Orthopedic implant-associated infection: a summary of clinical guidelines

Full Text

Имплантат-ассоциированная инфекция (ИАИ) ― инфекция области установки ортопедического имплантата, риск развития которой сохраняется в течение всего срока его существования в организме пациента. Частными случаями ИАИ являются перипротезная инфекция (ППИ) и перелом-ассоциированная инфекция (ПАИ).

Необходимо отметить существующие разногласия в терминологии. Развитие любой ИАИ является, по сути, частным случаем инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) и, следовательно, инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи [1]. Действующее санитарное законодательство (СанПиН 3.3686-21) определяет, что инкубационный период ИОХВ при наличии имплантата в месте операции может составлять год и более. По мнению профессионального сообщества врачей-травматологов-ортопедов РФ, как и большинства стран, стандартное определение ИОХВ при наличии имплантата, как после-операционного осложнения, устанавливает срок 90 дней после операции [2, 3]. В то же время известно, что большая часть случаев развития ППИ обусловлена эндогенным путем инфицирования, а риск развития любой ИАИ сохраняется в течение всего времени установки имплантата, следовательно, при наличии эндопротеза ― пожизненно.

ИМПЛАНТАТ-АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ (ППИ И ПАИ)

I. Должна соответствовать следующим критериям:

• имеет связь с хирургическим вмешательством;
• не является закономерным развитием основного заболевания;
• в случае срока развития инфекции до 90 дней инфицирование считается послеоперационным, более 90 дней ― эндогенным (гематогенным, лимфогенным, контактным или полученным путем транслокации);
• вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко — кожи.

II. Кроме того, пациент имеет по крайней мере один из следующих признаков:

• свищевой ход, идущий в полость сустава;
• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом;
• дополнительно для ППИ ― количество лейкоцитов > 3000/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов > 70% в суставном аспирате при цитологическом исследовании;

III. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при микробиологическом, патолого-анатомическом или рентгенологическом исследовании (фистулографии) обнаружение признаков инфекции, вовлекающей область протезированного сустава или область перелома и/или остеосинтеза.

Ведущими возбудителями ИАИ являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1, 2, 3, 4]. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллин-резистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE). Ведущая роль S. aureus и S. epidermidis в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов (эндопротезов, пластин, стержней и т. д.) [5, 6, 7]. Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии (АБТ), в том числе препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [8, 9]. Известно также, что стафилококки способны проникать и колонизировать остеобласты и иммунные клетки, такие как макрофаги и нейтрофилы [10] , что затрудняет не только диагностику, но и лечение.

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8–10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. [1, 2, 4]. Полимикробная инфекция является причиной ИАИ в 16–32% случаев [11, 12, 13].

Этиология ИАИ существенно влияет на выбор тактики лечения и прогноз его эффективности. Несмотря на незначительную долю грамотрицательных бактерий в общем спектре возбудителей ортопедической инфекции, их участие в этиологии существенно осложняет прогноз на выздоровление в связи с нарастающей во всем мире устойчивостью этой группы патогенов к антибиотикам [5, 14, 15].

Гнойно-септические осложнения после переломов и операций на костях и суставах, в частности ППИ и ПАИ, создают значительную нагрузку на пациента, лечащего врача и систему здравоохранения в целом [16]. Имплантированные инородные тела являются серьезным пожизненным фактором риска развития бактериальной и грибковой инфекции. Ортопедические имплантаты в основном используются для фиксации костей при переломах и для эндопротезирования суставов. Принципиальным различием этих процедур является то, что внутренние фиксаторы нужны только временно и могут быть удалены после сращения перелома, а компоненты эндопротеза необратимо замещают поврежденный сустав [4].

Частота инфекционных осложнений после остеосинтеза переломов варьируется от 1,8 до 27% в зависимости от локализации и типа перелома [17]. Классификация открытых переломов Orthopaedic Trauma Association (OTA-OFC, 2010), по мнению международных экспертов, отвечает всем современным требованиям и позволяет прогнозировать вероятные осложнения [18]. Предрасполагающими факторами для возникновения инфекции после проведенного остеосин-теза являются сахарный диабет, атеросклероз, алкоголизм, ожирение, курение, преклонный возраст, нарушение целостности кожных покровов над переломом [19, 20, 21].

Перипротезная инфекция, по данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, занимает ведущее место среди причин ревизионных операций [22]. В настоящее время основными факторами риска развития ППИ считают сахарный диабет, инфекцию мочевыделительной системы, ВИЧ-инфекцию, онкологические заболевания, хронические болезни почек в стадии декомпенсации, ожирение, а также предшествующие операции в области эндопротезирования [23]. Несмотря на относительно невысокую частоту развития ППИ после первичного эндопротезирования (0,3–2,2%), в случаях повторных (ревизионных) операций риск развития ППИ возрастает в несколько раз, достигая 5,9–13,6%, а частота рецидивов при лечении уже существующей ППИ составляет 23,2–31,5% [7, 13, 24]. Несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние пациента, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными: в США расходы на борьбу с ППИ увеличились с 320 млн $\$$ в 2001 г. до 566 млн $\$$ в 2009 г., а к 2020 г. их рост прогнозируют до 1,620 млрд $\$$ [25].

КЛАССИФИКАЦИЯ ИАИ ПО МКБ-10:

T84.5 — инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием;

T84.6 — инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации);

T84.7 — инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами;

Z96.6 — наличие ортопедических имплантатов суставов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИАИ

До настоящего времени нет единой классификации ни ППИ, ни ПАИ, объединяющей все необходимые признаки, которые лечащий доктор должен учитывать в ходе лечения.

По глубине инфекционного процесса ППИ, как и любую ИОХВ, можно разделить на поверхностную (включает только кожу и подкожную клетчатку) и глубокую (вовлекает в инфекционный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев) [1]. В настоящее время ряд исследователей указывает на отсутствие достоверных различий между поверхностной и глубокой ИОХВ в случае ИАИ [6, 26, 27]. Однако представляется преждевременным отказываться в повседневной работе от накопленного клинического опыта. Разделение ИОХВ, включая ППИ, на поверхностную и глубокую позволяет в отдельных клинических случаях своевременно диагностировать поверхностную ИОХВ, уменьшить хирургическое вмешательство до иссечения пораженных мягких тканей в пределах фасции и отказаться от ревизии эндопротеза с сохранением функционирующего имплантата. Глубокая ИОХВ всегда требует ревизии эндопротеза, при этом методику операции выбирают индивидуально в каждом конкретном случае.

По пути инфицирования эндопротеза патогенными микроорганизмами выделяют экзогенную и эндогенную ППИ. Основным путем экзогенного проникновения патогенов является интраоперационная контаминация раны и/или эндопротеза, в связи с чем данный тип ППИ называют послеоперационным. В большинстве стран данный путь развития ППИ считают основным в течение 90 дней после операции при отсутствии у пациента других очевидных источников инфекции и рассматривают развившуюся инфекцию как осложнение операции [1, 2]. Эндогенное инфицирование реализуется перемещением патогенных микроорганизмов гематогенным или лимфогенным путем из имеющихся у пациента очагов хронической или острой инфекции, а также их транслокацией из просвета кишки. Риск развития эндогенной ППИ у пациента с постоянным ортопедическим имплантатом сохраняется пожизненно.

На сегодняшний день более рациональной представляется классификация, учитывающая современное представление о патогенезе инфекционного процесса [6, 28]. Данная классификация проста в использовании и предполагает выбор оптимального хирургического вмешательства в зависимости от степени зрелости микробных биопленок на имплантате, которая определяется сроком манифестации инфекции и периодом существования симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Классификация перипротезной инфекции по W. Zimmerli [6] с дополнениями C. Li с соавторами [28]

В настоящее время профессиональным сообществом согласовано решение объединить всю инфекцию, развивающуюся в результате травм и/или их лечения, в одно понятие перелом-ассоциированной инфекции (ПАИ) (https://icmphilly.com/trauma/). К сожалению, на сегодняшний день отсутствует общепризнанная согласованная классификация ПАИ. Однако мы посчитали необходимым ниже указать наиболее встречаемые в профильных публикациях классификационные критерии ПАИ. По глубине инфекции целесообразно разделять ПАИ на поверхностную — поражение воспалительным процессом кожи и мягких тканей до фасции и глубокую — подфасциальное поражение мягких тканей и кости [29]. Наибольшее распространение получило разделение ПАИ по времени манифестации на острую (до 2 нед. пос-ле операции), отсроченную (3–10 нед.) и позднюю (более 10 нед.) [29, 30, 31, 32]. Однако наибольшую практическую значимость для выбора хирургической тактики имеет выделение именно острой инфекции.

