Modern trends in primary anterior cruciate ligament reconstruction: data from the local registry of the Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics for 2023-2024

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава занимают особое место в структуре ортопедической патологии, представляя собой сложную междисциплинарную проблему, находящуюся на стыке спортивной медицины, травматологии и реабилитологии [1]. Передняя крестообразная связка играет ключевую роль в обеспечении стабильности коленного сустава, предотвращая чрезмерное переднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной и участвуя в контроле ротационных движений. Ее разрыв существенно влияет на качество жизни пациента, ограничивая физическую активность и повышая риск развития вторичного остеоартроза из-за нарушения нормальной биомеханики сустава [2, 3, 4].

Регистры реконструкции ПКС представляют собой специализированные электронные системы, предназначенные для систематического сбора, хранения и анализа информации о пациентах, перенесших оперативное восстановление данной анатомической структуры [5]. Данные системы играют ключевую роль в современной доказательной медицине, обеспечивая исследователей и клиницистов возможностью проводить масштабные ретроспективные и проспективные исследования [6]. Стандартизированный подход к регистрации клинических данных позволяет получать объективную информацию о сравнительной эффективности различных хирургических техник, особенностях применения трансплантатов, реабилитационных программах и долгосрочных результатах лечения [7].

В НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (далее — Центр) уже имеется положительный опыт создания и функционирования локальных регистров, в частности эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов [8, 9]. В 2023 г. активно начал функционировать локальный регистр операций реконструкции крестооб-разных связок коленного сустава.

Цель исследования — провести анализ операций первичной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава на основании данных локального регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена и сравнить полученные данные с зарубежными регистрами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены данные о 850 пациентах из регистра реконструкции крестообразных связок коленного сустава, которым была выполнена первичная реконструкция ПКС в период с 1 января 2023 по 31 декабря 2024 г. в отделениях Центра. С целью сопоставления полученных результатов с мировыми данными были изучены официальные отчеты и статьи, содержащие информацию о работе ведущих зарубежных регистров реконструкции ПКС — Дании, Швеции, Норвегии, Великобритании, США (Kaiser Permanente) и Новой Зеландии.

Статистический анализ

Данные из локального регистра Центра были экспортированы в электронную базу и статистически обработаны в Microsoft Excel. Для количественных переменных был выполнен расчет средних значений, стандартного отклонения (M±SD) и межквартильного интервала [Q₁; Q₃]. Качественные признаки представлены в виде абсолютных чисел и процентных долей. Визуализация и структурирование данных выполнены с помощью диаграмм, графиков и таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая характеристика и принципы работы локального регистра реконструкции крестообразных связок коленного сустава Центра

Регистр реконструкции крестообразных связок коленного сустава Центра представляет собой современную цифровую систему учета, функционирующую для комплексного мониторинга пациентов. В регистр в обязательном порядке включаются все клинические случаи как первичных, так и ревизионных реконструкций передней и задней крестообразных связок, выполненных в отделениях Центра.

Доступ к электронной базе данных организован через медицинскую информационную систему «Медиалог» — каждый авторизованный специалист профильного отделения получает персональные учетные данные (логин и пароль) для внесения информации. В последующем на базе объединенной выгрузки из регистра возможно проведение статистической обработки данных.

Внесение данных в регистр начинается с момента оформления электронной истории болезни пациента. При первичном осмотре, указав лечебный профиль как «крестообразные связки», система автоматически инициирует создание записи в регистре, куда автоматически заносятся его персональные данные. Затем на существующей вкладке «Анкеты» отмечаются сообщенные пациентом сведения, касающиеся субъективного функционального состояния коленного сустава, на основе «Анкеты оценки коленного сустава» Центра (анкета опубликована как дополнительный материал в электронной версии статьи на сайте журнала).

В дальнейшем, после проведения операции и заполнения стандартной описательной части ее протокола система предлагает детализировать проведенное хирургическое вмешательство через интерфейс с выпадающими меню и чек-листами, характеризующими все основные аспекты проведенного вмешательства — дата проведения операции, восстанавливаемая анатомическая структура, характер операции (первичная или ревизионная), сопутствующая патология других структур коленного сустава (менисков, не крестообразных связок, хряща) и проведенные с ней манипуляции, тип и вид использованного трансплантата, хирургическая техника, диаметр каналов, а также способ фиксации трансплантата и использованные для этого имплантаты.

