Experience in treating septic arthritis at the Traumatology and Orthopedics Center

Full Text

Введение

            Лечение первичных инфекционных артритов (ИА) остается серьезной проблемой в травматологии и ортопедии. Поиск публикаций по данной теме в научной базе данных PubMedс 1902 по 2025 года показал наличие 28181 результата; только за последние пять лет (2020-2025) обнаружено 5659 статей о первичных артритах, что свидетельствует о неугасающем интересе врачей к заболеванию и методам его лечения. Достаточно высок риск развития сепсиса, смертность в течение первого года после санирующей операции достигает 13,7%.

            Согласно мировой статистике, частота первичных артритов варьирует от 5,2 до 25,4 случаев на 100 000 человек в разных странах. В Западной Австралии показатель составляет 9,85 на 100 000 человек [1]. В Израиле общая заболеваемость ИА среди детей младше 16 лет и младше 5 лет составила 11,7 и 25,4 на 100 000 соответствующего населения [2]. В США с 1997 по 2012 год заболеваемость ИА увеличилась с 7,9 до 10,5 на 100 000, при этом заболеваемость ИА, обусловленная анаэробным микроорганизмами, осталась неизменной (5,3 и 5,2 соответственно), вызванная микробными ассоциациями, - увеличилась с 0,8 до 1,3 на 100 000 населения [3]. Рост заболеваемости ИА связан со старением населения, увеличением числа инвазивных процедур и увеличением числа пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

            Особенности заболевания – острое начало, быстрое прогрессирование, склонность к рецидивам. Достаточно высок риск развития сепсиса, а смертность в течение первого года после санирующей операции достигает 13,7% [4]. Следует отметить, что 25-50% случаев ИА влекут за собой необратимую потерю функции суставов [5], что делает значимость заболевания еще более высокой.

            К факторам, усложняющих диагностику ИА, относят позднее обращение от начала заболевания, время ожидания результатов микробиологического исследования (что отодвигает начало лечения), отсутствие роста микроорганизмов на фоне приема антибиотиков [6]. Другим немаловажным фактором является отсутствие четких критериев диагностики первичного артрита - классические критерии Ньюмана (1976) давно устарели. В 1999г Кохер и соавторы [7] для дифференциальной диагностики ИА от транзиторного синовита выделили четыре критерия (лихорадка в анамнезе, отсутствие опороспособности конечности из-за боли, количество сывороточных лейкоцитов более 12 000/мкл и СОЭ более 40 мм/час). Однако другое исследование [8], применившее критерии, предложенные Кохером и соавторами, не воспроизвело первоначально заявленную высокую прогностическую ценность в диагностике ИА.

За рубежом с 2023г. вопросы лечебной тактики при первичном ИА регулируются «Руководством по лечению ИА нативных суставов (SANJO)» Европейского общества по лечению инфекций костей и суставов (EBJIS) и Европейского общества спортивной травматологии, хирургии и артроскопии коленного сустава (ESSKA). При инфекции крупных суставов рекомендуется выполнять артроскопическую санацию с синовэктомией, в зависимости от клинической стадии, а в случаях спаек синовиальной оболочки или наличия повреждений хряща или кости - открытую ревизию [9].

8-10 мая 2025г. в Стамбуле (Турция) состоялся Международный консенсус экспертов (3th Meeting of the International Consensus Meeting, ICM-2025) с целью создания актуальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению инфекций костей и суставов, в ходе которого первичному артриту также было уделено внимание.

По вопросу «Какова оптимальная тактика ведения пациентов с ИА в анамнезе, требующем эндопротезирования?» было рекомендовано обследовать пациентов на наличие активной инфекции в пораженном суставе, а в случае её обнаружения - провести одно- или двухэтапное хирургическое вмешательство с имплантацией эндопротеза. Двухэтапное эндопротезирование рекомендовано пациентам в острой стадии ИА; одноэтапное хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для пациентов, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, которые уже начали принимать противотуберкулезные препараты [10].

По вопросу «Следует ли изменить антибактериальную профилактику пациентам с ИА в анамнезе при планировании первичного эндопротезирования сустава?» эксперты пришли к единому мнению, что, учитывая относительно высокий риск (10–15%) последующего развития перипротезной инфекции (ППИ) у таких пациентов, антибиотик, используемый для профилактики инфекции, должен быть направлен на ранее выявляемого возбудителя, а в случаях, если возбудитель был неизвестен, – проводить стандартную периоперационную антибиотикопрофилактику с продлением курса введения антибактериальных препаратов у этой группы пациентов [10].

Методы и длительность лечения ИА различаются в зависимости от остроты патологического процесса. В случае острого артрита (длительностью до 3 мес.) можно применять как консервативный метод лечения (антибиотикотерапия в сочетании с пункцией сустава), так и хирургический (артроскопический дебриджмент или санационную артротомию). При хроническом артрите (длительности заболевания более 3 мес.) используется резекционная артропластика, одно- или двухэтапное эндопротезирование. В настоящее время, по результатам обзора литературы в электронных базах данных eLIBRARY, Pub Med и Google Scholar, «золотым стандартом» радикального хирургического лечения во всем мире остается методика двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава с применением антибактериального спейсера [11].

Цель исследования – проанализировать результаты хирургического лечения инфекционного артрита тазобедренного, коленного и плечевого суставов методом одно- и двухэтапного эндопротезирования.

Материалы и методы

Ретроспективное одноцентровое сплошное исследование проведено на базе ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары), далее – Центр, на основании анализа электронных медицинских карт пациентов в медицинской информационной системе «Медиалог» за период с января 2020г. по декабрь 2024г. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Центра.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет с ИА тазобедренного, коленного и плечевого суставов, перенесшие одно- или двухэтапное эндопротезирование. Исключались случаи инфекционного полиартрита и лечения ППИ.

Диагноз ИА ставился на основании наличия одного или комбинации следующих параметров: клинические признаки (отек, гиперемия, нарушение функции сустава, наличие свищевой раны в области сустава), повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) > 15 мм/ч, повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке > 5 мг/дл, наличие результатов исследования синовиальной жидкости микробиологическим и цитологическим методами, рентгенологические признаки ИА (резорбция костной ткани, лизис костных структур, синовит, бурсит, нарушение соотношения суставной щели, нечеткие контуры суставных поверхностей), интраоперационное нагноение тканей (Рис. 1).

                                   а                                             б                                             в

Рис. 1. Рентгенологические признаки инфекционного артрита тазобедренного (а), коленного (б) и плечевого (в) суставов

 

Во время операции брали 3-6 образцов тканей для микробиологического исследования. При отрицательном результате микробиологического исследования стандартными культуральными методами с середины 2024г. в Центре внедрено ПЦР-исследование биоматериала.

            Случаи ИА различали по типу инфекции (активный и латентный), как было установлено во время второго международного консенсуса в Филадельфии в 2018.г [12].  Активная стадия ИА определялась наличием клинических и лабораторных признаков инфекции в суставе, в то время как латентная - наличием ИА в анамнезе без признаков активной инфекции в настоящее время.

            Хирургическая санация выполнялась одноэтапно в случаях латентного течения ИА, двухэтапная санация с установкой спейсера с антибиотиком на первом этапе проводилась пациентам с активным течением ИА.

На первом этапе выполняли резекцию головки бедренной и плечевой костей, костей тибии и дистальной части бедра (касаемо коленного сустава) и обширную некрэктомию без вскрытия костномозгового канала. Во всех случаях использовались предварительно сформированные вручную с использованием пресс-формы артикулирующие спейсеры из костного цемента с антибиотиками, содержащие гентамицин и ванкомицин (в объеме не более 5% массы сухого цемента), армированные спицами для создания прочности конструкции (Рис. 2). Второй этап санации выполнялся на среднем сроке 102 дня.

            а                                             б                                             в                      г

Рис. 2. Спейсеры плечевого (а), тазобедренного (б) и коленного (в,г) суставов

 

На втором этапе эксплантировали спейсер и проводили дополнительную санацию раны. Пациентам рекомендовалась частичная нагрузка на конечность со вторых послеоперационных суток.

            После каждого этапа санации с учетом результатов микробиологического исследования пациенту назначалась антибактериальная терапия на две недели внутривенно с переходом на пероральную еще на четыре недели.

Неудача лечения определялась как рецидив инфекции в любой момент в течение двухэтапного протокола, замена спейсера на спейсер или случаи ревизионной операции после реимплантации по любой причине.

Статистический анализ выполнен с использованием программного пакета Medical Stat. Оценка нормальности распределения непрерывных переменных проводилась с использованием теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка (для выборки объемом n=114). Для количественных показателей рассчитывали медиану и доверительный интервал. Для категориальных переменных межгрупповая значимость исследовалась с помощью хи-квадрат или точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

            Число пациентов, оперированных в Центре по поводу ИА, на протяжении ряда лет, начиная с постковидного периода, сохраняется высоким. Общее число случаев оперативного лечения пациентов с диагнозом по МКБ-X М00.0-М00.9 (коленный, тазобедренный, плечевой суставы) методом эндопротезирования за исследуемый период (2020-2024гг.) составило 114 случаев (Рис. 3).

