Novel osteosynthesis technique for post-traumatic impression deformities of the posterior aspect of the lateral tibial condyle

Full Text

Введение

Импрессионные переломы заднего отдела латерального мыщелка большеберцовой кости (ББК) относятся к числу наиболее сложных повреждений. Переломы заднелатеральной колонны проксимального метаэпифиза (плато) ББК составляют 8–10% от всех внутрисуставных повреждений данного отдела ББК, а среди двухмыщелковых переломов — до 44,3% [1, 2]. Данные повреждения характеризуются высоким риском неудовлетворительных исходов лечения. Частота некорректной репозиции достигает от 10 до 54%, что приводит к развитию посттравматических деформаций и посттравматическому гонартрозу у значительной части пациентов [3, 4, 5, 6].

Основные трудности при лечении определяются анатомическим строением зоны повреждения. Задний отдел латерального мыщелка скрыт головкой малоберцовой кости (МБК), латеральной коллатеральной связкой и капсульно-связочными структурами заднелатерального угла коленного сустава. Стандартные переднелатеральные доступы позволяют визуализировать лишь переднюю треть суставной поверхности плато ББК, а заднелатеральные — менее одной четверти [1, 6, 7]. Хирург вынужден либо работать с очень ограниченным обзором и под контролем электронно-оптического преобразователя, либо прибегать к расширенным доступам с остеотомией, что увеличивает травматичность и риск осложнений [7, 8].

За последние десятилетия предложено множество хирургических доступов и способов фиксации при заднелатеральных переломах плато ББК. Предложенный P. Lobenhoffer с соавторами доступ, предусматривающий остеотомию шейки МБК [9], и его модификации обеспечивают хорошую визуализацию, но сопряжены с риском несращения в зоне остеотомии и повреждения общего малоберцового нерва [10, 11]. Задний доступ, описанный D.A. Carlson, позволяет напрямую подойти к заднелатеральному фрагменту, но ограничен высоким риском повреждения задней большеберцовой артерии [12].

В последние годы набирают популярность модифицированные переднелатеральные доступы с мобилизацией тканей над головкой МБК [13, 14]. Всем перечисленным методам присуща общая особенность — необходимость использования металлической пластины. V. Giordano с соавторами предложили алгоритм лечения при импрессионных переломах заднелатерального отдела плато ББК, при котором необходима поддерживающая пластина. Авторы утверждают, что стабильность достигается за счет металлического имплантата, но при этом существует риск повреждения важных сосудисто-нервных пучков при его установке и появляются дополнительные экономические затраты [8].

В профессиональной среде устоялось мнение, что без использования пластин стабильно-функциональная фиксация заднелатерального отдела латерального мыщелка ББК невозможна [15, 16, 17]. Между тем анатомические исследования последних лет открывают новые перспективы. W.B. Jiang с соавторами с помощью техники P45 пластинации показали, что головка МБК и заднелатеральная кортикальная кость ББК соединяются через проксимальный межберцовый сустав, образуя арочный свод, в котором межберцовый сустав играет роль замка. Толстые плотные трабекулы концентрируются над вершиной этой арки, что свидетельствует о ее ключевой роли в передаче нагрузки от латерального участка плато ББК [16].

В НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена (далее — Центр) был разработан и запатентован новый способ оперативного лечения при импрессионных деформациях заднего отдела латерального мыщелка ББК (патент RU 2830403 C1). Предварительные биомеханические и топографо-анатомические исследования подтвердили обоснованность предложенного метода [17, 18].

Цель исследования — сравнить анатомические и фукциональные результаты применения новой и традиционной техники остеосинтеза при посттравматических импрессионных деформациях заднего отдела латерального мыщелка большеберцовой кости.

Материал и методы

Дизайн исследования

Тип — проспективное когортное одноцентровое исследование с ретроспективным контролем.

В проспективную группу включали пациентов, прооперированных по разработанной авторами методике (патент RU 2830403 C1) в период с 2023 по 2026 г. Контрольную (ретроспективную) группу составили пациенты, прооперированные по традиционной методике в период с 2011 по 2022 г.

