Treatment results of chronic periprosthetic hip infection depending on relative contraindications for single-stage revision



Cite item

Full Text

Abstract

Abstract: traditionally one-stage hip revision was recommended only for limited patient’s group, however, in the last decade, a global trend to expand of indication for this surgical option can be observed. The need to reduce of hospital costs for PJI treatment often necessitate to shortening of pre-operative period by refusing to wait for results of microbiological studies. The aim of this study was to investigate treatment results of chronic periprosthetic hip infection depending on relative contraindications for single-stage revision. Materials and methods: 40 patients with chronic hip PJI were divided in two groups depending on the presence of identified organism and its antibiotic sensitivity at the time of surgery. All patients underwent single-stage revision and local antibacterial therapy was performed within 3 days after surgery. IBM SPSS Statistics v.26 was used for statistical analysis. Results: PJI was successfully managed in 97.5% of cases (n=39). The following relative contraindications to one-stage revision were identified: 67.5% of patients at the time of surgery did not have identified organism and its antibiotic sensitivity, 37.5% had a functioning fistula, 27.5% had recurrent character of infection, 5% had massive acetabular defects (type 3B) and multiple previous operations. No impaired kidney function, adverse local or systemic reactions were observed during intra-articular antibiotics infusion. Conclusion:  single-stage revision combined with effective local antimicrobial therapy can be successfully used even in complicated cases.

Full Text

Введение

Перипротезную инфекцию (ППИ) считают наиболее разрушительным осложнением тотального эндопротезирования (ТЭП), которое значительно ухудшает качество и продолжительность жизни пациентов [1; 2]. В настоящее время ППИ является одной из ведущих причин выполнения ревизионных вмешательств в области тазобедренного сустава (ТБС) [2]. Одним из важнейших факторов, значимо влияющих на эффективность лечения, является этиология инфекционного процесса – вид микробного возбудителя и его антибиотикочувствительность [3]. Однако по данным научных публикаций у 5-30% пациентов с хронической ППИ идентифицировать патоген не удается в ходе всего лечебного процесса, — данный феномен принято обозначать термином «культура-негативная ППИ» («culture-negativePJI», КН ППИ) [4-6].

Наиболее частым методом лечения данной патологии до настоящего времени остается двухэтапное реЭП [7]. К недостаткам данной методики относят необходимость повторного обследования и операции, а также длительный срок нетрудоспособности пациента, что в совокупности ложится значительным финансовым бременем на систему здравоохранения [8-10].

Крайне привлекательной возможностью как для врача, так и для пациента является одноэтапное реэндопротезирование. Преимуществами данного вмешательства являются меньшая продолжительность госпитализации, меньшие риски, связанные с анестезиологическим пособием, меньшая летальность и частота развития осложнений [11-13]. Несмотря на то, что высокие функциональные результаты и выживаемость металлоконструкций обусловлены прежде всего тщательным отбором больных [14],  в последнее время наблюдается глобальная тенденция к расширению показаний к одноэтапному реЭП [15-20]. В ряде научных публикаций продемонстрирован успешный опыт сочетания одноэтапного реЭП с внутрисуставным введением антибактериальных препаратов у пациентов с инфекцией, обусловленной грамотрицательными, полирезистентыми или редкими микроорганизмами, а также микробными ассоциациями, что ранее являлось абсолютным противопоказанием к выполнению данного вмешательства [18-21]. Аналогично и в отношении тактики лечения пациентов с неустановленной этиологией инфекционного процесса все больше научных работ сообщают о сопоставимой эффективности одно- и двухэтапного реЭП [18; 22]. По данным исследований, проведение локальной высокодозной АБТ у пациентов с культуронегативной инфекцией позволяет достигнуть эрадикации инфекции в подавляющем числе наблюдений [19].

Еще одной глобальной тенденцией является снижение продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Так, согласно материалам международной согласительной конференции по скелетно-мышечной инфекции (International Consensus Meeting (ICM)) 2025, длительный предоперационный период ассоциирован с риском контаминации антибиотикорезистентными внутрибольничными возбудителями [23].

Целью данного исследования является изучение эффективности одноэтапного реэндопротезирования у пациентов с хронической перипротезной инфекцией тазобедренного сустава в зависимости от наличия или отсутствия относительных противопоказаний к данному вмешательству.

 

Материалы и методы

Исследование носит проспективный характер и основано на данных о результатах лечения пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава в отделении №4 НМИЦ ТО им. Р. Р. Вредена в период с января 2022 по май 2024 гг.

Критериями включения в исследование были:

  1. Хроническая ППИ согласно классификации Li et al. [24];
  2. Ограниченное инфекционное воспаление мягких тканей в виде свища, абсцесса;
  3. Мягких тканей достаточно для закрытия операционной раны;
  4. Отсутствуют другие, не санированные очаги инфекции (остеомиелит других локализаций, трофические язвы, острая или обострение хронической инфекции мочевыводящихпутей (МВП), инфекция полости рта и др.).

