Traumatology and Orthopedics of RussiaTraumatology and Orthopedics of RussiaТравматология и ортопедия России2311-29052542-0933Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics165910.21823/2311-2905-2021-27-3-29-42CLINICAL STUDIESКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯClinical studiesResearch ArticleUnstable Fractures Osteosynthesis of Malleoli and Posterior Edge of the Tibia Using Posterolateral Surgical ApproachОстеосинтез нестабильных переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости из заднелатерального хирургического доступаhttps://orcid.org/0000-0001-9951-5183Belen’kiiIgor’ G.БеленькийИгорь Григорьевич
Russian Federation

Dr. Sci. (Med.)

д-р мед. наук, доцент, руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии, профессор кафедры общей хирургии, руководитель курса травматологии и ортопедии

belenkiy.trauma@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1559-1571MaiorovBoris A.МайоровБорис Александрович
Russian Federation

Cand. Sci. (Med.)

канд. мед. наук, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2, ассистент кафедры травматологии и ортопедии

bmayorov@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2466-7120KochishAleksandr Yu.КочишАлександр Юрьевич
Russian Federation

Dr. Sci. (Med.), Professor

д-р мед. наук, профессор, заместитель директора, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

auk1959@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8898-503XSergeevGennadii D.СергеевГеннадий Дмитриевич
Russian Federation

младший научный сотрудник отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии, ассистент кафедры общей хирургии с курсом травматологии и ортопедии

gdsergeev@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-2465-4856SavelloViktor E.СавеллоВиктор Евгеньевич
Russian Federation

Dr. Sci. (Med.), Professor

д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела лучевой диагностики, заведующий кафедрой рентгенорадиологии факультета последипломного образования

prof_savello@emergency.spb.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4192-2127Tul’chinskiiAndrei E.ТульчинскийАндрей Эдуардович
Russian Federation

врач-травматолог

ajbolit2007@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-6437-6424RefitskiiYurii V.РефицкийЮрий Владимирович
Russian Federation

заведующий травматологическим отделением № 2

yur1140@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2797-1929IsaevMaksim V.ИсаевМаксим Вадимович
Russian Federation

заведующий травматолого-ортопедическим отделением

doctor.isaev@mail.ruSt. Petersburg Dzhanelidze Emergency Research InstituteГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»St. Petersburg State UniversityФБГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»St. Petersburg First Pavlov State Medical UniversityФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РоссииInterdistrict Clinical Hospital of VsevolozhskГБУЗЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница»Vreden National Medical Research Center of Traumatology and OrthopedicsФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава РоссииKirov Military Medical AcademyФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РоссииInterdistrict Clinical Hospital of TosnoГБУЗЛО «Тосненская клиническая межрайонная больница»Interdistrict Clinical Hospital of GatchinaГБУЗЛО «Гатчинсакя клиническая межрайонная больница»2810202127329423107202114092021Copyright ©; 2021, Belen’kii I.G., Maiorov B.A., Kochish A.Y., Sergeev G.D., Savello V.E., Tul’chinskii A.E., Refitskii Y.V., Isaev M.V.Copyright ©; 2021, Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Савелло В.Е., Тульчинский А.Э., Рефицкий Ю.В., Исаев М.В.2021Belen’kii I.G., Maiorov B.A., Kochish A.Y., Sergeev G.D., Savello V.E., Tul’chinskii A.E., Refitskii Y.V., Isaev M.V.Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Савелло В.Е., Тульчинский А.Э., Рефицкий Ю.В., Исаев М.В.https://creativecommons.org/licenses/by/4.0https://journal.rniito.org/jour/article/view/1659

Background. The malleoli fractures in combination with the fractures of posterior edge of the tibia are considered unstable injuries and present particular difficulties in surgical treatment.

The aim of the study was to evaluate short-term and mid-term results of osteosynthesis on account of unstable fractures of malleoli and posterior edge of the tibia using posterolateral surgical approach.

Materials and methods. The analysis of short-term and mid-term results of the treatment of 29 patients with malleoli fractures types 44-B3 and 44-C1.3, C2.3 and C3.3 (according to the AO classification) with the involvement of the Volkman`s posterior tibia fragment was performed in traumatology departments of three hospitals during the period from January 2019 to September 2020. In all 29 cases the fracture of the posterior edge of the tibia was classified as type 1 according to the classification of N. Haraguchi et al. All patients underwent osteosynthesis of the posterior edge of the tibia and the lateral malleolus via posterolateral surgical approach. Combined fracture of the medial malleolus was fixed via classical medial approach. 5 patients (17.2%) with continued instability of the distal tibiofibular syndesmosis underwent fixation with positional screw. Functional results, as well as the range of motions in the ankle joint were evaluated with the use of AOFAS and Neer scales 3, 6 and 12 months after surgery.