Критерии включения в проспективную группу:

− возраст старше 18 лет;

− посттравматическая импрессионная деформация заднего отдела латерального мыщелка ББК, верифицированная во время выполнения предоперационной компьютерной томографии (КТ) по классификации S.M. Chang с соавторами [19];

− подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

− декомпенсированные хронические заболевания;

− активный инфекционный процесс в зоне предполагаемого оперативного вмешательства;

− онкологическое заболевание в активной фазе.

Критерии исключения:

− отказ пациента от предоставления полных клинико-анамнестических данных;

− неявка на плановый контрольный осмотр в установленные сроки (3, 6 или 12 мес.) без возможности повторной связи.

В процессе формирования проспективной группы из 32 пациентов, соответствующих критериям включения, трое отказались от участия, четыре были исключены из-за неявки на плановые контрольные осмотры. Поэтому в итоговый анализ было включено 25 пациентов.

Ретроспективная группа была сформирована из базы данных Центра с использованием архивных медицинских карт, электронной базы данных медицинской информационной системы «Медиалог», а также результатов анкетирования и инструментального обследования пациентов в среднесрочном периоде наблюдения (12–24 мес. после операции) за 2011–2022 гг. По результатам анализа данных КТ, было отобрано 40 пациентов с идентичной заднелатеральной локализацией импрессионных костных деформаций, прооперированных с использованием латеральной поддерживающей пластины.

Критерии отбора в ретроспективную группу максимально соответствовали критериям включения в проспективную группу. В исследование включали пациентов с последствиями травм в виде несросшихся и неправильно сросшихся переломов заднего отдела латерального мыщелка ББК, сформировавшейся посттравматической импрессионной деформацией. Учитывая, что в исследование включали пациентов с уже сформировавшимися посттравматическими деформациями, а не со свежими переломами, стандартные клас-сификации переломов (Schatzker, AO/OTA) не могут быть применены для стратификации пациентов ввиду отсутствия единой общепринятой классификации посттравматических деформаций плато ББК. Для оценки сопоставимости групп по тяжести исходного повреждения проводили анализ предоперационных томограмм с определением локализации импрессии согласно четырехквадрантной классификации S.M. Chang с соавторами [19].

Пациенты

В проспективную группу вошли 25 пациентов, среди которых отмечено незначительное преобладание женского пола: 13 (52%) женщин и 12 (48%) мужчин. Данное соотношение полов представляется репрезентативным и отражает общую эпидемиологическую структуру пациентов с данной патологией, которая не имеет строгой половой предопределенности. Возраст пациентов на момент операции варьировал от 24 до 64 лет; средний возраст составил 43,4±11,0 (Me = 43) года, что указывает на преобладание лиц трудоспособного возраста.

Всем пациентам проспективной группы было выполнено оперативное вмешательство по новой методике.

Хирургическая техника

Положение пациента — на здоровом боку. Выполняли заднелатеральный доступ в проекции МБК, затем выделяли общий малоберцовый нерв с последующей межберцовой остеотомией параллельно суставной поверхности проксимального межберцового сустава с захватом части костно-хрящевого фрагмента заднелатерального отдела ББК. Отводили проксимальный отдел МБК кзади ретрактором, что обеспечивало широкую апертуру, далее производили элевацию импрессионного фрагмента и замещали костный дефект треугольно-призматическим аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Репонировали МБК и фиксировали ее к ББК одним кортикальным винтом (рис. 1).

 

Рисунок 1. Этапы новой методики оперативного лечения: a — доступ, выделение общего малоберцового нерва; b — межберцовая остеотомия параллельно суставной поверхности проксимального межберцового сустава с захватом части костно-хрящевого фрагмента заднелатерального отдела большеберцовой кости; c — отведение ретрактором отсеченной малоберцовой кости с частью костно-хрящевого фрагмента заднелатерального отдела большеберцовой кости, импрессионная зона; d — остеотомия и элевация импрессионного фрагмента; e — сформировавшийся треугольно-призматический дефект после элевации импрессионного фрагмента; f — треугольно-трапециевидный трансплантат из гребня подвздошной кости; g — костная пластика клиновидным аутотрансплантатом из подвздошной кости; h — фиксация малоберцовой костикортикальным винтом 4,5 мм