Критериями невключения в исследование являлись:

  1. Наличие при поступлении сепсиса, синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), бактериемии;
  2. Наличие инфекционного воспаления подкожной клетчатки, фасциита, затеков в мягкие ткани, в полость малого таза и область сосудисто-нервных пучков;
  3. Наличие в анамнезе указания на инфекционное поражение опорно-двигательного аппарата до выполнения первичного эндопротезирования тазобедренного сустава;
  4. Больным выполнялись операции по замещению дефектов мягких тканей в области хирургического вмешательства.

В предоперационном периоде у всех пациентов были взяты биоматериалы для МБИ. В тех случаях, когда получение аспирата было невозможным, брали тканевые биоптаты из глубины свищевого хода в соответствии с оригинальной методикой (патент РФ на изобретение RU 2698175 C1). В течение 5 дней ждали предварительных результатов МБИ, после чего больных распределяли на две группы. В группу 1 включали пациентов, у которых из биологического материала был выделен один штамм грамположительных бактерий, после чего ожидали результат антибиотикограммы и выполняли оперативное вмешательство. В группу 2 включали больных, у которых в течение 5 суток рост патогена отсутствовал или были выделены микробные ассоциации или штамм грамотрицательных бактерий, после чего пациентам выполняли операцию до получения окончательного результата МБИ. Всем пациентам, включенным в исследование, выполняли одноэтапное реэндопротезирование. Объем оперативного вмешательства у всех пациентов включал в себя удаление эндопротеза, санацию и радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита, установку ревизионного эндопротеза ТБС, дренирование полости сустава, а также установку внутрисуставного катетера. Окончательную этиологию инфекционного процесса устанавливали на основании результатов МБИ интраооперационных материалов: 5 тканевых биоптатов, синовиальной жидкости и удаленных компонентов эндопротеза.

В исследование было включено 40 пациентов. Доля мужчин составила 37,5% (15/40) со средним возрастом 63 года (МКИ= 51-72 года) и индексом массы тела (ИМТ) = 28,7 кг/м2 (МКИ= 26,2-31,8 кг/м2), доля женщин – 62,5% (25/40) со средним возрастом 71 год (МКИ= 62-78) и ИМТ 27,9 кг/м2 (МКИ= 22,3-31,2 кг/м2).

В группу 1 было включено 13 больных, в группу 2 – 27. Предварительный результат МБИ в группе 1 был получен в среднем через 1 день (МКИ= 1-5 дней), окончательный – через 7 дней (МКИ= 6-8 дней). В группе 2 данные показатели составили 5 дней (МКИ= 4-6 дней) и 8 дней (МКИ= 6-10 дней), полученные данные статистически значимо отличались (р=0,043). Длительность предоперационного периода в группе 1 составила в среднем 8 дней (МКИ=6-10 дней), в группе 2 – 6 дней (МКИ=3-8 дней) (р=0,109).

Со дня операции пациенты, у которых окончательные результаты дооперационных МБИ не были готовы, получали эмпирическую АБТ (ванкомицин + цефоперазон/сульбактам или левофлоксацин) в соответствии с локальным протоколом лечения пациентов с хронической ППИ ТБС на момент проведения операции. Больным с полученными в дооперационном периоде результатами МБИ терапию назначали с учетом этих данных. После получения окончательных результатов МБИ интраооперационно взятых материалов врач-клинический фармаколог проводил коррекцию терапии и назначал препараты на амбулаторный этап. 

С первых суток после операции всем пациентам проводили локальную АБТ в соответствии с запатентованной методикой (RU 2822155 C1) антимикробной композицией, содержащей гентамицин (применение разработки в клинической практике одобрено локальным этическим комитетом (протокол №3 от 12.10.2023 г.). На завершающем этапе санирующего вмешательства перед ушиванием раны пациентам устанавливали интраартикулярно двухканальный венозный катетер, используя отдельный прокол через неповрежденные мягкие ткани по передне-медиальной поверхности верхней трети бедра. После послойного ушивания операционной раны выполняли эвакуацию крови из полости сустава через установленный катетер, используя одноразовый стерильный шприц, после чего водили антимикробную композицию в объеме, равном удаленному количеству крови, но не превышающем суточную дозировку гентамицина (20 мл), после чего порты катетера закрывали. Описанную процедуру производили на протяжении первых 3-х суток после операции в условиях чистой перевязочной после удаления асептических повязок и обработки раны растворами кожных антисептиков. Катетер удаляли на 4-е сутки после операции также в условиях чистой перевязочной после стандартной обработки ран, после чего проводили повторную обработку и накладывали асептические повязки. В течение всего периода госпитализации учитывали данные о системных токсических эффектах: наличие любых аллергических реакций, функцию почек оценивали по клиренсу креатинина и уровню мочевины в сыворотке крови.

На основании данных, полученных в ходе обследования и лечения пациентов, была сформирована база данных в виде электронных таблиц Microsoft Office Excel 365, включающая: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующую патологию, сроки ожидания результата МБИ, результаты исследования до– и интраоперационных материалов, данные анамнеза (длительность инфекции, количество перенесенных санирующих операций), лабораторные показатели (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, альбумина, общего белка, С-реактивного белка (СРБ), креатинин, АЛТ) при поступлении и на момент выписки. Клиренс креатинина рассчитывали по формуле Кокрофта-Голта. Костные дефекты оценивали в соответствии с классификациями W.G.Paprosky для вертлужной впадины [25] и бедренной кости [26]. Также учитывали продолжительность курса АБТ на стационарном и амбулаторном этапах.