Results. Statistically significant improvement in functional outcomes over time was noted when evaluated on the AOFAS scale (p<0.05) and on the Neer scale (p<0.01). 12 months after the surgery these points were 83.2±13.4 and 87.8±16.8 respectively. Complications were noted in 5 patients (17.24%). Deep periimplant infection was registered just in one case, another patient had marginal necrosis of the operative wound. Three patients had clinically significant post-traumatic deforming arthritis of the ankle joint.

Conclusions. Posterolateral surgical approach has advantages when performing osteosynthesis in patients of the studied profile and enables anatomical reduction and stable fixation of fragments of the Volkman`s posterior edge of the tibia, which provides the possibility of early mobilization of the ankle joint and has positive effect on the results of treatment.

Переломы лодыжек в сочетании с переломами заднего края большеберцовой кости (ББК) являются нестабильными повреждениями и представляют особые сложности в хирургическом лечении. Цель работы — оценить ближайшие и среднесрочные результаты остеосинтеза при нестабильных переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с использованием заднелатерального хирургического доступа. Материал и методы. Выполнен анализ ближайших и среднесрочных результатов лечения 29 больных с переломами лодыжек типов 44-В3 и 44-С1.3, С2.3 и С3.3 по классификации АО с вовлечением заднего фрагмента Фолькмана ББК. У всех пациентов перелом заднего края ББК был классифицирован как тип I по классификации N. Haraguchi. Всем больным выполнен остеосинтез фрагмента заднего края ББК и латеральной лодыжки из заднелатерального доступа. Сочетанный перелом медиальной лодыжки фиксировали из медиального доступа. У 5 (17,2%) пациентов при сохраняющейся нестабильности дистального межберцового сочленения выполняли его фиксацию позиционным винтом. Функциональные результаты по шкалам AOFAS и Neer, а также амплитуду движений в голеностопном суставе оценивали в сроки 3, 6 и 12 мес. после операций. Результаты. Улучшение функциональных исходов с течением времени отмечалось по шкалам AOFAS (p<0,05) и Neer (p<0,01). На сроке 12 мес. эти показатели составили 83,2±13,4 и 87,8±16,8 баллов соответственно. Осложнения были отмечены у 5 (17,2%) пациентов. Глубокая периимплантная инфекция зарегистрирована в одном случае, еще у одного больного отмечен краевой некроз послеоперационной раны. У трех больных имелся клинически значимый посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава. Заключение. Заднелатеральный хирургический доступ имеет преимущества при выполнении остеосинтеза и позволяет добиться анатомичной репозиции и стабильной фиксации отломков заднего края ББК Фолькмана, что обеспечивает возможность ранней разработки движений в голеностопном суставе и положительно сказывается на результатах лечения.

