One- and two-stage arthroplasty in the treatment of infectious arthritis: analysis of outcomes

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Лечение первичных инфекционных (септических) артритов (ИА) остается нерешенной проблемой ортопедии. Поиск публикаций по данной теме в базе данных PubMed с 1902 по 2025 г. показал наличие 28 181 публикации. Только за последние пять лет (2020–2025) обнаружено 5659 статей о первичных артритах, что свидетельствует о неугасающем интересе врачей к заболеванию и методам его лечения.

Согласно мировой статистике, частота ИА варьирует от 5,2 до 12,0 случаев на 100 000 человек в разных странах. По данным за 1990–2002 гг., в Исландии было диагностировано в общей сложности 253 случая ИА (69 детей и 184 взрослых), заболеваемость составила 7,1 случая на 100 000 населения (с увеличением показателя с 4,2 в 1990 г. до 11,0 случаев на 100 000 населения в 2002 г.) [1]. В Кентербери (Новая Зеландия) за 5-летний период было выявлено 248 случаев ИА (средний возраст 60 лет, диапазон 16–97 лет) с общей частотой 12,0 случаев на 100 000 населения в год (95% ДИ 10,6–13,6) [2]. В США с 1997 по 2012 г. заболеваемость ИА увеличилась с 7,9 до 10,5 на 100 000, при этом заболеваемость ИА, обусловленная анаэробными микроорганизмами, осталась неизменной (5,3 и 5,2 соответственно); ИА, вызванная микробными ассоциациями, увеличилась с 0,8 до 1,3 на 100 000 населения [3]. Рост заболеваемости ИА связан со старением населения, увеличением числа инвазивных процедур и увеличением числа пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию [4].

Особенностями заболевания являются острое начало, быстрое прогрессирование, склонность к рецидивам. Достаточно высок риск развития сепсиса, а смертность в течение первого года после санирующей операции достигает 13,7% [5, 6]. Следует отметить, что 25–50% случаев ИА влекут за собой необратимую потерю функции суставов [7], что делает значимость заболевания еще более высокой.

Факторы, затрудняющие своевременную диагностику ИА, включают позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью с момента дебюта заболевания, задержку начала терапии вследствие длительного ожидания результатов микробиологических исследований, а также отрицательные посевы культур на фоне предшествующей антибиотикотерапии [1]. Другим немаловажным фактором является отсутствие четких критериев диагностики первичного артрита — классические критерии Ньюмана (1976) давно устарели [8]. В 1999 г. M.S. Kocher с соавторами для дифференциальной диагностики ИА от транзиторного синовита выделили четыре критерия (лихорадка в анамнезе, отсутствие опороспособности конечности из-за боли, количество сывороточных лейкоцитов более 12 000/мкл и СОЭ более 40 мм/ч.) [9]. Однако другое исследование, выполненное с применением критериев M.S. Kocher с соавторами, не воспроизвело их первоначально заявленную высокую прогностическую ценность в диагностике ИА [10].

За рубежом с 2023 г. лечебная тактика при первичном ИА регулируется «Руководством по лечению инфекционного артрита нативных суставов» (Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO)) Европейского общества по лечению инфекций костей и суставов (European Bone and Joint Infection Society, EBJIS) и Европейского общества спортивной травматологии, хирургии и артроскопии коленного сустава (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy, ESSKA). При инфекции крупных суставов рекомендуется выполнять артроскопическую санацию с синовэктомией в зависимости от клинической стадии, а в случаях спаек синовиальной оболочки или наличия повреждений хряща или кости — открытую ревизию [11].

В Стамбуле (Турция) 8–10 мая 2025 г. состоялась Третья международная согласительная конференция по скелетно-мышечной инфекции (International Consensus Meeting, 2025) с целью создания актуальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению инфекций костей и суставов, в ходе которой первичному артриту также было уделено внимание. При ИА в анамнезе, требующем эндопротезирования, было рекомендовано обследовать пациента на активную инфекцию, а при ее выявлении — выполнить одно- или двухэтапное вмешательство: двухэтапное — при острой стадии ИА, одноэтапное — для пациентов с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии [12].