На этапе выписки пациента регистр пополняется ключевыми показателями завершения лечения — датой выписки, количеством койко-дней и исходом лечения, что в совокупности с персональными данными, результатами анкетирования и интраоперационной информацией формирует базу для статистического анализа операций по реконструкции крестообразных связок коленного сустава.

Демографическая характеристика пациентов, перенесших первичную реконструкцию ПКС

Среди прооперированных пациентов преобладали мужчины, доля которых составила 71,7%. Минимальный возраст прооперированного составил 18 лет, максимальный — 65 лет, средний — 35±9 лет [23, 6; 35, 2]. Гендерное распределение по возрастным группам представлено на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Пол и возраст пациентов при первичной реконструкции ПКС

Figure 1. Gender and age of patients undergoing primary ACL reconstruction

 

Наиболее часто операции выполнялись в возрастной группе 30–39 лет, что составило 40,2% числа всех пациентов (n = 342). Практически во всех группах преобладали пациенты мужского пола: в возрастной группе 18–29 соотношение составило 2,3:1,0, в группе 30–39 лет — 4,0:1,0 и в группе 40–49 лет — 2,1:1,0. Единственной и самой малочисленной группой, где наблюдалось преобладание пациентов женского пола, была возрастная группа 50–65 лет, соотношение в которой составило 0,8:1,0.

Типы и виды трансплантатов, используемых при первичной реконструкции ПКС

В структуре типов материала, применявшегося для первичной реконструкции ПКС, преобладало использование аутотрансплантатов, составляя 52,9% (n = 450) от общего количества. Следует отметить, что при проверке регистра нами были выявлены 15 (1,8%) случаев некорректной регистрации, потребовавших исправления внесенных данных, а также 3 (0,4%) случая отсутствия регис-трации типа трансплантата.

Наиболее часто применяемыми среди аутотрансплантатов были сухожилие полусухожильной мышцы и связка надколенника, доля которых составила 45,6% (n = 205) и 31,5% (n = 142) соответственно.

При анализе данных регистра нами были выявлены ошибки, относящиеся к применению аутотрансплантатов. Так, указанный в регистре аутотрансплантат из задней большеберцовой мышцы (n = 12) на самом деле, согласно протоколам операций, являлся аллотрансплантатом во всех этих случаях. Выявлено 9 (2%) случаев расхождений между фактически использованными и зарегистрированными аутотрансплантатами, а также 7 (1,5%) случаев отсутствия в регистре данных об использованном виде трансплантата. Итоговые данные после коррекции ошибок представлены на рисунке 2.

 

Рисунок 2. Виды аутотрансплантатов, использованных при первичной реконструкции ПКС

Figure 2. Types of autografts used in primary ACL reconstruction

 

Среди аллотрансплантатов (n = 397) наиболее часто использовали сухожилие задней большеберцовой мышцы, доля которого составила 81,6% (n = 324). В ряде случаев в качестве типа данного трансплантата был ошибочно указан аутоматериал (n = 12). В 13 (3,3%) случаях в качестве вида использованных аллотрансплантатов была отмечена категория «Другие», предлагающая ручной ввод данных. Из них в одном случае было зарегистрировано применение сухожилий «гусиной лапки»; в 6 случаях в качестве материала в соответствующей графе было указано сухожилие сгибателя пальца стопы (в 3 из них с указанием использования одного сухожилия и еще в 3 — с указанием использования двух таких сухожилий); а также в 6 случаях, где в качестве материала было указано «двойное сухожилие», которое изготавливается в отделении консервации тканей Центра из двух сухожилий сгибателей пальцев стопы и имеет самостоятельную маркировку.

В ходе анализа было выявлено 2 (0,5%) случая несоответствия между фактически примененными аллотрансплантатами и данными, внесенными в регистр. Помимо этого, в 9 (2,3%) случаях сведения о виде трансплантата отсутствовали. Скорректированные данные представлены на рисунке 3.