Рис. 3. Динамика случаев хирургического лечения инфекционных артритов тазобедренных, коленных и плечевых суставов в период с 2020г по 2024гг.

 

            Чаще всего встречалась инфекция тазобедренного сустава (n=68, 59,6%), количество ИА коленного и плечевого сустава составило 38 и 8 случаев (33,3 и 7,0%) соответственно. Возраст пациентов варьировал от 33 до 63 лет. ИА встречался преимущественно у молодых пациентов до 44 лет (48,8% случаев). Из 114 пациентов мужчины составляли 73,3%. Включенные в исследования пациенты с активным и латентным типом течения ИА составили 8 и 106 случаев (7,0 и 93,0%) соответственно. Период наблюдения от начала клинических проявлений ИА до момента госпитализации составил от 3,3 до 216,4 мес. Среди наиболее частых предполагаемых причин заболевания были COVID-19 (31,6%), системные заболевания (15,8%), наркомания (5,3%).

Сывороточные маркеры воспаления были значительно выше референсных пороговых значений, однако синовиальные лейкоциты не достигали порогового уровня в 25000 кл/мкл (Табл. 1). Исследование синовиальной жидкости проведено однократно в 100, двукратно - в 75, трехкратно в 33,3% случаев.

Таблица 1

Результаты клинико-лабораторных исследований пациентов с инфекционным артритом перед планируемой хирургической санацией

Показатель		Результат
Кровь	СОЭ, мм/час	46 (95%ДИ: 25-49)
	СРБ, мг/л	84,2 (95%ДИ:33,3-100,9)
Синовиальная жидкость	Лейкоциты (1-я пункция), кл/мкл	17692 (95%ДИ: 7202-18198)
	Палочкоядерные нейтрофилы, %	83 (95%ДИ: 82-93)

 

Среди всех случаев ИА отрицательный результат микробиологического исследования получен в 34,2% случаев (39 из 114), в том числе ПЦР-исследование (с 2024г.) проведено в 2 из 10 случаев (20,0%), выявлены гены Staphylococcus aureus.

Наиболее распространенным возбудителем, по данным микробиологического исследования биоматериала, был метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (n=45, 39,5%). Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) был выявлен в одном случае, что составляет 2,2%. Коагулазонегативные стафилококки (CoNs) выявлены у 23 пациентов (20,2%), в их числе преобладали Staphylococcus epidermidis (n=17) с долей метициллин-резистентных штаммов 88,2% (15 из 17). Микробные ассоциации в структуре ИА не были обнаружены. Полный список выявленных возбудителей представлен в таблице 2.

Таблица 2

Микробный пейзаж возбудителей инфекционных артритов по годам

Возбудители	2020г	2021г	2022г	2023г	2024г	всего
S. aureus	5	13	7	12	8	45
CoNs	2	5	3	8	5	23
Streptococcus	0	0	0	1	1	2
Gram-negativaebacteria	1	2	1	2	1	7
Anaerobus	0	0	0	0	2	2
Fungi	0	0	0	0	1	1
Роста нет	3	11	7	6	7	34
всего	11	31	18	29	25	114

 

            Общая частота успеха, когда не потребовались последующие ревизии имплантированных эндопротезов, составила 94,7% (Рис. 4). У девяти пациентов (5 пациентов с ИА тазобедренных суставов и 4 пациента с ИА коленных суставов) был выявлен вывих спейсера перед вторым этапом лечения. У этих пациентов не наблюдалось дальнейших осложнений после удаления спейсера и имплантации эндопротеза на втором этапе лечения.

Рис. 4. Результаты лечения инфекционных артритов

 

            Рецидив инфекции с переустановкой спейсера на втором этапе хирургического лечения зафиксирован у двоих пациентов, рецидив инфекции после имплантации эндопротеза - в 4 случаях (по 2 случая после одноэтапной и двухэтапной санации). Двухэтапное хирургическое лечение показало достоверно лучший результат элиминации инфекции в суставе по сравнению с одноэтапной санацией (96,2% и 75% соответственно, p=0,0095) на среднем сроке наблюдения 3,4 года.

Обсуждение

            Инфекционный артрит – заболевание с относительно низкой частотой встречаемости, но вызывающее боль и инвалидность у пациентов. Клиническая картина инфекционного артрита может совпадать с клиникой многих других заболеваний суставов, что может затруднять диагностику. У 24–33% пациентов с инфекционным артритом наблюдаются неблагоприятные исходы – такие, как ампутация конечности, артродез, эндопротезирование, стойкое нарушение функции сустава [13].