Figure 1. Steps of the novel surgical technique: a — surgical approach and isolation of the common peroneal nerve; b — fibular osteotomy performed parallel to the articular surface of the proximal tibiofibular joint, including a portion of the osteochondral fragment from the posterolateral aspect of the tibial plateau; c — retraction of the osteotomized fibula with the attached osteochondral fragment to expose the impacted zone; d — osteotomy and elevation of the impacted fragment; e — triangular prismatic defect created after elevation of the impacted fragment; f — triangular trapezoidal bone graft harvested from the iliac crest; g — bone grafting with a wedge shaped iliac crest autograft; h — fixation of the fibula with a 4.5 mm cortical screw

 

В ретроспективной группе все оперативные вмешательства были выполнены по традиционной методике через переднелатеральный доступ. После визуализации зоны импрессионной деформации выполняли корригирующую остеотомию по типу «открытой книги», элевацию заднего импрессионного фрагмента с использованием временной фиксации спицами, насколько это было возможно в связи с ограничением визуализации заднего отдела латерального мыщелка. Костный дефект, образовавшийся после элевации, замещали аутогенным костным трансплантатом из гребня подвздошной кости. Окончательную фиксацию осуществляли пластиной (proximal lateral tibial plate — PLTP) с угловой стабильностью.

Послеоперационное ведение

Послеоперационная реабилитация была идентичной в обеих группах пациентов. В течение первых трех суток применяли иммобилизацию задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания в коленном суставе, затем начинали пассивные и активные ассистированные движения без осевой нагрузки. Разгрузка конечности продолжалась 3 мес., после чего под контролем реабилитолога нагрузку прогрессивно увеличивали до полной при отсутствии болевого синдрома и наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.

Оценка результатов

После выполнения оперативного вмешательства по разработанной методике производили контрольные рентгенограммы в двух проекциях, что позволяло оценить положение фиксирующего винта, взаиморасположение костных фрагментов и трансплантата, степень восстановления конгруэнтности суставной поверхности. В послеоперационном периоде рентгенологический контроль осуществляли в динамике при плановых осмотрах через 3, 6 и 12 мес., контрольную КТ выполняли на сроке 6 мес. с момента операции.

Оценку функциональных исходов в проспективной группе выполняли с использованием валидированных международных оценочных шкал: KSS, WOMAC [20] и ВАШ также через 3, 6 и 12 мес. после операции.

В ходе осмотров оценивали функцию коленного сустава поврежденной конечности и выполняли анкетирование пациентов, проводили регистрацию и анализ послеоперационных осложнений. В ретроспективной группе клинические и рентгенологические данные для сравнительного анализа извлекались из медицинской документации на сроке наблюдения 12 мес. после операции (при отсутствии данных на срок 12 мес. использовали результаты ближайшего планового осмотра в интервале 10–14 мес.). Это обеспечило сопоставимость сроков наблюдения с проспективной группой, в которой все контрольные точки были строго регламентированы: 3, 6 и 12 мес.

Оценку результатов по шкалам KSS, WOMAC и ВАШ в ретроспективной группе осуществляли путем анкетирования пациентов во время визитов в клинику либо по телефону на сроках 12–24 мес., что соответствует среднесрочному наблюдению.

Измерение глубины остаточной импрессии выполняли по данным рентгенографии и спиральной компьютерной томографии (СКТ). На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяли линию суставной поверхности неповрежденного латерального мыщелка, затем измеряли максимальное расстояние в мм от этой линии до наиболее глубокой точки импрессионного дефекта. На КТ-изображениях использовали мультипланарную реконструкцию в корональной и сагиттальной плоскостях; измерение выполняли по тому же принципу. Измерения проводили независимо два исследователя, при расхождении > 1 мм выполняли повторное измерение консенсусным методом. Для анализа использовали среднее значение двух измерений.

Статистический анализ

В проспективной части исследования проверка нормальности распределения показала, что только переменная «Возраст» соответствует нормальному закону. Для описания возраста использовали параметрические методы (M±SD). Для остальных количественных переменных, включая показатели шкал ВАШ, KSS, WOMAC, величину импрессии по рентгенограммам и КТ, применяли непараметрические методы описательной статистики: Me [Q₁; Q₃] (min-max). Качественные переменные представлены абсолютными частотами и долями (n, %).