Кроме того, существенную роль в определении тактики лечения играют вид и стабильность остеосинтеза: погружной или наружный, стабильный или нестабильный, а также определятся или не определяется консолидация перелома — наличие клинико-рентгенологических признаков костной мозоли (классификация ICS C.L. Romanò с соавторами [33]). Крайне важными моментами также являются локальный статус тканей в области остеосинтеза и общее состояние пациента, что нашло свое отражение в актуальной до настоящего времени классификации хронического остеомиелита Cierny – Mader [34]. Все вышеперечисленные характеристики ПАИ позволяют врачу-хирургу получить наиболее полную информацию о складывающейся клинической ситуации и принять решение о необходимом варианте лечения [35].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИАИ

Клиническая картина ИАИ во многом определяется типом инфекции. В случае развития острой ИАИ присутствуют классические клинические симптомы воспаления, такие как локальный отек тканей, болезненность при пальпации, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов, нарушение функции, в совокупности с системными признаками инфекционного процесса: лихорадкой, повышением СРБ, СОЭ, лейкоцитозом. В случае развития хронической инфекции единственным неспецифическим симптомом неблагополучия может быть боль. Наиболее специфическими признаками развития ИАИ являются признаки глубокого поражения тканей: свищевой ход, гнойное отделяемое, абсцессы и обширный некроз.

ДИАГНОСТИКА ИАИ

Диагностика ППИ и ПАИ, особенно при их хроническом течении, требует настороженности и профессионализма врача, так как никаких специфических симптомов может не быть [36]. Диагностический подход у пациентов с подозрением на ИАИ может быть вариабелен в разных медицинских организациях, в зависимости от опыта врачей, наличия оборудования и локальных рекомендаций. Однако первым этапом является клиническое обследование и лабораторные исследования крови вместе c рентгенографией. Следующим этапом у пациентов с подозрением на инфекционный процесс выполняют пункцию (существенно реже — биопсию) возможного гнойного очага с микробиологическим (культуральным) исследованием раневого (гнойного) отделяемого в случае ПАИ или синовиальной жидкости при подозрении на ППИ. В последнем случае также целесообразно цитологическое исследование полученной синовиальной жидкости.

Жалобы и анамнез

Жалобы пациента с подозрением на ИАИ могут существенно различаться в зависимости от характера инфекционного процесса (острый или хронический), от локализации и типа имплантата. При острых проявлениях пациентов могут беспокоить повышение температуры тела, боль, отек, гиперемия и гипертермия области установки имплантата. Однако наиболее чувствительным и при этом наименее специфичным клиническим симптомом ППИ является боль в области протезированного сустава [23] при отсутствии других проявлений инфекционного процесса. Каждый случай с болевым синдромом в области протезированного сустава, особенно в течение первых 2–3 лет после имплантации, должен рассматриваться как потенциально инфекционное осложнение вплоть до доказательства обратного.

Признаки глубокого поражения тканей являются наиболее специфическими признаками. Важно отметить, что клинические результаты различаются в значительной степени в зависимости от типа вовлеченного крупного сустава, а также времени и продолжительности манифестации ППИ [23]. При подозрении на гематогенную ППИ необходим поиск возможных удаленных очагов инфекции, то есть проводится обследование кожных покровов, периодонта, верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей. Существенное значение имеет наличие факторов риска, таких как иммуносупрессия вследствие заболеваний или приема медикаментов, ревматические заболевания или предыдущие операции на тазобедренном суставе. ПАИ, в отличие от ППИ, не имеет четких диагностических критериев и единого нозологического определения среди врачей. Это обусловлено тяжестью и разнообразием скелетной травмы, а также вариабельностью хирургического лечения [21, 22, 23, 37].

Физикальное обследование

• Врачу-травматологу-ортопеду или врачу-хирургу рекомендуется провести общий осмотр пациента с подозрением на ИАИ на предмет выявления классических системных и локальных клинических симптомов воспаления [16, 17] (5С)¹.
• Пациентам с подозрением на ПАИ рекомендуется провести осмотр смежных суставов синтезированного сегмента конечности [29] (5С).

Лабораторные диагностические исследования

Дооперационная диагностика

• Всем пациентам, поступившим для планового ревизионного эндопротезирования (реЭП) суставов, рекомендуется выполнение скрининга на наличие маркеров воспаления: исследование уровня СРБ в сыворотке крови и СОЭ [38, 39, 40, 41] (1А).
• Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови и СОЭ [39, 40, 42] (3В).
• Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [43, 44, 45] (1А).
• Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется использовать определение концентрации Д-димера (D-димер) в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [46] (3В).
• Пациентам с ИАИ с открытыми ранами и/или свищевыми ходами не рекомендуется брать тупфером (тампоном) образцы раневого (гнойного) отделяемого для его микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [47, 48, 49] (2В).
• Всем пациентам с подозрением на ППИ, а также поступившим для реЭП, рекомендуется выполнить пункцию синовиальной сумки сустава для проведения цитологического и/или микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса [50, 51] (3В).

Комментарии

В настоящее время нет четких противопоказаний к пункции коленного или тазобедренного сустава, выполняемой в рамках обследования пациента с инфекцией [23]. Представляется целесообразным выполнение пункции при подозрении на острую ППИ, если диагноз не очевиден клинически; пациентам с хронической болью в протезированном суставе; а также пациентам, у которых повышен уровень СОЭ и/или СРБ или есть клинические признаки ППИ. Цитологическое исследование синовиальной жидкости должно включать подсчет количества лейкоцитов и доли ПЯН, демонстрирующих в большинстве исследований и систематических обзоров высокую диагностическую значимость [50, 51, 52, 53, 54]. Обоснованным представляется пороговое значение для количества лейкоцитов > 3000 кл./мкл (по данным разных авторов, от 1700 кл./мкл до 5000 кл./мкл), доля ПЯН > 70% является значимым критерием для установки диагноза ППИ (диапазон 65–80%) [55]. Цитологическое исследование синовиальной жидкости может быть выполнено в амбулаторных условиях, на его результаты, в отличие от бактериального исследования, не влияет антимикробная терапия [56]. Необходимо помнить, что у пациентов с перипротезными переломами и в первые 6 нед. после эндопротезирования сустава, а также у пациентов с ревматоидным артритом, перипротезным переломом или при наличии пары трения металл − металл цитологическое исследование синовиальной жидкости может давать ложноположительные результаты [28, 57].

Многочисленные исследования демонстрируют для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости умеренную или высокую диагностическую чувствительность (43,5–100,0%) и высокую специфичность (81,2–100,0%) [39, 54, 58–65]. Рекомендуемое время инкубации образцов должно составлять не менее 7 дней, некоторые исследования рекомендуют продлить период инкубации до 2 нед. [48, 66]. Следует учесть, что результаты культурального исследования могут быть ложноотрицательными. Известно, что диагностическая чувствительность культурального исследования на фоне АБТ существенно снижается [48, 67, 68]. Приостановка АБТ как минимум за 2 нед. до взятия синовиальной жидкости, а также четкое соблюдение методологии культурального исследования и правил доставки образцов в лабораторию повышают вероятность выделения возбудителей.

В плане установления микробиологического диагноза молекулярные методы исследования (ПЦР) показали преимущество над традиционным культуральным исследованием только в случае обследования пациентов с инфекцией, обусловленной низковирулентными возбудителями [69, 70]. Кроме того, в случаях обследования пациентов с культуронегативной ИАИ определенную роль отводят секвенированию следующего поколения (next generation sequencing, NGS).

• Пациентам, у которых предшествующий диагностический поиск не дал убедительных результатов за или против наличия ППИ, рекомендуется с целью подтверждения или исключения инфекционного процесса определить в синовиальной жидкости один из биомаркеров воспаления: альфа-дефензин [23, 41, 42, 66, 71], лейкоцитарную эстеразу [72, 73, 74, 75], ИЛ-6 [67, 68, 69, 70, 76, 77], D-лактат [78, 79] и СРБ [51, 53, 71, 72, 78, 79] (1А).

