Impact of surgical strategy on the outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis

Full Text

Введение

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) относится к наиболее частым внутрисуставным травмам коленного сустава у пациентов молодого и трудоспособного возраста. В последние годы отмечается устойчивый рост числа реконструкций ПКС: в популяционном исследовании за 17-летний период стандартизированная годовая частота вмешательства увеличилась с 40,6 до 51,2 на 100 000 населения [1]. Увеличение объема первичных реконструкций закономерно сопровождается ростом повторных операций: по данным национальной госпитальной базы Англии, включавшей 104 255 реконструкций ПКС, ревизионная реконструкция в течение 5 лет потребовалась 3,22% пациентов [2].

Ревизионная реконструкция ПКС, как правило, технически сложнее первичной пластики, и ее результаты менее предсказуемы. Это связано с дефицитом костной ткани, расширением и/или мальпозицией костных каналов, сопутствующими повреждениями менисков и хряща, остаточной ротационной нестабильностью, а также ограничениями при повторном выборе трансплантата и способа его фиксации [3]. Кроме того, причины несостоятельности первичной пластики ПКС и показания к ревизионному вмешательству неоднородны, что затрудняет сопоставление опубликованных результатов [4].

Выбор этапности вмешательства остается одним из ключевых вопросов предоперационного планирования ревизионной реконструкции ПКС. Практическое значение имеет не только диаметр костных каналов, но и их положение, направление, форма, взаиморасположение с планируемыми ревизионными каналами, а также возможность формирования новых каналов в анатомичных точках без критического слияния и разрушения стенок [5, 6, 7]. Точность позиционирования каналов рассматривается как один из факторов, определяющих стабильность и функциональные результаты реконструкции ПКС [8].

Не менее дискуссионным остается вопрос костной пластики. При выраженном дефиците костной ткани и невозможности анатомичной одномоментной реконструкции двухэтапный подход рассматривается как обоснованное решение [9]. В то же время в клинических сериях описаны варианты одноэтапной ревизионной реконструкции с одномоментной костной пластикой локальных или умеренно выраженных дефектов бедренного и/или большеберцового канала [10, 11]. Следовательно, сам факт наличия костного дефекта не всегда является абсолютным основанием для двухэтапного лечения; принципиальное значение имеет возможность одномоментного восстановления костного дефицита без потери анатомичности каналов и надежности фиксации трансплантата.

Таким образом, современная литература по ревизионной реконструкции ПКС остается неоднородной как по критериям выбора тактики, так и по способам представления результатов. В ряде работ одноэтапные и двухэтапные вмешательства анализируются совместно, в других публикациях основное внимание уделяется типу трансплантата или материалу костной пластики, что затрудняет интерпретацию данных [3, 9].

Цель — сопоставить клинические результаты ревизионной реконструкции передней крестообразной связки при одноэтапной и двухэтапной тактике, а также при одноэтапной ревизии с одномоментной костной пластикой.

Материал и методы

Дизайн исследования

Тип — систематический обзор и метаанализ клинических исследований, выполненный в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 [12]. Протокол исследования зарегистрирован в международном реестре PROSPERO (CRD420261375387). Поиск, отбор публикаций и формирование итогового массива исследований были ориентированы на клиническую стратификацию ревизионной реконструкции ПКС по трем стратегиям: «A» — одноэтапная ревизия без одномоментной костной пластики, «B» — одноэтапная ревизия с одномоментной костной пластикой, «C» — двухэтапная ревизия.

Первичный поиск, полнотекстовая оценка публикаций и извлечение данных выполнялись первым автором; спорные случаи включения, классификации по стратегиям и интерпретации смешанных когорт проверялись вторым автором, окончательное решение принимали консенсусом.

Информационный поиск проведен в базах данных PubMed, Scopus и eLIBRARY за период 2015–2025 гг. Для PubMed использовались следующие термины: “Revision ACL reconstruction” OR “Revision anterior cruciate ligament reconstruction” OR “ACL revision” OR “revision ACLR”) AND (“one-stage” OR “single-stage” OR “two-stage” OR “bone grafting” OR “Bone healing” OR “tunnel defect” OR “osteolysis” OR “tunnel widening” OR “Bone mineral density”). Ограничение по дате публикации: 2015–2025 гг; для Scopus — TITLE-ABS-KEY (“Revision ACL reconstruction” OR “Revision anterior cruciate ligament reconstruction” OR “ACL revision” OR “revision ACLR”) AND TITLE-ABS-KEY (“one-stage” OR “single-stage” OR “two-stage” OR “bone grafting” OR “Bone healing” OR “tunnel defect” OR “osteolysis” OR “tunnel widening” OR “Bone mineral density”) AND PUBYEAR > 2014 AND PUBYEAR < 2026. Для поиска в eLIBRARY последовательно использовали русскоязычные поисковые сочетания: «ревизионная реконструкция передней крестообразной связки», «ревизионная пластика ПКС», «одноэтапная реконструкция», «двухэтапная реконструкция», «костная пластика», «расширение костных каналов». Дополнительно просматривали списки литературы включенных публикаций и релевантных обзоров.