Исходы лечения были установлены путем телефонного опроса пациентов: благоприятным исходом считали отсутствие признаков развития рецидива инфекции при сроке наблюдения не менее 24 месяцев от момента выполнения операции. Средний срок наблюдения в выборке составил 35 месяцев (МКИ= 29-39 мес.).

Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик - IBM Corporation). Для описания количественных показателей была применена проверка на нормальность распределения по критериям Шапиро–Уилка и Колмогорова-Смирнова. Для описания количественных переменных использовалась медиана (Ме) и в качестве мер рассеяния — нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили (25–75% МКИ). Сравнение показателей между исследуемыми группами провели с использованием критериев Манна-Уитни и Краскелла-Уолисса. Номинативные данные были описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей (N, %), наличие или отсутствие значимых различий было проверено двумя тестами хи-квадрат и точным критерием Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05, а также в случаях, когда 95% доверительный интервал (ДИ 95%, CI) не включал 1.

 

Результаты

Средний срок от ТЭП до манифестации инфекции в группе 1 составил в среднем 9 месяцев (МКИ = 2-146 мес.), в группе 2 – 27 месяцев (МКИ = 4-97 мес.) (р>0,05), срок от ТЭП до индексной операции в обеих группах насчитывал больше 3 лет (р>0,05). Доля пациентов с операциями по поводу ППИ в анамнезе составила 23,1% (n=3) и 29,6% (n=8) пациентов в первой и второй группах соответственно (р=1,0). При этом многократные санации (2 и более) ранее были выполнены только в одном случае в каждой из групп (р=1,0). Частота встречаемости свищевой формы ППИ не имела значимых отличий и составила 30,8% (n=4) и 40,7% (n=11) в группах 1 и 2 соотв. (р=0,730).

Встречаемость сопутствующей патологии в группах была сопоставима, превалировали заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем – более чем у 80% пациентов в первой группе и 70% – во второй (табл. ). У больных группы 1 в 3 раза чаще наблюдались ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет (р<0,05). Значимых отличий в частоте встречаемости другой сопутствующей патологии не было.

Таблица 1

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний в группах

Патология

Группа 1,

N (%)

Группа 2,

N (%)

р-value

 

Гипертоническая болезнь

11 (84,6)

20 (74,1)

0,690

Заболевания ЖКТ

10 (76,9)

21 (77,8)

1,0

Хроническая сердечная недостаточность

7 (53,8)

12 (44,4)

0,738

Ишемическая болезнь сердца

8 (61,5)

5 (18,5)

0,011

Сахарный диабет

6 (46,2)

4 (14,8)

0,05

Анемия

4 (30,8)

4 (14,8)

0,4

Нарушения сердечного ритма

4 (30,8)

3 (11,1)

0,187

Заб-я дыхательной системы

1 (7,7)

5 (18,5)

0,643

Заболевания ЩЖ

2 (15,4)

1 (3,7)

0,242

Заб-я почек и МВП

2 (15,4)

2 (7,4)

0,584

Прием антикоагулянтов

2 (15,4)

2 (7,4)

0,584

Гепатит С

1 (7,7)

0 (0,0)

0,325

Заб-я соединительной ткани

0 (0,0)

1 (3,7)

1,0

 

Во всей изучаемой когорте была выявлена статистически значимая отрицательная динамика до- и послеоперационного уровня гемоглобина, общего белка (р<0,001), что связано с большим объемом выполненного оперативного вмешательства. В то же время для клиренса креатинина динамика была положительной (р=0,005). Несмотря на значительное (р<0,001) увеличение активности АЛТ с 13,9 до 20,6 Ед/л, данные значения находятся в пределах нормы. Медиана объема интраоперационной кровопотери в группах не отличалась и составила 700 мл (р=0,908). Между группами не было значимых отличий в динамике лабораторных показателей до и после операции (р>0,05).

Таблица 2

Динамика до- и послеоперационных лабораторных показателей в группах

Лабораторные показатели

До операции,

Ме (МКИ)

После операции, Ме (МКИ)

р-value

Гемоглобин, г/л

118,5

(111,5-126,0)

96

(91,0-102,0)

<0,001

СРБ, ммоль/л

16,4

(10,1-39,6)

28,2

(13,5-45,3)

0,079

Лейкоциты, 109/л

7,1

(6,0-8,6)

6,8

 (5,6-8,4)

0,101

Общий белок, г/л

73,2

(70,6-78,3)

58,7

(55,9-61,7)

<0,001

АЛТ, Ед/л

13,9

(10,2-18,5)

20,6

(13,3-33,1)

<0,001

Клиренс креатинина (мл/мин)

89,3

(63,4-130,8)

99,7

(63,7-128,0)

0,005

 

Значимых различий в структуре дефектов вертлужной впадины не было (р=0,199), в обеих группах превалировали типы 2А и 2В, при этом в группе 2 более, чем у половины пациентов дефект соответствовал типу 2А – 51,9% наблюдений (n=14) (рис. ). Дефекты типа 3А чаще встречались в группе 1, нежели в группе 2 – 30,8% и 7,4% случаев соответственно. Прогностически неблагоприятные тяжелые дефекты типов 2С и 3В имели место только в группе 2. 

