Comparison of Intramedullary and Extramedullary Osteosynthesis for Two-Part Proximal Humerus Fractures

Full Text

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) остаются одной из наиболее частых травм верхней конечности у взрослых и особенно часто встречаются у пациентов старших возрастных групп на фоне снижения минеральной плотности костной ткани и низкоэнергетического механизма повреждения [1–4]. Рост продолжительности жизни и старение популяции обусловливают устойчивое увеличение клинической значимости этих переломов, поскольку неудовлетворительный исход лечения ассоциирован со стойким болевым синдромом, ограничением объема движений и снижением повседневной активности [5–9]. Современная хирургическая тактика при смещенных переломах ПОПК в основном основывается на использовании двух методов фиксации – пластин с угловой стабильностью и интрамедуллярных штифтов [7, 10–12]. В последние годы интерес к их сравнительной оценке усилился за счет накопления новых систематических обзоров, включающих ретроспективные серии, проспективные исследования и обновленные мета-анализы [5, 6, 13–17]. По данным систематического обзора и мета-анализа 2024 г., включившего 13 сравнительных исследований и 1253 пациента, пластины обеспечивали лучшие ранние показатели по Constant-Murley Score и наружной ротации, однако отдаленные функциональные результаты и общая частота осложнений статистически значимо не различались в группах с пластиной и интрамедуллярным штифтом [6]. Эти данные подтверждают, что преимущества отдельных конструкций могут проявляться в раннем послеоперационном периоде, тогда как в более поздние сроки различия между методами уменьшаются [6, 13, 14, 18]. Одновременно обновленные мета-анализы показали, что интрамедуллярный остеосинтез может иметь преимущества по интраоперационным параметрам: меньшей кровопотере, меньшей длительности операции и более коротким срокам консолидации перелома [7, 13, 14, 17]. В ряде современных обзоров также отмечена тенденция к меньшей общей частоте осложнений и инфекционных осложнений после интрамедуллярного остеосинтеза, хотя убедительных доказательств превосходства одного метода по долгосрочному функциональному результату до настоящего времени не получено [5, 13, 14, 18]. Исследования демонстрируют высокую эффективность интрамедуллярной фиксации при различных вариантах повреждений ПОПК, а модифицированные техники с мини-доступом и дополнительной фиксацией бугорков позволяют расширить показания к использованию данного метода [11, 19–23]. Клиническая интерпретация результатов литературы осложняется выраженной гетерогенностью опубликованных исследований. В большинство мета-анализов были включены пациенты различного возраста, использовались различные поколения имплантов, сравнивались группы с включением 2х, 3х и 4х-фрагментарных переломов по Neer, что не позволяет напрямую экстраполировать выводы на больных с двухфрагментарными переломами [5, 6, 13, 14, 18, 24]. Кроме того, в доступных обзорах подчеркивается необходимость дальнейших качественных сравнительных исследований для уточнения преимуществ конкретного фиксатора при определенных морфологических вариантах перелома и различном качестве костной ткани [5, 6, 10, 13–16, 25–27]. Таким образом, сравнение интрамедуллярного и накостного остеосинтеза именно при двухфрагментарных переломах ПОПК сохраняет высокую актуальность. Анализ однородной клинической когорты позволяет точнее оценить взаимосвязь между типом фиксатора, восстановлением анатомии, функциональным исходом и риском осложнений [5, 6, 13, 14, 25].

Цель исследования

Оценить связь между характеристиками перелома и выбранным методом фиксации при двухфрагментарных переломах ПОПК, и сравнить результаты интрамедуллярного и накостного остеосинтеза по функциональным исходам, частоте осложнений и повторных операций.

Материал и методы

В ретроспективное когортное исследование были включены 207 пациентов с переломами ПОПК, которым было выполнено хирургическое лечение в 2013–2018 гг. на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирурги ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет),

Критерии включения: пациенты ≥ 18 лет, с двухфрагментарным переломом ПОПК на уровне хирургической шейки плечевой кости по классификации Neer; выполненный накостный или интрамедуллярный остеосинтез; доступность необходимой для исследования информации (данные рентгенографии, остаточного болевого синдрома и клинических результатов, оцененных по шкалам CSS ASES и DASH и осложнений в течение 2х лет с момента операции).

