Reverse Shoulder Arthroplasty After Communited Humerus Fracture: A Case Report



Cite item

Abstract

 

Background. Fractures of the proximal humerus are common injury, especially among older age group patients. For the treatment of most cases, conservative tactics are required, some require surgery: osteosynthesis, arthroplasty. Proximal humerus fractures with extension to the metadiaphyseal and diaphyseal zones uncommon, and treatment of this type of injuries is complex for trauma surgeons.

The aim of the study is to demonstrate successful experience of two-stage treatment of the proximal humerus fracture with extension to the diaphysis middle third in an older age group patient.

Case presentation. The clinical case presents successful two-stage treatment of the proximal humerus fracture with extension to the middle third of the diaphysis in an older age group patient. The first stage was performed osteosynthesis of the humerus with the PHILOS Long plate, the second stage – reverse shoulder arthroplasty.

Conclusion. Consistent performing of osteosynthesis and total reverse shoulder arthroplasty allows to achieve satisfactory treatment results with restoration of the injured limb function and relief of pain syndrome.

Keywords: humerus fracture, plate osteosynthesis, shoulder arthroplasty, the humerus head avascular necrosis .

Full Text

Введение

Изолированные переломы проксимального отдела плечевой кости третья по частоте встречаемости травма среди гериартрических пациентов [1, 2], часто происходят на фоне остеопороза, а травмы с низкой энергией могут привести к сложным типам переломов в этой области [3]. Для большинства таких переломов используется консервативная тактика, некоторая часть требует хирургической стабилизации по классическим показаниям с применением интрамуделлярного или накостного методов остеосинтеза [3]. Основными задачами современного лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами проксимального отдела плечевой кости являются ранние движения и быстрое возвращение к повседневной активности [4].

Однако переломы проксимального отдела плечевой кости с распространением на метадиафизарную и диафизарную зоны встречаются гораздо реже и у данной группы пациентов могут привести к резкому снижению функции конечности и качеству жизни [5]. Дистальное распространение данного типа перелома делает снижает успех консервативного лечения различными видами повязок и брейсов, а также затрудняет применение интрамедуллярного остеосинтеза [6]. Методом выбора для лечения данных видов переломов является накостный остеосинтез блокированными пластинами [7, 8]. При этом низкое качество костной ткани, риск потери репозиции, развития варус-коллапса и аваскулярного некроза головки плечевой кости приводят к высокому количеству осложнений.

В нашем клиническом примере представлены результаты этапного хирургического лечения пациентки старшей возрастной группы с переломом проксимального отдела плечевой кости с распространением на диафизарную зону.

Клинический случай

Пациентка С., 73 лет, обратилась к нам в клинику спустя 4 дня с момента травмы, полученной в результате падения с упором на левую верхнюю конечность. При поступлении выполнены рентгенограммы, диагностирован многооскольчатый перелом проксимальной и средней трети плечевой кости, вывих головки плечевой кости (рисунок 1). При поступлении были выявлены признаки нейропатии левого лучевого нерва, вторичная анемия вследствие потери крови (гемоглобин 11.00 g/dL, эритроциты 3.53 10^6/uL, гематокрит 32.10 %).

Рисунок 1. Многооскольчатый перелом проксимальной и средней трети плечевой кости, вывих головки плечевой кости; внешний вид конечности при поступлении

После обследования пациентки и подготовки к хирургическому лечению, была выполнена операция в объеме - открытая прямая репозиция, остеосинтез пластиной 3.5 LCP Philos Long (Synthes) через дельтовидно-пекторальный доступ, дополнительный латеральный доступ (рисунок 2). Хирургическое лечение выполнялось в положении «пляжное кресло».

Рисунок 2. Дельтовидно-пекторальный доступ, дополнительный латеральный доступ

Первым этапом было выполнено проведение стягивающих винтов через диафизарную часть перелома, однако добиться удовлетворительной репозиции не удалось. Стягивающие винты были удалены и наложены два серкляжных шва (рисунок 3).