 

Рисунок 3. Виды аллотрансплантатов, использованных при первичной реконструкции ПКС

Figure 3. Types of allografts used in primary ACL reconstruction

 

Сопутствующие повреждения менисков при первичной реконструкции ПКС

При проведении первичной реконструкции ПКС в 588 (69,2%) случаях выявлено сопутствующее повреждение менисков (рис. 4).

 

Рисунок 4. Повреждение менисков при первичной реконструкции ПКС

Figure 4. Meniscal injuries in patients with ACL reconstruction

 

Наиболее часто фиксировалось повреждение медиального мениска (39,8%; n = 338). Случаи, когда мениски оставались неповрежденными, занимали второе место по распространенности (30,8%; n = 262). Повреждение обоих менисков встречалось практически в 2 раза реже, чем случаи, когда мениски оставались интактны, составив 14,6% случаев (n = 124). Реже всего регистрировалось изолированное повреждение латерального мениска (11%, n = 93).

В процессе анализа данных выявлено, что в 31 (3,6%) случае информация не была внесена в регистр. Кроме того, в 2 (0,2%) случаях данные были расценены как некорректные из-за наличия противоречивых отметок в регистрационной документации.

Хирургическая техника при первичной реконструкции ПКС

Наиболее часто применяющейся техникой оказалась транстибиальная, доля которой составила 34,6% (n = 294).

Данные о частоте использования техник «все внутри» (16,5%; n = 140), передне-медиальной (15,6%; n = 133), а также двухдоступной (15,3%; n = 130), используемой в регистре для описания методики с применением аутотрансплантата из связки надколенника, были сопоставимы.

В качестве «прочих» хирургических техник был указан один случай техники «все внутри» с дополнительной аугментацией трансплантата; два случая гибридной техники, когда бедренный канал формировался по способу «все внутри», а большеберцовый — обычным способом; один случай дополнительной фиксации с помощью мини-пластины на большеберцовой кости при способе «все внутри» в связи с техническими особенностями операции.

Анализ данных в отношении хирургических техник выявил наиболее значительное количество ошибок в регистре. Отмечены случаи как некорректного внесения информации, так и полного отсутствия данных. Так, в 6 (0,7%) наблюдениях мы не смогли провести полную коррекцию из-за отсутствия необходимых данных в медицинской документации, в связи с чем информация была отнесена к категории «Вероятно, ошибка регистрации». Также нами было обнаружено два случая регистрации двухпучковой техники, в то время как анализ протоколов операций показал, что в этих случаях восстанавливался один пучок поврежденной ПКС. В четырех случаях для техники «все внутри» была указана фиксация пуговицей и винтом, что не соответствует технике данной методики.

Значительной оказалась категория случаев, в которых хирургическая техника не была зарегистрирована (16,8%; n = 143). Также в ходе анализа в 15 (1,8%) случаях было установлено расхождение между зарегистрированной и фактически примененной хирургической техникой.

На основании медицинской документации выявленные несоответствия были по возможности скорректированы, итоговые результаты представлены на рисунке 5.

 

Рисунок 5. Хирургические техники первичной реконструкции ПКС

Figure 5. Surgical techniques in primary ACL reconstruction

 

Диаметр большеберцового и бедренного каналов при первичной реконструкции ПКС

При анализе данных о величине костных каналов обращает на себя внимание преобладание формирования каналов диаметром 8 мм как в большеберцовой, так и в бедренной кости, составляющее 46,4% (n = 394) и 45,1% (n = 383) соответственно (рис. 6). Также нами выполнен анализ диаметров костных каналов в зависимости от применявшейся хирургической методики первичной реконструкции ПКС коленного сустава.

 

Рисунок 6. Диаметры большеберцового (а) и бедренного (b) каналов при первичной реконструкции ПКС, мм

Figure 6. Tibial (a) and femoral (b) tunnel diameters in primary ACL reconstruction, mm

 

Транстибиальная техника

В преобладающей доле случаев (99,6%; n = 293) диаметр большеберцового канала соответствовал диаметру бедренного канала. Диаметр формируемого канала 8 мм встречался наиболее часто как для большеберцового (72,1%; n = 212), так и для бедренного канала (71,7%; n = 211). Значительная доля диаметров приходилась на 9 мм для большеберцового (15,0%; n = 44) и бедренного (15,0%; n = 44) каналов. Диаметры 7 мм и менее использовались редко как для большеберцового (0,3%; n = 1), так и для бедренного канала (0,3%; n = 1) (рис. 7).