Критерии включения: клинические исследования, посвященные ревизионной реконструкции ПКС; не менее 10 наблюдений; средний или медианный срок наблюдения не менее 12 мес.; публикации на русском или английском языке; возможность отнести ревизионную группу и/или представленные исходы к одной из стратегий — «A», «B» или «C». Контрольные группы первичной реконструкции ПКС в основной стратегический массив не включали.

Исключали исследования без клинического наблюдения, обзоры, технические сообщения, описания единичных клинических случаев, публикации по первичной реконструкции ПКС без отдельной ревизионной группы, а также работы со смешанными когортами, в которых исходы нельзя было достоверно привязать к одной из стратегий. Если в исследовании были представлены несколько подгрупп внутри одной стратегии, то для статистического анализа их объединяли в одну стратегическую группу только при отсутствии пересечения пациентов и при наличии достаточных исходных данных.

Из включенных исследований извлекали данные о годе публикации и дизайне исследования, объеме выборки, возрасте пациентов и сроках наблюдения, составе ревизионных групп, типе трансплантата, вариантах костной пластики, способе фиксации и клинических исходах. Для количественного анализа использовали следующие исходы: субъективная форма International Knee Documentation Committee (IKDC subjective), шкала Lysholm, разница переднего смещения большеберцовой кости между оперированным и контралатеральным коленными суставами по данным артрометрии KT-1000/KT-2000 (англ. side-to-side difference, SSD; далее KT/SSD), неблагоприятные исходы и остаточный положительный pivot-shift тест. Для непрерывных исходов извлекали абсолютное значение (n), среднее (M) и ошибку среднего (SD); если данные были представлены как медиана (Me) и межквартильный размах [Q₁; Q₃], их при наличии размера группы преобразовывали в приближенные M и SD для последующего метаанализа. Для бинарных исходов извлекали число событий и общее число пациентов. Остаточный pivot-shift тест в основном анализе учитывали как клинически значимый отрицательный результат только при степени 2+ и 3+; степень 1+ не относили к неблагоприятному исходу.

К основному показателю неблагоприятного исхода относили повторный разрыв трансплантата, повторную ревизионную реконструкцию ПКС или прямо указанную авторами несостоятельность трансплантата. Составные авторские определения, включавшие патологическую остаточную нестабильность, положительные клинические тесты, инструментальную патологическую разницу или МРТ-признаки несостоятельности без обязательной повторной операции, анализировали отдельно и не смешивали с основным показателем. Инфекционные осложнения, артрофиброз, артролиз, удаление имплантатов и другие повторные вмешательства, не связанные с несостоятельностью трансплантата, учитывали только описательно.

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли в среде R/RStudio. Для непрерывных исходов рассчитывали объединенные средние значения и 95% доверительные интервалы (ДИ) по каждой стратегии. Для бинарных исходов рассчитывали объединенные частоты событий и 95% ДИ. В качестве основной использовали модель случайных эффектов, так как включенные исследования различались по дизайну, критериям отбора пациентов, срокам наблюдения, технике операции и способам оценки исходов. Межисследова-тельскую гетерогенность оценивали с помощью статистики Cochran Q, I² и τ². Межгрупповые различия оценивали в подгрупповых моделях по стратегиям «A», «B» и «C», а также в укрупненных сравнениях «A» + «B» против «C» и «A» против «C». Стратегию «B» дополнительно анализировали отдельно, однако интерпретировали с осторожностью из-за меньшего числа исследований и клинической неоднородности.