Post-hoc анализ мощности для выявления различий по шкале KSS между группами (при достигнутой разнице 22,5 балла, SD ~15) составил > 0,9, что подтверждает достаточность выборки для основного сравнения. Сравнительный анализ количественных переменных между проспективной и ретроспективной группами проводили с помощью критерия Манна – Уитни (для независимых групп). Сравнение возраста было выполнено с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Для анализа динамики показателей в проспективной группе применяли критерий Фридмана. При выявлении статистически значимых различий проводили апостериорный тест Данна с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Уровень значимости для апостериорных тестов корректировали. Сравнение величины импрессии по данным рентгенографии и КТ в прос-пективной группе было выполнено с помощью критерия Уилкоксона.

Сравнительный анализ качественных переменных между проспективной и ретроспективной группами проводили с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера (при малых ожидаемых частотах), а также точного критерия Фишера – Фримана – Холтона для многопольных таблиц. Апостериорные тесты для качественных переменных не выполнялись, поскольку анализ был направлен на оценку сопоставимости клинических групп.

Результаты

Характеристика пациентов

При анализе возрастных показателей в зависимости от половой принадлежности установлены статистически незначительные различия. Средний возраст мужчин равнялся 40,4±9,5 года (от 24 до 55). Средний возраст женщин оказался несколько выше и составил 46,2±12,1 года (от 26 до 64). Сравнение возрастных распределений с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок не выявило статистически значимых различий между группами, что свидетельствует о сопоставимости групп по возрастному составу. При оценке распределения по полу с использованием критерия χ² Пирсона различия также не достигли уровня статистической значимости.

Коморбидный статус оценивали по наличию заболеваний, потенциально влияющих на исход хирургического лечения: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких. Анализ частоты сопутствующих заболеваний не выявил значимых межгрупповых различий. Сравне-ние механизмов травмы также показало отсутствие статистически значимых различий между группами. Группы были сопоставимы по всем основным клинико-демографическим параметрам, что позволило провести сравнительный анализ (табл. 1).

 

Таблица 1

Характеристика групп исследования, n (%)

Параметр	Проспективная группа, n = 25	Ретроспективная группа, n = 40	p
Возраст, лет, M±SD	43,4±11,0	41,7±11,9	0,570*
Пол
женский	13 (52,0)	15 (37,5)	0,403**
мужской	12 (48,0)	25 (62,5)
Сопутствующие заболевания	9 (36,0)	12 (30,0)	0,615**
Механизм травмы:
падение с вальгусной нагрузкой	20 (80,0)	24 (60,0)	0,056***
лыжный спорт	4 (16,0)	7 (17,5)
ДТП	0	7 (17,5)
мотоциклетная травма	0	2 (5,0)
занятие танцами	1 (4,0)	0

* t-критерий Стьюдента для независимых выборок; ** критерий χ² Пирсона; *** точный критерий Фишера – Фримана – Холтона.

 

Выраженность болевого синдрома

Выраженность болевого синдрома по ВАШ в прос-пективной группе статистически значимо уменьшалась с течением времени (pобщ < 0,001). Сред-ний показатель болевого синдрома до операции был равен 4,0 балла (диапазон 2,0–5,0), на сроке 3 мес. с момента операции — 2,0 балла (диапазон 1,0–3,0), 6 мес. — 1,0 балла (диапазон 1,0–2,0), а на сроке 12 мес. болевой синдром отсутствовал (диапазон 0,0–1,0). При сравнении показателей боли на более отдаленных временных точках значения переменной статистически значимо различались (p < 0,001 при оценке с помощью критерия Фридмана). У пациентов проспективной группы, оперированных по оригинальной методике, достигнуто практически полное купирование боли, а после стандартных вмешательств в ретроспективной группе сохранялась умеренная боль (рис. 2).

 

Рисунок 2. Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ: а — в проспективной группе в динамике; b — среднесрочные результаты в обеих группах

Figure 2. Assessment of pain intensity according to VAS: a — dynamics in the prospective group; b — mid-term results in both groups

 

Оценка функции коленного сустава по шкалам KSS и WOMAC

Функциональный исход по шкале KSS на конечном сроке наблюдения оказался статистически значимо лучше в проспективной группе (p < 0,001): медиана достигла 92,0 балла (диапазон 55,0–100,0). В ретроспективной группе медиана составила лишь 69,5 балла (диапазон 40,0–90,0). Разница в 22,5 балла является клинически крайне значимой и отражает существенно более высокую эффективность предложенного метода (рис. 3).