Критерии невключения: множественные и сочетанные повреждения; открытые переломы; изолированные переломы бугорков; переломовывихи.

Критерии исключения: установление факта нарушения функции поврежденной верхней конечности до текущей травмы; системные воспалительные заболевания; заболевания соединительной ткани, невозможность контакта с пациентом.

115 (55,6%) пациентам из 207 был выполнен интрамедуллярный остеосинтез штифтами третьего поколения, 92 (44,4%) – накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Все операции выполняли травматологи-ортопеды, имеющие опыт хирургического лечения переломов ПОПК более 3 лет и выполняющие не менее 30 соответствующих вмешательств в год. При накостном остеосинтезе использовали дельтопекторальный доступ, при интрамедуллярном остеосинтезе – переднелатеральный или трансдельтовидный доступ. Во всех случаях использовался стандартный протокол послеоперационного ведения: иммобилизация в косыночной повязке до 3-х недель, ранняя пассивная мобилизация в пределах болевого порога, с последующим переходом к активным упражнениям. Группы были статистически сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).

Таблица 1 – Распределение групп по возрасту и полу

Параметр	Группа со штифтом	Группа с пластиной	Статистический критерий	p-value
Возраст, медиана [Q1; Q3]	57 [50; 68]	58 [44; 71]	тест Манна–Уитни	0,657
Пол, n (%) Женщины Мужчины	77 (67,0%) 38 (33,0%)	56 (60,9%) 36 (39,1%)	χ² = 0,824, df = 1	0,364

Для оценки исходных характеристик перелома и качества репозиции использовали рентгенографию и компьютерную томографию. Анализировали шеечно-диафизарный угол (ШДУ), наличие признаков остеопороза и состояние калькарной зоны. Рентгенологические признаки остеопороза оценивали полуколичественным методом с использованием индекса дельтовидной бугристости (ИДБ); при значении индекса менее 1,4 фиксировали «низкий ИДБ» как локальный признак низкой минеральной плотности кости. Функциональные результаты оценивали через 12 месяцев после операции с использованием шкал Constant Shoulder Score (CSS), Shoulder assessment form American shoulder and elbow surgeons (ASES) и Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), а также по выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и объему движений в плечевом суставе. Учитывали осложнения в течение 2 лет после остеосинтеза. Учитывали следующие события: миграцию и поломку металлоконструкции, аваскулярный некроз, коллапс головки плечевой кости, инфекционные осложнения, несращение, контрактуры, неврологические нарушения. Провели оценку частоты повторных операций через 2 и 5 лет после остеосинтеза.

Статистический анализ

Статистический анализ был проведен с использованием программы Jamovi, версия 2.4.8.0 (open-source). Проверку нормальности распределения количественных признаков выполняли с помощью теста Шапиро–Уилка и визуальной оценки Q–Q графиков. Анализируемые данные имели распределения, отличные от нормального и были представлены как медиана и межквартильный размах (Me [Q1; Q3]), для сравнения использован U-критерий Манна–Уитни. Для качественных переменных, помимо абсолютных и относительных частот, рассчитывали 95% доверительный интервал (95% ДИ) для долей. Сравнение количественных признаков между группами (возраст, функциональные шкалы, болевой синдром, амплитуда движений, длительность операции) выполняли с использованием U-критерия Манна–Уитни. Сравнение категориальных признаков (пол, наличие остеопороза, повреждение калькарной зоны, восстановление шеечно-диафизарного угла) проводили с помощью критерия χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для построения графиков использовали Microsoft Excel 2016 с надстройкой StatFi (Microsoft Corporation, США).

Результаты

Факторы выбора фиксатора

Был проведен анализ факторов (возраст пациентов, изменение ШДУ при переломе, рентгенологические признаки остеопороза и повреждение калькарной зоны), которые могли оказать влияние в пользу выбора того или иного фиксатора: (таблица 2).