 

Рисунок 1 Структура дефектов вертлужной впадины

Структура дефектов бедренной кости, сформированных в ходе санации очага инфекции, в группах сравнения также была сопоставима (р=0,737). Наиболее распространенным в обеих группах был тип 2 (рис. ). При этом тяжелые дефекты типа 4 не были представлены, а дефект типа 3В был диагностирован в одном случае в группе 2.

 

Рисунок 2 Структура дефектов бедренной кости

По результатам МБИ, выполненных в дооперационном периоде у пациентов группы 1 совокупная доля стафилококков достигала 84% (n=11), в остальных случаях был выделен E. faecalis (рис. ). Метициллин-резистентные штаммы среди S.epidermidis выделены не были, а среди S.aureus их доля составила 66,7%. 

 

                                      а                                                                                            б

Рисунок 3 Микробиологический спектр в группе 1 до (а) и после (б) операции

По результатам МБИ интраоперационно взятых биоматериалов в группе 1 доля мономикробной инфекции составила 92,3% наблюдений (n=12), у 1 пациента была выделена микробная ассоциация грамположительных возбудителей (MSSA и MSSE). Полное совпадение данных до- и послеоперационных посевов в группе 1 имело место у 84,1% пациентов (n=11), в 1 случае совпадение было частичным, еще в 1 – отсутствовало.

В группе 2 интраоперационно у большинства пациентов (66,7%; n=18) также был выделен 1 возбудитель, доля КНИ составила 14,8% (n=5), в 18,5% случаев (n=5) инфекция была полимикробная, при этом в 2 случаях в составе МА присутствовали Гр(-) возбудители.

Несмотря на сопоставимую структуру возбудителей (табл. ), MRSE в группе 1 не встречались, тогда как в группе 2 их доля составила 70,0% среди S.epidermidis. И, напротив, в группе 1 25,0% штаммов S.aureus были устойчивыми, в группе 2 MRSA выделены не были. Представители рода Enterococcus spp. в 2 раза чаще встречались у пациентов первой группы, а Гр(-) возбудители были выделены только в группе 2.

Таблица 3

Микробный спектр в группах по данным МБИ интраоперационно взятых биоматериалов

Возбудители

Группа 1

%, n

Группа 2

%, n

S. aureus

26,7% (4)

19,4% (6)

S. epidermidis

33,3% (5)

32,3% (10)

КНС

20,0% (3)

22,6% (7)

Enterococcus spp.

13,3% (2)

6,5% (2)

Анаэробные бактерии

6,7% (1)

6,5% (2)

Acinetobacter spp, P.aeruginosa

0,0%

6,5% (2)

Streptococcus spp

0,0%

3,2% (1)

Candida parapsilosis

0,0%

3,2% (1)

 

У всех пациентов АБТ начинали со дня операции после взятия образцов биоматериалов для МБИ. Средняя продолжительность введения парентеральных форм антимикробных препаратов составила 7 дней (МКИ=7-8 дней) в первой и 8 дней (МКИ=7-11 дней) во второй группах (р>0,05).

В группе с установленной на дооперационном этапе этиологией ППИ препараты для эмпирической АБТ получали 46,2% пациентов (n=6), среди них полную смену терапии проводили в одном случае, частичную – в двух случаях. В ходе коррекции были назначены препараты с преимущественной активностью против грамположительных возбудителей. У остальных 53,8% пациентов (n=7) антибиотики были выбраны согласно результатам дооперационного МБИ.

В группе 2 стартовую эмпирическую АБТ согласно локальному протоколу проводили в 74,1% случаев (n=20), из них у 55,0% пациентов (n=11) возникла необходимость коррекции терапии, при этом чаще меняли оба антибиотика (рис. ). У 25,9% (n=7) пациентов второй группы при выборе стартовой терапии учитывали результаты ранее выполненных посевов, назначая препараты более узкого спектра действия. Коррекция АБТ потребовалась только в одном случае и включала в себя переход на препараты более широкого спектра действия. Таким образом, полная смена парентеральной терапии потребовалась в 1 наблюдении в группе с установленной на дооперационном этапе этиологией ППИ и в 7 наблюдениях в группе с неизвестным на дооперационном этапе возбудителем (р=0,402).

 

Рисунок 4 Коррекция эмпирической антибактериальной терапии в группах

Далее больных переводили на пероральные формы препаратов. На амбулаторный этап всем больным назначали пероральные антибиотики на 8 недель, только в случае назначения линезолида (n=1) максимальный срок приема был 4 недели в соответствии с инструкцией по применению препарата. В ходе проведения исследования случаи развития нежелательных эффектов или снижения функции почек зафиксированы не были.

Рецидив хронической перипротезной инфекции развился в одном случае (2,5%) из группы 2 – у пациентки с ревматоидным артритом и санирующими вмешательствами по поводу ППИ в анамнезе, функционирующим свищевым ходом, а также ростом микробной ассоциации из взятых интраоперационно образцов.

