Outcomes of surgical treatment for combined deformity of the first and fifth metatarsal bones in patients with cerebrovascular disorders of the lower extremities

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Деформации переднего отдела стопы занимают ведущее положение в структуре всех ортопедических заболеваний опорно-двигательной системы и встречаются более чем у 60% взрослого населения [1].

Hallux valgus относят к статическим деформациям стопы. Согласно систематическому обзору и метаанализу, выполненному S. Nix с соавторами, распространенность hallux valgus составляет 23,0% среди взрослых в возрасте 18–65 лет и 35,7% — среди лиц старше 65 лет [2]. В США примерно 40% взрослого населения испытывают проблемы со стопами, включая деформации переднего отдела (в т. ч. hallux valgus) [3]. По данным российских авторов, статические деформации стоп отмечаются не менее чем у 50% взрослых людей [4]. Распространенность hallux valgus выше у женщин, чем у мужчин — доля женщин среди пациентов может достигать 97,0–99,1% [2, 4].

Вальгусное отклонение V плюсневой кости и варусное положение пятого пальца стопы (деформация тейлора), впервые описанные H. Davies в 1949 г., — распространенное заболевание среди людей с сидячим характером работы [5].

Хирургическое лечение деформаций переднего отдела стопы должно быть максимально быстрым и комфортным для того, чтобы свес-ти к минимуму время социальной и профессиональной адаптации пациента [6]. Наиболее распространенными видами хирургического лечения вальгусной деформации V плюсневой кости и варусного отклонения пятого пальца являются остеотомии, которые можно разделить на открытые методики (по Wilson, по Weil и slide-down [7]) и современные малоинвазивные техники. Малоинвазивные методы, предполагающие использование бора Шеннона вместо лезвия пилы, имеют преимущество, поскольку отсутствует необходимость фиксировать зону остеотомии. O. Laffenêtre в 2015 г. описал методику, включающую кондилэктомию с помощью конического бора и дистальную метатарзальную медиальную закрывающую клиновидную остеотомию с использованием прямого бора Шеннона диаметром 2 мм и длиной 12 мм с отличными клиническими результатами [8]. G.A. Morawe и M.H.T. Schmieschek показали, что медиальная закрывающая клиновидная остеотомия без фиксации может быть выполнена на диафизарном и проксимальном уровнях плюсневой кости [9]. Однако наиболее широко применяемой методикой малоинвазивной коррекции вальгусной деформации V плюсневой кости и варусного отклонения пятого пальца является субкапитальная поперечная остеотомия [10]. Все представленные малоинвазивные остеотомии без использования имплантатов подразумевают поддержание коррекции и положения костных фрагментов за счет иммобилизации внешними повязками, что потенциально может приводить к замедленной консолидации [11].

Основными преимуществами малоинвазивных техник остеотомии V плюсневой кости являются отсутствие значительного кожного разреза и необходимости частой смены повязок после операции, снижение длительности госпитализации, а также возможность применения у пациентов с дисциркуляторными расстройствами нижних конечностей (сахарный диабет, генерализованный атеросклероз, ревматоидный артрит и др.) [12, 13]. К недостаткам можно отнести необходимость в дополнительном оборудовании, увеличение лучевой нагрузки в операционной и длительную кривую обучения технологии [14]. В ряде случаев для повышения точности выполняемой малоинвазивной костной резекции могут быть использованы дополнительные интра-операционные направители [15].

Цель исследования — сравнить результаты применения различных методик хирургического лечения V плюсневой кости у пациентов с комбинированной деформацией I и V плюсневых костей и сопутствующими дисциркуляторными расстройствами нижних конечностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В период с 2022 по 2025 г. в клинике травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проведено моноцентровое рандомизированное контролируемое исследование без ослепления.

Отбор пациентов был проведен в соответствии со следующими критериями.

Критерии включения:

• пациенты с комбинированной деформацией I и V плюсневых костей. В исследование включались только пациенты с III−IV типами деформации по классификации Fallat V плюсневой кости с сопутствующими дисциркуляторными заболеваниями нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей I и IIA стадий по Фонтейну − Покровскому / варикозно расширенные вены нижних конечностей I−III стадий по CEAP, сахарный диабет 2-го типа и ревматоидный артрит в стадии компенсации);
• возраст старше 18 лет;
• минимальный период наблюдения за пациентом после операции 6 мес.;
• наличие рентгенограмм в течение всего периоперационного периода, а также на момент контрольного осмотра;
• согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• патологические изменения кожных покровов стопы и области голеностопного сустава до операции — мацерация, трофическая язва и др.;
• острые и хронические инфекционные заболевания на момент операции;
• бессимптомный/безболевой вариант деформации.