Методы и длительность лечения ИА различаются в зависимости от остроты патологического процесса. В случае острого артрита (длительностью до 3 мес.) можно применять как консервативный метод лечения (антибиотикотерапия в сочетании с пункцией сустава), так и хирургический (артроскопический дебридмент или санационную артротомию). При хроническом артрите (длительность заболевания более 3 мес.) используется резекционная артропластика, одно- или двухэтапное эндопротезирование. В настоящее время золотым стандартом радикального хирургического лечения во всем мире остается методика двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава с применением антибактериального спейсера [6].

Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения случаев инфекционного артрита тазобедренного, коленного и плечевого суставов с применением одно- и двухэтапного эндопротезирования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Тип исследования — ретроспективное одноцентровое сплошное.

Исследование проведено на базе Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (г. Чебоксары), далее — Центр, на основании анализа электронных медицинских карт пациентов в медицинской информационной системе «Медиалог» за период с января 2020 г. по декабрь 2024 г.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет с ИА нативных тазобедренного (ТБС), коленного (КС) и плечевого (ПС) суставов, перенесшие одно- или двухэтапное эндопротезирование. Исключались случаи инфекционного полиартрита и лечения перипротезной инфекции (ППИ).

Диагноз ИА ставился на основании наличия одного или комбинации следующих параметров: клинические признаки (отек, гиперемия, нарушение функции сустава, наличие свищевой раны в области сустава), повышенная СОЭ (> 15 мм/ч.), повышенный уровень СРБ в сыворотке (> 5 мг/дл), наличие результатов исследования синовиальной жидкости микробиологическим и цитологическим методами, рентгенологические признаки (резорбция костной ткани, лизис костных структур, синовит, бурсит, нарушение соотношения суставной щели, нечеткие контуры суставных поверхностей), интраоперационное нагноение тканей (рис. 1).

 

Рисунок 1. Рентгенологическая картина инфекционного артрита тазобедренного (а), коленного (b) и плечевого (c) суставов

Figure 1. Radiographic findings of infectious arthritis of the hip (a), knee (b), and shoulder (c)

 

Во время операции для микробиологического исследования брали аспират и не менее 3–6 образцов тканей. При отрицательном результате микробиологического исследования стандартными культуральными методами с середины 2024 г. в Центре внедрено использование мультиплексной полимеразной цепной реакции (мПЦР) синовиальной жидкости и интраоперационного аспирата на приборе «ДТ-прайм» (амплификатор детектирующий, ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Для амплификации и детекции использовался набор реагентов «БакСкрин УПМ», выявляющий ДНК 25 условно-патогенных бактерий и ДНК любого микроорганизма вне указанного списка, идентифицируемого как «общая бактериальная масса», что помогало своевременно оптимизировать антибиотикотерапию.

Случаи ИА различали по типу инфекции (активный и латентный), как было рекомендовано во время Второй международной согласительной конференции по скелетно-мышечной инфекции в Филадельфии в 2018 г. (Second International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection) [13]. Активная стадия ИА определялась наличием клинических и лабораторных признаков инфекции в суставе, в то время как латентная — наличием ИА в анамнезе без признаков активной инфекции в настоящее время.

Хирургическая санация выполнялась одноэтапно либо в два этапа с установкой спейсера с антибиотиком (при неэффективности последнего метода — в три этапа). Выбор оперативной тактики проводился с учетом клинических проявлений ИА, наличия дефицита костной ткани, состояния мягких тканей, соматического статуса пациента.

На первом этапе выполняли резекцию головки бедренной и плечевой костей, костей голени и дистальной части бедра (при ИА КС) и обширную некрэктомию. Во всех случаях использовали предварительно сформированные вручную с помощью пресс-формы артикулирующие спейсеры из костного цемента с антибиотиками, содержащие гентамицин и ванкомицин (в объеме не более 5% массы сухого цемента), армированные спицами для придания прочности конструкции (рис. 2). Второй этап санации выполнялся на медианном сроке 76 дней [65; 104] (49–471).

 

Рисунок 2. Спейсеры плечевого (а), тазобедренного (b) и коленного (c, d) суставов

Figure 2. Spacers of the shoulder (a), hip (b), and knee (c, d)

 

На втором этапе эксплантировали спейсер и проводили дополнительную санацию раны. Пациентам рекомендовалась частичная нагрузка на конечность со 2-х сут. после операции.

После каждого этапа санации с учетом результатов микробиологического исследования пациенту назначалась антибактериальная терапия на 2 нед. внутривенно с переходом на пероральную еще на 4 нед. Неудачей лечения считали рецидив инфекции в любой момент в течение двухэтапного протокола, замену спейсера на спейсер или случаи ревизионной операции после реимплантации.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен с использованием программного пакета MedicalStat (Iwan Bonnén, Дания). Оценка нормальности распределения непрерывных переменных проводилась с использованием теста Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка для каждой из анализируемых выборок. Распределение количественных данных отличалось от нормального, в связи с чем при их анализе использовали медиану (Me), межквартильный размах [Q₁; Q₃], минимальное и максимальное значение выборки (min-max). Категориальные данные были представлены в виде абсолютного значения и доли, выраженной в процентах. Межгрупповое сравнение количественных переменных проводили с помощью критерия Краскела – Уоллиса, качественных — с использованием точных критериев (Фишера или Фишера – Фримана – Холтона). При выявлении значимых различий между группами проводили апостериорные попарные сравнения: для количественных переменных — с помощью теста Манна – Уитни, для качественных — с использованием Z-теста для пропорций. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05; при множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони. Для оценки общей эффективности одно- и двухэтапного эндопротезирования рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее число случаев оперативного лечения пациентов с диагнозами М00.0−М00.9 по МКБ-X (коленный, тазобедренный, плечевой суставы) методом эндопротезирования за исследуемый период (2020–2024) составило 114 (рис. 3).

 

Рисунок 3. Динамика случаев хирургического лечения инфекционных артритов тазобедренных, коленных и плечевых суставов в период с 2020 по 2024 г.

Figure 3. Trends in surgical treatment cases of infectious arthritis of the hip, knee, and shoulder from 2020 to 2024

 

В нашем исследовании ИА ТБС встретился в 59,6% случаев (n = 68), КС и ПС составили 38 и 8 случаев (33,3% и 7,0%) соответственно.

Медианный возраст всех пациентов составил 54,0 [52, 0; 56, 0] (25–80) года. В общей выборке пациентов с ИА преобладали пациенты среднего возраста — 45–59 лет (48,8%), на втором месте —пожилого (60–74 года) и старческого (75–90 лет) возраста (суммарно 31,6%), на третьем — молодые пациенты 18–44 лет (29,8%). В выборке преобладали пациенты мужского пола (73,3%).

Анализ особенностей лечения ИА проведен в зависимости от локализации септического процесса, поскольку инфекция каждого из рассмотренных суставов имеет свои особенности.

Большинство пациентов с ИА ТБС и КС — мужчины, пациенты с ИА ПС распределились по полу в равной степени (p = 0,254). Тест Краскела – Уоллиса выявил статистически значимые межгрупповые различия по возрасту (p < 0,001); медианный возраст был минимальным в случаях ИА ТБС и максимальным — при ИА ПС (p ^1-3 < 0,05).

Из общей выборки активный и латентный типы течения ИА выявлены в 8 и 106 случаев (7,0 и 93,0%) соответственно; латентное течение ИА преобладало во всех группах суставов, статистически значимые различия выявлены между ТБС и ПС (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристики пациентов с инфекционным артритом в зависимости от локализации процесса

Признак		Сустав						p
		ТБС1 (n = 68)		КС2 (n = 38)		ПС3 (n = 8)		Бонферрони			Общее
		Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	p1−2	p1−3	p2−3
Пол	мужской	48	70,6	22	57,9	4	50,0	0,558	1,000	1,000	0,254
	женский	20	29,4	16	42,1	4	50,0
Возраст, лет, Me [Q1; Q3] (min-max)		43 [40; 46] (25−80)		57 [56; 58] (32−74)		61 [52; 66] (49−72)		0,183	0,018	0,228	< 0,001
Активность ИА	латентный	66	97,1	35	92,1	5	62,5	0,747	0,009	0,279	0,008
	активный	2	2,9	3	7,9	3	37,5

 

К наиболее частым предполагаемым причинам заболевания отнесены COVID-19 (31,6%), системные заболевания (15,8%), наркомания (5,3%).

Исследование синовиальной жидкости проведено однократно в 100%, двукратно — в 75%, трехкратно — в 33,3% случаев. В 11 из 238 пункций (4,6%) аспират получить не удалось («сухой сустав»).