Рисунок 3. Интраоперационные этапы репозиции диафиза плечевой кости, проведение стягивающих винтов, проведение серкляжей.

Далее был выполнен остеосинтез пластиной PHILOS (Synthes, Oberdorf, Switzerland) (рисунок 4).

Рисунок 4. Остеосинтез левой плечевой кости пластиной PHILOS Long и серкляжами

В послеоперационном периоде у пациентки сохранялся парез лучевого нерва, была начата терапия нейронтином и берлитионом. После операции проводилась иммобилизация в косыночной повязке в течение 6 недель. Далее активная реабилитационная терапия, этапная рентгенография. Парез лучевого нерва разрешился к 9 месяцам с момента операции с полным восстановлением функции лучевого нерва.

На контрольных рентгенограммах через 9 месяцев с момента операции – консолидированный перелом диафиза плечевой кости и развитие аваскулярного некроза головки левой плечевой кости, несращение и миграция большого бугорка в субакромиальное пространство (рисунок 5). Функция плечевого сустава была ограничена - сохранялся болевой синдром при движениях до 5 по ВАШ, амплитуда движений была выраженно ограничена. Однако, пациентка была полностью адаптирована к выполнению «повседневных активностей». Функция представлена на рисунке 6.

Рисунок 5. Контрольные рентгенограммы через 9 месяцев с момента операции

Через 20 месяцев, в связи с сохраняющимся болевым синдромом, совместно с пациенткой было принято решение о выполнении второго этапа хирургического лечения – удаления металлофиксаторов, тотального реверсивного эндопротезирования левого плечевого сустава.

Рисунок 6. Функция конечности пациентки на сроке 20 месяцев с момента остеосинтеза.

Первым этапом выполнено удаление металлофиксаторов (рисунок 7), далее выполнено реверсивное эндопротезирование левого плечевого сустава по патерну «дефицита костной ткани проксимального отдела плечевой кости» (рисунок 8).

Рисунок 7. Этап удаления металлофиксаторов.

Рисунок 8. Послеоперационные рентгенограммы после установки эндопротеза левого плечевого сустава

В послеоперационном периоде болевой синдром выраженно не беспокоил, выписана на 5-е сутки с момента операции. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация в косыночной повязке, реабилитационная терапия.

Субъективная оценка функции левого плечевого сустава по шкале ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons score) проводилась на этапных контрольных осмотрах – представлена на рисунке 9.

Рисунок 9. График распределения результатов по шкале ASES

         На финальном контрольном осмотре болевой синдром пациентку не беспокоит (ВАШ 0), субъективная оценка функции левого плечевого сустава 90%, результаты по шкале ASES 88. У пациентки полный безболезненный объем движений, сохраняется дефицит наружной ротации (рисунок 10, 11). Финальные рентгенограммы представлены на рисунке 12.

Рисунок 10. Функция левого плечевого сустава на финальном контрольном осмотре.

Рисунок 11. Положительный lag-sign слева

Рисунок 12. Финальные рентгенограммы левого плечевого сустава через 1 год с момента операции

 

Обсуждение

 

Перелом проксимального отдела плечевой кости с распространением на диафиз у гериатрических пациентов является относительно редкой травмой, может привести к резкому снижению функции конечности пациента и последующего качества жизни. Внутренняя фиксация с помощью пластины 3.5 LCP Philos Long (Synthes) обеспечивает стабильную фиксацию благодаря анатомической форме пластины и угловой стабильности [9].

Согласно данным литературы, хирургическое лечение изолированных переломов проксимального отдела плечевой кости сопряжено с большим количеством осложнений – от 17% до 32% [10, 11], среди которых аваскулярный некроз головки плечевой кости составляет до 5% [12-14]. Согласно Brunner, у гериартрических пациентов в 2–3 раза выше риск осложнений по сравнению с более молодыми людьми [10].