 

Рисунок 7. Диаметры большеберцового (а) и бедренного (b) каналов при использовании транстибиальной техники первичной реконструкции ПКС, мм

Figure 7. Tibial (a) and femoral (b) tunnel diameters in primary transtibial ACL reconstruction, mm

 

Передне-медиальная техника

Было выявлено несоответствие диаметров большеберцового и бедренного костных каналов в 41 (30,8%) случае. Диаметр 8 мм преобладал как для большеберцового (54,9%; n = 73), так и для бедренного канала (34,6%; n = 46). Для большеберцового канала значительная доля также приходилась на диаметр 9 мм (24,0%; n = 32), а для бедренного — на диаметр 7,5 мм (25,6%; n = 34). Диаметры 7 мм и менее использовались чаще, чем при других техниках, достигая значений в 4,5% для большеберцового (n = 6) и 12,0% — для бедренного канала (n = 16). Это единственная из хирургических техник, где регистрировался диаметр канала 6 мм, что составило 4,5% (n = 6) случаев (рис. 8).

 

Рисунок 8. Диаметры большеберцового (a) и бедренного (b) каналов при использовании передне-медиальной техники первичной реконструкции ПКС, мм

Figure 8. Tibial (a) and femoral (b) tunnel diameters during primary anteromedial ACL reconstruction, mm

 

Техника «все внутри»

При анализе данной подгруппы пациентов было выявлено соответствие диаметров большеберцового и бедренного каналов в 135 (96,4%) случаях. Диаметр 8 мм использовался практически с равной частотой как для большеберцового (33,6%; n = 47), так и для бедренного каналов (34,3%; n = 48). Для обоих каналов значительная доля приходится на диаметры 7,5 и 8,5 мм. Для большеберцового она составила 17,1% (n = 24) и 22,9% (n = 32), а для бедренного — 15,7% (n = 22) и 21,4% (n = 30) соответственно. Диаметры 7 мм и менее использовались редко как для большеберцового (6,4%; n = 9), так и для бедренного каналов (7,8%; n = 11) (рис. 9).

 

Рисунок 9. Диаметры большеберцового (a) и бедренного (b) каналов при первичной реконструкции ПКС с использованием техники «все внутри», мм

Figure 9. Tibial (a) and femoral (b) tunnel diameters in primary all-inside ACL reconstruction, mm

 

Двухдоступная техника

Несоответствие диаметров большеберцового и бедренного каналов наблюдалось в 51 (39,2%) случае. Большинство формируемых каналов при использовании данной методики имели диаметр 11 и 12 мм, особенно при формировании большеберцового канала, где диаметр 11 мм был сформирован в 50 (38,5%) случаях, а 12 мм — в 75 (57,7%) случаях. Диаметр бедренного канала в большинстве случаев был 11 мм (63,0%; n = 82), в то время как доля случаев формирования каналов диаметрами 10 и 12 мм была сопоставима и составила 16,9% (n = 22) и 18,5% (n = 24) соответственно. Диаметр канала 9 мм и менее регистрировался лишь в единичных случаях как для большеберцового (0,8%; n = 1), так и для бедренного канала (1,5%; n = 2) (рис. 10).

 

Рисунок 10. Диаметры большеберцового (a) и бедренного (b) каналов при использовании двухдоступной техники первичной реконструкции ПКС

Figure 10. Tibial (a) and femoral (b) tunnel diameters in primary ACL reconstruction with patellar bone-tendon-bone autograft

 

Способ фиксации трансплантата при первичной реконструкции ПКС

Во всех случаях применения двухдоступной техники использовалась фиксация способом «винт- винт», а при технике «все внутри» — «пуговица-пуговица». При транстибиальной технике преобладающим способом фиксации была комбинация «пуговица-винт» — 64,0% (n = 188). Сочетание поперечной фиксации пином в бедренном канале с винтом в большеберцовом было вторым по час-тоте — 35,4% (n = 104) (рис. 11 a).