 

Обсуждение

Одноэтапное реЭП длительное время было методом выбора только у крайне ограниченной когорты больных: согласно материалам International Consensus Meeting (ICM) 2018 данное вмешательство не было рекомендовано пациентам с сепсисом, тяжелой сопутствующей патологией, значительными костными и мягкотканными дефектами, а также пациентам с инфекцией, вызванной  грамотрицательными бактериями, микробными ассоциациями или отсутствием данных о патогене и его антибиотикочувствительности [14; 27]. И если в отношении сепсиса, мягкотканных дефектов и иммунодефицитных состояний позиция профессионального сообщества не изменилась (ICM 2025), то в отношении ряда других факторов можно наблюдать тенденцию к расширению показаний [28]. 

Так, по данным отечественных и зарубежных исследований установлено, что наличие функционирующего свищевого хода не оказывает значимого негативного влияния на исходы лечения хронической ППИ после выполнения одноэтапного реЭП [15;17; 29;30]. Ji B et al. успешно применяли данную методику у пациентов с обширными костными дефектами [16;18].  Кроме того, все больше научных работ посвящено выполнению одноэтапного вмешательства у пациентов с хронической ППИ, вызванной грамотрицательными, полирезистентыми или редкими возбудителями, а также микробными ассоциациями. Доля благоприятных исходов лечения инфекционного процесса в данных исследованиях достигала 89,2% - 90,6% наблюдений [18;19;20].  Аналогично и для пациентов с КНИ данная операция становится методом выбора, при том, что длительное время основным препятствием к расширению показаний для одноэтапного реЭП у данных больных служила невозможность назначения этиотропной АБТ в раннем послеоперационном периоде [14; 31;32].

Вышеперечисленные факторы выступили предпосылкой к разработке дизайна данного исследования: в группу 1 были включены больные без противопоказаний к одноэтапному реЭП, тогда как в группе 2, напротив, были больные, которым выполнение данного вмешательства длительное время не было рекомендовано. Среди всех наблюдений имели место следующие относительные противопоказания к одноэтапному реЭП: у 67,5% пациентов (n=27) на момент выполнения операции отсутствовали данные о возбудителе и его антибиотикочувствительности, у 37,5% (n=15) был функционирующий свищевой ход, у 27,5% (n=11) ППИ имела рецидивирующий характер, при этом только у 5% (n=2) в анамнезе имелись многократные санирующие операции и массивные дефекты вертлужной впадины (тип 3В). Таким образом, одним из факторов, предопределившим, по-видимому, высокую эффективность одноэтапного реЭП, было отсутствие у большинства больных выборки тяжелой сопутствующей патологии (иммунодефицитных состояний, злокачественных новообразований, декомпенсированного СД и пр.). У пациентов с известными на момент операции результатами МБИ инфекция была купирована в 100% случаев, а в группе, где результаты не были известны, – в 96,3% случаев (р=1,0). Эффективность лечения хронической инфекции в нашем исследовании была несколько выше, чем в среднем по данным научной литературы: в крупном мета-анализа Li F. et al., доля благоприятных исходов лечения КНИ при выполнении одноэтапного вмешательства была сопоставима с культуропозитивными (КПИ) случаями и составила 88,5% и 92,4% соответственно (OR 1.57, 95% CI 0.75–3.26, р= 0.23) [33]. Еще одним фактором, в значительной степени способствовавшим достижению высокой эффективности лечения хронической ППИ в нашем исследовании, являлось проведение локальной АБТ у всех пациентов в выборке. 

Локальная АБТ с настоящее время – широко распространенная практика при лечении инфекций костей и суставов (в частности ППИ), главное преимущество которой заключается в возможности создания локального депо антибиотиков и достижения высоких доз препаратов в очаге остеомиелита без токсических эффектов, характерных для системной антибиотикотерапии [34]. Внутривенное введение антимикробных препаратов направлено на эрадикацию свободноживущих форм микроорганизмов и фрагментов разрушенных биопленок, попадающих в кровоток. Целью же местной АБТ является – борьба с сессильными («сидячими») формами возбудителей, которые формируют биопленки и микроабсцессы в тканях, окружающих имплантат.

Несмотря на то, что наиболее массовым способом применения локальной АБТ является импрегнация антимикробными препаратами костного цемента, необходимость удаления спейсера и невозможность поддержания стабильно эффективных концентраций препаратов в очаге инфекции определили необходимость поиска других возможностей [35]. Так, научный поиск привел к разработке биорезорбируемых носителей (скаффолдов), среди которых особый интерес вызывают синтетические полимеры [36-38]. В мультицентровом проспективном исследованииCapuano N et al. для покрытия имплантов в ходе одноэтапного вмешательства был использован гидрогель на основе поли-D-L-лактида и гиалуроновой кислот с добавлением антибиотиков, инфекция была купирована в 90,9% случаев [39].

Также в последнее десятилетие широкое распространение получила методика интраартикулярного введения антибактериальных препаратов, что позволяет достичь в полости сустава высоких концентраций действующих веществ, достаточных для эрадикации микробных биопленок [40]. Так, по данным Roy et al. пиковые значения ванкомицина в суставной жидкости были значительно выше после внутрисуставного введения терапевтических доз препарата, нежели после внутривенного [41].