Таблица 2 – Выбор штифта или пластины у пациентов с 2х-фрагментарным переломом проксимального отдела плечевой кости

Признак	Категория	Штифт, n=115	Пластина, n=92	P-value
Возраст	<60 лет	52 (45,2%)	37 (40,2%)	0,473
	≥60 лет	63 (54,8%)	55 (59,8%)
Шеечно-диафизарный угол после травмы	Без значимого отклонения (133°±5°)	63 (54,8%)	42 (45,7%)	0,175*
	Варусное отклонение (<128°)	46 (40,0%)	48 (52,2%)
	Вальгусное отклонение (>138°)	6 (5,2%)	2 (2,2%)
Признаки остеопороза	Наличие (ИДБ <1,4)	20 (17,6%)	28 (30,4%)	0,028
	Отсутствие (ИДБ ≥1,4)	95 (82,4%)	64 (69,6%)
Калькарная зона	Повреждена	5 (4,3%)	21 (22,8%)	<0,001
	Сохранена	110 (95,7%)	71 (77,2%)

* - для ШДУ p-value рассчитан при сравнении «без значимого отклонения» и при любом отклонении (варус + вальгус).

Выбор фиксатора не зависел от возрастной группы пациентов (<60 лет и ≥60 лет) (χ²=0,514, df=1, p=0,473) и от ШДУ после травмы (χ²=1,84, df=1, p=0,175), поскольку статистически значимых различий по этим признакам не было выявлено. Вместе с тем наличие рентгенологических признаков остеопороза было ассоциировано с более частым применением пластины (χ²=4,85, df=1, p=0,028), а повреждение калькарной зоны явилось наиболее значимым фактором в пользу выбора накостного остеосинтеза (χ²=13,92, df=1, p<0,001).

Восстановление анатомии и длительность операции

Был проведен анализ ШДУ до и после операции (таблица 3).

Таблица 3 – Выбор фиксатора в зависимости от степени изменения ШДУ и восстановление ШДУ после операции

Метод фиксации	Остеосинтез штифтом, абс. (%)			Остеосинтез пластиной, абс. (%)
Шеечно-диафизарный угол	Перед операцией	После операции		Перед операцией	После операции
		Норма	Варус		Норма	Варус
Норма	63 (54,8)	54	9	42 (45,6)	39	3
Варус до 15°	29 (25,2)	22	7	30 (32,6)	28	2
Варус 16–30°	14 (12,2)	12	2	16 (17,4)	12	4
Варус >30°	3 (2,6)	1	2	2 (2,2)	1	1
Вальгус до 15°	5 (4,3)	3	2	2 (2,2)	2	0
Вальгус 16–30°	1 (0,9)	0	1	–	–	–
Всего	115 (100)	92 (80)	23 (20)	92 (100)	82 (89,1)	10 (10,9)

После интрамедуллярного остеосинтеза нормальные значения ШДУ были достигнуты у 80% пациентов, после накостного остеосинтеза – у 89,1% пациентов. При проведении двустороннего теста эти различия оказались статистически незначимыми (p=0,074), хотя и была выявлена тенденция к лучшему восстановлению ШДУ при накостном остеосинтезе.

Медиана длительности операции составила 135 [99; 155] минут в группе с использованием пластины против 72 [50; 103] минут в группе со штифтом (p<0,001).

Болевой синдром и функциональные результаты

Через 12 месяцев с момента операции пациентам провели оценку максимального болевого синдрома, который был отмечен в течение последнего месяца вне зависимости от обстоятельств: появление боли в покое или при движениях в плечевом суставе. При определении болевого синдрома пациенты делали отметку на отрезке 100 мм (ВАШ), где 0 – это было полное отсутствие болевого синдрома, а 100 – максимально «представляемая» интенсивная боль. у 162 (78%) пациентов из 207 отсутствовал какой-либо болевой синдром. После остеосинтеза штифтом 31 пациент из 115 (27%; 95% ДИ 19,2–35,8) отметил сохранение незначительного болевого синдрома. Средний уровень болевого синдрома по ВАШ составил 6,1 мм, встречались единичные случаи, когда отметка достигала значений 25–40 мм. При выполнении накостного остеосинтеза остаточный болевой синдром после операции сохранился у 14 пациентов из 92 (15,2%; 95% ДИ 8,7–24,0).  Средний уровень болевого синдрома по ВАШ в группе пластины составил 2,4 мм. Максимальное значение не превысило 25 мм (рисунок 1).