 

Рисунок 11. Способ фиксации трансплантата при транстибиальной (a) и передне-медиальной (b) техниках первичной реконструкции ПКС

Figure 11. Graft fixation in primary transtibial (a) and anteromedial (b) ACL reconstruction

 

Переднемедиальная техника демонстрировала наибольшее разнообразие в применяемых способах фиксации трансплантата, среди которых преобладало два. Способ «пуговица-винт» оказался наиболее распространенным — 60,9% (n = 81), несколько реже применялась комбинация «винт-винт» — 35,3% (n = 47) (рис. 11 b).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных локального регистра реконструкции ПКС коленного сустава Центра выявил как сходства, так и различия с общемировыми тенденциями. Для сравнения данных мы использовали имеющиеся в открытом доступе официальные отчеты четырех крупных зарубежных регистров реконструкции ПКС — Дании, Новой Зеландии, Швеции и Великобритании [10, 11, 12, 13], а также публикации на основе данных регистра Норвегии и американской компании Kaiser Permanente [14, 15].

Демографические показатели, зафиксированных в крупнейших зарубежных национальных регистрах, представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Демографическая характеристика пациентов по данным регистров, %

Характеристика	НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена	Дания	Швеция	Норвегия	Великобритания	США (Kaiser)	Новая Зеландия
Возраст, лет
<  15	0*	2,9	7,4	2,1	16,2	3,4	3,5
15–19	29,0	21,2	23,1	24,0		26,7	18,2
20–24		19,6	17,2	17,9	42,3	14,9	38,2
25–29		14,6	14,4	14,1		13,1
30–34	40,3	12,5	11,2	12,2	24,7	11,8	26,6
35–39		11,6	9,0	11,8		10,2
> 40	30,7	17,6	17,3	17,8	16,8	19,9	13,5
Пол
мужской	71,7	59,6	54,2	56,8	69,0	62,8	56,7
женский	28,3	40,4	45,8	43,2	31,0	37,2	43,3
Средний возраст, лет	35,0	27,7	29	27,5	30,0	29,7	29,5

* Минимальный возраст пациентов составил 18 лет.

 

Согласно данным нашего регистра, половозрастной состав пациентов имел определенные отличия от приведенных данных в зарубежных публикациях. В исследуемой когорте со значительным перевесом преобладали пациенты мужского пола (71,7%). Наиболее многочисленной оказалась возрастная группа 30–39 лет, на долю которой пришлось 40,2% всех наблюдений, что обусловило средний возраст пациентов на уровне 35 лет.

Данные регистров Швеции, Норвегии и Новой Зеландии указывают лишь на умеренное преобладание мужчин среди пациентов, с долей от 54,2% до 56,8%. В остальных проанализированных регистрах доля мужчин превышает 60,0%, достигая 69,0% в Великобритании, чьи данные оказались единственными сопоставимыми с результатами, полученными в нашей работе. В целом средний возраст пациентов находился в диапазоне от 27,5 до 30,0 лет, что меньше значения, полученного по результатам нашего исследования. Хочется отметить, что во все зарубежные регистры были включены пациенты младше 18 лет, что оказало влияние на итоговую разницу с нашими данными, поскольку в Центре проходят лечение лица старше 18 лет.

Далее нами были проанализированы хирургические данные из регистров, которые систематизированы в таблице 2.

 