В целом ряде научных работ был продемонстрирован успешных опыт введения антибиотиков широкого спектра действия в полость сустава после одноэтапного реЭП: эффективность лечения хронической ППИ достигала 95-100% с продолжительностью локальной АБТ до 6 недель после операции, при этом осложнения в виде нарушения функции почек зафиксированы не были [21; 42]. Ji B et al. применяли подобную методику у пациентов с КН ППИ, а также у больных с хронической рецидивирующей ППИ ТБС, что позволило купировать инфекцию в 90,2% и 87,1% наблюдений соотв. Продолжительность интраартикулярного введения комбинации ванкомицина и одного из карбапенемов составила 12-21 день [16;19]. В нашем исследовании совокупная эффективность купирования ППИ составила 97,5%, несмотря на проведение локальной антимикробной терапии только в течение первых 3-х суток после операции.

 

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало, что применение локальной АБТ в ходе комплексного лечения пациентов с хронической ППИ ТБС с применением одноэтапного реэндопротезирования, позволяет сузить перечень противопоказаний к данной методике. Несмотря на наличие у пациентов свищей, предшествующих многократных санирующих вмешательств и обширных костных дефектов, отсутствие данных о возбудителе и его антибиотикочувствительности, выделение микробных ассоциаций и грамотрицательных возбудителей доля благоприятных исходов лечебного процесса в изучаемой когорте составила 97%. При этом, на наш взгляд, обязательными условиями для выполнения одноэтапного вмешательства являются: отсутствие у пациента выраженной сопутствующей патологии, возможность имплантации эндопротеза стандартной конструкции, полное ушивание операционной раны, а также назначение длительной пероральной антибиотикотерапии. Таким образом, при применении эффективной локальной АБТ в раннем послеоперационном периоде успешное применение одноэтапного реЭП возможно даже в сложных случаях.

 

×

About the authors

Yuliya V. Oleinik

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Email: hamster715@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-1654-1536

Orthopaedic Surgeon
Russian Federation, 195427, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St. 8

Svetlana A. Bozhkova

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Email: clinpharm-rniito@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2083-2424

Prof., Dr. Sci. (Med.), Head of the research department of wound infection prevention and treatment, Head of the clinical department of clinical pharmacology
195427, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St. 8

Vasilii A. Artyukh

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Email: artyukhva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5087-6081

Dr. Sci. (Med.), Head of septic surgery department
Russian Federation, 195427, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St. 8

Alexander P. Antipov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Author for correspondence.
Email: a-p-antipov@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-9004-5952

Orthopaedic Surgeon
Russian Federation, 195472, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St.8

Sergei S. Toropov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Email: doctoropovss@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9451-1834

Orthopaedic Surgeon
Russian Federation, 195427, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St.8

Denis I. Astakhov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Email: denmail_69@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7129-1553

Orthopaedic Surgeon
Russian Federation, 195427, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St.8

Magomed Sh. Gadzhimagomedov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russia

Email: orthopedist8805@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-6113-0277

Orthopaedic Surgeon
Russian Federation, Saint-Petersburg, Akademika Baikova St. 8