            По данным регистра Западной Австралии, частота встречаемости инфекционного артрита у мужчин была достоверно выше, чем у женщин (11,9 против 7,0, p<0,01) [1]. По данным нашего исследования, инфекционный артрит у мужчин встречался в 2,8 раз чаще, чем у женщин. Вероятно, гендерные различия могут быть связаны с более высокой частотой травм (бытовых, профессиональных, спортивных) в сочетании с рискованным поведением (употребление психоактивных веществ, алкоголя) и более поздним обращением за медицинской помощью среди мужчин, что благоприятствует развитию и прогрессированию инфекционного артрита.

            В исследовании Shirtif and Mader коленный сустав оказался наиболее часто пораженным при инфекционном артрите (почти в половине всех случаев), за ним следуют тазобедренный, плечевой, локтевой и голеностопный суставы [14]. Израильское исследование продемонстрировало, что наиболее часто поражаемыми суставами были коленный (39,7%), тазобедренный (28%) и голеностопный (13,8%) суставы [2]. В нашем исследовании более 50% случаев составляла инфекция тазобедренного сустава, вероятно, это связано с выбранной тактикой лечения инфекционного артрита - эндопротезирование сустава, которая применяется в случаях грубого нарушения костно-хрящевых структур, требующих замены сустава. Инфекционный артрит коленного сустава часто диагностируется и лечится на более ранних стадиях с помощью артроскопического лаважа (промывания) и санации. Эндопротезирование требуется ему относительно редко, только в случаях тотального разрушения хряща и кости, чего можно избежать при своевременном лечении. Инфекционный артрит тазобедренного сустава — это изначально более тяжелое состояние по нескольким причинам: его глубокое расположение осложняет диагностику (клинически на ранних стадиях «боль в паху» часто трактуется неверно, нет выраженной флуктуации в суставе) и особенностями кровоснабжения (воспаление и гной в суставе сдавливают сосуды, кровоснабжающие головку тазобедренного сустава, что быстро приводит к аваскулярному некрозу).

            Для дифференциальной диагностики инфекционного артрита с другими неинфекционными поражениями суставов важную роль играет исследование уровня синовиальных лейкоцитов. При подозрении на ИА коленного, плечевого, тазобедренного суставов врач должен выполнить пункцию сустава и взять синовиальную жидкость для исследования. Уровень лейкоцитов ≥50000 кл./мл в синовиальной жидкости имеет диагностическое значение при ИА, однако у 5% пациентов этот уровень не был достигнут; при этом артрит, вызванный отложением различных кристаллов, или ревматоидный артрит были присущи 81% пациентов с уровнем синовиальных лейкоцитов в диапазоне 15000-50000. Большинство этих инфекций (14/18) были обусловлены золотистым стафилококком, в то время как 5 из 7 инфекций, связанных с количеством синовиальных лейкоцитов <20 000, были ассоциированы с атипичными микроорганизмами [15]. В нашем исследовании среднее содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости соответствовало 11092,5 кл/мкл (в первом пунктате), что подтверждает трудность диагностики инфекционного артрита и необходимость проведения микробиологического исследования.

            Распространённость микроорганизмов, вызывающих инфекционный артрит, существенно не изменилась за последние десятилетия [16]. S. aureus является наиболее распространённым патогеном для всех возрастных категорий и групп риска [2, 6]. Инфекции суставов с отрицательным результатом посева встречаются, по литературным данным, в 16,7–78,4% случаев [17]. Анализ результатов представленного исследования полностью подтверждает данные зарубежных коллег о лидерстве S. aureus с частотой встречаемости 39,5%, на втором месте фигурирует культуронегативная инфекция суставов (29,8% случаев).

            Полная замена суставов является надежным методом лечения для контроля боли и инфекции, а также для обеспечения удовлетворительной функции сустава. Однако при выборе лечения следует также учитывать характер инфекции, определяя, является ли она активной или латентной на момент эндопротезирования. Активные инфекции, типичные для продолжающегося септического процесса, обычно проявляются яркой клинической картиной воспаления в суставе и лабораторными тестами; латентный инфекционный артрит характеризуется ранее задокументированным анамнезом. Одноэтапная артропластика выполнялась нами только у пациентов с латентным инфекционным артритом, однако даже такая тактика привела к успеху без последующего развития периимплантной инфекции в 75% случаев, хотя зарубежными коллегами описан 100% успех таких случаев лечения инфекционного артрита методом одноэтапного эндопротезирования [18].

