INCREASED CALCIFICATION OF SUBSCAPULARIS TENDON: two clinical cases

Full Text

Введение

Кальцинирующий тендинит (КТ) является распространенным заболеванием, характеризующееся отложением депо кальция в сухожилиях вращательной манжеты плечевого сустава [1].  Чаше встречается у женщин (до 79%) в возрасте до 55 лет (от 31 до 87 лет)[2].

Депонирование происходит преимущественно в сухожилии надостной мышцы (51–90%) [2, 3], но также встречается и в других сухожилиях вращательной манжеты. По данным литературы, при гистологическом исследовании отложений выявлен карбонатно-кальциевый апатит [4, 5].

Одним из главных осложнений КТ является адгезивный капсулит, разрыв вращательной манжеты [2], а также лизис большого бугорка плечевой кости [6].

КТ является самой частой причиной сильной боли в плечевом суставе без предшествующей травмы [1, 6]. Выделяют 3 стадии КТ, одной из которых является рассасывание кальцината [1].

Длительность клинических симптомов сильно варьируется, поскольку нельзя предсказать продолжительность заболевания. Некоторые пациенты страдают от повторяющихся симптомов, иногда в течение многих лет, у других наблюдается спонтанное выздоровление после единичного приступа боли [7, 8].

Показано, что КТ является самокупирующимся заболеванием [5, 7, 9]. В систематическом обзоре M Loew с соавторами указано, что депонированный кальций имеет тенденцию в рассасыванию в течение 1–3 лет [7].

Описаны случаи миграции кальцината в мышцу и в головку плечевой кости [10], прогрессирование дегенерации головки плечевой кости [11] на фоне кальцинации.

На данный момент, нет единой концепции в отношения лечения пациентов с данной патологией, применяются, как консервативные меры, так и оперативные [12].

В работе представлены 2 случая КТ сухожилия надостной мышцы, которые имели тенденцию к увеличению. Пациентам выполнено хирургическое удаление кальцината с рефиксацией сухожилия надостной мышцы с положительным эффектом.

 

Клинические наблюдения:

Клинический случай №1

 

Пациентка С. 51 года обратилась с болевым синдромом в правом плечевом суставе.

Пациентка была осмотрена травматологом-ортопедом, обследована. Выявлен кальцинирующий тендинит сухожилия надостной мышцы. Рекомендовано пробное консервативное лечение (реабилитационная терапия, нпвс, ортопедический режим).

На фоне проведенного лечения пациентка отметила улучшение. Следующее обострение от 05.2022 с постепенным прогрессированием боли (по шкале ВАШ до 7-8 баллов).

После клинического осмотра и интерпретации контрольных исследований в виду увеличения депо кальция, прогрессирования клинических симптомов пациентке рекомендовано оперативное лечение.

 

Динамика увеличения кальцината показана на рисунке 1.

Размеры кальцината по данным рентгенографии в 2016 году – 9,2 х 2,7 х 10 мм; в 2022 – 31,4 х 6,3 х 10,1 мм.

Размеры кальцината по данным МРТ в 2016 году – 10,1 х 4,2 х 9,6 мм; В 2022 – 25,1 х 3 х 1,1 мм.

 

По рентгенологической классификации Bosworth произошло увеличение кальцината со среднего размера (до 1,5 см) до большого (> 1,5 см.).

По рентгенологической классификации Gartner and Heyer кальцинат соответствовал типу 1  –  кальцинат ограниченный, плотный.

По МР –  классификация Loew соответствовал типу B  –  плотный, разделенный, с чистыми контурами

 

Рисунок 1. Динамика увеличения кальцината вращательной манжеты по данным рентгенографии в прямой проекции, МРТ в прямой плоскости в режиме PD; а – первичное обращение, кальцинат сухожилия надостной мышцы; б – увеличение кальцината через 6 лет; в – плечевой сустав после удаления депо кальция, рефиксации вращательной манжеты.

Красным кругом показано расположение кальцината.