 

Рисунок 3. Оценка функции коленного сустава: а — в проспективной группе по шкалам KSS и WOMAC в динамике; b — среднесрочные результаты в обеих группах по шкале KSS; c — среднесрочные результаты в обеих группах по шкале WOMAC

Figure 3. Assessment of knee function: a – dynamics of KSS and WOMAC scores in the prospective group; b – mid-term KSS outcomes in both groups; c – mid-term WOMAC outcomes in both groups

 

Показатели по шкале WOMAC (более низкие значения соответствуют лучшему состоянию) также были статистически значимо лучше в проспективной группе (p < 0,001). Медиана WOMAC составила 6,0 балла (диапазон 0,0–38,0), тогда как в ретроспективной группе 37,0 балла (диапазон 10,0–45,0). Столь выраженная разница свидетельствует о минимальных функциональных ограничениях у пациентов после операции по новой методике и о значительных нарушениях после применения стандартных методов фиксации (см. рис. 3). Результаты оперативного лечения подробно представлены в таблице 2.

 

Таблица 2

Оценка среднесрочных результатов хирургического лечения пациентов проспективной группы по шкалам, баллы, M [Q₁; Q₃] (min-max)

Шкала	Показатели	Значение p для динамики показателя
ВАШ
до операции	4,0 [3, 0; 4, 0] (2,0–5,0)	pобщ < 0,001*
3 мес.	2,0 [2, 0; 3, 0] (1,0–3,0)	pдо-3 мес = 0,082
6 мес.	1,0 [1, 0; 2, 0] (1,0–2,0)	p3-6 мес = 0,051
12 мес.	0,0 [0, 0; 0, 5] (0,0–1,0)	p6-12 мес = 0,044

Шкала	Показатели	Значение p для динамики показателя
KSS
до операции, баллы	50,0 [45, 0; 55, 0] (40,0–60,0)	pобщ < 0,001*
3 мес.	70,0 [65, 0; 75, 5] (50,0–85,0)	pдо-3 мес = 0,022
6 мес.	95,0 [89, 5; 99, 0] (50,0–100,0)	p3-6 мес = 0,001
12 мес.	92,0 [88, 0; 98, 5] (55,0–100,0)	p6-12 мес = 1,000
WOMAC
до операции, баллы	40,0 [38, 0; 44, 0] (30,0–50,0)	pобщ < 0,001*
3 мес.	29,0 [26, 5; 30, 0] (13,0–40,0)	pдо-3 мес = 0,037
6 мес.	8,0 [4, 0; 15, 5] (0,0–38,0)	p3-6 мес = 0,002
12 мес.	6,0 [3, 5; 7, 5] (0,0–38,0)	p6-12 мес = 1,000

Примечание: значения p для апостериорных тестов (попарных сравнений с помощью теста Данна) указаны с учетом поправки Бонферрони на множественные сравнения; * критерий Фридмана.

 

Оценка качества анатомической реконструкции

В ретроспективной группе остаточная импрессия по данным рентгенографии была статистически значимо больше (p = 0,038): медиана составила 1,0 мм (диапазон 0,0–6,0). СКТ выявила еще более выраженные различия: медиана остаточной импрессии составила 4,0 мм (диапазон 0,0–9,0) (p < 0,001). Хотя абсолютные значения импрессии невелики, наличие даже минимальной остаточной ступеньки может негативно влиять на биомеханику сустава. В проспективной группе медиана импрессии по данным рентгенографии составила 0,64 мм (диапазон 0,0–3,0), по данным СКТ — 0,44 мм (диапазон 0,0–2,0), то есть устранение импрессии было практически полным. Статистически значимых различий между этими показателями получено не было (p = 0,225 при оценке с помощью критерия Уилкоксона) (рис. 4, 5).

