ROLE OF RADIOTHERAPY IN THE TREATMENT OF PLANTAR FASCIITIS



Cite item

Full Text

Abstract

Introduction. Plantar fasciitis is one of the most common degenerative inflammatory diseases of the foot, often accompanied by chronic pain and decreased quality of life. Low-dose radiation therapy (LDRT) is considered a potentially effective method for refractory forms of the disease; however, data on its use using modern radiation techniques remain limited.

Purpose. To evaluate the efficacy and safety of LDRT in patients with chronic plantar fasciitis who failed standard conservative treatments.

Materials and Methods. The study included 32 patients over 40 years of age with a confirmed diagnosis of plantar fasciitis and a pain duration of ≥3 months. All patients had previously received at least two types of conservative treatment. LDRT was administered using linear accelerators and a Co-60 device at a dose rate of 0.5 Gy x up to a total dose of 3 Gy, three times weekly. Efficacy assessment included changes in pain using the Visual Analogue Scale (VAS) and functional indicators of foot mobility. Safety was assessed by the presence of early and late radiation reactions.

Results. The average pain severity on the visual analogue scale (VAS) decreased from a baseline of 6.0 (Q1-Q3: 5-7) to 3.5 (2-4) points at the end of the course and 0.5 points after 6 months (p < 0.001). A significant therapeutic effect was observed in patients with significant baseline limitation of foot mobility (n=17), with complete or almost complete restoration of function observed in 77.7% of patients (n=14). Patients with mild baseline limitation of foot mobility (n=15) noted improvement in foot function in 86.7% of cases (n=13). No adverse radiation reactions were recorded.

Conclusion. LDRT has demonstrated high clinical efficacy and a favorable safety profile in patients with chronic plantar fasciitis refractory to conservative therapy. The use of modern dose delivery techniques confirms the feasibility of this approach. Further randomized studies are needed to refine optimal radiation regimens and patient selection criteria.

Full Text

Введение. Плантарный фасциит (ПФ) — это одно из наиболее распространённых заболеваний стопы, характеризующееся дегенеративно-воспалительным поражением плантарной фасции и нередко сопровождающееся болевым синдромом [1, 2, 3].

ПФ развивается у 10–15% населения, чаще в возрасте 40–60 лет, при повышенном ИМТ, длительных статико-динамических нагрузках и занятиях бегом [4-7].

Существенную роль играют биомеханические нарушения стопы, укорочение ахиллова сухожилия и повторные микротравмы, приводящие к дегенерации фасции и формированию пяточной шпоры как адаптивной реакции энтезиса [8, 9].

Стандартное лечение включает снижение нагрузки, ортезирование, лечебную физкультуру, физиотерапию, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. В ряде случаев применяют локальные инъекции ГКС. При неэффективности консервативного лечения в течение 6–12 месяцев для части пациентов может рассматриваться хирургическое вмешательство [10, 11, 12].

При хроническом и рефрактерном течении интерес представляет низкодозная лучевая терапия (НДЛТ), обладающая противовоспалительным и анальгезирующим действием. В дозах ≤1 Гр за фракцию (суммарно до 6 Гр) она снижает экспрессию провоспалительных цитокинов, уменьшает миграцию лейкоцитов, стабилизирует макрофаги, снижает чувствительность ноцицепторов и улучшает микроциркуляцию. Клинический эффект развивается через несколько недель и может сохраняться длительно, что делает НДЛТ одним из перспективных методов лечения хронического ПФ.

К сожалению, проспективные исследования по изучению эффективности НДЛТ при ПФ немногочисленны, а практика использования современных техник лучевой терапии ПФ в отечественной литературе не представлена. Это обосновывает необходимость изучения НДЛТ в реальной клинической практике и её места в мультидисциплинарном лечении заболевания.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности НДЛТ в лечении ПФ с хроническим болевым синдромом. Критериями включения были возраст старше 40 лет, наличие диагноза установленного ПФ, сопровождающегося хроническим болевым синдромом в течение 3 месяцев и более, применением в анамнезе двух или более подходов к консервативному лечению заболевания.

Материалы и методы. Лечение пациентов (n=32) осуществляли на современных линейных ускорителях электронов (ЛУЭ) и аппарате гамма-терапии с источником Co-60. Двадцать шесть (81,2%) пациентов получили курс НДЛТ с использованием прямого пучка электронов, 5 (15,6%) пациентов – на ЛУЭ с использованием технологии лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT). Один (3,1%) пациент получил курс Co-60 терапии.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.10.3 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона. При сравнении трех и более зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера-Имана с поправкой Холма. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Настоящее исследование сответствует требованиям Хельсинкской декларации пересмотра 2013 г [13].