Сывороточные маркеры воспаления в общей выборке были значительно выше референсных пороговых значений: медианный показатель СОЭ составил 30,0 [16, 0; 45, 0] мм/ч.; СРБ — 66,6 [44, 9; 74, 4] мг/л. Уровень синовиальных лейкоцитов не достигал порогового (25000 кл/мкл, [11]: медианный уровень лейкоцитов — 12700,0 [9500, 0; 15560, 0] (390,0–125000,0) кл/мкл; палочкоядерных нейтрофилов — 87,0 [86, 0; 90, 0] (25,0–98,0)%.

По всем четырем показателям (лейкоциты, палочкоядерные нейтрофилы, СРБ, СОЭ) по результатам теста Краскела – Уоллиса выявлены статистически значимые различия между группами ТБС, КС и ПС (p < 0,001 для каждого). Несмотря на общий значимый результат теста Краскела – Уоллиса, апостериорный анализ не выявил статистически значимых различий между отдельными парами групп после коррекции на множественные сравнения. Различия носили трендовый характер. Наиболее выраженный воспалительный процесс (по лабораторным маркерам) наблюдался в группе ПС, наименее выраженный — в группе ТБС. Группа КС занимала промежуточное положение, статистически не отличаясь от ПС, но отличаясь от ТБС по ряду показателей (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты клинико-лабораторных исследований пациентов с инфекционным артритом перед планируемой хирургической санацией, Me [Q₁; Q₃] (min-max)

Показатель		Сустав			p общее	p (Бонферрони)
		ТБС1 (n = 68)	КС2 (n = 38)	ПС3 (n = 8)		1–2	1–3	2–3
Кровь	СОЭ, мм/ч.	30,0 [23, 0; 40, 0] (4,0–115,0)	45,0 [38, 0; 45, 0] (14,0–112,0)	51,0 [36, 0; 74, 0] (23,0–88,0)	< 0,001	0,154	0,026	0,690
	СРБ, мг/л	42,3 [33, 6; 46, 8] (3,2–256,9)	58,3 [44, 9; 67, 5] (12,4–324,0)	55,6 [23, 8; 112, 3] (14,9–256,4)	< 0,001	0,005	0,073	1,000
Синовиальная жидкость	лейкоциты (1-я пункция), кл./мкл	7500,0 [4900, 0; 350, 0] (390,0–23750,0)	12500,0 [7500, 0; 15625, 0] (1500,0–125000,0)	10000,0 [675, 0; 14925, 0] (255,0–23750,0)	< 0,001	0,401	0,157	1,000
	палочкоядерные нейтрофилы, %	85,0 [80, 0; 87, 0] (25,0–98,0)	87,0 [85, 0; 90, 0] (72,0–99,0)	88,0 [85, 0; 91, 0] (81,0−93,0)	< 0,001	0,006	0,039	1,000

 

Среди всех случаев ИА отрицательный результат микробиологического исследования синовиальной жидкости, аспирата и тканевых биоптатов получен в 34,2% случаев (39 из 114). ПЦР-исследование проведено в 10 случаях ИА с отсутствием роста возбудителя, диагностированных в 2024 г.; в двух из них (20,0%) выявлены гены Staphylococcus aureus.

Наиболее распространенным возбудителем по результатам микробиологического исследования всего анализируемого биоматериала был метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (n = 45; 39,5%). MRSA был выявлен в одном (0,9%) случае. Коагулазонегативные стафилококки (CoNs) выявлены у 23 (20,2%) пациентов, в их числе преобладали Staphylococcus epidermidis (n = 17; 14,9%) с долей метициллин-резистентных штаммов 88,2% (15 из 17). Микробные ассоциации в структуре ИА не были обнаружены. Полный список выявленных возбудителей в общей выборке представлен в таблице 3.

 

Таблица 3. Микробный пейзаж возбудителей инфекционного артрита*

Возбудитель	2020		2021		2022		2023		2024		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
S. aureus, в т. ч. MRSA	5 0	45,5 0,0	13 0	41,9 0,0	7 0	38,9 0,0	12 0	41,4 0,0	8 1	32,0 4,0	45 1	39,5 0,9
CoNs, из них S. epidermidis, в т. ч. MRSE	2 1 1	18,2 9,1 9,1	5 3 3	16,1 9,7 9,7	3 2 2	16,7 11,1 11,1	8 7 6	27,6 24,1 20,7	5 4 3	20,0 16,0 12,0	23 17 15	20,2 14,9 13,2
Streptococcus	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	3,4	1	4,0	2	1,8
Грам(-) бактерии, в т. ч. Salmonella enteritidis Escherichia coli Enterobacter cloacae	1 0 0 1	9,1 0,0 0,0 9,1	2 0 2 0	6,5 0,0 6,5 0,0	1 1 0 0	5,6 5,6 0,0 0,0	2 0 2 0	6,9 0,0 6,9 0,0	1 1 0 0	4,0 1,0 0,0 0,0	7 2 4 1	6,1 1,8 3,5 0,9
Анаэробные бактерии	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	2	8,0	2	1,8
Грибы	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	4,0	1	0,9
Роста нет	3	27,3	11	35,5	7	38,9	6	20,7	7	28,0	34	29,8
Всего	11	100,0	31	100,0	18	100,0	29	100,0	25	100,0	114	100,0

* Частота выявления внутривидовых штаммов рассчитана по отношению к общему числу возбудителей.

 

Распределение возбудителей инфекции с учетом локализации процесса представлено в таблице 4.

 

Таблица 4. Возбудители инфекционного артрита различной локализации*

Возбудитель	Сустав
	ТБС (n = 68)		КС (n = 38)		ПС (n = 8)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
S. aureus, в т. ч. MRSA	27 1	39,7 1,5	14 0	36,8 0,0	4 0	50,0 0,0
CoNs, из них S. epidermidis, в т. ч. MRSE	14 9 9	20,6 13,2 13,2	8 6 5	21,1 15,8 13,2	1 1 1	12,5 12,5 12,5
Streptococcus	0	0,0	2	5,3	0	0,0
Грам(-) бактерии, в т. ч. Salmonella enteritidis Escherichia coli Enterobacter cloacae	4 1 2 1	5,9 1,5 2,9 1,5	3 1 2 0	7,9 2,6 5,3 0,0	0 0 0 0	0,0 0,0 0,0 0,0
Анаэробные бактерии	1	1,5	1	2,6	0	0,0
Грибы	0	0,0	1	2,6	0	0,0
Роста нет	22	32,4	9	23,7	3	37,5

* Частота выявления внутривидовых штаммов рассчитана по отношению к общему числу возбудителей.

 

Ведущими возбудителями ИА вне зависимости от локализации процесса являлись стафилококки с превалированием S. aureus (от трети до половины всех случаев). Почти в трети случаев возбудитель ИА не был выявлен.

В ходе двухэтапного лечения у 9 пациентов (5 с ИА ТБС и 4 с ИА КС) был отмечен вывих спейсера перед вторым этапом хирургической санации, что не повлияло на окончательный результат после установки постоянного эндопротеза. Рецидив инфекции потребовал повторной установки спейсера на втором этапе у 2 пациентов (по 1 случаю ПС и ТБС). После имплантации постоянного эндопротеза ППИ развилась в 4 случаях: 2 случая — после одноэтапного эндопротезирования КС и 2 — после двухэтапного эндопротезирования ТБС.

Общая частота успеха лечения, определяемая как отсутствие инфекционных осложнений, составила 94,7% (108 из 114 случаев). Успех был достигнут в 95,6% случаев при ИА ТБС (65 из 68), в 94,5% — при ИА КС (36 из 38) и в 87,5% — при ИА ПС (7 из 8) (табл. 5).

 

Таблица 5. Результаты лечения инфекционных артритов

Этапность эндопротезирования	Всего оперировано пациентов с ИА (n = 114)
	ТБС (n = 68)	КС (n = 38)	ПС (n = 8)
Одноэтапное (n = 8)	6	2	–
Двухэтапное (n = 106)	62	36	8
В том числе лечение неэффективно (n = 6)
Трехэтапное (респейсер) (n = 2)	1**	–	1**
Рецидив инфекции (n = 4)	2**	2*	–

*После одноэтапного эндопротезирования; **после двухэтапного эндопротезирования.

 

В лечении ИА КС и ИА ТБС преобладал метод двухэтапной санации (36 из 38 и 62 из 68 соответственно); в случае ИА ПС применялось только двухэтапное эндопротезирование. Различия в соотношении примененных методов лечения ИА суставов (одно- и двухэтапная санация) при попарном сравнении отражены в таблице 6.