Методологическое качество включенных исследований оценивали с учетом их дизайна. Для единственного рандомизированного исследования применяли инструмент RoB 2 [13]. Поскольку RoB 2 предусматривает оценку риска систематической ошибки применительно к конкретному результату, оценку выполняли раздельно для субъективных функциональных исходов, объективной стабильности и неблагоприятных исходов. Для сравнительных когортных исследований использовали шкалу Newcastle – Ottawa [14], а для несравнительных серий случаев — JBI Critical Appraisal Checklist for Case Series *. Для целей настоящего исследования результат по шкале Newcastle – Ottawa 7–9 баллов интерпретировали как высокое методологическое качество, 4–6 баллов — как умеренное, 0–3 балла — как низкое. По инструменту JBI каждый пункт оценивали как «Да», «Нет», «Неясно» или «Неприменимо»; итоговый суммарный балл не рассчитывали. Результаты оценки использовали при интерпретации надежности данных, а не как основание для формального исключения публикаций.

Результаты

По результатам поиска идентифицировано 1179 публикаций. После удаления дубликатов к этапу первичного скрининга допущено 969 источников. По итогам оценки названий и аннотаций 113 публикаций были признаны потенциально релевантными для темы ревизионной реконструкции ПКС. Полнотекстовую оценку на возможность включения удалось провести в 42 работах, 19 из них были исключены пос-ле окончательной оценки. В итоговый обзор и стратифицированный анализ включено 23 исследования (табл. 1).

 

Таблица 1

Этапы поиска и отбора публикаций

Этап	Позиция	n	Комментарий
Поиск	Публикации, обнаруженные в результате поиска в базах данных PubMed, Scopus и eLIBRARY	1179	PubMed — 910, Scopus — 250, eLIBRARY — 19
	Публикации после удаления дубликатов	969	–
Скрининг	Публикации, прошедшие скрининг по названию и аннотации	969	–
	Исключено публикаций на этапе скрининга	856	Представлены заголовками/тезисами — 41; не связаны с темой — 255; первичная реконструкция ПКС — 289; повторная ревизионная пластика ПКС — 48; мультилигаментарные повреждения коленного сустава — 52; обзоры и технические публикации — 103; экспериментальные, кадаверные и радиологические исследования — 68
Оценка	Публикации, не включенные в полнотекстовую оценку	71	Полный текст отсутствовал в доступе либо доступная версия не позволяла достоверно извлечь клинические исходы и выполнить стратификацию по стратегиям «A», «C»
	Полнотекстовые статьи, оцененные на возможность включения	42	Полные тексты, доступные и достаточные для стратифицированного анализа
	Исключено полнотекстовых статей	19	Средний срок наблюдения менее 12 мес. — 5; количество наблюдений менее 10 случаев — 3; смешанные когорты без отдельного анализа группы ревизионной реконструкции ПКС — 2; отсутствовали данные по клиническим исходам — 2; невозможна привязка исходов к стратегиям «A»/«B»/«C» — 7
Включено	Исследования, включенные в систематический обзор и итоговый стратифицированный анализ	23	–

* Munn Z., Barker T.H., Moola S., Tufanaru C., Stern C., McArthur A., Stephenson M., Aromataris E. Methodological quality of case series studies: an introduction to the JBI critical appraisal tool. JBI Evid Synth. 2020;18(10):2127-2133. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-D-19-00099.

 

Общая характеристика 23 включенных исследований представлена в таблице 2. На уровне исходных публикаций суммарный объем ревизионных когорт составил 4733 пациента; после стратегической стратификации и исключения потенциального дублирования в количественный массив вошли 4728 пациентов, объединенных в 29 ревизионных групп. Число наблюдений в отдельных исследованиях варьировало от 10 до 1574. Большинство публикаций имело ретроспективный дизайн; преобладали серии случаев и сравнительные когортные исследования III–IV уровня доказательности.

 

Таблица 2

Характеристика включенных исследований

Авторы	УД	Год	n	Дизайн	Стратегии, представленные в исследовании	Средний возраст, лет	Срок наблюдения, мес.
Balazs G.C. et al. [16]	IV	2016	13	просп. серия	A	20,5	40,2
Ahn J.H. et al. [17]	III	2021	93	ретросп. когорта	A	32,6	46,9
Okimura S. et al. [18]	III	2023	103	ретросп. сравнит.	A	29,3	31,7
Mitchell J.J. et al. [19]	III	2017	88	ретросп. когорта	A/C	31,3	36,7
Dragoo J.L. et al. [11]	IV	2019	18	просп. серия	B	26,7	35,1
Yoon K.H. et al. [20]	III	2018	88	ретросп. сравнит.	B	31,1	94,8
Prall W.C. et al. [21]	IV	2019	14	просп. серия	C	29,5	37,1
Cristiani R. et al. [22]	III	2019	200	ретросп. когорта	A	24,3	12
Johnson W.R. et al. [23]	IV	2016	78	ретросп. серия	A	33,4	51,9
Nielsen T.G. et al. [24]	III	2024	1574	просп. реестр.	A/C	26,5	≥24
Sasaki E. et al. [25]	III	2022	41	ретросп. когорта	A	26,1	46,8
Werner B.C. et al. [10]	IV	2016	16	ретросп. серия	B	28,1	31,2
Pioger C. et al. [26]	III	2021	409	ретросп. когорта	A	28,6	69,6
Gupta V.K. et al. [27]	III	2025	23	ретросп. сравнит.	A	32,0	19,7
Ifarraguerri A.M. et al. [28]	III	2025	176	ретросп. когорта	A/C	26,0	≥24
Eggeling L. et al. [29]	III	2021	89	ретросп. когорта	C	30,2	26,9
von Recum J. et al. [15]	I	2020	40	просп. РКИ	C	32,0	40,8
Sonarkar S.S. et al. [30]	IV	2025	18	просп. серия	A	30,1	21,7
Cristiani R. et al. [31]	III	2025	343	ретросп. сравнит.	A	26,9	24
MARS Group et al. [32]	II	2022	1234	просп. многоцентр.	A/B/C	27,9	24
Goyal T. et al. [33]	IV	2021	10	просп. серия	A	–	24
Гофер А.С. с соавт. [34]	III	2024	36	ретросп. сравнит.	A	34,4	27,5
Гофер А.С. с соавт. [35]	II	2024	29	просп. сравнит.	A	36,0	12

 

Методологическое качество включенных исследований было ограничено особенностями доступной литературы. Большинство работ относилось к наблюдательным когортам и сериям случаев; основными источниками риска систематической ошибки были ретроспективный дизайн, неоднородность показаний к выбору стратегии, различия в сроках наблюдения и неполнота представления отдельных исходов. Единственное рандомизированное исследование касалось материала костной пластики при двухэтапной ревизии и не решало напрямую вопрос сравнения стратегий «A»/«B»/«C» [15].

По шкале Newcastle – Ottawa среди 15 сравнительных когортных исследований 4 (26,7%) были отнесены к исследованиям высокого методологического качества (7–9 баллов), 11 (73,3%) — умеренного качества (4–6 баллов); исследований низкого качества (0–3 балла) не выявлено. Результаты постатейной оценки сравнительных когортных исследований представлены в таблице 3. Семь несравнительных серий случаев были оценены с использованием JBI Critical Appraisal Checklist for Case Series; результаты оценки по каждому пункту представлены в таблице 4.

 

Таблица 3

Оценка методологического качества сравнительных когортных исследований по шкале Newcastle – Ottawa

Исследование	S1	S2	S3	S4	C1	C2	O1	O2	O3	Итог
Ahn J.H. et al., 2021	«	«	«	«	–	–	–	«	–	5/9
Okimura S. et al., 2023	–	«	«	«	–	–	–	«	–	4/9
Mitchell J.J. et al., 2017	«	«	«	«	–	–	–	«	«	6/9
Yoon K.H. et al., 2018	«	«	«	«	–	–	«	«	«	7/9
Cristiani R. et al., 2019	–	«	«	«	«	–	–	–	–	4/9
Nielsen T.G. et al., 2024	«	«	«	«	«	–	«	«	«	8/9
Sasaki E. et al., 2022	–	«	«	«	«	«	–	«	–	6/9
Pioger C. et al., 2021	«	«	«	«	–	–	«	«	«	7/9
Gupta V.K. et al., 2025	«	«	«	«	–	–	–	–	«	5/9
Ifarraguerri A.M. et al., 2025	«	«	«	«	«	«	–	«	–	7/9
Eggeling L. et al., 2021	«	«	«	«	–	–	–	«	«	6/9
Cristiani R. et al., 2025	«	«	«	«	–	–	–	«	–	5/9
MARS Group et al., 2022	–	«	«	«	–	–	–	«	«	5/9
Гофер А.С. с соавт., 2024, ретросп.	«	«	«	«	–	–	–	–	«	5/9
Гофер А.С. с соавт., 2024, просп.	«	«	«	«	–	–	–	–	«	5/9

« — критерий выполнен; − — критерий не выполнен; S1 — репрезентативность когорты; S2 — выбор группы сравнения; S3 — подтверждение воздействия / характеристики группы; S4 — отсутствие исхода на старте; C1–C2 — сопоставимость групп; O1 — оценка исхода; O2 — достаточная длительность наблюдения; O3 — полнота наблюдения.