Результаты. Средняя длительность временного промежутка, в течение которого пациента беспокоят боли, составила 12,0 месяцев. В рамках первичной консультации оценивалась степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли [14].

Пациенты преимущественно имели жалобы на боли в подошвенной стороны стопы во время первых шагов после пробуждения, ноющие боли в этой зоне ближе к концу дня или при длительных физических нагрузках, статической работе. Другие клинические критерии пациентов, получивших НДЛТ на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России отражены в таб.1. Важно подчеркнуть, что большинство пациентов ранее получали другие виды консервативного лечения без клинически значимого эффекта. Наиболее часто больные принимали нестероидные противовоспалительные средства (75,0%), носили ортопедические стельки и ортезы (68,8%), применяли ударно-волновую терапию (28,1%) и другие виды физиотерапии (40,6%).

Таб.1. Общая характеристика пациентов

 

Me

n

min

max

Возраст

57,00

32

40,00

84,00

Пол

м

6 (18,8%)

95% ДИ: 7,2 – 36,4

ж

26 (81,2%)

95% ДИ: 63,6 – 92,8

Локализация

Справа

12 (37,5%)

95% ДИ: 21,1 – 56,3

Слева

10 (31,2%)

95% ДИ: 16,1 – 50,0

С двух сторон

10 (31,2%)

95% ДИ: 16,1 – 50,0

Длительность боли до ЛТ (в месяцах)

12,00

 

4,00

48,00

Выраженность боли (исходная, 1-10)

6,00

 

3,00

8,00

Нарушение подвижности стопы ЛТ

В полном объеме

8 (25,0%)

95% ДИ: 11,5 – 43,4

Незначительно ограничена

7 (21,9%)

95% ДИ: 9,3 – 40,0

Значительно ограничена

17 (53,1%)

95% ДИ: 34,7 – 70,9

Лечение на аппаратах с применением технологии VMAT осуществляли использованием стандартной подставки под стопу и индивидуального фиксирующего устройства – термопластической маски (рис.1.).

 

Рис.1. Положение пациента при топометрической подготовке на КТ-томографе.

При проведении НДЛТ с использованием пучка электронов и Co-60 размеры прямого поля выбирались исходя из анатомических особенностей пациента и размеров стопы. Пяти пациентам проведена НДЛТ на ЛУЭ с использованием технологии VMAT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности. Пример дозиметрического плана лучевой терапии представлен на рис.1.

  

Рис. 2, 3. Пример распределения дозы при проведении низкодозной лучевой терапии при плантарном фасциите с применением технологии VMAT.

 

Объем облучения был адаптирован под анатомические особенности каждого отдельного пациента и включал в себя всю плантарную фасцию, прилегающие мышцы, зону пяточной бугристости и зону крепления к ней ахилова сухожилия. Все пациенты получили НДЛТ с применением разовой дозы (РОД) 0,5 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 3,0 Гр. Сеансы облучения проводили 3 раза в неделю, через день.

После завершения курса НДЛТ у пациентов наблюдалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома. Средняя выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) снизилась с исходных 6,0 (Q1-Q3: 5-7) до 3,5 (2-4) баллов на момент завершения курса и 0,5 балла через 6 месяцев (p <0,001) (график 1). Стабильное снижение уровня болевых ощущений сохранялось на протяжении периода наблюдения до 12 месяцев после окончания лечения.

Выраженный терапевтический эффект отмечался у пациентов с исходно значительной ограниченностью подвижности стопы (n=17), где полное или почти полное восстановление функции наблюдалось у 77,7% пациентов (n=14). Пациенты с незначительной исходной ограниченностью стопы (n=15) отмечали улучшение функции стопы в 86,7% случаев (n=13).

Переносимость НДЛТ оценивалась как удовлетворительная. Курс лечения занимал у пациентов в среднем две недели. Ранние лучевые реакции со стороны кожных покровов в зоне облучения у всех 32 (100,0%) пациентов отсутствовали. Ни у одного из пациентов в течение срока наблюдения при медиане 31 месяцев не возникло поздних лучевых реакций, стохастических эффектов лучевой терапии.

 

График 1. Степень выраженности болевого синдрома до и после проведенной НДЛТ

 

Обсуждение. Начиная с 1937 года, на протяжении десятилетий публиковались ретроспективные исследования, посвященные оценке эффективности низкодозной лучевой терапии в лечении плантарного фациита [15].

Начиная с 1980-х годов, пациентов стали систематически обследовать и структурировано опрашивать, чтобы попытаться контролировать различные факторы риска и сравнивать эффективность различных схем фракционирования и суммарных доз, что позволило определить терапевтический интервал применения метода в лечении ПФ [16-19].