 

Таблица 6. Успех лечения инфекционного артрита в зависимости от этапности

Вид лечения	Сустав, случаи успеха (%)			p
	ТБС1	КС2	ПС3	Бонферрони			Общее
				1–2	1–3	2–3
Одноэтапное 4	6 (100,0)	0	–	0,036	–	–	0,036
Двухэтапное 5	59 (95,2)	36 (100,0)	7 (87,5)	0,591	1,000	1,000	0,112
p 4–5	1,000	0,001	–	–	–	–	–

Примечание: в ячейках таблицы в круглых скобках указана доля в процентах от общего числа случаев применения данного вида лечения.

 

В целом при двухэтапном хирургическом лечении по сравнению с одноэтапной санацией элиминация инфекции в суставах отмечалась статистически незначимо чаще (96,2% против 75,0% соответственно; p = 0,056) при медианном сроке наблюдения 38,0 [35, 0; 40, 0] мес. Шанс элиминации инфекции после двухэтапного хирургического лечения был в 11,4 раза выше, чем после одноэтапного (ОШ = 11,444; 95% ДИ 1,597–82,023).

Успех (элиминация инфекции) в случае лечения ИА КС отмечался статистически значимо чаще после двухэтапной санации, чем после одноэтапной (100% против 0%; p < 0,001); значимой разницы результатов применения данных методов при ИА ТБС не отмечено (95,2% против 100%, p = 1,000). Эффективность двухэтапной санации ПС составила 87,5% (7 из 8 случаев).

ОБСУЖДЕНИЕ

Инфекционный артрит — заболевание с относительно низкой частотой встречаемости, но вызывающее боль и инвалидность у пациентов. Клиническая картина ИА может совпадать с клиникой многих других заболеваний суставов, что может затруднять диагностику [4, 14, 15]. У 24–33% пациентов с ИА наблюдаются неблагоприятные исходы, такие как ампутация конечности, артродез, стойкое нарушение функции сустава [16].

По данным S.G.F. Abram с соавторами, ИА у мужчин встречался в 1,8 раза чаще, чем у женщин (7825 против 4307 соответственно) [17]. По нашим данным, доля мужчин с ИА в группе исследования в 2,8 раза превысила долю женщин. Вероятно, гендерные различия могут быть связаны с более высокой частотой травм (бытовых, профессиональных, спортивных) в сочетании с рискованным поведением (употребление психоактивных веществ, алкоголя) и более поздним обращением за медицинской помощью среди мужчин, что благоприятствует развитию и прогрессированию ИА.

У 31,6% пациентов наиболее частой предполагаемой причиной ИА являлся COVID-19 (диагноз подтвержден методом ПЦР), что согласуется с данными о развитии эндотелиальной дисфункции и эндотелиита при рассматриваемой инфекции [18]. У этих пациентов другие этиологические факторы (травма, васкулиты) были исключены в ходе обследования.

В исследовании M.E. Shirtliff и J.T. Mader КС оказался наиболее часто пораженным при ИА (почти в половине случаев), за ним следуют ТБС, ПС, локтевой и голеностопный суставы [19]. Исследование Y. Lee с соавторами продемонстрировало, что наиболее часто поражаемыми были КС (63,6%), ПС (17,7%) и ТБС (9,9%) [20]. В нашем исследовании более 50% случаев составляла инфекция ТБС, что, вероятно, связано с выбранной тактикой лечения ИА — эндопротезирование сус-тава, которая применяется в случаях грубого нарушения костно-хрящевых структур, требующих замены сустава.

Часто ИА КС диагностируется и лечится на более ранних стадиях с помощью артроскопического лаважа (промывания) и санации [21].

Эндопротезирование требуется относительно редко, только в случаях тотального разрушения хряща и кости, чего можно избежать при своевременном лечении. ИА ТБС — это изначально более тяжелое состояние, обусловленное рядом причин: его глубоким расположением, что осложняет диагностику (клинически на ранних стадиях «боль в паху» часто трактуется неверно, нет выраженной флуктуации в суставе), и особенностями кровоснабжения (воспаление и гной в суставе сдавливают сосуды, кровоснабжающие головку ТБС, что быстро приводит к аваскулярному некрозу) [22, 23].