Комментарии

Надо помнить, что наличие в аспирационной жидкости следов крови может привести к ложноположительным, а наличие у пациента свищевого хода ― ложноотрицательным результатам. Известно, что при инфекции, обусловленной некоторыми низковирулентными бактериями, к примеру, Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), может не наблюдаться повышение уровня альфа-дефензина [80]. Предполагают, что данные маркеры подвергаются меньшему влиянию предшествующей АБТ, чем результаты микробиологического исследования.

• Пациентам с ПАИ или подозрением на нее рекомендуется выполнять пункцию возможного гнойного очага с последующим микробиологическим (культуральным) исследованием раневого (гнойного) отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [81, 82, 83] (5С).

Комментарии

В настоящее время двукратное выделение одинаковых микроорганизмов из области перелома или остеосинтеза принято считать одним из абсолютных признаков ПАИ.

• Пациентам с диагностированной ИАИ рекомендуется перед операцией и в послеоперационном периоде на фоне АБТ проведение лабораторного обследования в объеме: общий (клинический) анализ крови, исследование СОЭ, уровня СРБ, общего белка, креатинина, общего билирубина, глюкозы, а также определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови [84] (5С).

Интраоперационная диагностика

• Пациентам с ортопедическими имплантатами при выполнении ревизионной операции, в том числе реЭП, при подозрении на ИАИ рекомендуется выполнить при наличии возможности срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование операционного материала (периимплантных тканей) для подтверждения или исключения инфекционного процесса и возможного изменения тактики хирургического лечения [85, 86] (2А).

Комментарии

Разработаны гистологические критерии для подтверждения инфекционного процесса в тканях. Так, согласно критерию Фельдмана выявление более 5 нейтрофилов не менее чем в 5 полях зрения при микроскопном увеличении ×400 свидетельствует о наличии ИАИ [85, 86]. Кроме того, патолого-анатомическое исследование операционного материала с использованием специфических методов окрашивания позволяет идентифицировать бактерии и грибы [87].

• Пациенту с подтвержденной или подозреваемой ИАИ рекомендуется интраоперационное взятие не менее трех образцов перипротезных тканей, а также удаленных имплантатов для дальнейшего микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [48, 88, 89] (2B).

Комментарии

Культуральное исследование образцов тканей, а также соникационной жидкости после обработки удаленных имплантатов ультразвуком имеет важное значение для дифференцировки контаминации от инфекции. При проведении культивирования тканевых биоптатов во флаконах для культивирования крови достаточно трех биоптатов, при использовании стандартных методик культивирования — не менее четырех образцов периимплантной ткани [89]. К диагностическим критериям ИАИ относят рост вирулентного микроорганизма (например, S. aureus, K. pneumoniae) хотя бы в одном из образцов биоматериала (аспират, тканевой биоптат, удаленный компонент), а также выделение одного и того же штамма низковирулентного микроорганизма (к примеру, S. epidermidis, Propionibacterium acnes) из двух и более образцов биоматериалов [29, 48, 90, 91]. При этом выделение низковирулентного возбудителя из одного образца биоматериала или удаленной конструкции не рекомендовано однозначно расценивать как подтверждение ИАИ, и следует оценивать в комплексе с другими результатами обследования. Культуральное исследование жидкости после ультразвуковой обработки удаленных имплантатов может повысить точность микробиологического диагноза, в том числе у пациентов, получающих антимикробную терапию [68, 83, 92, 93].

• Пациенту с ортопедическим имплантатом во время выполнения ревизионной операции по его замене рекомендуется взятие нескольких образцов перипротезных тканей для дальнейшего патолого-анатомического исследования операционного материала [86, 94, 95, 96] (2В).

Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется выполнить рентгенографию пораженной части костного сегмента скелета (А06.03.057) с установленным имплантатом [97, 98] (5С).

Комментарии

Рентгенологическое обследование пораженного сегмента скелета при развитии ППИ или ПАИ в раннем послеоперационном периоде, как правило, диагностически незначимо, но может помочь исключить другие заболевания сустава [14, 18, 99]. При свищевых формах ПАИ и ППИ обязательным методом исследования является фистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией [90, 91]. На основании контрастной фистулографии возможна дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой форм ИАИ. Рекомендуемые показания для выполнения фистулографии:

1) необходимость уточнения протяженности свищей и разветвлений свищевого хода;

2) подозрение на соединение свищевого хода с органами и тканями;

3) необходимость обнаружения затеков в мягкие ткани.

Противопоказаниями к выполнению являются: тяжелое общее состояние пациента и непереносимость рентгеноконтрастных веществ. Контрастные вещества, которые используют при фистулографии, могут быть масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липиодол) или его водорастворимыми соединениями (кардиотраст, урографин).

• Пациентам с подозрением на ИАИ, у которых не удалось получить синовиальную жидкость/раневое отделяемое из очага предполагаемой инфекции, рекомендуется выполнить повторную пункцию синовиальной сумки сустава и/или пункцию мягких тканей под контролем УЗИ для получения синовиальной жидкости и/или раневого (гнойного) отделяемого и его последующего микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [100, 101] (2В).
• Пациентам с подозрением на ИАИ не рекомендуется рутинно использовать для выявления инфекционного процесса спиральную компьютерную томографию (А06.14.017 компьютерная томография сустава или A07.03.003 однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей), магнитно-резонансную томографию (А05.04.001 магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или A05.03.001 магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область)), трехфазную сцинтиграфию мягких тканей и костей, сцинтиграфию с туморотропными радиофармпрепаратами, полипозиционную, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с туморотропными радиофармпрепаратами, позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами с контрастированием [57, 90, 102] (5С).

Иные диагностические исследования

Своевременное выявление у пациента после установки ортопедического имплантата признаков развития ИОХВ и проведение последующих лечебных мероприятий в большинстве случаев позволяет сохранить имплантат, предупредить развитие глубокой ИАИ или хронизацию инфекционного процесса.

• Пациентам с установленным имплантатом рекомендуется расценивать развитие в раннем послеоперационном периоде местных и системных клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, а также наличие отделяемого из раны более 72 ч. после операции как признак начинающейся ИАИ [23] (5С).

Комментарии

Развитие местных (гиперемия, отек, гипертермия, нарушение функции) и системных (лихорадка, вираж СРБ после 5-х сут. после операции, нарастание лейкоцитоза и пр.) признаков инфекционно-воспалительного процесса при отсрочке адекватного лечения, включая ревизию послеоперационной раны при необходимости, в значительной доле случаев ведет впоследствии к развитию хронической ИАИ. Указанные признаки могут быть манифестацией не только ранней послеоперационной, но и острой гематогенной инфекции, если их продолжительность не более 3 нед. [28].

• При подозрении на ИОХВ в раннем послеоперационном периоде у пациента с установленным ортопедическим имплантатом рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного (раневого) отделяемого и/или тканевых биоптатов жизнеспособных тканей на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [23] (5С).

Комментарии

Необходимо выполнить взятие биоматериала до начала АБТ или непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика [1]. Отсутствие роста микроорганизмов не означает отсутствие инфекции. При этом само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отека, гиперемии, боли в области острой раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости. Выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует лишь о колонизации раневой поверхности или ее контаминации [1].

• У пациентов, перенесших эндопротезирование, в течение первых 6 нед. после операции не рекомендуется проведение цитологического исследования синовиальной жидкости с целью подтверждения или исключения ППИ [103] (3В).