 

Рисунок 1 – Остаточный болевой синдром в баллах через 12 месяцев с момента операции в зависимости от установленного металлофиксатора

При проведении статистического анализа было установлено, что остаточный болевой синдром через 12 мес был несколько выше после остеосинтеза штифтом, чем после остеосинтеза пластиной. Разница средних значений по ВАШ между группами составила 3,7 мм (95% ДИ 1,9–5,5) в пользу накостного остеосинтеза (p=0,024, тест Манна–Уитни).

Функциональные исходы через 12 месяцев достоверно лучше были в группе пластины (таблица 4, рисунок 2).

Таблица 4 – Результаты CSS, ASES и DASH через 12 месяцев после операции

Функциональные шкалы, Me [Q1; Q3]	Интрамедуллярный остеосинтез (n=115)	Накостный остеосинтез (n=92)
CSS, баллы	86 [75; 92]	92 [85; 94]
ASES, баллы	76 [63; 95]	89 [76; 96]
DASH, баллы	8 [2; 16]	3 [2; 8]

Рисунок 2 - Функциональные результаты через 12 месяцев после операции

При сравнении накостного и интрамедуллярного остеосинтеза разница по CSS составила 6 баллов (95% ДИ 3,5–8,5); по ASES 13,5 балла (95% ДИ 8,2–18,8) и по DASH - 5 баллов (95% ДИ 2,1–7,9) в пользу пластин. Все различия были статистически значимыми (p<0,001 для всех шкал, тест Манна–Уитни). Вариабельность результатов были ниже в группе накостного остеосинтеза.

После интрамедуллярного и накостного остеосинтеза пациенты достигали хорошей амплитуды движений (таблица 5).

Таблица 5 – Амплитуда движений у пациентов через 12 месяцев после операции

Амплитуда движений, градусы, Me [Q1; Q3]	Интрамедуллярный остеосинтез (n=115)	Накостный остеосинтез (n=92)
Сгибание	166 [111; 176]	169 [151; 177]
Разгибание	55 [49; 58]	56 [52; 58]
Отведение	164 [104; 171]	167 [139; 171]
Приведение	37 [34; 39]	38 [36; 40]
Наружная ротация	68 [49; 74]	71 [68; 75]
Внутренняя ротация	57 [49; 63]	59 [55; 65]

Наиболее заметные различия были отмечены по показателям сгибания, отведения и наружной ротации, где у пациентов после накостного остеосинтеза регистрировались более высокие средние значения (рисунок 3).

Рисунок 3 – Амплитуда движений в плечевом суставе через 12 месяцев после операции

Воспроизводимость результатов достижения медианного значения амплитуды движения была лучше в группе с использованием пластин (для сгибания p=0,010, разгибания p=0,002, отведения p=0,016, приведения p<0,001, наружной ротации p=0,002 и внутренней ротации p<0,001, тест Манна–Уитни).

Осложнения и повторные операции

Через 2 года осложнения выявлены у 16 (7,7%) из 207 пациентов. В течение 2 лет осложнения были зарегистрированы у 5 (4,3%) пациентов в группе штифта, и у 11 (12,0%) пациентов в группе пластины (таблица 6).

Таблица 6 – Осложнения, выявленные в течение 2х лет с момента операции, в зависимости от установленного фиксатора

Показатель	Штифт, n=115	Пластина, n=92
Осложнения (абс.)
Миграция металлофиксатора	2	4
Поломка металлофиксатора	-	2
Аваскулярный некроз 2-3 ст.	-	4
Коллапс головки плечевой кости	1	3
Инфекционный процесс в области проведенной операции	-	1
Несращение перелома	1	2
Неврологические осложнения	2	5
Ограничение движений	2	11
Постоянный болевой синдром	1	2
Итого осложнений	9	34
Всего пациентов с осложнениями	5	11

Наиболее частыми в сочетаниях были: коллапс головки плечевой кости + аваскулярный некроз головки плечевой кости, коллапс + несращение, миграция фиксатора + ограничение движений, ограничение движений + болевой синдром, ограничение движений + неврологические осложнения.