В соответствии с указанными критериями в исследование было включено 70 пациентов женского пола.

Все пациенты в зависимости от техники хирургической коррекции деформации V плюсневой кости разделены на две группы с использованием метода блоковой рандомизации с фиксированным размером блока 10 (соотношение внутри блоков: 3+7; 7+3 и т. д.). Генерация последовательности рандомизации внутри блоков осуществлялась с помощью генератора случайных чисел в SPSS v. 22.0 (IBM, США).

В группу I вошли 33 (47,1%) пациента, которым методом «свободной руки» выполнялась косая остеотомия бором Шеннона 2,0 под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в режиме рентгеноскопии.

В группу II вошли 37 (52,9%) пациентов, которым выполнена косая остеотомия бором Шеннона 2,0 с использованием разработанного авторами универсального направителя (заявка на изобретение № 2025129666).

Коррекция наружного искривления первого пальца стопы (hallux valgus) выполнялась в обеих группах исследования во всех случаях с использованием техники открытой остеотомии scarf+Akin и фиксацией бесшляпочными винтами диамет-ром 3 мм.

На момент хирургического лечения у пациентов наблюдалась компенсация или стойкая ремиссия сопутствующей сосудистой патологии. Статистически значимой разницы между группами по характеру сопутствующей патологии выявлено не было (табл. 1).

 

Таблица 1

Общая характеристика пациентов групп исследования

Параметр	Группа I n = 33	Группа II n = 37	p
Средний возраст, лет	47,4±13,2	57,3±13,6	0,067
Сопутствующая общесоматическая патология, n (%)
сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации	8 (24)	5 (14)	0,490
варикозное расширение вен (I−III стадий по CEAP)	10 (31)	13 (34)	0,236
атеросклероз (I и IIA стадий по Фонтейну − Покровскому)	9 (27)	8 (22)	0,122
ревматоидный артрит в стадии компенсации	6 (18)	11 (30)	0,408
Общий койко-день	3,0 [2, 0; 4, 5]	3,0 [2, 0; 3, 5]	0,400
Сторона повреждения, n (%) правая левая	15 (46) 18 (54)	19 (51) 18 (49)	0,243
Продолжительность операции, мин.	47,3±8,5	51,5±9,1	0,068

 

С целью улучшения результатов хирургического лечения комбинированных деформаций I и V плюсневых костей авторами был разработан специальный универсальный направитель, который представляет собой рентгенонегативную пластину размером 5,5×2,0 см с двумя круглыми отверстиями для спиц Киршнера, с помощью которых осуществляется фиксация данного устройства одним концом к основной фаланге пятого пальца, другим концом — к диафизу V плюсневой кости по латеральной поверхности (рис. 1). Между отверстиями для фиксирующих спиц располагаются прорези, предназначенные для отведения сухожилия m. exstensor digitorum longus с помощью спиц Киршнера при необходимости. В центре направителя располагается универсальное крес-тообразное отверстие для правой или левой стопы, по которому возможно выполнения опила V плюсневой кости в том или ином направлении.

 

Рисунок 1. Модель применения универсального направителя во время выполнения остеотомии

Figure 1. Model showing the use of the universal guide during the osteotomy procedure

 

В обеих группах исследования при выполнении оперативного вмешательства использовался кровоостанавливающий жгут на уровне средней трети голени. При выполнении малоинвазивной остеотомии V плюсневой кости использовался латеральный доступ в области шейки V плюсневой кости размером 3–4 мм, а фиксация остеотомированных фрагментов не производилась.