ЛЕЧЕНИЕ ИАИ

• Окончательное решение по варианту лечения должен принимать врач-травматолог-ортопед, в сложных случаях совместно с другими специалистами (например, врачом − пластическим хирургом, врачом − клиническим фармакологом, врачом-инфекционистом). Успешное лечение ИАИ включает комбинацию адекватной хирургической тактики и антимикробной терапии, активной в отношении возбудителей данного инфекционного процесса. Выбор неверной хирургической тактики и/или нерациональное применение антибиотиков являются наиболее частыми причинами персистирующего и рецидивирующего характера течения инфекционного процесса. Во многом выбор тактики лечения определятся патогенезом ИАИ, а именно стадией зрелости микробной биопленки, о чем говорилось ранее. Необходимо отметить, что между ППИ и ПАИ существует целый ряд принципиальных отличий, оказывающих влияние на тактику лечения. В настоящее время отсутствуют общепринятые критерии и стандартные подходы для лечения ПАИ. При этом в сравнении с ППИ перелом-ассоциированная инфекция, как правило, характеризуется:
• худшим состоянием перифокальных тканей, что определяется характером и тяжестью травмы;
• необходимостью повторных операций для коррекции фиксации, закрытия мягкотканных дефектов и т. д.;
• необходимостью обеспечения биомеханической стабильности поврежденного сегмента конечности;
• более частым назначением стартовой эмпирической АБТ в связи с выделением возбудителя в большинстве случаев только из интраоперационно забранных образцов.

Существенным преимуществом в сравнении с ППИ является то, что внутренние и фиксирующие устройства при ПАИ могут быть удалены по достижении сращения перелома.

Консервативное лечение

Консервативное лечение на дооперационном этапе должно быть направлено на купирование болевого синдрома, а также на подготовку пациента к большому оперативному вмешательству, что подразумевает компенсацию сопутствующей патологии [90, 104]. После ревизионных операций по поводу ИАИ на костях и суставах нижних конечностей и позвоночнике, как и после любых больших ортопедических операций на опорно-двигательном аппарате, в ряде случаев пациенту необходимо проводить фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с применением антитромботических препаратов (АТХВ01А) [105], а также симптоматическую терапию, включающую адекватное обезболивание, нутриционную поддержку, препараты железа и системную АБТ [106], инфузионную терапию для коррекции ОЦК и электролитных нарушений; а также при необходимости препараты для терапии сопутствующей патологии.

• Пациентам с гипопротеинемией и/или снижением нутриционного статуса рекомендуется коррекция этих нарушений для снижения риска неблагоприятного исхода лечения [107, 108] (5С).

Всем пациентам с умеренным или выраженным болевым синдромом после ревизионных операций на опорно-двигательном аппарате рекомендуется назначение обезболивающих: НПВП, парацетамола², опиоидных анальгетиков [109] (2А).

• Пациентам с ИАИ в большинстве случаев при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение комбинированной длительной (не менее 6 нед.) большедозной АБТ для усиления антимикробного эффекта, активности в отношении микробных биопленок и внутриклеточно расположенных возбудителей [110–119] (2А).
• Пациентов с ИАИ в послеоперационном периоде при положительной клинико-лабораторной динамике на фоне курса парентеральной АБТ рекомендуется переводить на пероральный прием АБП системного действия c высокой биодоступностью [120] (2В).
• Пациентам, у которых ИАИ вызвана полирезистентными штаммами возбудителей, при рецидивирующем течении инфекции, а также при наличии противопоказаний или развитии нежелательных явлений при приеме АБП рекомендовано провести консультацию специалиста по антимикробной химиотерапии (клинического фармаколога или инфекциониста) [121] (5С).

Комментарии

Основой антибактериальной терапии ИАИ является стационарное внутривенное введение (продолжительностью 7–14 дней) препаратов с последующим переходом на пероральный прием преимущественно бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью [122]. Для пациентов с ППИ, которым выполнена санирующая операция с сохранением имплантата или его одноэтапной заменой, рекомендуется продленный до 3 мес. курс лечения [112, 119]. В случае двухэтапного лечения ППИ общепринятой является продолжительность курса АБТ до 6–8 нед. после каждого этапа в зависимости от характера инфекционного процесса [90, 99, 123]. В приложении А3.1 представлены перечни препаратов для этиотропной АБТ.

В отношении ПАИ не существует сравнительных исследований, определяющих продолжительность антибактериального лечения. Согласительные рекомендации экспертов предлагают назначать АБТ при удалении имплантата и лечении остеомиелита на 6 нед., при одно- или двухэтапной замене имплантата ― на 12 нед. [122, 123]. У пациентов с отсроченной инфекцией продолжительность курса антибиотиков индивидуальна, и он может продолжаться в течение всего периода сращения перелома и 1–2 нед. после удаления ортопедической фиксирующей системы [122]. Регулярная оценка консолидации кости и удаление имплантата после сращения перелома может существенно сократить курс АБТ. При назначении АБТ необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь. Для профилактики антибиотико-ассоциированного колита целесообразно рассмотреть назначение препаратов из группы противодиарейных микроорганизмов.

На фоне длительных курсов АБТ показан периодический мониторинг их эффективности (исследование СОЭ, СРБ в крови) и безопасности (в зависимости от выбранных препаратов исследование уровня креатинина и/или определение активности АЛТ, а также выполнение общего (клинического) анализа крови) для своевременного выявления нежелательных реакций со стороны почек, печени или костного мозга [90, 91].

• Пациентам с ИАИ рекомендуется назначение стартовой эмпирической АБТ широкого спектра, включающего метициллин-резистентные стафилококки, с учетом результатов дооперационного микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости и/или раневого (гнойного) отделяемого и с последующей коррекцией после получения результатов микробиологического (культурального) исследования костной ткани на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и, если применимо, удаленного имплантата [124] (4С).

Комментарии

Эмпирическую АБТ проводят активными в отношении ведущих грамположительных и грамотрицательных возбудителей ИАИ препаратами, перечень которых определяется на основе локального микробиологического мониторинга. Однако с учетом ведущей роли стафилококков в этиологии ортопедической инфекции и распространенности метициллин-резистентных штаммов целесообразно включать в состав эмпирической терапии препараты, активные в отношении данных возбудителей. В отношении грамотрицательных возбудителей ИАИ наибольшую активность проявляют цефоперазон+[сульбактам]² и препараты группы карбапенемов [5, 7, 23]. После получения результатов культурального исследования тканевых биоптатов и удаленных конструкций проводят коррекцию АБТ с переходом с эмпирической на этиотропную. В связи с частым выделением микробных ассоциаций именно из тканевых биоптатов только после получения результатов их интраоперационных посевов целесообразно считать этиологию инфекции окончательно установленной.

У пациентов с рецидивирующей ИАИ, обусловленной полирезистентными, включая карбапенем-устойчивые, и панрезистентными штаммами грамотрицательных бактерий, целесообразно рассмотреть включение в состав терапии альтернативных антибактериальных препаратов, обладающих активностью в отношении выделенных возбудителей, или комбинации 2–3 препаратов в максимально возможных дозах, в спектр активности которых входят выделенные патогены, для преодоления механизмов их резистентности (приложение А3.1) [5, 125].

• При ревизии и санации гнойного очага пациенту с ИАИ рекомендуется начинать АБТ интраоперационно после взятия образцов на микробиологическое (культуральное) исследование клинического материала и удаленных конструкций, если состояние пациента не требует немедленного начала терапии [7, 23, 126] (5С).
• Пациенту с ИАИ при отсутствии тяжелого течения инфекции с риском генерализации процесса и развития системной воспалительной реакции, сепсиса не рекомендуется назначение АБТ до санирующей операции и взятия образцов биоматериала и удаленных имплантатов для микробиологического (культурального) исследования [7, 23, 126] (5С).
• Пациентам с тяжелым течением сопутствующих заболеваний, которые могут не перенести оперативное вмешательство, рекомендуется назначение супрессивной пероральной АБТ постоянно (от нескольких месяцев до пожизненной) без выполнения радикального хирургического вмешательства по решению мультидисциплинарной группы специалистов [127, 128, 129] (4С).

Комментарии

Основными задачами такого подхода являются снижение симптомов острого инфекционного процесса, предотвращение генерализации инфекции и поддержка функционирования сустава. Эффективность супрессивной АБТ без хирургической санации гнойного очага не выше 25%. Данный подход можно рекомендовать только при наличии следующих условий:

• у пациента нет признаков системной инфекции;
• выполнение полноценной санации гнойного очага с удалением инфицированного эндопротеза невозможно из-за ослабленного состояния пациента;
• протез стабилен;
• этиология инфекции обусловлена низковирулентным возбудителем с хорошей чувствительностью к пероральным АБП;
• достигнута договоренность врача и пациента, который готов принимать рекомендованные препараты в течение длительного времени.