 

Таблица 4

Оценка методологического качества несравнительных серий случаев по JBI Critical Appraisal Checklist for Case Series

Исследование	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5	Q6	Q7	Q8	Q9	Q10
Balazs G.C. et al., 2016	Да	Да	Да	Неясно	Нет	Да	Да	Да	Да	Да
Dragoo J.L. et al., 2019	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да
Prall W.C. et al., 2019	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да
Johnson W.R. et al., 2015	Да	Да	Да	Неясно	Нет	Да	Да	Да	Да	Да
Werner B.C. et al., 2016	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да
Sonarkar S.S. et al., 2025	Да	Да	Да	Неясно	Нет	Да	Да	Да	Да	Да
Goyal T. et al., 2023	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да

Примечание. Варианты ответа: «Да», «Нет», «Неясно», «Неприменимо». Итоговый суммарный балл не рассчитывали; результаты интерпретировали по отдельным пунктам. Q1 — четкие критерии включения; Q2 — стандартное и надежное измерение состояния; Q3 — валидные методы идентификации состояния; Q4 — последовательное включение; Q5 — полное включение; Q6 — описание демографических характеристик; Q7 — описание клинической информации; Q8 — представление исходов и результатов наблюдения; Q9 — описание клинической базы и места набора; Q10 — адекватность статистического анализа.

 

Оценку риска систематической ошибки рандомизированного исследования по RoB 2 выполняли раздельно для трех групп исходов, поскольку данный инструмент ориентирован на конкретный анализируемый результат. Для субъективных функциональных исходов, объективной стабильности и неблагоприятных исходов итоговый риск систематической ошибки был расценен как высокий, главным образом вследствие высокого риска по домену D5 «выбор представленного результата». Оценка домена D4 «измерение исхода» различалась в зависимости от характера показателя. Результаты оценки по всем доменам представлены на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Оценка риска систематической ошибки исследования J. von Recum et al. [15] по доменам инструмента RoB 2. Оценка представлена раздельно для трех групп исходов, поскольку RoB 2 предусматривает оценку риска применительно к конкретному результату

Figure 1. Risk of bias assessment for the study by J. von Recum et al. [15] across the RoB 2 domains. The assessment is presented separately for three outcome groups because RoB 2 evaluates risk of bias for a specific result

 

Структура включенных ревизионных когорт и основные технические характеристики по стратегиям представлены в таблице 5. Преобладали одноэтапные ревизионные вмешательства. Двух-этапную тактику применяли преимущественно при выраженном расширении, слиянии и/или мальпозиции костных каналов, тогда как одноэтапную ревизию с одномоментной костной пластикой — при локальных дефектах или умеренном расширении канала при сохранении возможности анатомичной реконструкции и стабильной фиксации трансплантата.

 

Таблица 5

Структура включенных ревизионных когорт и основные технические характеристики по стратегиям

Стратегия	Стратегические группы, n	Пациенты, n (%)	Источник трансплантата	Материал для костной пластики	Категория фиксации	Основные ориентиры выбора тактики
A	17	3957 (83,7)	Аутотрансплантат — 869; смешанный — 3088	Отсутствовала — 3957	Винт — 99; гибридная/иная — 1398; не указано — 2460	Приемлемое положение и диаметр костных каналов; сохранялась возможность анатомичной одноэтапной ревизии без одномоментной костной пластики
B	5	212 (4,5)	Аутотрансплантат — 16; смешанный — 178; не указано — 18	Аллокость — 122; смешанный материал — 26; не указано — 64	Винт — 42; не указано — 170	Локальный дефект или умеренное расширение костного канала при сохранении возможности анатомичной одноэтапной ревизии и стабильной фиксации трансплантата в один этап
C	7	559 (11,8)	Аутотрансплантат — 129; смешанный — 430	Аутокость — 14; аллокость — 138; не указано — 407	Винт — 49; гибридная/иная — 172; не указано — 338	Выраженное расширение, слияние и/или мальпозиция костных каналов либо невозможность анатомичной одноэтапной ревизии; в ряде работ порог расширения составлял 10–14 мм и более

 

Количественный синтез клинических исходов выполнен по показателям IKDC subjective, Lysholm, KT/SSD, частоте неблагоприятных исходов и остаточному положительному pivot-shift тесту 2+ и 3+. Основной анализ проводили с раздельной оценкой стратегий «A», «B» и «C»; дополнительные сопоставления «A»+«B» против «C» и «A» против «C» использовали для клинической интерпретации вопроса этапности вмешательства.

Итоговая сводка количественного синтеза представлена в таблице 6. В основной текст включены три форест-диаграммы, отражающие основные направления анализа: шкалы субъективной оценки функции, инструментальную переднюю стабильность и частоту неблагоприятных исходов (рис. 2, 3, 4).