Таблица 2

Структура хирургических техник по данным регистров, %

Параметр	НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена	Дания	Швеция	Норвегия	Великобритания	США (Kaiser)	Новая Зеландия
Трансплантат
Аутотрансплантаты	52,9	98,1	99,2	99,7	98,9	57,6	98,1
Подколенные сухожилия	30,8	80,3	89,2	68,9	88,9	32,6	62,7
Связка надколенника	16,7	8,6	6,4	30,5	8,3	25,0	30,5
Другой	5,4	9,2	3,6	0,3	1,7	–	4,9
Аллотрансплантаты	46,7	0,3	0,6	0,2	0,8	39,9	0,6
Другой тип или нет данных	0,4	1,6	0,2	0,1	0,3	2,5	1,3
Повреждение менисков
Медиальный	39,8	26,7	27,8	22,8	21,4	23,5	41,0
Латеральный	11,0	24,6	28,0	15,9	15,1	22,6	37,0
Оба	14,5	–	–	9,8	7,4	15,7	–
Хирургическая техника
Транстибиальная	34,6	2,6	7,0	7,7	6,4	14,5	10,0
Передне-медиальная	15,6	92,4	90,1	84,9	73	79,3	73,1
«Все внутри»	16,5	4,3	2,4	6,8	12,8	5,8	0,3
Другая или нет данных	33,3	0,7	0,5	0,6	7,8	0,4	16,6
Способ большеберцовой фиксации
Винт	75,5	88,2	24,0	74,8	85,0	80,1	43,0
Пуговица	24,5	7,6	73,0	0,8	8,0	3,1	36,0
Пин	–	–	1,0	0,9	–	0,2	–
Другой	–	4,2	2,0	23,5	7,0	16,6	21,0
Способ бедренной фиксации
Винт	25,4	19,9	11,0	28,4	17,0	42,9	37,0
Пуговица	60,7	47,7	85,0	56,8	77,0	36,1	48,0
Пин	13,9	27,2	1,0	14,7	3,0	14,3	–
Другой	–	5,2	3,0	–	3,0	6,6	15,0
Частота использования трансплантата 8–9 мм	67,8	34,4	47,4	52,2	59,1	–	53,6

 

В структуре использованных трансплантатов, по данным нашего исследования, отмечается незначительное преобладание аутоматериалов (52,9%), основными среди которых стали подколенные сухожилия (30,8% от общего количества трансплантатов, n = 262) и связка надколенника (16,7% от общего количества трансплантатов, n = 142), что подтверждает их важную роль при реконструкции ПКС [13, 16, 17]. В структуре применяемых аллотрансплантатов значимо преобладало сухожилие задней большеберцовой мышцы (38,1% от общего количества трансплантатов, n = 324).

В Европе и Новой Зеландии аллотрансплантаты при первичных вмешательствах используются крайне редко (0,2–0,6% всех операций) [10, 15, 18, 19]. В то же время в США доля аллотрансплантатов остается высокой, достигая 39,9% случаев, что сопоставимо с данными нашего исследования [15]. Что касается аутотрансплантатов, то здесь зарубежные регистры выявляют единого лидера — это подколенные сухожилия. Их доля в структуре материалов достигает в ряде случаев 89,2%, что значительно выше полученных нами показателей (30,8%) [10, 11, 12, 13, 15]. Одновременно с этим регистры Норвегии, Новой Зеландии и Kaiser Permanente (США) фиксируют существенную роль связки надколенника, доля применения которой доходит до 30,5%. Следует отметить, что по виду трансплантатов наиболее сопоставимыми с данными нашего исследования оказались результаты, представленные в американском регистре.

Медиальный мениск в структуре отечественного регистра занимает первое место по частоте повреждений (39,8%), что соответствует современным биомеханическим концепциям патогенеза травм коленного сустава [20]. Его анатомическая фиксация и ограниченная подвижность предопределяют повышенную нагрузку, делая его наиболее уязвимой структурой. На втором месте по распространенности — случаи с интактными менисками (30,8%). Сочетанные повреждения обоих менисков встречались почти в 2 раза реже, чем интактные случаи (14,6%), однако именно эта категория представляет особую клиническую значимость, поскольку комбинированные травмы существенно ухудшают прогноз и усложняют процесс реабилитации [21].

Анализируя зарубежные данные о повреждении менисков, мы обнаружили, что во всех странах, за исключением Швеции, частота повреждений медиального и латерального менисков сопоставима, с небольшим преобладанием доли повреждений медиального мениска (21,4–26,7% и 15,1–24,6% соответственно). Швеция оказалась единственной страной, где частота повреждения латерального мениска несколько преобладала над медиальным — 28,0% и 27,8% соответственно. Хочется отдельно отметить статистику, предоставленную регистром Новой Зеландии, где показатели повреждений менисков значимо выше, чем у остальных: 41,0% для медиального и 37,0% для латерального мениска. Вероятно, это связано с особенностями спортивной культуры Новой Зеландии, где высок процент людей, активно занимающихся спортом. Также здесь имеют широкое распространение такие виды спорта, как регби и нетбол, для которых характерны резкие скручивающие движения [22, 23]. Кроме того, нельзя исключать и методологический фактор: возможно, в новозеландский регистр заносятся все интраоперационно выявленные повреждения менисков, в том числе и те, которые не требовали отдельного хирургического вмешательства.