При этом интерес к применению НДЛТ в лечении хронических форм ПФ в отечественной литературе остается невысоким. Так, при анализе базы elibrary.ru нами было обнаружено лишь одно ретроспективное исследование по заданной тематике [20].

Исходя из проведенного литературного поиска, наша работа является первым проспективным исследованием НДЛТ при ПФ на территории России. Помимо этого, по мировым данным отсутствует описание методики проведения НДЛТ при ПФ с использованием современных методик подведения дозы: лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) и объемной модулированной ротационной терапии (VMAT). DEGRO (Общество Радиационной Онкологии Германии) в методических рекомендациях 2022 года отталкивается от 2D-конвенциональной и 3D-конформной лучевой терапии в качестве основных техник при проведении НДЛТ [21].

Последнее десятилетие было ознаменовано рядом проспективных рандомизированных исследований с попыткой объективной оценки эффективности различных режимов облучения ПФ. В настоящем исследовании была проведена оценка изменений уровня боли и функциональных показателей после применения низкодозной лучевой терапии (НДЛТ) у пациентов с ПФ с использованием РОД 0,5 Гр до СОД 3,0 Гр и проведением сеансов лучевой терапии через день. Полученные результаты демонстрируют значительное снижение уровня боли, улучшение функционального статуса и повышение качества жизни, подтверждая эффективность НДЛТ как терапевтического подхода в лечении хронического ПФ.

Актуальным вопросом остается выбор минимального порога эффективности (разовой и суммарной очаговых доз) для обеспечения стойкого обезболивающего эффекта. Работа Ott et al. (2014) представляет долгосрочные результаты рандомизированного исследования эффективности низкодозной лучевой терапии (НДЛТ) при болях в области стопы и пяточной кости. Авторы показали, что суммарная доза 6 Гр и 3 Гр одинаково эффективны в снижении боли, при этом полное обезболивание было достигнуто у 58% пациентов. Отмечена хорошая переносимость НДЛТ, эффект сохранялся в течение длительного периода наблюдения (до 5 лет). Схожие результаты были достигнуты в ряде других зарубежных исследований [17, 18].

Однако в работе Niewald et al. (2012) была установлена зависимость между суммарной очаговой дозой и обезболивающим эффектом (сравнивали режим 6 Гр за 6 фракций и 0,6 Гр за 6 фракций) и исследование было завершено досрочно ввиду однозначного выигрыша при назначении более высокой разовой дозы [19]. 

Следует отметить, что в нашей работе улучшение наблюдалось уже на ранних этапах после терапии, что совпадает с результатами исследования Micke et al., подтверждающими быстрый эффект НДЛТ на снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни. Важно подчеркнуть, что улучшение обычно сохраняется в течение длительного периода: более половины пациентов с остеодегенеративными заболеваниями после НДЛТ отмечают улучшение даже спустя 2 года [22].

Полученные нами показатели улучшения качества жизни и функционального статуса подтверждают гипотезу о противовоспалительном эффекте низкодозного облучения, ранее описанном Hildebrandt et al. (2002). Данные авторы объясняют терапевтический эффект радиобиологическими механизмами, связанными с ингибированием воспалительной реакции и активацией регенеративных процессов [23].

Вместе с тем, наше исследование имеет некоторые ограничения, такие как относительно небольшое число пациентов, разнородность в плане источника излучения и отсутствие контрольной группы, что требует проведения дальнейших рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения наших выводов.

Заключение. Проведённое проспективное исследование подтверждает, что низкодозная лучевая терапия может рассматриваться как эффективный и безопасный компонент комплексного лечения хронического плантарного фасциита. Полученные данные демонстрируют устойчивое уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального состояния пациентов, что согласуется с имеющимися международными исследованиями и радиобиологическими механизмами действия НДЛТ. Отсутствие значимых ранних и поздних лучевых реакций подтверждает благоприятный профиль безопасности данного подхода. Несмотря на перспективные результаты, необходимы рандомизированные исследования с участием большего числа пациентов для окончательной оценки оптимальных режимов облучения и определения критериев отбора. Таким образом, в условиях недостаточной эффективности консервативных методов НДЛТ может занимать значимое место в лечении рефрактерного ПФ.