Техника операции малоинвазивной остеотомии V плюсневой кости с использованием разработанного универсального направителя

Планирование типа остеотомий осуществлялось с использованием программного обес-печения TraumaCad v. 2.0 на основании ранее выполненной стандартной рентгенографии в прямой проекции с нагрузкой (рис. 2). При помощи ЭОП выполняется позиционирование универсального направителя на V плюсневую кость таким образом, чтобы зона остеотомии проходила в области дистального метаэпифиза на 2−3 мм проксимальнее суставной поверхности головки V плюсневой кости по тыльной поверхности. Направитель временно фиксируется дистально и проксимально спицами диаметром 1 мм (рис. 3, 4 a). Далее в зоне остеотомии выполняется кожный прокол. При помощи прямого бора Шеннона диаметром 2 мм и длиной 12 мм через универсальный направитель по заданной траектории проводится дистальная косая остео-томия. После ее выполнения удаляются спицы и универсальный направитель. Под контролем ЭОП выполняется смещение головки V плюсневой кости кнутри. При необходимости выступающий край костной ткани в дистальной наружной части плюсневой кости обрабатывается бором Шеннона. Остеотомия не фиксируется. На следующий день после операции производилась контрольная рентгенография (рис. 4 b), затем контроль проводился через 6 мес. (рис. 4 c). Вид стопы до и после операции представлен на рисунке 5.

 

Рисунок 2. Планирование остеотомии при помощи программы TraumaCad v. 2.0 и измерение углов

Figure 2. Osteotomy planning using the TraumaCad v. 2.0 software and angle measurements

 

Рисунок 3. Установка направителя

Figure 3. Placement of the custom guide

 

Рисунок 4. Рентгенологический контроль установки направителя: во время операции (a); на следующий день после операции (b); через 6 мес. после операции (c)

Figure 4. Fluoroscopic control of the guide placement: intraoperatively (a); X-ray on the day after surgery (b); at month 6 after surgery (c)

 

Рисунок 5. Вид стопы: a — до операции; b — после операции

Figure 5. View of the foot: a — before surgery; b — after surgery

 

Послеоперационное ведение

После операции пациентам обеих групп исследования накладывалась тугая повязка самофиксирующимся адгезивным бинтом, который обладает, кроме антисептических свойств, фиксирующим действием. Первая перевязка производилась спустя 2 нед. после хирургического вмешательства, при этом разрешалось уже со 2-го дня после операции ходить с опорой на пятки в ботинке Барука с разгрузкой переднего отдела стопы на протяжении 6 нед. с последующим рентгенологическим контролем и решением вопроса о возможности носить обычную обувь. Кроме того, в первые 2 нед. рекомендовалось возвышенное положение прооперированной нижней конечности и назначались физиотерапевтические процедуры: в первые три дня после операции — лазеротерапия, криотерапия, в последующие дни — магнитотерапия.

Методы оценки результатов

Периоперационные показатели оценивали по продолжительности операции (в мин.), количеству рентгеновских снимков, выполненных на С-дуге GE Helthcare OEC One (США) с высоким разрешением и автоматически регистрируемым аппаратом суммарной лучевой нагрузки. Функциональные результаты оценивали по шкале оценки переднего отдела стопы American Orthopaedic Foot & Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal (AOFAS Hallux MTP-IP) [16], степень выраженности болевого синдрома — по VAS FA [17, 18]. Клиническую и рентгенологическую оценку состоятельности блока в зоне остеотомии выполняли через 6 мес. после операции с анализом частоты и структуры осложнений.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS Statistics v. 22 (IBM, США). Проведена оценка количественных данных на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова − Смирнова. Количественные данные приведены в формате медианы (Me) и межквартильного размаха [Q₁; Q₃] при их ненормальном распределении или среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD) при нормальном распределении. В зависимости от характера распределения проведена статистическая оценка изменения количественных данных анализируемых групп: межгрупповое сравнение проведено с использованием критерия Манна − Уитни или t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Динамика изменения показателей по шкалам VAS FA и AOFAS для переднего отдела стопы и величин деформации проведена с использованием непараметрического критерия Вилкоксона или t-критерия Стьюдента для парных выборок. Оценка категориальных переменных проводилась с использованием критерия χ² или точного критерия Фишера при количестве наблюдений в ячейке менее 10. Различия при оценке результатов признавались значимыми при уровне p <  0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя продолжительность операций между группами I и II статистически значимо не отличалась, составив 47,3±8,5 и 51,5±9,1 мин. соответственно.

Сравнение групп исследования по шкалам AOFAS и VAS FA до и после вмешательства представлено в таблице 2. По шкале VAS FA более высокий балл соответствует лучшему результату, в отличие от классической VAS. При внутригрупповых сравнениях представленных показателей в динамике (критерий Вилкоксона для парных выборок) получены статистически значимые различия (p <  0,001 для всех сравнений). При сравнении тех же данных между группами значимых различий выявлено не было как до, так и после операции.