 

Под общей анестезией в положении на боку из стандартных артроскопических портов выполнен осмотр плечевого сустава.

Выявлено: Сужение субарокмиального пространства, разрыв верхних волокон сухожилия подлопаточной мышцы, подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, остеофит головки плечевой кости.

Выполнена тщательная бурсэктомия с визаулизацией сухожильно-мышечного перехода вращательной манжеты. Под визуальным контролем определены признаки наличия кальцината в сухожилия надостной мышцы. Расположение кальцината подтверждено под контролем С-дуги. В области кальцината выполнено рассечение волокон сухожилия надостной мышцы со стороны субакромиального пространства на протяжении 10 мм. Визуализировано скопление белой субстанции замазкообразной консистенции. Выполнено удаление кальцината. Резидуальный дефицит сухожилия составил 15 х 10 мм. Выполнена рефиксация сухожилия по методике SpeedFix + cinchloop.

 

В виду выявленных дополнительных изменений в суставе выполнено: сублювовидная декомпресиия, коракопластика, рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы, тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, субакромиальная декомпрессия, акромиопластика, туберопластика правого плечевого сустава (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Артроскопическое удаление кальцината с последующей рефиксация сухожилия вращательной манжеты; а – депо кальция в сухожилии надостной мышцы; б – депо кальция удалено, неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы; в – установка фиксирующего анкера.

 

В послеоперационном периоде пациентка использовала отводящую повязку в течение 6 недель. С 4 недели разрешали пассивную разработку движений в плечевом суставе.

 

Динамика по шкале ASES (13) представлена на рисунке 3.

 

Рисунок 3. Динамика показателей по шкале ASES у пациентки С.

 

 

Клинический случай №2

 

Пациентка Е.  50 лет, с первичным проявлением жалоб на боли в правом плечевом суставе (по шкале ВАШ до 8 баллов) в 2016 году.

На фоне проведенного консервативного лечения (реабилитационная терапия, НПВС) отмечался положительный эффект сроком на 6 месяцев.

Повторное обострение и появление боли в 05.2018. На фоне повторного консервативного лечения и введения препарата дипроспан интраартикулярно и субакромиально достигнут положительный эффект на 4 года.

 

Динамика увеличения кальцината пациентки Е показана на рисунке 4.

Размеры кальцината по данным рентгенографии в 2016: 7,9 х 5,3 х 9,6 мм; в 2018: 9,6 х 4,2 х 10,5 мм; в 2022: 16,5 х 6,1 х 17,9 мм.

По рентгенологической классификации Bosworth произошло увеличение кальцината со среднего размера (до 1,5 см) до большого (> 1,5 см.).

По рентгенологической классификации Gartner and Heyer кальцинат соответствовал типу 1  –  кальцинат ограниченный, плотный.

По МР –  классификация Loew соответствовал типу B  –  плотный, разделенный, с чистыми контурами

 

Размеры кальцината по данным МРТ в 2016: 9,7 х 3,8 х 8,2 мм; в 2018: 12,4 х 4,7 х 7,7 мм; в 2022: 17,3 х 4,1 х 16,4 мм.

 

 

Рисунок 4. Динамика увеличения кальцината вращательной манжеты по данным рентгенографии в прямой проекции, МРТ в прямой плоскости в режиме PD; а – первичное обращение, кальцинат сухожилия надостной мышцы; б, в– увеличение кальцината; г – рентгенография плечевого сустава после удаления депо кальция

Красным кругом показано расположение кальцината.

 

В виду рецидирования болевых ощущений, увеличения депо кальция пациентке рекомендовано оперативное лечение.

Под общей анестезией в положении пациентки на боку выполнена артроскопическая ревизия правого плечевого сустава.

Выявлено: подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, разрыв верхних волокон подлопаточной мышцы.