Транстибиальная техника, по полученным нами данным, занимает лидирующую позицию в частоте применения, демонстрируя наибольшую распространенность среди хирургических подходов (34,6%). Ее популярность обусловлена, по видимости, универсальностью и относительной простотой [24, 25]. Значительная часть случаев (16,8%) не имеет в регистре указания хирургической техники, что даже несколько превосходит количество каждой из основных хирургических техник. Высокая доля данной категории подчеркивает необходимость более детального анализа таких ситуаций для улучшения качества сбора данных. Стоит также отметить существующую терминологическую неоднозначность: используемый в регистре термин «двухдоступная техника», описывающий методику с применением трансплантата из связки надколенника, не отражает, на наш взгляд, специфику выполняемого вмешательства и может интерпретироваться некорректно.

Современные данные зарубежных регистров свидетельствуют о выраженной эволюции предпочтений в выборе хирургических техник. Транстибиальная техника, исторически рассматривавшаяся в качестве золотого стандарта реконструкции ПКС, в современной хирургической практике демонстрирует устойчивую тенденцию к снижению применения [26]. По данным Kaiser Permanente, ее доля не превышает 14,5%, а по данным остальных регистров, этот показатель еще ниже и достигает минимального значения в 2,6% по данным датского регистра, что существенно расходится с результатами нашего исследования [10, 11, 12, 13, 15].

Передне-медиальная техника утвердилась в качестве доминирующего подхода в современной хирургии ПКС. Ее доля составляет от 73,1% до 92,4% от всех применяемых методик, в то время как в настоящем исследовании применение данного метода оказалось гораздо менее значимым (15,6%) [10, 11, 12, 13, 15]. Столь высокая распространенность обусловлена, по-видимому, ключевыми преимуществами методики, главными из которых являются независимое формирование костных каналов, обеспечивающее точное анатомическое позиционирование трансплантата [27, 28].

Технику «все внутри», являющуюся относительно новой, отличают несколько скромные показатели распространенности в сравнении с традиционными методами. Однако она заслуживает особого внимания благодаря своей исключительной анатомичности и малоинвазивности [29]. Данные национальных регистров демонстрируют значительную вариабельность в ее применении: от 0,3% операций в Новой Зеландии до существенно более высокой доли в Великобритании (12,8%), что, однако, несколько ниже результата, полученного в настоящем исследовании (16,5%) [10, 11, 12, 13, 15].

Диаметр 8 мм в рамках нашего исследования оказался наиболее частым размером как для большеберцового, так и для бедренного канала при использовании трансплантата без костного блока. Для двухдоступной техники характерно использование больших диаметров каналов. Малый диаметр канала (менее 7 мм) находит ограниченное применение для каждой из хирургических техник.

Анализ зарубежных данных о диаметрах формируемых костных каналов позволил установить, что наиболее распространенным в клинической практике является диапазон 8–9 мм, на долю которого приходится от 34,4% до 59,1% всех наблюдений, что сопоставимо с полученными нами данными [10, 11, 12, 13, 15]. Важно подчеркнуть, что представленные показатели носят агрегированный характер и включают различные виды трансплантатов, в том числе связку надколенника, имеющую больший диаметр, что потенциально может влиять на итоговое распределение [30].

При транстибиальной и передне-медиальной техниках в нашем исследовании преобладающим способом фиксации стала комбинация «пуговицавинт» (64,0% и 60,9% соответственно). Вторым по распространенности способом фиксации для транстибиальной техники стало использование комбинации «пин-винт» (35,4%), а для переднемедиальной — «винт-винт» (35,3%). Для двухдоступной техники во всех случаях использовалась фиксация способом «винт-винт», а для «все внутри» — «пуговица-пуговица». Если говорить о способе большеберцовой фиксации, без учета хирургической техники, то в 75,5% это была фиксация с помощью винта, в 24,5% — с помощью пуговицы. Для бедренной фиксации наиболее часто применяемым способом была пуговица — 60,7%, реже встречалась фиксация с помощью винта — 25,4% и практически в два раза реже — с помощью пина (13,9%).