malleolar fracturetibial posterior edge fractureosteosynthesis of malleolar fracturesposterolateral surgical approachпереломы лодыжекпереломы заднего края большеберцовой костиостеосинтеззаднелатеральный хирургический доступГосударственное бюджетное финансированиеБеленький И.Г., Кочиш А.Ю., Майоров Б.А., Обухов П.А., Усенов М.Б., Григорян Ф.С., Демьянова К.А. Анализ структуры переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек в городском многопрофильном стационаре. Современные проблемы науки и образования. 2020;(1):79. doi: 10.17513/spno.29556 Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29556. Belenkiy I.G., Kochish A.Y., Mayorov B.A., Obukhov P.A., Usenov M.B., Grigoryan F.S., Demyanova K.A. [Analysis of the structure of distal tibia and ankle fractures in the city multi-profile hospital]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2020;(1):79. doi: 10.17513/spno.29556. (In Russian). Available from: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29556Yi Y., Chun D.I., Won S.H., Park S., Lee S., Cho J. Morphological characteristics of the posterior malleolar fragment according to ankle fracture patterns: a computed tomography-based study. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):51. doi: 10.1186/s12891-018-1974-1.1.Vacas-Sánchez E., Olaya-González C., Abarquero-Diezhandino A., Sánchez-Morata E., Vilá-Rico J. How to address the posterior malleolus in ankle fractures? A decision-making model based on the computerised tomography findings. Int Orthop. 2020;44(6):1177-1185. doi: 10.1007/s00264-020-04481-5.Irwin T. A., Lien J., Kadakia A.R. Posterior Malleolus Fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(1):32-40. doi: 10.5435/jaaos-21-01-32.Odak S., Ahluwalia R., Unnikrishnan P., Hennessy M., Platt S. Management of Posterior Malleolar Fractures: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2016;55(1):140-145. doi: 10.1053/j.jfas.2015.04.001.Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Тульчинский А.Э., Григорян Ф.С., Николаев И.К. Современные представления об остеосинтезе заднего края большеберцовой кости при сочетаниях его повреждений с переломами лодыжек (обзор литературы). Современные проблемы науки и образования. 2021;(2):197. doi: 10.17513/spno.30751. Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30751. Belenkiy I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Y., Tulchinskiy A.E., Grigoryan F.S., Nikolaev I.K. [The current aproaches to the osteosynthesis of the posterior rim of the distal tibia in cases of unstable ankle fractures]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2021;(2):197. (In Russian). doi: 10.17513/spno.30751. Available from: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30751.Bartoníček J., Rammelt S., Kostlivý K., Vaněček V., Klika D., Trešl I. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(4):505-516. doi: 10.1007/s00402-015-2171-4.Haraguchi N., Haruyama H., Toga H., Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(5):1085-1092. doi: 10.2106/JBJS.E.00856.Майоров Б.А., Беленький И.Г., Кочиш А.Ю., Григорян Ф.С. К вопросу о фиксации малоберцовой кости при ее переломах, сочетающихся с переломами пилона. Современные проблемы науки и образования. 2020;(6). doi: 10.17513/spno.30311. Режим доступа: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=30311. Mayorov B.A., Belenkiy I.G., Kochish A.Y., Grigoryan F.S. [To the issue of the fibula fixation in cases of pilon fractures in association with fibula fractures]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2020;(6). (In Russian). doi: 10.17513/spno.30311 Available from: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=30311.Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Чернышов В.И. Ближайшие результаты лечения тяжелых повреждений голеностопного сустава. Кафедра травматологии и ортопедии. 2012;(4):8-12. Petrov N.V., Brovkin S.V., Karev A.S., Chernyshov V.I. Immediate results of treatment of severe injuries of the ankle joint. Kafedra travmatologii i ortopedii [Department of Traumatology and Orthopedics]. 2012;(4):8-12. (In Russian).Телицын П.Н., Жила Н.Г. Тактика лечения переломов и переломовывихов костей голеностопного сустава. Дальневосточный медицинский журнал. 2016;(3):31-35. Telicin P.N., Zhila N.G. Tactics of treatment of ankle joint fractures and fracture-dislocations. Dal’nevostochnyi meditsinskii zhurnal [Far East Medical Journal]. 2016;(3): 31-35. (In Russian).Панков И.О., Рябчиков И.В., Нагматуллин В.Р. Хирургическое лечение переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Практическая медицина. 2012;8-2(64): 140-143. Pankov I.O., Ryabchikov I.V., Nagmatullin V.R. Surgical treatment of fractures of the tibial posterior edge distal epimetaphysis. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2012;8-2(64):140-143. (In Russian).Blom R.P., Meijer D.T., de Muinck Keizer R.-J.O., Stufkens S.A., Sierevelt I.N., Schepers T. et al. Posterior Malleolar Fracture Morphology Determines Outcome in Rotational Type Ankle Fractures. Injury.2019 Jul;50(7):1392-1397. doi: 10.1016/j.injury.2019.06.003.Nasrallah K., Einal B., Shtarker H. Trimalleolar fracture: The endless posterior malleolus fracture debate, to repair or not to repair? Orthop Rev (Pavia). 2021;13(1):8784. doi: 10.4081/or.2021.8784.Miller A.N., Carroll E.A., Parker R.J., Boraiah S., Helfet D.L., Lorich D.G. Direct visualization for syndesmotic stabilization of ankle fractures. Foot Ankle Int. 2009;30(5):419-26. doi: 10.3113/FAI-2009-0419.Toth M.J., Yoon R.S., Liporace F.A., Koval K.J. What’s new in ankle fractures. Injury. 2017;48(10):2035-2041. doi: 10.1016/j.injury.2017.08.016.Magan A., Golano P., Maffulli N., Khanduja V. Evaluation and management of injuries of the tibiofibular syndesmosis. Br Med Bull. 2014;111(1):101-115. doi: 10.1093/bmb/ldu020.Mason L.W., Kaye A., Widnall J., Redfern J., Molloy A. Posterior Malleolar Ankle Fractures: An Effort at Improving Outcomes. JB JS Open Access. 2019;4(2):e0058. doi: 10.2106/JBJS.OA.18.00058.von Rüden C., Hackl S., Woltmann A., Friederichs J., Bühren V., Hierholzer C. [The Postero-Lateral Approach – An Alternative to Closed Anterior-Posterior Screw Fixation of a Dislocated Postero-Lateral Fragment of the Distal Tibia in Complex Ankle Fractures]. Z Orthop Unfall. 2015;153(3):289-295. (In German). doi: 10.1055/s-0035-1545706.Forberger J., Sabandal P.V., Dietrich M., Gralla J., Lattmann T., Platz A. Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus: functional outcome and local morbidity. Foot Ankle Int. 2009;30(4):309-314. doi: 10.3113/FAI.2009.0309.