 

Таблица 2

Динамика изменений функционального статуса и регресса выраженности болевого синдрома

Группа	До операции*		После операции*
	AOFAS	VAS FA	AOFAS	VAS FA
Группа I	54 [40; 60]	4 [4; 5]	72 [67; 85]	8 [8; 9]
Группа II	50 [36; 60]	4 [4; 5]	74 [62; 87]	9 [8; 10]
Значение p для межгрупповых сравнений	0,200	0,400	0,500	0,100

* При внутригрупповых сравнениях представленных показателей в динамике (критерий Вилкоксона для парных выборок) получены статистически значимые различия (p <  0,001 для всех сравнений)

 

При статистическом анализе данных рентгенологических изменений до и после операции у пациентов сравниваемых групп выявлены минимальные различия величин коррекции деформации V плюсневой кости (рис. 6).

 

Рисунок 6. Изменение углов коррекции в группах исследования до и после операции: a — М4−М5; b — варусного отклонения пятого пальца; c — латеральной девиации V плюсневой кости

Figure 6. Changes in correction angles in the study groups before and after surgery: a — M4-M5; b — varus deviation of the fifth toe; c — lateral deviation of the fifth metatarsal bone

 

Статистически значимой разницы в результатах коррекции углов между группами не получено.

Время работы ЭОП и лучевая нагрузка у пациентов группы II (с разработанным универсальным направителем) было статистически значимо меньше (p <  0,001) в сравнении с группой I (без направителя) (табл. 3).

 

Таблица 3

Интраоперационная лучевая нагрузка в группах исследования

Параметр	Группа I n = 33	Группа II n = 37	p
Количество снимков, выполненных на ЭОП	19±2	7±1	<  0,001
Средняя лучевая нагрузка, мГр	0,5±0,1	0,2±0,1	<  0,001

 

В каждой группе на остеотомию I плюсневой кости и основной фаланги первого пальца в среднем требовалось 5–6 рентгеновских снимков; остальные выполнялись во время остеотомии пятого пальца стопы.

В процессе послеоперационного наблюдения за пациентами отмечено 18 (25,7%) осложнений, соответствующих I классу по классификации Clavien – Dindo [19], выявленных у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа и атеросклерозом сосудов нижних конечностей без значимых различий между группами (табл. 4). Несращение, замедленная консолидация и краевые некрозы были характерны для зоны V плюсневой кости.

 

Таблица 4

Структура послеоперационных осложнений

Осложнение	Группа I n = 33	Группа II n = 37	p
Несращение	2 (6%)	1 (3%)	0,598
Замедленная консолидация	3 (9%)	2 (5%)	0,661
Выраженная отечность	3 (9%)	1 (3%)	0,336
Длительный болевой синдром	4 (12%)	1 (3%)	0,180
Краевой некроз	1 (3%)	0	0,471

 

ОБСУЖДЕНИЕ

При операциях на переднем отделе стопы пациенты с сопутствующей нейропатией и диабетической патологией имеют повышенный риск пос-леоперационных осложнений, включая раневые инфекции и нарушенное заживление, особенно после открытых вмешательств. Поэтому предпочтение при таких вмешательствах должно отдаваться малоинвазивным технологиям, активно разрабатываемым в последние годы [20, 21].

Н.М. Грекова с соавторами при малоинвазивной коррекции деформаций переднего отдела стопы у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (СДС) отмечают заживление ран первичным натяжением без инфекционных осложнений на фоне тщательно контролируемого послеоперационного ведения и рутинной антибиотикопрофилактики (цефалоспорины III поколения) [22]. М.В. Паршиков с соавторами при обеих формах СДС зарегистрировали лишь одно нагноение раны в ближайшем послеоперационном периоде после остеотомии плюсневых костей и резекции головок, потребовавшее открытого ведения на фоне в целом компенсированного периферического кровотока [23]. По данным Американской диабетической ассоциации, до 20% пациентов с нарушениями микроциркуляции сталкиваются с проблемами заживления и некрозами, что указывает на повышенный риск неудовлетворительных исходов хирургических вмешательств на переднем отделе стопы; у этих пациентов рекомендуется проводить тщательный пред-операционный сосудистый скрининг [24]. Из-за прогрессирующей ишемии и инфекции операции повторно выполняются в 10–25% случаев, а ампутации подвергаются 5–15% пациентов [25]. Данные по лечению пациентов с сахарным диабетом показывают, что больные с заболеваниями периферических артерий и деформациями стоп любого генеза относятся к одной из ключевых групп риска по развитию язвенно-некротических поражений и высоким ампутациям, частота которых у таких пациентов достигает 30–50%, что косвенно подтверждает крайне неблагоприятный фон для ортопедических вмешательств на переднем отделе стопы [26].

