: 10.1067/mse.2001.109556.Witney-Lagen C., Datir S., Kumar V., Venkateswaran B. Treatment of Proximal Humerus Fractures with the Stryker T2 Proximal Humeral Nail: A Study of 61 Cases. J Shoulder Elbow. 2013;5(1):48-55. doi: 10.1111/j.1758-5740.2012.00216.x.Egiazaryan K.A., Ratyev A.P., Tamazyan V.O., Glazkov K.I., Ershov D.S. Results of osteosynthesis of proximal humerus fractures with intramedullary nail and additional suture fixation of tuberosities. Polytrauma. 2019;(2):32-39. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88. Lazishvili G.D., Grigor’ev A.V., Kuzin V.V., Gordienko D.I., Rat’ev A.P., Semenov P.V. Surgical treatment of fractures of the proximal humerus. Moskovskii khirurgicheskii zhurnal. 2016;1(47):22-23. (In Russian).Егиазарян К.А., Ратьев A.П., Тамазян В.О., Глазков К.И., Ершов Д.С. Результаты остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости интрамедуллярным штифтом с дополнительной мягкотканной стабилизацией бугорков. Политравма. 2019;(2):32-39. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88. Egiazaryan K.A., Ratyev A.P., Tamazyan V.O., Glazkov K.I., Ershov D.S. Results of osteosynthesis of proximal humerus fractures with intramedullary nail and additional suture fixation of tuberosities. Polytrauma. 2019;(2):32-39. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-81-88.Prakash U., McGurty D.W., Dent J.A. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(5):428-430. doi: 10.1067/mse.2002.126615.Лазишвили Г.Д., Григорьев А.В., Кузин В.В., Гордиенко Д.И., Ратьев A.П., Семенов П.В. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. Московский хирургический журнал. 2016;1(47):22-23. Lazishvili G.D., Grigor’ev A.V., Kuzin V.V., Gordienko D.I., Rat’ev A.P., Semenov P.V. Surgical treatment of fractures of the proximal humerus. Moskovskii khirurgicheskii zhurnal. 2016;1(47):22-23. (In Russian).den Hartog D., de Haan J., Schep N.W., Tuinebreijer W.E. Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures: a systematic literature review. Open Orthop J. 2010;4: 87-92. doi: 10.2174/1874325001004020087.Prakash U., McGurty D.W., Dent J.A. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(5):428-430. doi: 10.1067/mse.2002.126615.Zyto K., Wallace W.A., Frostick S.P., Preston B.J. Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(2):85-89. doi: 10.1016/s1058-2746(98)90215-4.den Hartog D., de Haan J., Schep N.W., Tuinebreijer W.E. Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures: a systematic literature review. Open Orthop J. 2010;4: 87-92. doi: 10.2174/1874325001004020087.Neer C.S. 2nd. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation. 1970. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:77-82. doi: 10.1097/01.blo.0000198718.91223.ca.Zyto K., Wallace W.A., Frostick S.P., Preston B.J. Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(2):85-89. doi: 10.1016/s1058-2746(98)90215-4.Resch H., Povacz P., Fröhlich R., Wambacher M. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(2):295-300. doi: 10.1302/0301-620x.79b2.6958.Neer C.S. 2nd. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation. 1970. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:77-82. doi: 10.1097/01.blo.0000198718.91223.ca.Robinson B.C., Athwal G.S., Sanchez-Sotelo J., Rispoli D.M. Classification and imaging of proximal humerus fractures. Orthop Clin North Am. 2008;39(4):393-403, v. doi: 10.1016/j.ocl.2008.05.002.Resch H., Povacz P., Fröhlich R., Wambacher M. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(2):295-300. doi: 10.1302/0301-620x.79b2.6958.Brooks C.H., Revell W.J., Heatley F.W. Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(1):132-136. doi: 10.1302/0301-620X.75B1.8421010.Robinson B.C., Athwal G.S., Sanchez-Sotelo J., Rispoli D.M. Classification and imaging of proximal humerus fractures. Orthop Clin North Am. 2008;39(4):393-403, v. doi: 10.1016/j.ocl.2008.05.002.Khundkar R., Giele H. The coracoid process is supplied by a direct branch of the 2nd part of the axillary artery permitting use of the coracoid as a vascularised bone flap, and improving it’s viability in Latarjet or Bristow procedures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(4): 609-615. doi: 10.1016/j.bjps.2019.01.014.Brooks C.H., Revell W.J., Heatley F.W. Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(1):132-136. doi: 10.1302/0301-620X.75B1.8421010.Hamel A., Hamel O., Ploteau S., Robert R., Rogez J.M., Malinge M. The arterial supply of the coracoid process. Surg Radiol Anat. 2012;34(7):599-607. doi: 10.1007/s00276-012-0952-9.Khundkar R., Giele H. The coracoid process is supplied by a direct branch of the 2nd part of the axillary artery permitting use of the coracoid as a vascularised bone flap, and improving it’s viability in Latarjet or Bristow procedures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(4): 609-615. doi: 10.1016/j.bjps.2019.01.014.Deng Z., Liang D., Zhu W., Liu H., Xu J., Peng L. et al. A pilot study of blood supply of the coracoid process and the coracoid bone graft after Latarjet osteotomy. Biosci Rep. 2019;39(11):BSR20190929. doi: 10.1042/BSR20190929.Hamel A., Hamel O., Ploteau S., Robert R., Rogez J.M., Malinge M. The arterial supply of the coracoid process. Surg Radiol Anat. 2012;34(7):599-607. doi: 10.1007/s00276-012-0952-9.Vaza A.Y., Fain A.M., Borovkova N.V., Galankina I.E., Makarov M.S., Zabavskaya O.A. et al. The First Experience of Using the Developed Modified Allogenic Bone Grafts in the Surgical Treatment of Patients With Severe Fractures of the Surgical Neck of the Humerus. Emergency Medical Care. 2021;10(1):83-90. (In Russian). doi: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-83-90.Deng Z., Liang D., Zhu W., Liu H., Xu J., Peng L. et al. A pilot study of blood supply of the coracoid process and the coracoid bone graft after Latarjet osteotomy. Biosci Rep. 2019;39(11):BSR20190929. doi: 10.1042/BSR20190929.Tikhilov R.M., Lushnikov S.P., Kochish A.Yu. The plasty of humeral proximal part using lateral edge of scapula. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2009;(2):7-14. (In Russian).Ваза А.Ю., Файн А.М., Боровкова Н.В., Галанкина И.Е., Макаров М.С., Забавская О.А. и др. Первый опыт использования разработанных модифицированных аллогенных костных трансплантатов при хирургическом лечении пациентов с тяжелыми переломами хирургической шейки плечевой кости. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):83-90. 10.23934/2223-9022-2021-10-1-83-90.Vaza A.Y., Fain A.M., Borovkova N.V., Galankina I.E., Makarov M.S., Zabavskaya O.A. et al. The First Experience of Using the Developed Modified Allogenic Bone Grafts in the Surgical Treatment of Patients With Severe Fractures of the Surgical Neck of the Humerus. Russian Sklifosovsky Journal “Emergency Medical Care”. 2021;10(1):83-90. (In Russian). doi: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-83-90.Тихилов Р.М., Лушников С.П., Кочиш А.Ю. Использование латерального края лопатки для пластики верхней трети плечевой кости. Травматология и ортопедия России. 2009;(2):7-14.Tikhilov R.M., Lushnikov S.P., Kochish A.Yu. The plasty of humeral proximal part using lateral edge of scapula. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2009;(2):7-14. (In Russian).