References

  1. Kurtz SM, Lau EC, Son M-S, Chang ET, Zimmerli W, Parvizi J. Are we winning or losing the battle with periprosthetic joint infection: trends inperiprosthetic joint infection and mortality risk for the Medicare population. J Arthroplasty 2018;33:3238e45. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.05.042;
  2. Wildeman P, Rolfson O, S€ oderquist B, Wretenberg P, Lindgren V. What are the Long-term outcomes of mortality, quality of life, and hip function after prosthetic joint infection of the hip? A 10-year follow-up from Sweden. Clin Orthop 2021;479:2203e13. https://doi.org/10.1097/CORR.0000000000001838;
  3. Ascione T, Pagliano P, Balato G, Mariconda M, Rotondo R, Esposito S. Oral Therapy, Microbiological Findings, and Comorbidity Influence the Outcome of Prosthetic Joint Infections Undergoing 2-Stage Exchange. J Arthroplasty. 2017 Jul;32(7):2239-2243. doi: 10.1016/j.arth.2017.02.057. Epub 2017 Mar 10. PMID: 28372916;
  4. Tai DBG, Patel R, Abdel MP, Berbari EF, Tande AJ. Microbiology of hip and knee periprosthetic joint infections: a database study. Clin Microbiol Infect. 2022 Feb;28(2):255-259. doi: 10.1016/j.cmi.2021.06.006. Epub 2021 Jun 12. PMID: 34129907; PMCID: PMC8665939.;
  5. Роль культуронегативной инфекции в структуре инфекционных осложнений после эндопротезирования коленных суставов / Л. В. Любимова, С. А. Божкова, Н. Н. Пчелова [и др.] // Гений ортопедии. – 2023. – Т. 29, № 4. – С. 402-409. – doi: 10.18019/1028-4427-2023-29-4-402-409. – EDN LUEAAK.;
  6. Олейник Ю.В., Божкова С.А. Анализ результатов лечения пациентов с культура негативной перипротезной инфекцией тазобедренного и коленного суставов в зависимости от подхода к ее определению. Гений ортопедии. 2025;31(5):678-689. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2025-31-5-678-689;
  7. Abdel MP, Barreira P, Battenberg A, et al. Hip and Knee Section, Treatment, Two-Stage Exchange Spacer-Related: Proceedings of International Consensus on Orthopedic Infections. J Arthroplasty. 2019;34(2S):S427-S438. doi: 10.1016/j.arth.2018.09.027;
  8. Chen AF, Nana AD, Nelson SB, McLaren A. What's New in Musculoskeletal Infection: Update Across Orthopaedic Subspecialties. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jul 19;99(14):1232-1243. doi: 10.2106/JBJS.17.00421. PMID: 28719563;
  9. Lange J, Troelsen A, Thomsen RW, Søballe K. Chronic infections in hip arthroplasties: comparing risk of reinfection following one-stage and two-stage revision: a systematic review and meta-analysis. Clin Epidemiol. 2012;4:57-73. doi: 10.2147/CLEP.S29025. Epub 2012 Mar 27. PMID: 22500127; PMCID: PMC3324993;
  10. Kurtz SM, Lau E, Watson H, et al. Economic burden of periprosthetic joint infection in the United States. J Arthroplasty. 2012;27(8 Suppl):61–65. doi: 10.1016/j.arth.2012.02.022.;
  11. Palmer JR, Pannu TS, Villa JM, et al. The treatment of periprosthetic joint infection: safety and efficacy of two stage versus one stage exchange arthroplasty. Expert Rev Med Devices. 2020;17(3):245–252. doi: 10.1080/17434440.2020.1733971.;
  12. Thiesen DM, Sobhani H, Gehrke T, et al. A comparison of short term complication rate between 44 two- and 385 one-stage septic exchange arthroplasties in chronic periprosthetic joint infections. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(4):102668. doi: 10.1016/j.otsr.2020.05.008.;
  13. Tirumala V, Klemt C, van den Kieboom J, et al. Comparison of patient reported outcome measures after single versus two-stage revision for chronic infection of total hip arthroplasty: a retrospective propensity score matched cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2021;141(10):1789–1796. doi: 10.1007/s00402-021-03810-6.;
  14. Bialecki J, Bucsi L, Fernando N, Foguet P, Guo S, Haddad F, Hansen E, Janvari K, Jones S, Keogh P, McHale S, Molloy R, Mont MA, Morgan-Jones R, Ohlmeier M, Saldaña A, Sodhi N, Toms A, Walker R, Zahar A. Hip and Knee Section, Treatment, One Stage Exchange: Proceedings of International Consensus on Orthopedic Infections. J Arthroplasty. 2019 Feb;34(2S):S421-S426;
  15. Эффективность одноэтапного ревизионного эндопротезирования при свищевой форме хронической перипротезной инфекции тазобедренного сустава / В. А. Артюх, С. А. Божкова, А. А. Бояров [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2021. – Т. 27, № 2. – С. 9-22. – doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-2-9-22. – EDN OUDDNU.;
  16. Ji B, Li G, Zhang X, Xu B, Wang Y, Chen Y, et al. Effective single-stage revision using intra-articular antibiotic infusion after multiple failed surgery for periprosthetic joint infection: a mean seven years’ follow-up. The Bone & Joint Journal 2022;104-B:867–74. https://doi.org/10.1302/0301-620X.104B7.BJJ-2021-1704.R1.;
  17. Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. One-stage revision of infected total hip replacements with discharging sinuses. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1994;76(5):721-4;
  18. Ji B, Wahafu T, Li G, et al. Single-stage treatment of chronically infected total hip arthroplasty with cementless reconstruction: results in 126 patients with broad inclusion criteria. Bone Joint J. 2019;101-B(4):396-402. doi: 10.1302/0301-620X.101B4.BJJ-2018-1109.R1;
  19. Li Y, Zhang X, Guo X, et al. Effective Treatment of Single-Stage Revision Using Intra-Articular Antibiotic Infusion for Polymicrobial Periprosthetic Joint Infection. J Arthroplasty. 2022;37(1):156-161. doi: 10.1016/j.arth.2021.09.022;