 

Удаление кальцината и его визуализация выполнялась по методике из предыдущего клинического наблюдения. В виду наличия неполнослойного дефекта вращательной манжеты после удаления депо кальция выполнена рефиксация сухожилия надостной мышцы по методике SpeedFix + cinchloop.

В виду выявленных дополнительных изменений в суставе выполнено тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в проксимальных отделах межбугорковой борозды, рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы (1 П-образный шов), субакромиальная декомпрессия правого плечевого сустава (рисунок 5)

Послеоперационный протокол был аналогичный с первой пациенткой.

 

Рисунок 5. Кальцинирующий тендинит сухожилия надостной мышцы; а – кальцинат; б – рефиксированное сухожилие надостной мышцы после удаления депо кальция.

 

Динамика показателей по шкале ASES у пациентки Е. показан на рисунке 6.

Рисунок 6. Динамика показателей по шкале ASES у пациентки С.

 

 

Обсуждение:

КТ сухожилий вращательной манжеты встречается часто и является основной причиной боли в плечевом суставе без предшествующего травматического фактора [1–3, 7]. Например, частота встречаемости разрыва вращательной манжеты при КТ составляет до 15% в Корейской популяции [2].

На данный момент механизм и причины образования кальцината не известны [14].  Выделяют несколько возможных причин, таких как, микротравматизация сухожилия, а также различные нарушения обмена.

В мировой литературе много данных о том, что КТ имеет волнообразное течение, а сформированный кальцинат имеет тенденцию к рассасыванию [1, 5, 7–9, 14]. Лизис депо кальция характеризуется сильным болевым синдромом, а место кальцината замещается коллагеном [5].

В работе представлено 2 клинических случая увеличения кальцината вращательной манжеты. Заболевание протекало с периодами обострения и выраженного болевого синдрома. Нам не удалось найти в опубликованной литературе схожих клинических примеров.

По литературным данным, известно, что часть пациентов с КТ нуждаются в проведении хирургического лечения, ввиду выраженного болевого синдрома и отсутствия эффекта от консервативного лечения. Возможно, именно увеличение кальцината с течением времени приводит к обострению болевых ощущений.

Артроскопическое удаление кальцината является оптимальным методом лечения при отсутствии эффекта от консервативного лечения [15, 16].

Так, хирургическое лечение КТ на сроке наблюдения от 1 до 5 лет показывает хорошие отдаленные результаты с низким количеством осложнений [17].

В обоих наших случаях, после удаления кальцината, был выявлен неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы, в виду чего была выполнена его рефиксация.

Отдаленные результаты лечения пациентов, в наших клинических случаях, схожи с опубликованными результатами [15]. По данным C. Cho с соавторами отмечалось увеличение баллов по ортопедическим шкалам ASES и UCLA более чем на 75% к сроку 6 месяцев после операции.

 

 

Заключение:

Кальцинирующий тендинит является многофакторным заболеванием с фазовым характером течения. Одной из фаз течения заболевания является рассасывание кальцината, которая характеризуется сильным болевым синдромом.

Нами представлены клинические случаи увеличения кальцината вращательной манжеты. Хирургическое лечение – удаление кальцината, показывает хорошие результаты при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Необходимо продолжить изучение данной патологии с акцентом на установления причин и механизмов увеличения кальцината с течением времени и зависимости от фазности заболевания.

About the authors

Mikhail Ryazantsev

Европейский медицинский центр, Европейская Клиника Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO)

Author for correspondence.
Email: dtwka88@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9333-5293
Russian Federation

Aleksandr Olchev

Email: olchevshoulder@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5081-8319

Dmitriy Ilyin

Email: ilyinshoulder@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2493-4601

Alexey Logvinov

Email: logvinov09@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3235-5407

Aleksandr Frolov

Email: afrolov@emcmos.ru

Pavel Andreev

Email: pandreev@emcmos.ru

Nina Magnitskaya

Email: magnitskaya.nina@gmail.com

Andrey Korolev

Email: akorolev@emcmos.ru
ORCID iD: 0000-0002-8769-9963

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.