Применение супрессивной терапии у пациентов молодого возраста является спорным и показания для лечения должны быть определены индивидуально в каждом конкретном случае. При назначении постоянной супрессивной АБТ врач должен учитывать возможную токсичность препаратов при длительном применении и риск селекции устойчивых микроорганизмов в случае развития рецидива. Препаратами выбора для данной стратегии являются бета-лактамные антибиотики, препараты из групп фторхинолонов, тетрациклинов или ко-тримоксазол², клиндамицин² в зависимости от чувствительности возбудителя и переносимости препарата пациентами [127, 128, 129]. Не рекомендовано использовать для супрессивной АБТ линезолид²,³, рифампицин² и фузидовую кислоту.

• Пациентам с ИАИ в составе комплексного лечения ИАИ рекомендуется применение локальной антимикробной терапии с целью создания эффективных концентраций АБП в области гнойного очага в костной ткани [130, 131] (3C).
• При импрегнации костного цемента, предназначенного для фиксации компонентов постоянного эндопротеза, не рекомендуется применять более 5 масс.% антимикробного препарата для системного действия [23, 126, 132] (5С).

Хирургическое лечение

• При сохранении стойкого раневого отделяемого в течение 72 ч. у пациента после операции с установкой ортопедического имплантата рекомендуется последовательное проведение консервативного и при необходимости оперативного лечения [108, 133, 134] (4С).
• Пациентам с выраженными острыми симптомами инфекционно-воспалительного процесса на фоне ИАИ при отсутствии возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство в полном объеме для снижения риска генерализации инфекции рекомендуется выполнить вскрытие и дренирование синовиальной сумки/флегмоны (абсцесса) в условиях любого отделения хирургического профиля, назначить АБТ с последующим направлением в профильный травматолого-ортопедический стационар [135] (5С).
• Пациентам с ИАИ, нуждающимся в оказании неотложной медицинской помощи в связи с риском генерализации инфекции при отсутствии возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство в полном объеме не рекомендуется проведение только консервативного лечения [136].

Хирургическое лечение ППИ

• Пациентам с острой послеоперационной (< 4 нед. после операции) или острой гематоген-ной (< 3 нед. c момента манифестации) ППИ рекомендуется выполнение радикальной хирургической обработки с промыванием раны, сохранением хорошо фиксированных компонентов эндопротеза (РСЭП) и длительной АБТ при соответствии следующим критериям [137, 138, 139]:

• компоненты эндопротеза стабильны;
• отсутствует неотграниченное инфекционное воспаление мягких тканей (целлюлит, фасциит и пр.);
• отсутствует возбудитель, устойчивый к пероральным АМП;
• возможен длительный (до 3 мес.) курс АБТ (2A).

Комментарии

Строгое соблюдение рекомендованных критериев крайне важно для эффективности РСЭП. К наиболее значимым факторам успешного исхода после проведения РСЭП относят период времени от появления симптомов до реЭП до 7 дней, замену модульных компонентов эндопротеза [23, 140], а также отсутствие у пациента тяжелой сопутствующей патологии [141] и дооперационной анемии [142]. Существенное влияние также оказывает и характер возбудителя, в связи с чем выполнение РСЭП пациентам с ИАИ, обусловленной полирезистентными штаммами патогенов (MRSA и MRSE, резистентные к рифампицину², грам-отрицательные палочки, устойчивые к фторхинолонам, ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE) и др.), характеризуется крайне низкой эффективностью [143, 144, 145, 146].

• Пациентам с ППИ, не отвечающим указанным выше критериям, но для которых другая хирургическая тактика неприемлема или несет высокий риск для жизни, может быть также рекомендована хирургическая санация с сохранением эндопротеза, но рецидив более вероятен [140, 141, 147] (2B).
• Для пациентов с хронической ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции, идентифицированного до операции возбудителя, чувствительного к пероральным АБП с высокой биодоступностью, рекомендуется одноэтапное реЭП в случае, если позволяет материально-техническое оснащение стационара и уровень квалификации медперсонала [148, 149] (2А).
• Для пациентов с культуронегативной хронической ППИ при наличии хорошего состояния мягких тканей в области инфекции рекомендуется одноэтапное реЭП в случае, если позволяет материально-техническое оснащение стационара и уровень квалификации медперсонала [150] (2В).

Комментарии

Одноэтапная замена эндопротеза включает радикальную хирургическую обработку мягких тканей, тщательное удаление костного цемента и всех других инородных тел, создание локального депо АБП, имплантацию нового эндопротеза, а также длительную послеоперационную АБТ (до 3 мес.) [23, 91, 126]. Противопоказаниями к одноэтапному реЭП являются: неограниченное инфекционное воспаление мягких тканей, синдром системной воспалительной реакции (ССВР); недостаточный объем мягких тканей для закрытия операционной раны; дефекты и плохое качество кости, не позволяющие имплантировать стандартные конструкции эндопротезов; наличие других, не санированных очагов инфекции; наличие в анамнезе пациента ревизионных операций, в том числе по поводу ППИ, и/или курсов АБТ по поводу ППИ; невозможность проведения длительной (до 3 мес.) пероральной АБТ [106, 134, 151–155). Кроме того, пациенты с рецидивом ППИ после одноэтапного реЭП не могут быть кандидатами для повторного одноэтапного реЭП [156].

• Пациентам с хронической, в том числе рецидивирующей ППИ, вызванной резистентными патогенами, а также с острой ППИ при наличии противопоказаний к выполнению других типов оперативного вмешательства рекомендуется двухэтапное реЭП, при условии, что общее состояние пациента позволяет перенести несколько хирургических вмешательств с прогнозируемым удовлетворительным функциональным результатом лечения [149, 157, 158] (2А).

Комментарии

Двухэтапное лечение остается наиболее распространенным методом хирургического лечения хронической ППИ [106, 123, 157]. Противопоказаниями к двухэтапному реЭП являются декомпенсация сопутствующих заболеваний; неограниченное естественными барьерами инфекционное воспаление мягких тканей; дефицит мягких тканей, которых недостаточно для укрытия послеоперационной раны; обширные дефекты кости, не позволяющие в дальнейшем имплантировать постоянный эндопротез; многократные (более трех) рецидивы ППИ после санирующих операций; панрезистентные возбудители; отказ пациента от этапных операций [91, 126].

Цель первого этапа — купирование инфекции, а при наличии условий сохранение (восстановление) функции нижней конечности. Единого стандарта выполнения данного этапа нет, так как ход операции во многом зависит от области распространенности инфекционного процесса, общего состояния пациента, состояния окружающих эндопротез мягких тканей и т. д. [23, 134]. Обязательными требованиями первого этапа являются тотальное иссечение пораженной кости, некрэктомия; направление на микробиологическое (культуральное) и патолого-анатомическое исследование тканевых биоптатов, а также отправка для микробиологического (культурального) исследования удаленных компонентов эндопротеза; промывание операционной раны значительным количеством антисептиков (до 10–12 л) с помощью специальных технических средств для хирургической обработки раневой поверхности; заполнение дефектов тканей временными конструкциями (спейсерами), сформированными из цемента костного, содержащего лекарственные средства, последующее послойное ушивание тканей, профилактика послеоперационных гематом [159]. Выбор типа спейсера (артикулирующий или блоковидный) осуществляет оперирующий врач-травматолог-ортопед [160, 161, 162, 163, 164, 165, 166]. При изготовлении спейсеров целесообразно добавлять в цемент костный, содержащий лекарственные средства, дополнительный антибиотик на основании предоперационной антибиотикограммы.

В исключительных случаях, при удалении в хо-де санирующей операции хорошо фиксированных компонентов эндопротеза, особенно индивидуальных конструкций, онкологических протезов, выполнение остеотомии может привести к формированию массивных дефектов кости, что в дальнейшем вызывает технические сложности со стабильной фиксацией компонентов эндопротеза на этапе реимплантации и в конечном итоге может привести к стойкому нарушению функции конечности. В специализированных центрах, имеющих в своем составе мультидисциплинарную группу врачей, занимающихся лечением ППИ, возможно рассмотреть вариант выполнения таким пациентам неполного (субтотального) удаления эндопротеза [167, 168, 169, 170, 171].