  20. Li Y, Zhang X, Ji B, et al. One-stage revision using intra-articular carbapenem infusion effectively treats chronic periprosthetic joint infection caused by Gram-negative organisms. Bone Joint J. 2023;105-B(3):284-293. Published 2023 Mar 1. doi: 10.1302/0301-620X.105B3.BJJ-2022-0926.R1;
  21. Whiteside LA, Roy ME. One-stage Revision With Catheter Infusion of Intraarticular Antibiotics Successfully Treats Infected THA. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(2):419-429. doi: 10.1007/s11999-016-4977-y;
  22. van den Kieboom J, Tirumala V, Box H, Oganesyan R, Klemt C, Kwon YM. One-stage revision is as effective as two-stage revision for chronic culture-negative periprosthetic joint infection after total hip and knee arthroplasty. Bone Joint J. 2021;103-B(3):515-521. doi: 10.1302/0301-620X.103B.BJJ-2020-1480.R2;
  23. Yildiz F, Uzun A, Al-Saadan WA, et al. 2025 ICM: Length of Stay and Discharging. J Arthroplasty. Published online October 21, 2025. doi: 10.1016/j.arth.2025.08.036;
  24. Li C, Renz N, Trampuz A. Management of Periprosthetic Joint Infection. Hip Pelvis. 2018 Sep;30(3):138-146. doi: 10.5371/hp.2018.30.3.138. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30202747; PMCID: PMC6123506.;
  25. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 1994 Feb;9(1):33-44. doi: 10.1016/0883-5403(94)90135-x. PMID: 8163974.;
  26. Della Valle CJ, Paprosky WG. The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification. Clin Orthop Relat Res. 2004 Mar;(420):55-62. doi: 10.1097/00003086-200403000-00009. PMID: 15057079.;
  27. Туфанова О.С., Божкова С.А., Гордина Е.М., Артюх В.А. Особенности течения и среднесрочные исходы имплантат-ассоциированной инфекции, вызванной ведущими грамотрицательными возбудителями. Гений ортопедии. 2025;31(3):322-333. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2025-31-3-322-333;
  28. Hansen E, Ji B, Dietz MJ, et al. 2025 ICM: One-Stage Exchange. J Arthroplasty. Published online October 30, 2025. doi: 10.1016/j.arth.2025.10.099;
  29. Marmor S, Kerroumi Y, Meyssonnier V, Lhotellier L, Mouton A, Graff W, et al. One-Stage Exchange Arthroplasty for Fistulizing Periprosthetic Joint Infection of the Hip: An Effective Strategy. Front Med (Lausanne). 2020;7:540929;
  30. Mu W, Ji B, Cao L. Single-stage revision for chronic periprosthetic joint infection after knee and hip arthroplasties: indications and treatments. Arthroplasty. 2023;5(1):11;
  31. Lazic I , Scheele C , Pohlig F , von Eisenhart-Rothe R , Suren C . Treatment options in PJI - is two-stage still gold standard? J Orthop .2021; 23 : 180 – 184 . 10.1016/j.jor.2020.12.021 33551610;
  32. Maale GE, Eager JJ, Srinivasaraghavan A, Mohammadi DK, Kennard N. The evolution from the two stage to the one stage procedure for biofilm based periprosthetic joint infections (PJI). Biofilm. 2020;2:100033. Published 2020 Aug 5. doi: 10.1016/j.bioflm.2020.100033;
  33. Li F, Qiao Y, Zhang H, Cao G, Zhou S. Comparable clinical outcomes of culture-negative and culture-positive periprosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):210. Published 2023 Mar 16. doi: 10.1186/s13018-023-03692-x;
  34. Меликова Р.Э., Цискарашвили А.В. Локальные антибактериальные депо-системы в лечении костно-суставной инфекции (обзор литературы) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2024. - Т. 31. - №4. - C. 677-695. doi: 10.17816/vto632032;
  35. Ахтямов И.Ф., Саченков О.А., Шафигулин Р.А., Галяутдинова А.Э., Харин Н.В., Беспалов И.А., Бойчук С.В. Апробация эффективности нового типа спейсеров для локальной антибиотикотерапии. Гений ортопедии. 2025;31(3):372-379. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2025-31-3-372-379;
  36. Божкова, С.А. Современные возможности локальной антибиотикотерапии перипротезной инфекции и остеомиелита (обзор литературы) / С.А. Божкова, А.А. Новокшонова, В.А. Конев // Травматология и ортопедия России. – 2015. –№ 3. – С. 92-107.;
  37. Романо, К.Л. Применение имплантатов с антибактериальным покрытием в ортопедии и травматологии: современное состояние проблемы / К.Л. Романо, С.А. Божкова, В.А. Артюх [и др.] // Травматология и ортопедия России. –2019. – Т. 25. – №4. – C. 64-74.;
  38. Локальная антибактериальная терапия в лечении пациентов со свищевой формой перипротезной инфекции коленного сустава / А. Н. Пантелеев, С. А. Божкова, В. А. Артюх, П. М. Преображенский // Кафедра травматологии и ортопедии. – 2025. – № 1(59). – С. 32-41. – doi: 10.17238/2226-2016-2024-1-32-41. – EDN WXVOCI.;
  39. Capuano, N. One-stage exchange with antibacterial hydrogel coated implants provides similar results to two-stage revision, without the coating, for the treatment of peri-prosthetic infection / N. Capuano, N. Logoluso, E. Gallazzi [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2018. – Vol. 26, N 11. – P. 3362-3367.;
  40. Antony SJ, Westbrook RS, Jackson JS, Heydemann JS, Nelson JL. Efficacy of Single-stage Revision with Aggressive Debridement Using Intra-articular Antibiotics in the Treatment of Infected Joint Prosthesis. Infect Dis (Auckl). 2015;8:17-23. Published 2015 Jul 30. doi: 10.4137/IDRT.S26824;
  41. Roy ME, Peppers MP, Whiteside LA, Lazear RM. Vancomycin concentration in synovial fluid: direct injection into the knee vs. intravenous infusion. J Arthroplasty. 2014;29(3):564–568;
  42. Vandeputte FJ, Gevers M, Welters H, Corten K. Intra-articular antibiotics : a direct approach to the treatment of infected cementless total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2025;107-B(6 Supple B):3-8. Published 2025 Jun 1. doi: 10.1302/0301-620X.107B6.BJJ-2024-0853.R1.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 82474 от 10.12.2021.