Для дифференциальной диагностики ИА с другими неинфекционными поражениями суставов важную роль играет исследование уровня синовиальных лейкоцитов. При подозрении на ИА крупных суставов конечностей врачу необходимо выполнить пункцию сустава и взять синовиальную жидкость для исследования. Уровень лейкоцитов 50 000 кл./мл и более в синовиальной жидкости имеет диагностическое значение при ИА [11]. В исследовании P.J. Coutlakis с соавторами у 81% пациентов с клиническими признаками артрита на фоне метаболических и аутоиммунных заболеваний уровень лейкоцитов в синовиальной жидкости варьировал в диапазоне 15 000–50 000 кл./мл. Тем не менее в общей когорте пациентов с артритом и уровнем синовиальных лейкоцитов менее 50 000 кл./мл в 5% случаев был подтвержден ИА [24]. В нашем исследовании медианное содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости ТБС составило 7 500 кл./мкл, КС — 12 500 кл./мкл и ПС — 10 000 кл./мкл, что подтверждает трудность диагностики ИА и необходимость проведения микробиологического исследования.

Распространенность микроорганизмов, вызывающих ИА, существенно не изменилась за последние десятилетия [25]. S. aureus является наиболее распространенным патогеном для всех возрастных категорий и групп риска [20, 26]. По данным систематического обзора L. Salar-Vidal с соавторами, суставная инфекция с неидентифицированным возбудителем встречается в 16,7–78,4% случаев [27]. Анализ результатов представленного исследования полностью подтверждает данные зарубежных коллег о лидерстве S. aureus с частотой встречаемости 39,5%, второе место занимает культура-негативная инфекция суставов (29,8% случаев).

Дополнительный молекулярно-генетический метод диагностики — мПЦР — позволил нам идентифицировать возбудитель в 20,0% случаев, когда рутинное микробиологическое исследование показало отрицательный результат, что обеспечило возможность своевременного назначения целенаправленной антибактериальной терапии. Используемый в зарубежной травматолого-ортопедической практике с этой целью молекулярно-генетический экспресс-тест BioFire® Joint Infection Panel (BJIP) одобрен к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA). Мультицентровое исследование K. Saeed с соавторами показывает, что подобные панели увеличивают число положительных находок по сравнению с культуральным методом, обладая высокой диагностической точностью (чувствительность 91,6%, специфичность 93%). Более того, они не только ускоряют диагностику, но и предоставляют критически важную информацию, выявляя дополнительные патогены (такие как Neisseria gonorrhoeae и Kingella kingae) и маркеры антибиотикорезистентности, что напрямую влияет на выбор оптимальной эмпирической и таргетной терапии [28]. Таким образом, наш опыт и данные литературы подтверждают, что внедрение современных молекулярно-генетических методов в алгоритм диагностики инфекций суставов позволяет преодолеть ограничения традиционной микробиологии, сократить время до начала адекватного лечения и, как следствие, может способствовать улучшению общих клинических исходов за счет более точного и раннего назначения антибактериальной терапии.

Артропластика является надежным методом лечения ИА для контроля боли и инфекции, а также для обеспечения удовлетворительной функции сустава [29]. При выборе лечения следует также учитывать характер инфекции, определяя, является ли она активной или латентной на момент эндопротезирования [30]. Одноэтапная ревизия выполнялась нами только пациентам с латентным ИА, успех без последующего развития ППИ отмечен в 75% случаев. Зарубежными коллегами описан 100% успех лечения ИА методом одноэтапного эндопротезирования [31], хотя, по нашим данным, в лечении КС и ТБС чаще применялся метод двухэтапной санации ИА (94,7% и 91,2% соответственно).

В нашем исследовании ППИ возникла в 5,3% всех случаев после лечения ИА методом одно- и двухэтапного эндопротезирования. Высокий риск развития ППИ у пациентов, перенесших эндопротезирование на фоне ИА КС, подтверждает исследование J.W. Bettencourt с соавторами, демонстрирующее риск инфекции в 6,1 раза чаще, чем у пациентов после эндопротезирования по поводу артроза [32].

По данным A. Russo с соавторами, общий показатель успешности двухэтапного лечения ИА КС и ТБС составлял 89,5% [29]. В нашем исследовании элиминация инфекции после двухэтапной санации в КС достигалась в 100%; ТБС — в 95,2% случаев. Опыт лечения ИА ПС в литературе освещен значительно меньше, чем ИА ТБС и КС. В нашем исследовании всем 8 пациентам с ИА ПС было выполнено двухэтапное эндопротезирование, при этом в одном случае потребовалась повторная установка спейсера из-за рецидива инфекции на первом этапе. Таким образом, общая успешность лечения ИА ПС составила 87,5% (7 из 8 случаев). Эти результаты согласуются с данными литературы о том, что эндопротезирование ПС после перенесенной инфекции может быть выполнено с приемлемо низким риском реинфекции [33], а двухэтапная реверсивная артропластика является эффективным методом контроля инфекции и восстановления функции [34]. Хорошие долгосрочные результаты лечения ИА методом двухэтапной артропластики подтверждают и другие исследования в этой области [35, 36].