Сегодня не существует однозначных рекомендаций по выбору оптимального интервала времени межу этапами реЭП [23, 106]. В то же время в течение десятилетий ортопедическим сообществом накоплен успешный опыт реимплантации эндопротеза пораженного сустава через 2–12 мес. после удаления имплантатов [106, 172, 173, 174]. Во время второго этапа реЭП возможно применение конструкций цементной или бесцементной фиксации [126, 134, 175, 176]. В ходе операции выполняют повторную хирургическую обработку, забирают 3–5 образцов тканей и удаленный спейсер на микробиологическое (культуральное) исследование, а также образцы для патолого-анатомического исследования операционного материала.

• Пациентам с хронической рецидивирующей ППИ области тазобедренного сустава при неэффективности других методов лечения, в особенности в случае инфекции, обусловленной трудными для эрадикации возбудителями, рекомендуется выполнение резекционной артропластики, в том числе с мышечной пластикой несвободным мышечным лоскутом, которую в случае сохранения анатомических возможностей следует рассматривать как санирующий этап для возможной после достижения стойкой ремиссии инфекционного процесса имплантации эндопротеза [37, 177] (3С).

Комментарии

Показаниями для резекционной артропластики являются дефицит мягких тканей, не позволяющий закрыть операционную рану после реЭП (более 100 см²); неоднократные (≥ 3) рецидивы ППИ; хронический вторичный остеомиелит костей, образующих сустав; противопоказания к АБТ (полиорганная недостаточность, поливалентная аллергия и др.); этиология ППИ, включающая трудные для эрадикации возбудители (ТЭВ) [91, 126]. К группе ТЭВ в настоящее время относят рифампицин-устойчивые стафилококки и/или ампициллин-резистентные энтерококки и/или ципрофлоксацин-устойчивые грамотрицательные бактерии и/или грибы рода Candida, устойчивые к флуконазолу² [99]. Суть оперативного вмешательства заключается в пластике несвободным мышечным лоскутом дефекта кости, мягких тканей или укрытии местными тканями и дренировании послеоперационной раны (к примеру, операция Gird-lestone). При этом спейсеры не используют. Применение резекционной артропластики тазобедренного сустава в сочетании с несвободной мышечной пластикой (патент RU 2735651 C1) позволяет достичь стойкой ремиссии ППИ более чем в 90% наблюдений, несмотря на длительное и тяжелое течение инфекции, обусловленной ТЭВ [37]. Однако следует учитывать возможные и достаточно частые осложнения, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде: формирование культуронегативных гематом, рецидив инфекции, частичный или полный некроз мышечного лоскута [37]. Кроме того, в случае выполнения резекционной артропластики как окончательного этапа лечения большинство пациентов в отдаленном периоде предъявляют жалобы на боль в области сустава при движении, его нестабильность, необходимость постоянно использовать внешние фиксаторы и дополнительную опору при ходьбе [178].

• Пациентам с хронической многократно рецидивирующей ППИ коленного сустава рекомендуется выполнение артродеза коленного сустава при отсутствии показаний для дальнейшей этапной имплантации эндопротеза и имеющейся возможности сохранить часть функций конечности путем обездвиживания сустава в функционально удобном положении [179, 180, 181] (1А).

Комментарии

Показаниями к артродезу являются дефект капсулы, связок, разгибательного аппарата сустава; дефицит окружающих сустав мягких тканей, не позволяющий закрыть операционную рану после реЭП; тяжелые сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, исключающие дальнейшее оперативное лечение; хронический вторичный остео-миелит костей, образующих сустав; трудные для эрадикации возбудители; категорический отказ пациента от эндопротезирования в дальнейшем. Противопоказаниями являются тяжелая патология смежных суставов и значительные дефекты суставных концов сочленяющихся костей. Необходимо помнить, что даже после хорошей консолидации фрагментов кости в функциональном положении конечности у ряда пациентов сохраняется неудовлетворенность отсутствием движений в суставе [182].

• Пациентам с жизнеугрожающим течением хронической рецидивирующей ППИ при исчерпании возможностей всех других методов лечения рекомендуется выполнить ампутацию/экзартикуляцию конечности, направленную на спасение жизни пациента или обеспечение ухода за ним [183, 184] (4С).
• Пациентам с развитием ССВР или сепсиса на фоне ППИ рекомендуется назначение парентеральной АБТ и выполнение хирургического вмешательства, направленного на снижение микробной нагрузки, исходя из состояния пациента, его локального статуса и возможности последующего этапного лечения [23] (4С).
• Пациентам с хронической рецидивирующей ППИ в случаях, когда другие хирургические методы лечения по заключению междисциплинарной группы врачей противопоказаны, рекомендуется формирование постоянной фистулы и назначение в дальнейшем длительной или пожизненной супрессивной пероральной АБТ [185, 186, 187] (3С).
• Пациентам с хронической ППИ рекомендуется проводить хирургическое лечение, требующее удаления или замены компонентов эндопротеза в условиях стационаров и отделений, кадровое и материально-техническое обеспечение которых позволяет выполнение реЭП, а также которые укомплектованы мультидисциплинарной командой специалистов [23, 121, 188, 189] (4С).

Хирургическое лечение ПАИ

Выбор типа оперативного вмешательства при ПАИ зависит от нескольких факторов: типа инфекции (острая или хроническая), консолидации перелома, качества репозиции отломков, стабильности имплантата, состояния мягких тканей, характера возбудителя и способности пациента перенести операцию [190]. На сегодняшний день представляется важным учитывать при выборе метода лечения ПАИ тип остеомиелита на момент выполнения вмешательства с применением классификации Cierny – Mader (1984). Данная классификационная система предполагает выбор стратегии лечения остеомиелита в зависимости от типа поражения костей, характера распространения гнойного процесса (медуллярный, поверхностный, локализованный или диффузный), а также соматического статуса больного и состояния его иммунной системы [34, 191].

• Пациентам с острой ПАИ (срок манифестации менее 2 нед.) при отсутствии консолидации перелома, удовлетворительной репозиции отломков при условии стабильности имплантата, удовлетворительного состояния мягких тканей и идентифицированного возбудителя, чувствительного к пероральным препаратам для пролонгированной АБТ, рекомендуется радикальная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (дебридмент) с сохранением имплантата, замещением сформированных костных дефектов антимикробным спейсером и пролонгированная АБТ [192, 193, 194] (5С).

Комментарии

Крайне важным при выполнении ревизии с сохранением имплантата является тщательное удаление некротизированных тканей и некровоснабжаемых фрагментов кости с применением системы обработки раны пульсирующей струей (объем жидкости не менее 6–9 л) [21, 193].

• Пациентам с острой или хронической ПАИ при отсутствии консолидации перелома и клинико-рентгенологических признаков нестабильности остеосинтеза, при условии достаточного для ушивания послеоперационной раны объема мягких тканей и идентифицированного возбудителя, чувствительного к пероральным препаратам для пролонгированной АБТ, рекомендуется одноэтапный ревизионный остеосинтез (реОС) с реконструкцией дефектов костей и мягких тканей, при необходимости — с удалением внутреннего фиксирующего устройства и установкой наружного фиксирующего устройства (конверсия фиксации), а также пролонгированная АБТ [192, 194, 195, 196] (3C).

Комментарии

Выполняют одномоментную (частичную в случаях аппаратов внешней фиксации) замену спиц и стержней в наружном фиксирующем устройстве, радикальную хирургическую обработку раны или инфицированной ткани, некрэктомию и обильное промывание раны растворами антисептиков (объем жидкости не менее 6–9 л) [193]. Для реОС нередко используют интрамедуллярный стержень, предварительно покрытый костным цементом, дополнительно импрегнированным антибиотиком, или накладывают аппарат внешней фиксации [24, 195, 196]. Интрамедуллярный стержень с цементной мантией оказывает местный санирующий эффект, а также стабилизирует зону перелома. Такой тип фиксации может быть окончательным до полной консолидации отломков. Существенным недостатком погружных видов остеосинтеза при лечении ПАИ является то, что они остаются в зоне санированного инфекционного очага. Радикальная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани не обеспечивает полную стерильность оперированных тканей. Небольшие колонии бактерий могут пов-торно контаминировать поверхность имплантата с последующим формированием биопленки.