            В нашем исследовании перипротезная инфекция развилась в 5,3% случаев после лечения инфекционного артрита методом одно- и двухэтапного эндопротезирования. Высокий риск развития перипротезной инфекции у пациентов, перенесших эндопротезирование после перенесенного инфекционного артрита коленного сустава, подтверждает исследование Bettencourt JW (2021), описывающего развитие перипротезной инфекции в 6,1 раза чаще, чем у пациентов после эндопротезирования по поводу артроза [19].

В отличие от лечения перипротезной инфекции методом двухэтапной санации мы устанавливали спейсеры с антибиотиками без вскрытия костномозгового канала, поскольку обычно он не вовлечен в инфекционный процесс, и вмешательство в него может быть сопряжено с распространением инфекции. В случаях вскрытия костномозгового канала с имплантацией в него спейсера нарушается анатомия канала, возникает дефицит костной ткани, что может ухудшить фиксацию протеза в последующем. Операции без проникновения в костномозговой канал привлекают малоинвазивностью, снижением риска вывиха спейсера и распространения инфекции и создают хорошие условия фиксации последующего эндопротеза, близкие к первичному эндопротезированию.

            Другими авторами выявлен общий показатель успешности двухэтапного лечения ИА коленного и тазобедренного суставов на уровне 89,5% [20]. Мы получили статистически лучшие результаты лечения инфекционного артрита двухэтапным эндопротезированием по сравнению с одноэтапной санацией (96,2% vs 75%, p=0,0095). Хорошие долгосрочные результаты лечения инфекционного артрита методом двухэтапной артропластики подтверждают и другие исследования в этой области [21, 22].

Комплексное обследование для своевременной диагностики инфекционного артрита (результаты рентгенологических исследований и компьютерной томографии, лабораторные тесты специфических биохимических маркеров, пункция сустава с подсчетом лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в синовиальной жидкости в совокупности с микробиологическим исследованием, а при получении отрицательных результатов посева – данные ПЦР для ускорения диагностики инфекционного артрита), несомненно, могут помочь улучшить результаты лечения и избежать инвалидизации пациента.

Ограничения исследования

            Во-первых, ретроспективный характер исследования может привести к систематической ошибке отбора и неполному сбору данных. Во-вторых, исследование проводилось в одном центре, что потенциально ограничивает возможность обобщения результатов в отношении других учреждений или популяции. В-третьих, информация о предыдущих попытках лечения инфекции не всегда была доступна для всех пациентов. В-четвертых, ввиду небольшого числа выборки тазобедренные, коленные и плечевые суставы анализировались вместе. И, наконец, для подтверждения результатов данного исследования и оценки долгосрочной эффективности одно- и двухэтапной санации при лечении инфекционного артрита тазобедренного, коленного и плечевого суставов необходимы долгосрочные и проспективные исследования.

Заключение

            По результатам исследования результатов хирургического лечения инфекционного артрита тазобедренного, коленного и плечевого суставов методом одно- и двухэтапного эндопротезирования, тотальное эндопротезирование зарекомендовало себя как надежное решение для пациентов с инфекционным артритом и дегенеративными изменениями суставов, обеспечивая контроль симптомов и восстановление функции. Двухэтапная хирургическая санация с использованием на первом этапе санации инфекции спейсера с антибиотиками с последующей имплантацией эндопротеза на втором этапе является наиболее эффективным способом лечения инфекционного артрита.

About the authors

Lyudmila V. Lyubimova

ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Чебоксары)

Email: borisova-80@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5750-4459
SPIN-code: 5462-6973

Врач - клинический фармаколог

Russian Federation, 428020, Россия, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, д. 33

Elena V. Preobrazhenskaya

ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Чебоксары)

Email: alenka_22@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3556-145X
SPIN-code: 1525-3912

Начальник научного отдела, врач-методист

Russian Federation, 428020, Россия, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, д. 33

Nikolay S. Nikolaev

ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Чебоксары)
ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова"

Email: nikolaevns@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1560-470X
SPIN-code: 8723-9840

Д.м.н., профессор РАН

1-главный врач

2-заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

Russian Federation, 428020, Россия, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 33 428015, Россия, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15

Evgeniy A. Lyubimov

ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России (г. Чебоксары)

Email: elyubimov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5262-0197
SPIN-code: 7759-8083

Врач-анестезиолог

Russian Federation, 428020, Россия, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 33

Artur V. Lushin

ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова"

Author for correspondence.
Email: lushin_cheb@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-3873-5554
SPIN-code: 2101-7187

к.м.н., доцент кафедры травматологии ортопедии и экстремальной медицины

Russian Federation, 428015, Россия, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15

References

Supplementary files