Анализ зарубежных данных о способах фиксации трансплантата выявил методологическую сложность, аналогичную наблюдавшейся при изучении диаметров костных каналов. Представленные в большинстве национальных регистров статистические данные также носили агрегированный характер и не позволяли провести дифференциацию методов фиксации в зависимости от вида используемого трансплантата [10, 12, 13, 14, 15]. Исключение составил лишь регистр Новой Зеландии, в котором представлено разделение способов фиксации для трансплантата из связки надколенника и иных видов трансплантатов. В целях обеспечения сопоставимости результатов и соблюдения принципов однородности данных нами были сформированы обобщенные показатели.

Доминирующей методикой бедренной фиксации в большинстве стран, включая Швецию (85,0%), Великобританию (77,0%), Норвегию (56,8%), Новую Зеландию (48,0%) и Данию (47,7%), является использование пуговицы. Полученные нами данные в этом случае занимают промежуточное значение (60,7%). Фиксация же при помощи винта демонстрирует наибольшую популярность в США (42,9%), где она является вторым по распространенности методом фиксации в бедренном канале, а также в Новой Зеландии (37,0%) и Норвегии (28,4%) [11, 15]. В остальных странах ее применение значительно скромнее, достигая минимума в Швеции (11,0%), что, вероятно, связано с различной распространенностью использования в качестве трансплантата связки надколенника, чаще предполагающего фиксацию винтом [10, 12, 13, 15]. Полученные нами данные также занимали промежуточное значение — 25,4%. Метод фиксации при помощи пинов сохраняет заметные позиции лишь в Дании (27,2%), однако здесь прослеживается устойчивая тенденция к снижению частоты применения данного способа в пользу фиксации пуговицей. В других странах его доля резко сокращается: до 14,7% в Норвегии, 14,3% в США, что сопоставимо с результатами нашего исследования (13,9%), и становится крайне редкой в Великобритании (3,0%) и Швеции (1,0%) [11, 12, 13, 15].

В контексте большеберцовой фиксации винтовая фиксация демонстрирует абсолютное преобладание в Дании (88,2%), Великобритании (85,0%), США (80,1%) и Норвегии (74,8%), что близко к данным, полученными нами в ходе исследования (75,5%) [10, 13, 14]. Однако в Швеции и Новой Зеландии картина принципиально иная. В Швеции винтовая фиксация занимает лишь четверть случаев (24,0%), уступая лидерство пуговице (73,0%), что представляет собой уникальный случай среди всех анализируемых стран [12]. В Новой Зеландии также наблюдается более сбалансированное, но с перевесом в сторону винтов распределение: 43% для винта против 36% для пуговицы [11, 23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование продемонстрировало потенциально высокую информационную ценность локального регистра НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена как инструмента анализа различных аспектов первичной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Полученные в ходе исследования данные во многом выявили различия с общемировыми тенденциями, наиболее важными из которых стали: выраженный гендерный дисбаланс, больший средний возраст пациентов, высокая частота использования алломатериала и преобладание транстибиальной техники формирования каналов. Следует, однако, отметить, что прямое сопоставление представляется затруднительным ввиду существенного различия в объемах анализируемой выборки и данных крупных зарубежных регистров. Выявленные неполные и некорректные данные в нашем регистре, анализ причин их возникновения и предложенные пути разрешения требуют дальнейших проспективных исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

DISCLAIMERS

Author contribution

All authors made equal contributions to the study and the publication.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

Use of artificial intelligence. No generative artificial intelligence technologies were used in the preparation of this manuscript.

About the authors

Aleksandr A. Prokofev

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: prokoffevaa@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-8946-6880
SPIN-code: 6531-8392
Russian Federation, St. Petersburg

Aleksandr N. Panteleev

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: anpanteleev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9925-0365
SPIN-code: 5885-4890

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Andrey P. Sereda

Ministry of Health of the Russian Federation

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219
SPIN-code: 1500-0618

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Mikhail V. Ryabinin

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: ryabininm@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7504-3086
SPIN-code: 9021-2091

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Nikolai N. Kornilov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: drkornilov@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6905-7900
SPIN-code: 9513-1362

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files