 

Рисунок 2. Форест-диаграмма объединенных значений IKDC subjective при сравнении стратегий «A», «B» и «C». Использована модель случайных эффектов

Figure 2. Forest plot of pooled IKDC subjective score values comparing strategies A, B and C. A random-effects model was used

 

Рисунок 3. Форест-диаграмма объединенных значений KT/SSD при сравнении стратегий «A», «B» и «C». Использована модель случайных эффектов

Figure 3. Forest plot of pooled KT/SSD values comparing strategies A, B and C. A random-effects model was used

 

Рисунок 4. Форест-диаграмма частоты неблагоприятных исходов при сравнении стратегий «A», «B» и «C». Использована модель случайных эффектов

Figure 4. Forest plot of adverse outcome rates comparing strategies A, B and C. A random-effects model was used

 

По шкале IKDC subjective наиболее высокие значения отмечены в группе «A»: 80,00 (74,91–85,09) балла против 67,33 (57,95–76,70) в группе «B» и 70,67 (59,81–81,53) в группе «C» (p = 0,035).

По показателю KT/SSD существенных различий между стратегиями не выявлено: 1,52 (0,98–2,06) мм при стратегии «A», 2,51 (-0,29–5,32) мм при стратегии «B» и 1,50 (1,15–1,85) мм — при «C» (p = 0,141). Эти данные свидетельствуют о сопоставимом восстановлении инструментальной передней стабильности при разных вариантах хирургической тактики.

По шкале Lysholm сохранялась тенденция к более высоким значениям в группе «A»: 87,87 (83,10–92,64) балла против 77,45 (74,38–80,52) в группе «B» и 81,23 (73,72–88,73) в группе «C». Межгрупповые различия статистической значимости не достигали (p = 0,158), а расчет для стратегии «B» был основан на ограниченном числе данных.

По частоте неблагоприятных исходов достоверных различий между стратегиями не получено. Объединенная частота составила 4,3% (1,2–7,5)для стратегии «A», 2,0% (-1,4–5,3) для стратегии «B» и 5,9% (3,3–8,5) для стратегии «C» (p = 0,534). При укрупненном сравнении одноэтапных вмешательств «A»+«B» с двухэтапной тактикой «C» различия также отсутствовали.

Остаточную ротационную нестабильность оценивали по строгому критерию положительного pivot-shift теста 2+ и 3+. Частота события была минимальной в группе «A», тогда как в группах «B» и «C» сохранялись единичные или малочисленные события. Несмотря на статистические различия при трехгрупповом сравнении, этот показатель следует трактовать осторожно из-за ограниченного числа исследований и неодинакового представления клинических тестов в исходных публикациях.

Обсуждение

В данной работе результаты ревизионной реконструкции ПКС оценивались не единым массивом, а с учетом хирургической тактики. В метаанализе R. Mohan с соавторами ревизионные реконструкции рассматривались преимущественно без разделения по этапности вмешательства и факту костной пластики, тогда как в обзоре H.S. Salem с соавторами основной акцент был сделан на вариантах костной пластики при двухэтапной ревизии [3, 9]. В настоящем анализе эти данные дополнены стратификацией по стратегиям «A», «B» и «C». Более высокие значения по форме IKDC subjective в стратегии «A» при отсутствии статистически значимых различий по KT/SSD и частоте неблагоприятных исходов, вероятно, отражают не только эффект операции, но и исходную сложность пациентов, отобранных для стратегий «B» и «C». В свою очередь, стратегия «B» требует наиболее осторожной интерпретации. K.H. Yoon c соавторами включили пациентов с расширением каналов, в том числе 12 мм и более, и показали более низкие показатели стабильности именно при большем диаметре канала [20]. B.C. Werner с соавторами и J.L. Dragoo с соавторами, напротив, описали приемлемые результаты одноэтапной ревизии с костной пластикой при локальных дефектах бедренного или большеберцового канала [10, 11]. Следовательно, стратегия «B» объединяла разные клинические ситуации: от ограниченного костного дефекта, который можно восполнить одномоментно, до более сложной морфологии вторично расширенного канала, приближающейся к показаниям для двухэтапного лечения. При сопоставлении одноэтапной и двухэтапной тактики также необходимо учитывать исходный отбор пациентов. J.J. Mitchell с соавторами при сравнении одноэтапной и двухэтапной ревизионной реконструкции ПКС не выявили статистически значимых различий по субъективным клиническим шкалам, удовлетворенности пациентов и частоте неудачных исходов, а T.G. Nielsen с соавторами в крупном регистровом исследовании не выявили статистически значимых различий в клинических результатах и частоте повторных ревизий [19, 24].