Малоинвазивные хирургические операции на стопе позволяют значимо снизить повреждение тканей, что крайне важно при сосудистой патологии нижних конечностей. Использование небольших разрезов (до 1 см) сокращает повреждение кожи, подкожной клетчатки и мышц, что позволяет уменьшить болевой синдром после операции, снизить зависимость от обезболивающих препаратов и сократить срок госпитализации [27]. По данным M.C. Lai с соавторами, малоинвазивные техники при лечении hallux valgus ассоциированы со значительно более низкими показателями по ВАШ в первые 2 недели после операции по сравнению с открытыми операциями [28].

Рентгенологический анализ углов отклонения V плюсневой кости показывает сопоставимую или лучшую коррекцию при малоинвазивной хирургии в сравнении с открытой на 4–10° и на 2–6 мм [29]. Полученные нами угловые показатели, отражающие степень коррекции деформации тейлора, принципиально не отличаются от представленных выше.

Показателем удовлетворенности пациентами операцией может являться шкала AOFAS Hallux MTP-IP для переднего отдела стопы, согласно которой зарубежные авторы получили значимое улучшение функциональных результатов у 80−95% пациентов [28, 30]. Аналогичные данные получены и в нашем исследовании.

В последние годы прослеживается отчетливый тренд к использованию направителей и навигационных технологий при остеотомии I плюсневой кости, что позволило нам экстраполировать этот опыт и на патологию V плюсневой кости. S. Wang с соавторами представили серию наблюдений с участием 19 пациентов (22 стопы), в которой при малоинвазивных техниках chevron+Akin с использованием индивидуального направителя удалось снизить угол hallux valgus в среднем с 30,3° до 10,7°, IMA — с 13,9° до 5,7°, улучшить балл по AOFAS с 59,1 до 94,8 и уменьшить боль по VAS с 4,4 до 0,3 при среднем числе флюороскопий 34 на операцию [31]. По данным J. Wang с соавторами, индивидуальный направитель для остеотомии и установка винта при малоинвазивной коррекции hallux valgus легкой и умеренной степени у 21 пациента обеспечили статистически значимое улучшение рентгенологических параметров и показателей функциональных шкал при среднем укорочении I плюсневой кос-ти на 3,2±1,0 мм и редких осложнениях [32]. В рамках нашего анализа рентгенологическая коррекция деформации I плюсневой кости не была предметом исследования, но достигнута у всех пациентов, как и значимое улучшение показателей по функциональным шкалам.

G.F. Ferreira с соавторами описали технику четвертого поколения (META-остеотомия) с индивидуальными 3D-направителями, подчеркивая потенциал повышения точности, сокращения времени операции и лучевой нагрузки [33], хотя эта работа носит характер технического отчета без полноценного клинического сравнения.

А.В. Олейник с соавторами продемонстрировали оригинальный интрамедуллярный направитель: в клиническом примере межплюсневый угол и угол вальгусного отклонения первого пальца были снижены с 13,5° и 25° до 3° и 4° соответственно при стабильной фиксации и отсутствии осложнений. Авторы отмечают уменьшение числа попыток проведения спиц и времени работы С-дуги [34].

В экспериментальном исследовании A.F. Viehöfer с соавторами показано, что технология дополненной реальности как виртуальный направитель уменьшает отклонение угла остеотомии у малоопытного хирурга (в среднем до 6,4° против 10,5° при технике «свободной руки», p = 0,02), что подчеркивает значение систем навигации и направителей для стандартизации коррекции и сокращения вариабельности результатов [35].

В нашей работе коррекция деформаций I плюсневой кости выполнялась открытым способом, при этом их включение в общую продолжительность операций в группах не привело к статистически значимым различиям.