Альтернативным вариантом цементному стержню являются аппараты внешней фиксации (монолатеральные и циркулярные). Их основное преимущество заключается во внешней (вне зоны воспаления) фиксации отломков костей; возможности ранней полной нагрузки на оперированную конечность; коррекции оси конечности в послеоперационном периоде. Однако длительное ношение аппарата внешней фиксации может осложниться воспалением мягких тканей спиц и/или стержней, а также контрактурой смежных суставов [196].

• Пациентам с острой или хронической ПАИ с распространенным очагом патологического процесса, неконсолидированным переломом с неудовлетворительным стоянием отломков, значительным поражением костной ткани, требующим резекции и замещения пострезекционного дефекта, объемом мягких тканей, недостаточным для укрытия послеоперационной раны, а также полирезистентным штаммом возбудителя рекомендуется выполнение двухэтапного реОС с реконструкцией дефектов кости и мягких тканей и при необходимости с конверсией метода фиксации и АБТ [24, 35, 190, 194, 197, 198] (2В).

Комментарии

Двухэтапный реОС является наиболее широко распространенной методикой лечения ПАИ. Основной задачей первого этапа является купирование инфекционного процесса посредством удаления инфицированного имплантата, резекции нежизнеспособных фрагментов костной ткани, ирригации тканей растворами антисептиков и стабилизации оперированного сегмента конечности (цементным спейсером с антибактериальными препаратами и/или аппаратом внешней фиксации), а также пластическое замещение мягкотканных дефектов при их наличии. Второй этап хирургического лечения выполняют отсрочено, через 2–10 нед. Его задачи — восполнение пострезекционного дефекта кости ауто-, аллокостью (технология Маскуле и ее модификации) или другими имплантатами костного матрикса (композитного, синтетического антибактериального, животного или человеческого происхождения), или остеотомированного фрагмента кости по технологии Илизарова [24, 35, 190, 194, 197, 198]. Существуют также гибридные варианты остеосинтеза, когда на период дистракции остеотомированного фрагмента используют компоненты систем внешней ортопедический фиксации, после чего осуществляют замену внешней фиксации на внутреннюю — установку интрамедуллярного стержня [199, 200].

• Пациентам с ПАИ, неконсолидированным переломом и противопоказаниями к реОС при идентифицированном возбудителе, чувствительном к пероральным препаратам, рекомендовано выполнение расширенной хирургической обработки гнойного очага с последующим формированием постоянной фистулы и назначение супрессивной АБТ [194, 201] (3С).

Комментарии

При наличии противопоказаний к реОС целесообразны проведение радикальной (по возможности) хирургической обработки очага инфекции с сохранением стабильного имплантата; ирригации тканей с помощью УЗ-кавитации и пульсирующей струей с общим объемом жидкости не менее 9 л; этиотропная пероральная АБТ на весь период до появления клинико-рентгенологических признаков консолидации отломков костей. Данный вариант лечения не предусматривает использование дополнительных имплантатов (костных трансплантатов и остеозамещающих материалов) и, по сути, направлен на предупреждение (или профилактику) септического состояния пациента и снижение бактериальной контаминации зоны перелома до момента консолидации поврежденной кости. После компенсации сопутствующих заболеваний и достижения консолидации возможно удаление внутреннего фиксирующего устройства [19, 21, 35, 202, 203].

• Пациентам с ПАИ и консолидированным переломом рекомендуется удаление внутреннего фиксирующего устройства и при необходимости лечение остеомиелита, выполнение хирургического вмешательства, объем которого зависит от конкретной клинической ситуации, в комплексе с этиотропной АБТ [83] (5С).

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИАИ

• Пациентов с ИАИ после выполнения санирующей операции для профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких, рекомендуется обучить дренирующим дыхательным упражнениям [104, 159] (5С).

Комментарии

Реабилитация и методики физиолечения в рутинной практике хирургического лечения ИАИ не имеют широкого применения. Дополнительно пациентам может быть назначен медицинский массаж грудной клетки с целью профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких [104, 159]. Кроме того, программа немедикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений включает эластическую компрессию нижних конечностей в виде использования чулок, гольфов, эластичных бинтов, пневматических шин, которые надевают пациенту после большой операции на костях и суставах нижних конечностей. Срок использования компрессионного трикотажа — до восстановления тонуса мышц конечностей, то есть до тех пор, пока пациент пользуется дополнительными средствами опоры или иммобилизации.

Восстановление тонуса мышц и амплитуды движений необходимо начинать после уменьшения болевого синдрома, стабилизации общего состояния пациента и, как правило, удаления мочевого катетера, дренажей из послеоперационной раны. Необходимо искать компромисс в каждом наблюдении ИАИ между иммобилизацией пациента со структурными дефектами конечностей и необходимостью разработки движений, восстановления способности к самообслуживанию.

Программа реабилитации при ППИ составляется в зависимости от выполненной операции. В случае имплантации артикулирующего или преформированного спейсера (кинематическая цепь в суставе сохранена), она не отличается от стандартной после эндопротезирования сустава. Применение блоковидных спейсеров не позволяет разрешить функциональную нагрузку, сопровождается сохранением значительной разницы длин конечностей. Однако во всех случаях после имплантации спейсера (временных конструкций) функциональная нагрузка должна быть ограничена.

Как правило, в раннем послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия ограничивают ранней мобилизацией пациента. Дозированную нагрузку на конечность пациентам с ППИ определяют в зависимости от особенностей операции, дефектов мягких тканей, кости, наличия аллотрансплантатов, а также вида имплантата (спейсера, эндопротеза). После операции по поводу ППИ тазобедренного сустава активная реабилитация возможна при отсутствии дефицита мягких тканей, дефектов вертлужной впадины и бедра объемом до 2 по классификации Paprosky, имплантации конструкций цементной фиксации. Рекомендовано в каждом случае разрабатывать план индивидуального реабилитационного лечения пациента. Его составление зависит от степени поражения мягких тканей, дефекта кости, наличия инфекционного воспаления, остеомиелита и различных частных обстоятельств, связанных с личностью пациента.

Реабилитационные мероприятия пациентов после радикального лечения ПАИ зависят от типа выполненного остеосинтеза и включают в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление опороспособности конечности и функции смежных суставов с помощью лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов, массажа, физиотерапевтических процедур, санаторно-курортного лечения, различных ортопедических пособий: стельки, обувь, туторы, ортезы, протезы [204]. Однако к обострению и рецидиву гнойного процесса могут привести перегревание или переохлаждение пораженного участка, в связи с чем пациентам в период ремиссии противопоказаны все виды тепловых процедур, воздействующих непосредственно на больную конечность. После проведенного хирургического лечения пациентов с ППИ можно направить на бальнео- и климатолечебные курорты — Сочи, Пятигорск, Липецк, Пушкино (Московской области) и другие не ранее чем через 6 мес. пос-ле операции. В работе необходимо использовать указания Приказа Минздрава России от 05.05.2016 № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (зарегистрировано в Минюсте России 27.05.2016 № 42304) в части, касающейся инфекционных заболеваний кости, что связано с тем, что в большинстве случаев ППИ сопровождается развитием остеомиелита. Согласно данному Приказу, медицинскими противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции и хронические заболевания в стадии обострения.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ИАИ

• Пациентам, которым выполняют операции с установкой металлоконструкций (эндопротезирование, остеосинтез переломов и пр.), рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ [205, 206, 207] (1А).
• Пациентам, которым выполняют плановое эндопротезирование крупных суставов, не рекомендуется локальное применение антибактериальных препаратов системного действия для профилактики ИОХВ [208] (3А).

Комментарии

Основными препаратами для периоперационной антибиотикопрофилактики при ортопедических операциях являются цефазолин² или цефуроксим², при непереносимости цефалоспоринов — клиндамицин²,³, ванкомицин² [1, 205]. Подробно все особенности проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при плановом эндопротезировании рассмотрены в методических рекомендациях «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства» [1].

В случае открытых переломов профилактическое введение АБП эффективно для предупреждения ранней инфекции. Препаратом выбора является цефазолин², который следует вводить как можно скорее после травмы. Однако пациентам с открытыми переломами III типа по Gustilo – Anderson [209] (диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента; с повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненные раны; травмы, полученные при действии высококинетической энергии) целесообразно расширить спектр активности назначаемой АБТ за счет препаратов, действующих на грамотрицательных возбудителей. В таких случаях целесообразно рассматривать добавление к цефазолину² гентамицина²,³ [210, 211, 212] или монотерапию препаратов ампициллин³+[сульбактам]² (в дозе 3,0 г каждые 8 ч. в течение 3 сут.) [213] последний особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей, при открытых переломах III типа по Gustilo – Anderson АБТ не следует продолжать более 72 ч. после закрытия мягкотканной раны [214].