Полученные результаты показывают, что диаметр костного канала сам по себе не должен быть единственным критерием выбора этапности. При планировании ревизии необходимо оценивать положение, направление, форму и отношение старого канала к планируемому ревизионному каналу. Такая позиция согласуется с отечественными обзорами и консенсусными рекомендациями, в которых отдельно подчеркивается риск слияния первичных и ревизионных каналов и возможность анатомичного проведения новых каналов [5, 6, 7]. Значение трехмерной оценки также подтверждается зарубежной литературой: для планирования ревизионной реконструкции ПКС предложены КТ-классификации положения ранее сформированного бедренного канала, а трехмерная визуализация рассматривается как особенно полезная именно в ревизионной хирургии [36, 37]. В большинстве клинических ситуаций координатная оценка помогает стандартизировать этот этап планирования — в клинических сериях, где положение входов в первичные и ревизионные каналы оценивали относительно нормативных координат, достижение анатомичного положения ревизионных каналов сопровождалось сопоставимыми показателями объективной стабильности [34, 35]. Это согласуется с результатами настоящего метаанализа: при разных стратегиях значения KT/SSD существенно не различались. Тем не менее координатная оценка не решает всю задачу, так как не отражает объемное пересечение каналов, сохранность стенок, изменение длины трансплантата, анизометрию и риск импинджмента [38]. Таким образом, дальнейшее развитие планирования логично связывать с трехмерной и функциональной моделью, в которой одновременно учитываются объем дефекта, кортикальная опора, длина нового канала и возможность надежной фиксации [17, 25, 36, 37].

Отдельного внимания заслуживают фиксация трансплантата и выбор материала для костной пластики. В расширенном или частично заполненном костным материалом канале интраканальная фиксация может быть менее предсказуемой, поскольку зависит от качества губчатой кости и степени перестройки костного материала. Экстракортикальная фиксация теоретически переносит основную механическую нагрузку на сохранные кортикальные отделы и уменьшает зависимость результата от состояния кости в зоне дефекта, однако доступные данные не позволяют оценить этот фактор как самостоятельный предиктор исхода [10, 17, 25, 32]. Затрагивая вопрос костной пластики, научная литература сообщает о том, что в двухэтапной хирургии применяются все виды материалов: аутокость, аллокость и синтетические заменители. J. von Recum c соавторами показали сопоставимые клинические результаты при использовании аутокости и силикат-модифицированного фосфата кальция (Si-CaP), а H.S. Salem с соавторами отметили отсутствие единого стандарта выбора материала для заполнения вторич-но расширенных каналов [9, 15]. При этом для выполнения одномоментной костной пластики и реконструкции ПКС задача отличается: в апертурной зоне важны контакт трансплантата с жизнеспособной костью и первичная механическая опора, тогда как в глубокой части дефекта требуется стабильное структурное заполнение [10, 11].

Оценка ротационной стабильности остается отдельной проблемой. В данном анализе клинически значимым отрицательным результатом считали только pivot-shift тест 2+ и 3+, что снижает риск переоценки легкой остаточной нестабильности, но одновременно уменьшает число исследований, пригодных для количественного синтеза. Необходимость объективизации теста подтверждается работами, в которых инерциальные датчики и акселерометрические системы использовались для количественной оценки pivot-shift теста и снижения субъективности клинического теста [39, 40]. С учетом различий по частоте выраженного pivot-shift теста между стратегиями дальнейшая стандартизация оценки ротационной нестабильности важна не только для сравнения результатов, но и для обоснования восстановления передне-латерального комплекса коленного сустава и других дополнительных внесуставных вмешательств во время выполнения как первичной, так и ревизионной реконструкции ПКС.

Схожая вариабельность современных данных отмечается и в работах, посвященных двухэтапной ревизии, хирургической стратегии, выбору ревизионного трансплантата, одномоментному заполнению костных дефектов и применению латеральных внесуставных процедур. В совокупности эти публикации подтверждают необходимость индивидуального выбора тактики с учетом морфологии каналов, метода фиксации, вида ревизионного трансплантата и выраженности ротационной нестабильности [41, 42, 43, 44, 45].