Комплексное обследование для своевременной диагностики ИА (результаты рентгенологических исследований и компьютерной томографии, лабораторные тесты специфических биохимических маркеров, пункция сустава с подсчетом лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в синовиальной жидкости в совокупности с микробиологическим исследованием, а при получении отрицательных результатов посева — данные ПЦР для ускорения диагностики ИА), несомненно, может помочь улучшить результаты лечения и избежать инвалидизации пациента.

Ограничения исследования

Во-первых, ретроспективный характер исследования может привести к систематической ошибке отбора и неполному сбору данных. Во-вторых, исследование проводилось в одном центре, что потенциально ограничивает возможность обобщения результатов в отношении других учреждений или популяции. В-третьих, информация о предыдущих попытках лечения ИА была доступна не для всех пациентов. В-четвертых, ввиду малой мощности выборки ТБС, КС и ПС анализировались вместе, в то время как каждый из них имеет присущие только данной локализации характеристики (микробный пейзаж, дефекты кости и мягких тканей, функция и др.), что может ограничивать достоверность результатов, в том числе касаемо итогов хирургического лечения, проведенного одно- и двухэтапным методом. И наконец, для подтверждения результатов данного исследования и оценки долгосрочной эффективности одно- и двухэтапной санации при лечении ИА ТБС, КС и ПС необходимы долгосрочные и проспективные исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам сравнительного анализа результатов хирургического лечения случаев инфекционного артрита тазобедренного, коленного и плечевого суставов с применением одно- и двухэтапного эндопротезирования последнее показало себя как наиболее эффективный способ лечения инфекционного артрита, обеспечивая контроль симптомов и восстановление функции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Любимова Л.В. — сбор, анализ, интерпретация и статистическая обработка данных, написание текста рукописи.

Преображенская Е.В. — анализ, интерпретация и статистическая обработка данных, редактирование текста рукописи.

Николаев Н.С. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста рукописи.

Любимов Е.А. — поиск литературы, сбор, анализ и интерпретация данных.

Лушин А.В. — поиск литературы, сбор, анализ и интерпретация данных.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (г. Чебоксары), протокол №14 от 01.07.2025.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

Генеративный искусственный интеллект. При создании статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

DISCLAIMERS

Author contribution

Lyubimova L.V. — data acquisition, analysis and interpretation, statistical data processing, drafting the manuscript.

Preobrazhenskaya E.V. — data analysis and interpretation, statistical data processing, editing the manuscript.

Nikolaev N.S. — study concept and design, editing the manuscript.

Lyubimov E.A. — literature search and review, data acquisition, analysis and interpretation.

Lushin A.V. — literature search, data acquisition, analysis and interpretation.

All authors read and approved the final version of the manuscript. All authors agree to be responsible for all aspects of the work to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of the Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary), protocol No 14, 01.07.2025.

Consent for publication. Not required.

Use of artificial intelligence. No generative artificial intelligence technologies were used in the preparation of this manuscript.

About the authors

Lyudmila V. Lyubimova

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Author for correspondence.
Email: borisova-80@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5750-4459
SPIN-code: 5462-6973
Russian Federation, Cheboksary

Elena V. Preobrazhenskaya

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Email: alenka_22@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3556-145X
SPIN-code: 1525-3912
Russian Federation, Cheboksary

Nikolay S. Nikolaev

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary); I.N. Ulyanov Chuvash State University

Email: nikolaevns@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1560-470X
SPIN-code: 8723-9840

Dr. Sci. (Med.), Professor of the RAS

Russian Federation, Cheboksary; Cheboksary

Evgeniy A. Lyubimov

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Email: elyubimov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5262-0197
SPIN-code: 7759-8083
Russian Federation, Cheboksary

Artur V. Lushin

I.N. Ulyanov Chuvash State University

Email: Lushin_cheb@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-3873-5554
SPIN-code: 2101-7187

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Cheboksary

References

Supplementary files