23 пациента (11,1%) из 207 были повторно оперированы на том же плечевом суставе в течение первых 2х лет (таблица 7).

Таблица 7 – Повторные операции, выполненные в течение 5 лет с момента операции в зависимости от установленного металлофиксатора

Повторные операции	Штифт, n=115 (0-2 года)	Пластина, n=92 (0-2 года)	Штифт, n=74 (2–5 лет)	Пластина, n=68 (2–5 лет)
Дополнительная операция после первичного остеосинтеза	2	4	–	–
Удаление металлофиксатора	8	9	4	–
Эндопротезирование плечевого сустава	2	1	–	–
Всего повторно оперированных пациентов*	11	12	4	–

* У некоторых пациентов было выполнено более одного вмешательства.

6 (2,9%) пациентам потребовались дополнительные оперативные вмешательства в виде удаления мигрированных винтов или вторичной хирургической обработки в случае инфекционного процесса. У 17 (8,2%) пациентов были удалены металлофиксаторы. В 3 (1,4%) случаях было выполнено отсроченное эндопротезирование из-за неудовлетворительного результата остеосинтеза. Среди 142 отслеженных пациентов в период 2-5 лет дополнительные операции потребовались только 4 (2,8%) пациентам. Всем было выполнено удаление штифта. Не было пациентов, которым потребовалось удаление пластины. Также ни одному из отслеженных пациентов не было выполнено эндопротезирование плечевого сустава из-за неудовлетворительного результата. Эти данные могут говорить о стабилизации состояния после 2 лет с момента операции.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показывают, что при накостном остеосинтезе при двухфрагментарных переломах ПОПК нормальные значения ШДУ после операции были достигнуты у 89,1% пациентов против 80,0% после интрамедуллярного остеосинтеза (p=0,074). Через 12 месяцев после накостного остеосинтеза были отмечены более лучшие и менее вариабельные функциональные результаты по данным CSS, ASES и DASH. У 78 % пациентов, включенных в исследование, через 12 месяцев не было болевого синдрома. У остальных пациентов остаточный болевой синдром преимущественно оценивался как низкий. Было выявлено некоторое преимущество у пациентов с пластиной. Однако накостный остеосинтез сопровождался большей длительностью операции: медиана длительности операции составила 135 [99; 155] минут против 72 [50; 103] минут в группе со штифтом при интрамедуллярном остеосинтезе (p<0,001))  и более высокой частотой осложнений в среднесрочном периоде. В течение 2 лет осложнения были зарегистрированы у 11(12,0%) из 92 пациентов против 5(4,3%) из 115 после интрамедуллярного остеосинтеза. Повторные операции в течение первых 2 лет были выполнены у 23(11,1%) из 207 пациентов, включая 17 удалений металлофиксаторов, 6 дополнительных вмешательств и 3 случая отсроченного эндопротезирования; в период от 2 до 5 лет среди 142 прослеженных пациентов потребовалось лишь 4 повторные операции, все операции проводились с целью удаления штифта.