После окончания лечения и выполнения реимплантации эндопротеза целесообразно в течение 3 лет динамическое наблюдение врача-травматолога-ортопеда в первые полгода 1 раз в 3 мес., затем через 6 мес. и далее 1 раз в год [91, 126]. Обследование при диспансерном наблюдении включает рентгенографию пораженной части скелета; клинический (общий) анализ крови; исследование уровня СРБ в крови и консультацию врача-травматолога-ортопеда.

Несмотря на пожизненно сохраняющийся риск развития ППИ у пациентов с эндопротезами суставов, применение антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических процедур, колоноскопии и других инвазивных процедурах должно быть индивидуальным и проводиться с учетом факторов риска пациента и сложности самой инвазивной процедуры. К группам риска относят пациентов с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ и другие), в состоянии иммуносупрессии (лекарственной, радиационной), диабетом I типа, гемофилией, инфекцией других органов [23, 178].

Манифестацию инфекционного процесса после оперативного вмешательства у пациентов с ИАИ трудно назвать осложнением после хирургического лечения. Следствием такого исхода могут быть трудности с подбором этиотропной АБТ, обусловленные резистентностью возбудителя или непереносимостью у пациента, невозможность тщательной хирургической санации гнойного очага из-за технических трудностей и/или состояния пациента, выбор неадекватной лечебной тактики, иммунокомпрометированное состояние пациента (из-за сопутствующей патологии, многочисленных оперативных вмешательств в анамнезе, старческого возраста и пр.). Рецидив инфекции может быть обусловлен также выраженным остеопорозом, обширным инфекционным поражением и трофическими изменениями мягких тканей в области сустава, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага. Также рецидив может быть следствием небрежного отношения пациента к состоянию собственного здоровья и недобросовестного отношения пациента к проводимому лечению (нарушение лечебного режима, прерывание курса АБТ и пр.).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при ИАИ, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у этих пациентов и утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного, а в ряде случаев при генерализации инфекционного процесса может приводить к летальному исходу.

Условия оказания медицинских услуг

Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения требует стационарного лечения, включающего анестезиологическое сопровождение, антибактериальную, инфузионную и другую сопроводительную терапию. Рабочая группа рекомендует оказание помощи пациентам с хронической ППИ и ПАИ в условиях специализированных отделений стационара врачами-травматологами-ортопедами, владеющими методами эндопротезирования крупных суставов и остеосинтеза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЕ)

Отсутствие до настоящего времени клинических рекомендаций и алгоритмов по лечению ИАИ с высоким уровнем убедительности и достоверности доказательств во многом связано с отсутствием убедительной доказательной базы для выбора того или иного метода лечения, что определяется сложностью подбора репрезентативных групп пациентов с этой патологией. Значительную роль в исходе лечения данного осложнения играют обоснованность выбранной методики оперативного вмешательства, радикальность выполненной операции, возможность назначения рациональной АБТ активными в отношении патогена препаратами в нужных дозировках и необходимой продолжительности. Развитие, характер течения ИАИ, а также эффективность ее лечения зависят от множества факторов, таких как характер возбудителя и уровень его устойчивости к антибиотикам, сроки манифестации и длительность существования инфекционного процесса, состояние костей и мягких тканей, и, следовательно, объем санирующего вмешательства, состояние пациента, выраженность его сопутствующей патологии, включая его нутритивный статус. Несмотря на то, что при длительно текущем хроническом инфекционном процессе, которым, по сути, являются ППИ и ПАИ, происходит повышенный распад (гиперкатаболизм) и увеличенное потребление аминокислот, жиров и углеводов (гиперметаболизм) до настоящего времени вопросам нутритивной поддержки пациентов с ППИ не уделяют должного внимания. Известно, что рациональное восполнение энергетических затрат пациентов способствует ускорению выздоровления, сокращению срока пребывания пациентов в стационаре и приводит к существенной экономии финансовых затрат [215], для чего необходимо разрабатывать локальные протоколы нутритивной поддержки пациентов. Необходимо помнить о том, что даже правильно проведенное лечение ИАИ не гарантирует успеха во всех случаях и, несмотря на успехи современной ортопедии, частота развития рецидивов ИАИ остается высокой — в среднем 15–35%, а при участии высокорезистентных возбудителей, особенно в составе микробных ассоциаций, достигает 60–75% [12, 106, 216].

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

DISCLAIMERS

Author contribution

All authors made equal contributions to the study and the publication.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

Use of artificial intelligence. No generative artificial intelligence technologies were used in the preparation of this manuscript.

¹ Здесь и далее цифра обозначает уровень достоверности доказательств, буква ― уровень убедительности рекомендаций, согласно приложению № 2 к «Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации», утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н.

² — здесь и далее: препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2023 год (Приложение № 1 к Распоряжению Правительства РФ от 24.12.2022 № 2406-р).

³ — здесь и далее: в перечне зарегистрированных показаний к применению препарата отсутствует показание «инфекция костей и суставов».

ПРИЛОЖЕНИЕ А3.1

Антибактериальные препараты для этиотропной терапии ИАИ

Составлено на основе результатов мониторинга спектра ведущих возбудителей ортопедической инфекции и их антибиотикочувствительности за период 2012–2018 гг. [5, 126] и научных публикаций [99, 123].

# — в перечне зарегистрированных показаний к применению препарата отсутствует показание — инфекция костей и суставов; ^а — при аллергии на β-лактамные антибиотики; ¹ — для усиления активности в отношении биопленок (особенно при наличии имплантата), внутриклеточно расположенных бактерий в комбинации с рифампицином**; при его отсутствии или устойчивости к нему возбудителя рассмотреть комбинацию с ко-тримоксазо-лом**, или #доксициклином**, или фузидовой кислотой, или фосфомицином**; ² — возможно в комбинации с гентамицином** или амикацином**; ³ — при комбинации ванкомицина** с гентамицином** происходит усиление нефротоксичности, требуется постоянный мониторинг функции почек; ⁴ — при выделении карбапенем-устойчивых штаммов см. приложение А3.2.

ПРИЛОЖЕНИЕ А3.2

Ориентировочный перечень антибактериальных препаратов и их комбинации для лечения ИАИ, вызванной возбудителями с высоким уровнем резистентности

Примечание: перечень составлен на основе научных публикаций.

ПРИЛОЖЕНИЕ А3.3

Перечень антимикробных препаратов для импрегнации костного цемента при формировании спейсера

Перечень составлен на основе результатов собственных исследований [239, 240, 241, 242] и рекомендаций зарубежных экспертов [23].

MR — метициллин-резистентные; # — в официальной инструкции к применению препарата отсутствует путь введения — в составе костного цемента.

About the authors

Svetlana A. Bozhkova

Email: clinpharm-rniito@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2083-2424
SPIN-code: 3086-3694

Dr. Sci. (Med.), Professor

Rashid M. Tikhilov

Email: rtikhilov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0733-2414
SPIN-code: 3602-4912

Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of the RAS

Vasily A. Artyukh

Email: artyukhva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5087-6081
SPIN-code: 7412-5114

Dr. Sci. (Med.)

Alexander V. Burtsev

Email: bav31rus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8968-6528
SPIN-code: 5275-8050

Dr. Sci. (Med.), Professor of the RAS

Artem M. Ermakov

Email: ema_cab@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5420-4637
SPIN-code: 9292-8469

Dr. Sci. (Med.)

Alina R. Kasimova

Author for correspondence.
Email: kasi-alina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6284-7133
SPIN-code: 3131-4385

Cand. Sci. (Med.)

Andrey N. Koyushkov

Email: andrey.koyushkov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-6270-8657
SPIN-code: 6544-7281
Russian Federation, Kurgan

References

Supplementary files

Approved by the scientific and practical committee of the Ministry of Health of the Russian Federation on 18.12.2024 and published on the website https://cr.minzdrav.gov.ru