Таким образом, результаты обзора не подтверждают универсального преимущества одной стратегии над другой. Стратегии «A», «B» и «C» следует рассматривать не как конкурирующие методы, а как варианты возможной тактики для разных морфологических ситуаций. При приемлемом положении и размере каналов оправдана одноэтапная ревизия без костной пластики; при локальном дефекте может рассматриваться одномоментное заполнение канала костным трансплантатом с сохранением возможности одноэтапной реконструкции; при выраженном расширении, слиянии каналов или невозможности надежной фиксации трансплантата сохраняет значение двухэтапный подход.

Ограничения исследования

Главное ограничение обзора связано с неоднородностью исходных публикаций. В анализ вошли преимущественно ретроспективные исследования и серии случаев; определения неблагоприятных исходов, способы оценки стабильности и полнота представления данных по шкалам различались между авторами. Для части исходов исходные данные были представлены как Me [Q₁; Q₃] или неполно, что требовало преобразования либо ограничивало количественный синтез. Кроме того, стратегия «B» оставалась малочисленной и включала клинически неоднородные варианты одномоментной костной пластики. Эти обстоятельства не позволяют делать категорические выводы о превосходстве одной тактики над другой, но отражают реальное состояние литературы по ревизионной реконструкции ПКС. Дополнительным огра-ничением является невозможность получения полного текста ряда публикаций, которые на этапе скрининга могли потенциально соответствовать критериям включения. Отсутствие данных из этих исследований могло повлиять на итоговый сос-тав включенных работ, распределение пациентов по хирургическим стратегиям и результаты количественного синтеза.

Заключение

Одноэтапная ревизия без одномоментной костной пластики показала более благоприятные результаты по шкалам субъективной оценки функции коленного сустава. По объективной передней стабильности и частоте неблагоприятных исходов статистически значимых различий между стратегиями не выявлено. Выбор тактики должен учитывать морфологию костных каналов, возможность анатомичного проведения новых каналов, необходимость костной пластики и надежной фиксации трансплантата.

Дополнительная информация

Заявленный вклад авторов

Гофер А.С. — концепция и дизайн исследования, поиск и анализ литературы, анализ и интерпретация данных, написание и редактирование текста рукописи.

Алекперов А.А. — концепция исследования, интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Авдеев А.К. — поиск и анализ литературы, интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Лукинов В.Л. — статистическая обработка данных, анализ и интерпретация данных.

Рубцов Д.В. — анализ и интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Прокопович Т.Е. — поиск и анализ литературы, редактирование текста рукописи.

Кирилова И.А. — научное руководство, концепция и дизайн исследования, редактирование текста рукописи.

Павлов В.В. — научное руководство, концепция и дизайн исследования, редактирование текста рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Disclaimers

Author contribution

Gofer A.S. — study concept and design, literature search and review, data analysis and interpretation, literature search and review, drafting and editing the manuscript.

Alekperov A.A. — study concept, data analysis and interpretation, editing the manuscript.

Avdeev A.K. — literature search and review, data interpretation, editing the manuscript.

Lukinov V.L. — statistical data processing, data analysis and interpretation.

Rubtsov D.V. — data analysis and interpretation, editing the manuscript.

Prokopovich T.E. — literature search and review, editing the manuscript.

Kirilova I.A. — scientific guidance, study concept and design, editing the manuscript.

Pavlov V.V. — scientific guidance, study concept and design, editing the manuscript.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

Use of artificial intelligence. No generative artificial intelligence technologies were used in the preparation of this manuscript.

About the authors

Anton S. Gofer

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: a.hofer.ortho@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3886-163X
SPIN-code: 7085-8861

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Novosibirsk

Aleksandr A. Alekperov

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: alecperov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3264-8146
SPIN-code: 3819-0982
Russian Federation, Novosibirsk

Artem K. Avdeev

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: avdeev.artiom@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9147-5808
SPIN-code: 3852-2953
Russian Federation, Novosibirsk

Vitaliy L. Lukinov

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: vitaliy.lukinov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3411-508X
SPIN-code: 3950-3322

Cand. Sci. (Phys.-Math.)

Russian Federation, Novosibirsk

Dmitriy V. Rubtsov

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: rubic.dv@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-1490-9783
SPIN-code: 2863-2017
Russian Federation, Novosibirsk

Timofey E. Prokopovich

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: timp2354@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-8687-0866
SPIN-code: 6333-6383
Russian Federation, Novosibirsk

Irina A. Kirilova

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: irinakirilova71@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1911-9741
SPIN-code: 9482-9230

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Novosibirsk

Vitaliy V. Pavlov

Ya. L. Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: pavlovdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8997-7330
SPIN-code: 7596-2960

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Novosibirsk

References

Supplementary files