Данные по преимуществам в целом согласуются с современной литературой [6, 7, 10, 13, 14, 17]. Так, в систематическом обзоре и мета-анализе 2024 г. было показано, что фиксация пластиной ассоциирована с лучшими ранними значениями Constant-Murley Score и наружной ротации, однако в отдаленном периоде различия в функциональных исходах и осложнениях между пластиной и интрамедуллярным штифтом уменьшаются [6, 18]. Это позволяет предположить, что в настоящем исследовании более высокие функциональные показатели в группе пластины через год с момента операции могут отражать преимущество более точной репозиции и восстановления анатомии [28–30]. С другой стороны, выявленная в настоящем исследовании меньшая длительность операции при интрамедуллярном остеосинтезе и меньшая частота осложнений соответствует данным обновленного мета-анализа, где интрамедуллярный штифт превосходил пластину по длительности вмешательства, объему кровопотери, срокам консолидации и частоте послеоперационных осложнений [7, 13, 14, 17, 19, 23, 31]. Аналогичные выводы отражены и в ряде современных обзоров, в которых подчеркивается меньшая инвазивность при фиксации штифтом, лучшее сохранение мягких тканей и потенциальное преимущество при остеопорозе [5, 6, 12–14, 16, 22, 23]. Собственные данные авторов по среднесрочным исходам интрамедуллярной фиксации и лечению переломовывихов плеча с применением стандартизированного алгоритма подтверждают высокую эффективность данного подхода и сопоставимое или более благоприятное соотношение между функциональным результатом и частотой осложнений по сравнению с накостной фиксацией [20, 21]. Зависимость выбора фиксатора от остеопороза и повреждения калькарной зоны представляется клинически закономерной [32, 33]. Современные обзоры рекомендуют индивидуализировать выбор метода фиксации с учетом возраста, качества кости, морфологии перелома и функциональных ожиданий пациента, а не исходить из универсального превосходства одной конструкции [5, 6, 13–15, 25, 32, 34, 34]. Полученные результаты подтверждают эту концепцию и показывают, что в реальной практике выбор в пользу пластины чаще связан с более сложным нарушением анатомии во время травмы, что требует контролируемой репозиции во время операции [5, 6, 15, 28, 35]. Следует учитывать, что значительная часть опубликованных работ объединяет различные типы переломов по Neer, тогда как двухфрагментарные повреждения могут отличаться от многофрагментарных как по техническим аспектам репозиции, так и по прогнозу функционального восстановления [24, 34, 34, 35]. В этом отношении анализ относительно однородной когорты пациентов является значимой стороной настоящего исследования и повышает прикладную ценность полученных данных для повседневной практики травматолога-ортопеда [5, 6, 13, 14, 18, 24]. В то же время ограничения исследования необходимо оценивать критически. Ретроспективный дизайн, отсутствие рандомизации, возможный отбор пациентов при выборе фиксатора и потеря части наблюдений к пятилетнему сроку могут влиять на интерпретацию результатов. Кроме того, отсутствие стандартизованного протокола послеоперационной реабилитации не позволяет в полной мере исключить влияние этого фактора на различия по шкалам функции и объему движений. Именно поэтому современные систематические обзоры продолжают подчеркивать необходимость дальнейших качественных сравнительных исследований, особенно в однородных подгруппах переломов [5, 6, 13, 14, 25, 32, 33, 35, 36].

Выводы

При двухфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости выбор между интрамедуллярным и накостным остеосинтезом не зависел от возраста пациента и исходного шеечно-диафизарного угла, но был связан с наличием рентгенологических признаков остеопороза и повреждением калькарной зоны. Функциональные результаты через 12 месяцев в группе накостного остеосинтеза по шкалам CSS, ASES и DASH были достоверно лучше (p<0,001). После остеосинтеза пациенты достигали хорошей амплитуды движений, при этом вариабельность результатов была ниже в группе накостного остеосинтеза. Накостный остеосинтез характеризовался большей продолжительностью хирургического вмешательства и более высокой частотой осложнений. Интрамедуллярный остеосинтез характеризовался меньшей продолжительностью хирургического вмешательства и более низкой частотой осложнений (4,3% против 12,0% через 2 года), но чаще сопровождался остаточным болевым синдромом и несколько худшими функциональными показателями.

Результаты проведенного ретроспективного исследования отражают фактически сложившуюся клиническую практику, поэтому рентгенологические признаки остеопороза и повреждение калькарной зоны не могут рассматриваться как строгие показания к выбору того или иного метода лечения.

Ограничение исследования

Для оценки состояния ротаторной манжеты плеча не проводились инструментальные исследования (МРТ/УЗИ). Хирурги учитывали только отсутствие болевого синдрома и ограничения движений в плечевом суставе до перелома.

About the authors

Dmitry S. Ershov

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: ershov0808@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7005-2752
SPIN-code: 9839-1206
Scopus Author ID: 57211137464

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, department of traumatology and orthopedics

Russian Federation, Moscow

Karen A. Egiazaryan

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: egkar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6680-9334
SPIN-code: 5488-5307

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Vartan O. Tamazyan

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vartantamazyan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3499-3875

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, department of traumatology and orthopedics

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files