 

Рисунок 4. Компьютерные томограммы правого коленного сустава пациента с посттравматической деформацией заднелатерального отдела плато большеберцовой кости: а — 3D-реконструкция СКТ до операции; b — посттравматическая деформация в заднелатеральном отделе плато во фронтальной плоскости; c — 3D-реконструкция СКТ в сагиттальной плоскости через 6 мес. после операции, деформация устранена; d — СКТ в сагиттальной плоскости через 6 мес., консолидация аутотрансплантата из крыла подвздошной кости

Figure 4. CT scans of the right knee in a patient with post traumatic deformity of the posterolateral tibial plateau: a — preoperative 3D CT reconstruction; b — post traumatic deformity of the posterolateral plateau in the coronal plane; c — 3D CT reconstruction in the sagittal plane at 6 months postoperatively, demonstrating correction of the deformity; d — sagittal CT scan at 6 months showing consolidation of the iliac crest autograft

 

Рисунок 5. Рентгенограммы правого коленного сустава пациента с посттравматической деформацией заднелатерального отдела плато большеберцовой кости через 6 мес.: а — прямая проекция: треугольно-призматический трансплантат перестроен, винт стабилен; b — боковая проекция: импрессия устранена, определяется консолидация трансплантата

Figure 5. X-rays of the right knee in a patient with post traumatic deformity of the posterolateral tibial plateau at 6 month follow up: a — anteroposterior view: the triangular prismatic graft is remodeled, and the screw remains stable; b — lateral view: the impression is eliminated, and consolidation of the graft is evident

 

Осложнения

Структура осложнений в проспективной группе: у 1 (4,0%)пациента отмечено онемение в зоне послеоперационного рубца (транзиторная гипестезия); у 1 (4,0%)пациента — ощущение «хруста» при движениях в коленном суставе без признаков нестабильности и болевого синдрома, расцененное как начальное проявление посттравматического артроза. Серьезных осложнений (глубокая инфекция, повреждение общего малоберцового нерва, несращение, миграция имплантата, вторичное смещение) не зафиксировано. В ретроспективной группе осложнения распределились следующим образом: поверхностный некроз раны у 1 (2,5%) пациента, онемение в зоне послеоперационного рубца (транзиторная гипестезия) у 8 (20,0%) пациентов. Ощущение «хруста» при движениях в коленном суставе без признаков нестабильности и болевого синдрома у 1 (2,5%) пациента.

Общая частота осложнений в проспективной и ретроспективной группах составила 8,0% и 25,0% соответственно (p = 0,109 по точному критерию Фишера). Отсутствие статистической значимости, вероятно, связано с небольшим объемом выборки.

Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов обеих клинических групп представлены в таблице 3.

 

Таблица 3

Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов групп исследования, M [Q₁; Q₃] (min-max)

Параметр	Проспективная группа, n = 25	Ретроспективная группа, n = 40	Значение p по критерию Манна − Уитни
ВАШ	0,0 [0, 0; 0, 5] (0,0–1,0)	2,0 [1, 0; 3, 0] (0,0–4,0)	< 0,001
KSS, баллы	92,0 [88, 0; 98, 5] (55,0–100,0)	69,5 [60, 0; 75, 0] (40,0–90,0)	< 0,001
WOMAC, баллы	6,0 [3, 5; 7, 5] (0,0–38,0)	37,0 [25, 3; 39, 0] (10,0–45,0)	< 0,001
Остаточная импрессия (рентгенограммы), мм	0,0 [0, 0; 1, 0] (0,0–3,0)	1,0 [0, 0; 2, 0] (0,0–6,0)	0,038
Остаточная импрессия (КТ), мм	0,0 [0, 0; 1, 0] (0,0–2,0)	4,0 [1, 3; 6, 0] (0,0–9,0)	< 0,001

 

Обсуждение

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что разработанный авторами способ оперативного лечения является эффективной альтернативой традиционным методикам остео-синтеза при импрессионных деформациях заднего отдела латерального мыщелка ББК [21, 22]. Ключевым отличием предложенной техники является отказ от использования поддерживающей металлической пластины в пользу собственной МБК в качестве фиксатора и анатомической реконструкции проксимального межберцового сустава, что обеспечивает стабильность за счет естественных механических структур двойной поддержки аутотрансплантатом и головкой МБК.