Характерно, что при обеих техниках малоинвазивной хирургии в нашем исследовании отмечен один случай замедленного заживления раны (1,4%), несмотря на то, что у всех пациенток была сопутствующая патология, часто ведущая к таким осложнениям при открытых методиках [7]. Оригинальная методика показала принципиальное снижение числа рентгеновских снимков и лучевой нагрузки при остеотомии V плюсневой кости в случае применения шаблона-направителя. Количество выполняемых снимков при использовании техники «свободной руки» в отдельных случаях может быть меньшим, что связано с достижением плато кривой обучения. По мнению И.Г. Беленького, использование универсальных направителей позволяет сделать процедуру остеотомии более контролируемой и уменьшить лучевую нагрузку на более ранних сроках освоения технологии [15].

Полученные нами данные о частоте несращений кости после закрытой остеотомии аналогичны представленным в литературе [36]. Можно предположить, что риск несращения у таких пациентов связан с отсутствием внутренней фиксации, что ведет к недостаточной стабильности головки V плюсневой кости по отношению к ее диафизу. Несмотря на то, что в данном исследовании на контрольных рентгенограммах через 6 мес. после оперативного вмешательства не наблюдались признаки консолидации V плюсневой кости в 3 случаях (4,2%), болевой синдром отсутствовал, в связи с чем повторных вмешательств не проводилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Малоинвазивные остеотомии при коррекции комбинированных деформаций I и V плюсневых костей являются высокоэффективными и безопасными у пациентов с сопутствующей сосудистой и эндокринной патологией. После открытой хирургии на I плюсневой кости и малоинвазивной — на V плюсневой кости первая перевязка выполнялась через 2 недели, что является преимуществом как для хирурга, так и для пациента, а восстановление функции и осевой нагрузки в условиях адекватного ортезирования обеспечивается в более ранние сроки в сравнении с вариантами фиксации различными металлоконструкциями.

При сопоставимых функциональных результатах и частоте послеоперационных осложнений двух малоинвазивных техник остеотомии V плюсневой кости, представленных в исследовании, использование разработанного универсального направителя позволило значимо снизить число интраоперационных лучевых исследований и лучевую нагрузку.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Ильющенко К.Г. — концепция исследования, сбор, анализ, интерпретация данных, написание текста рукописи.

Цед А.Н. — анализ и интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Дулаев А.К. — научное руководство, сбор данных, редактирование текста рукописи.

Мушкин М.А. — сбор, анализ и интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Мызникова Э.С. — сбор, анализ, интерпретация данных, написание текста рукописи.

Бугаева М.Б. — сбор, анализ данных, редактирование текста рукописи.

Муштин Н.Е. — сбор данных, редактирование текста рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России, протокол № 313 от 30.03.2025 г.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и изображений.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

DISCLAIMERS

Author contribution

Iliushchenko K.G. — study concept, data acquisition, analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Tsed A.N. — data analysis and interpretation, editing the manuscript.

Dulaev A.K. — scientific guidance, data acquisition, editing the manuscript.

Mushkin M.A. — data acquisition, analysis and interpretation, editing the manuscript.

Myznіkova E.S. — data acquisition, analysis and interpretation, drafting the manuscript.

Bugaeva M.B. — data acquisition and analysis, editing the manuscript.

Mushtin N.Ye. — data acquisition, editing the manuscript.

All authors read and approved the final version of the manuscript. All authors agree to be responsible for all aspects of the work to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, protocol No 313, 30.03.2025.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Use of artificial intelligence. No generative artificial intelligence technologies were used in the preparation of this manuscript.

About the authors

Konstantin G. Iliushchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: ilkot@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6482-4004
SPIN-code: 1557-0922
Russian Federation, St. Petersburg

Aleksander N. Tsed

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: tsed@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8392-5380
SPIN-code: 8458-9436

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Aleksander K. Dulaev

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: akdulaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4079-5541
SPIN-code: 4663-1741

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Michael A. Mushkin

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: spine-1med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8520-9425
SPIN-code: 4001-4518

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Evita S. Myznikova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: myznikova2000@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-8403-6018
SPIN-code: 9990-5337
Russian Federation, St. Petersburg

Maryan B. Bugaeva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: maryan.bugaeva.98@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-0507-2407
Russian Federation, St. Petersburg

Nikita Ye. Mushtin

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: mushtin.nikita@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7264-7861
SPIN-code: 9000-7630

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files