×

References

  1. Trojian T., Tucker A.K. Plantar Fasciitis. Am Fam Physician. 2019;15;99(12):744-750. PMID: 31194492
  2. Buchbinder R. Clinical practice. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350(21):2159–2166. https://doi.org/10.1056/nejmcp032745
  3. Irving D.B., Cook J.L., Young M.A., Menz H.B. Impact of chronic plantar heel pain on health-related quality of life. J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98(4):283–289. https://doi.org/10.7547/0980283
  4. Riddle D.L., Schappert S.M. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int. 2004;25(5):303–310. https://doi.org/10.1177/107110070402500505
  5. Butterworth P.A., Landorf K.B., Smith S.E., Menz H.B. The association between body mass index and musculoskeletal foot disorders: a systematic review. Obes Rev. 2012;13(7):630–642. https://doi.org/10.1111/j.1467-789x.2012.00996.x
  6. DiGiovanni B.F., Nawoczenski D.A., Lintal M.E., et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(7):1270-1277. https://doi.org/10.2106/00004623-200307000-00013
  7. Taunton J.E., Ryan M.B., Clement D.B., McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2):95–101. https://doi.org/10.1136/bjsm.36.2.95
  8. Lareau C.R., Sawyer G.A., Wang J.H., DiGiovanni C.W. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(6):372–380. https://doi.org/10.5435/jaaos-22-06-372
  9. Beeson P. Plantar fasciopathy: revisiting the risk factors. Foot Ankle Surg. 2014;20(3):160–165. https://doi.org/10.1016/j.fas.2014.03.003
  10. Brekke M.K., Green D.R. Retrospective analysis of minimal-incision, endoscopic, and open procedures for heel spur syndrome. J Am Podiatr Med Assoc. 1998;88(2):64-72. https://doi.org/ 10.7547/87507315-88-2-64.
  11. B.J. Hawkins, R.J. Langermen Jr., T. Gibbons, J.H. Calhoun. An anatomic analysis of endoscopic plantar fascia release. Foot Ankle Int. 1995;16(9):552-558. https://doi.org/ 10.1177/107110079501600907.
  12. Sammarco G.J., Helfrey R.B. Surgical treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1996;17(9):520-526. https://doi.org/ 10.1177/1 07110079601700902.
  13. WMA declaration of Helsinki – ethical principles for medical research involving human participants amended by the 75 WMA General Assembly, Helsinki, Finland, October 2024
  14. Bijur P.E., Silver W., Gallagher E.J. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001;8(12):1153-7. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb01132.x.
  15. Pokorny L. X‐ray treatment of the calcaneal spur. Fortschr Röntgenstr. 1937;56:61–66
  16. Seegenschmiedt M.H., Keilholz L., Katalinic A., Stecken A., Sauer R. Heel spur: radia tion therapy for refractory pain—results with three treatment concepts. Radiology 1996;200:271–276. https://doi.org/DOI: 10.1148/radiology.200.1.865792
  17. Heyd R., Tselis N., Ackermann H., Röddiger S.J., Zamboglou N. Radiation therapy for painful heel spurs: results of a prospective randomized study. Strahlenther Onkol. 2007;183:3–9. https://doi.org/10.1007/s00066‐007‐1589‐1
  18. Niewald M., Holtmann H., Prokein B., Hautmann M.G., Rösler H.P., Graebe S., Dzierma Y., Ruebe C., Fleckenstein J. Randomized multicenter follow‐up trial on the effect of radio therapy on painful heel spur (plantar fasciitis) comparing two fractionation sched ules with uniform total dose: first results after three months’ follow‐up. Radiat Oncol. https://doi.org/2015;10:174. 10.1186/s13014‐015‐0471‐z
  19. Niewald M., Seegenschmiedt M.H., Micke O., Graeber S., Muecke R. German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCGBD) of the German Society for Radiation Oncology (DEGRO). Randomized,multicenter trial on the effect of radiation therapy on plantar fasci itis (painful heel spur) comparing a standard dose with a very low dose: mature results after 12 months’ follow‐up. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84:e455–e462. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.06.022
  20. Демчик А. А., Довгайло О. А., Довнар О. С. Применение лучевой терапии в лечении плантарного фасциита. Сборник материалов республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых, посвященной 100-летию со дня рождения академика островского Юрия Михайловича. Материалы конференции. Гродно, 2025
  21. Radiotherapy for benign diseases: specialist group-specific evidence-based S2e guideline of the German Society for Radiation Oncology (DEGRO) Version 3.0 from 19.11.2022
  22. Micke O., Seegenschmiedt M.H., Adamietz I.A., Kundt G., Fakhrian K. German Cooperative Group on Radiotherapy for Nonmalignant Diseases (GCG-BD). Low-Dose Radiation Therapy for Benign Painful Skeletal Disorders: The Typical Treatment for the Elderly Patient? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(4):958-963. https://doi.org/doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.12.012
  23. Hildebrandt G., Maggiorella L., Rödel F., Rödel V., Willis D., Trott K.R. Mononuclear cell adhesion and cell adhesion molecule liberation after X-irradiation of activated endothelial cells in vitro. Int J Radiat Biol. 2002 Apr;78(4):315-25. doi: 10.1080/09553000110106027.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 82474 от 10.12.2021.