Традиционно считается, что стабильная фиксация заднелатерального отдела плато ББК невозможна без применения пластины [15]. Однако полученные клинические и рентгенологические результаты убедительно опровергают этот постулат. Ключевым достижением предложенной методики является практически полное устранение импрессионной деформации: по данным КТ медиана остаточной импрессии составила 0,0 мм, полное устранение (0,0 мм) достигнуто у 18 из 25 пациентов (72%). В контрольной группе эти показатели были значительно хуже: медиана 4,0 мм, и лишь у 6 из 40 пациентов (15%) импрессия была устранена полностью. Более того, достигнутая точность репозиции сопоставима с лучшими мировыми результатами при использовании пластин. В работе V. Giordano с соавторами, обобщающей опыт применения поддерживающих пластин при заднелатеральных переломах, частота неудовлетворительной репозиции достигает 10–54% [8]. При этом важно подчеркнуть, что в нашем исследовании столь высокая точность репозиции достигнута без использования металлических пластин, что позволяет избежать связанных с их имплантацией рисков повреждения сосудисто-нервных структур, локального воспаления и необходимости повторных операций по удалению пластин [10, 11]. Таким образом, предложенная техника не только не уступает, но и потенциально превосходит традиционные методы по ключевому параметру — качеству анатомической реконструкции суставной поверхности, являющемуся основным предиктором долгосрочных функциональных исходов и профилактики посттравматического артроза.

Функциональные исходы также оказались существенно лучше в проспективной группе: медиана показателя по KSS через 12 мес. составила 92,0 балла по сравнению с 69,5 балла в группе сравнения (p < 0,001). Это превышает показатели, приведенные в метаанализе W. Gao с соавторами для латеральной блокирующей пластины (в среднем 85–88 баллов по KSS) [15]. Улучшение качества жизни по шкале WOMAC (медиана 6,0 балла против 37,0 балла в контрольной группе) подтверждает минимальное влияние на повседневную активность пациентов.

Предложенный способ опирается на анатомические исследования W.B. Jiang с соавторами, которые показали, что межберцовый сустав и заднелатеральная кортикальная пластина ББК формируют арочную конструкцию, способную выдерживать значительные осевые нагрузки [16]. Проведенные биомеханические испытания подтвердили, что винтовая фиксация МБК в сочетании с несущим трансплантатом обеспечивает прочность, не уступающую прочности при использовании латеральной мыщелковой и волярной пластин для дистального отдела лучевой кости, расположенной по задней поверхности плато ББК [17]. Вместо пластины с винтами используется обычно один кортикальный винт металлического имплантата, который исключает необходимость повторной операции для удаления фиксаторов, снижает риск локального воспаления и реакции со стороны мягких тканей.

Следует также отметить, что в проспективной группе развились 2 (8,0%) осложнения, тогда как в ретроспективной группе — 10 (25,0%) (p = 0,109). Хотя разница не достигла статистической значимости, вероятно, из-за малого объема выборки, клинически очевидно снижение числа таких осложнений, как некроз краев раны, стойкая нейропатия и несращение при остеотомии, которые характерны для доступов с пересечением головки МБК [10, 11]. Отсутствие обязательной остеотомии шейки МБК в предложенной методике и сохранение целостности общего малоберцового нерва (нерв выделяется и берется на держалку) позволяют минимизировать неврологические нарушения.

Предложенная новая техника позволяет отказаться от дорогостоящих металлических пластин и их повторного удаления, снизить травматичность вмешательства и риск осложнений, а также обеспечить хорошее качество репозиции и функционального восстановления.

Заключение

Предложенный способ является безопасной и эффективной альтернативой фиксации при посттравматических деформациях заднего отдела латерального мыщелка без использования стандартных пластин, снижая экономические затраты и улучшая исходы оперативного лечения. Функциональные результаты через год после операции значительно превосходят исходы, полученные при использовании традиционной методики лечения. Частота послеоперационных осложнений существенно ниже по сравнению с контрольной группой, при этом отсутствуют такие серьезные осложнения, как инфекция послеоперационной раны и повреждение общего малоберцового нерва.

Дополнительная информация

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, протокол № 3 от 21.11.2023.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и изображений.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Disclaimers

Author contribution

All authors made equal contributions to the study and the publication.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of the Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics (protocol No 3, 21.11.2023).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Use of artificial intelligence. No generative artificial intelligence technologies were used in the preparation of this manuscript.

About the authors

Ramil S. Yagfarov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: evgsmolenkov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-2371-1716
SPIN-code: 6148-1411
Russian Federation, St. Petersburg

Igor A. Voronkevich

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: dr_voronkevich@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8471-8797
SPIN-code: 2669-7528

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Alexander Y. Kochish

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: auk1959@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2466-7120
SPIN-code: 7522-8250

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Dmitry V. Stafeev

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: stafeevd@gmail.ru
ORCID iD: 0009-0001-4332-2574
SPIN-code: 9042-2348

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files