Результаты лечения пациентов с перелома проксимального отдела плечевой кости с распространением на диафизарную зону гетерогенны в литературе. Согласно работе Arumilli, из 12 пациентов с 13 переломами только у 2 пациентов развились послеоперационные осложнения – минимальный варус-коллапс у пациента 73 лет и миграция винта у пациента 53 лет [6]. В работе James, только у 1 из 18 пациентов развилось послеоперационное осложнение в виде транзиторного пареза лучевого нерва, случаев развития аваскулярного некроза, несращения или замедленного сращения не было выявлено [5].  В нашем наблюдении был диагностирован асептический некроз головки плечевой кости и несращение бугорков плечевой кости, что может быть связано с тяжестью перелома, характером смещения отломков и использовании открытой прямой репозиции.

Согласно классификации Boileau для изолированных переломов проксимального отдела плечевой кости, характер осложнений в нашем клиническом примере можно отнести к 1 и 4 типам – асептический некроз головки и несращение бугорков плечевой кости [15]. В работе Schliemann показано, что тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава (ТРЭПС) после остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости с развитием асептического некроза позволяет добиться удовлетворительных результатов [16]. В работе Grubhofer также были опубликованы удовлетворительные результаты применения ТРЭПС после осложнений первичного остеосинтеза [17]. В исследовании Grubhofer пациенты с внутрикапсулярным осложнениями перелома (тип 1,2) имели статистически значимо лучший результат, чем пациенты с экстракапсулярным осложнениями (тип 3,4). Во всех работах отмечено значимое улучшение значений по ортопедическим шкалам в послеоперационном периоде. Аналогичные результаты были получены и в нашем клиническим примере – результаты по шкале ASES на финальном контрольном осмотре составили 88.

В статье Раджабова описан успешный опыт одноэтапного хирургического лечения тяжелых переломов проксимального отдела плечевой кости с применением одноэтапного однополюсного эндопротезирования плечевого сустава [18]. На наш взгляд, применение данного метода у нашей пациентки невозможно в виду оскольчатого характера перелома и распространением до средней трети диафиза.

Заключение

Применение последовательного остеосинтеза и эндопротезирования плечевого сустава позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения с восстановлением функции конечности и отсутствием болевого синдрома.

×

About the authors

Aleksandr Frolov

Европейский медицинский центр, Москва

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов"

Email: a.frolov1980@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2973-8303

к.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии

доцент кафедры травматологии и ортопедии медицинского института РУДН

Russian Federation, г. Москва, Орловский пер., 7 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

Alexey Logvinov

ЕМС, Европейский медицинский центр

Author for correspondence.
Email: logvinov09@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3235-5407

к.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии

Russian Federation

Mikhail Burtsev

ЕМС, Европейский медицинский центр

Email: mburtsev@emcmos.ru
ORCID iD: 0000-0003-1614-1695

к.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии

Dmitriy Ilyin

Европейский медицинский центр, Москва

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов"

Email: dilyin@emcmos.ru
ORCID iD: 0000-0003-2493-4601

к.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии

ассистент кафедры травматологии и ортопедии медицинского института РУДН

Russian Federation, г. Москва, Орловский пер., 7 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

Musa Maysigov

Европейский медицинский центр, Москва

Email: mmaysigov@emcmos.ru
ORCID iD: 0000-0002-2096-5876

к.м.н., врач травматолог-ортопед

Russian Federation

Alexandr Olchev

Больница скорой медицинской помощи, г. Рязань

Email: olchevshoulder@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5081-8319

врач травматолог-ортопед, отделение травматологии

Russian Federation, г. Рязань, ул. Стройкова, стр.85

Pavel M. Kadantsev

Email: pkadantsev@emcmos.ru
ORCID iD: 0000-0002-8027-3898

Andrey Korolev

Европейский медицинский центр, Москва

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов"

Email: akorolev@emcmos.ru
ORCID iD: 0000-0002-8769-9963

проф., д.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии

профессор кафедры травматологии и ортопедии медицинского института РУДН

Russian Federation

References


Copyright (c) Frolov A., Logvinov A., Burtsev M., Ilyin D., Maysigov M., Olchev A., Korolev A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies