Treatment of Proximal Femoral Fractures in Patients with COVID-19

Cover Page


Cite item

Abstract

Background. In relation with the COVID-19 new coronavirus infection epidemic that began in Russia in the spring of 2020, a completely new group of patients appeared: patients whose coronavirus infection was combined with the proximal femur fractures. In the course of practical work, hospital doctors had to gain experience in treating these complex patients, solve new organizational and medical tasks. The aim of the study was to evaluate the results of treatment of patients with the proximal femur fractures in combination with coronavirus infection in a «covid» hospital at the hospital stage, 30-day and 6-month terms. Materials and Methods. The retrospective study is based on the collection and generalization of data from 64 patients with the proximal femur fractures in combination with confirmed coronavirus infection who underwent inpatient treatment from 16.03.2020 to 31.05.2021. 38 (59.4%) patients had a femoral neck fracture, 26 (40.6%) had a fracture of the trochanter region. Forty (62.5%) patients underwent surgical treatment (hip replacement was performed in 23 cases, osteosynthesis was performed in 17 cases), 24 (37.5%) patients did not undergo surgery. Results. With conservative treatment, the hospital mortality rate was 41.6%, the 30-day mortality rate was 72.7%, and the 6 — month mortality rate was 95.5%. During surgical treatment, the hospital mortality rate was 5.0% (2 patients died). Early postoperative complications were detected in 5 (12.5%) patients. Thirty-one (77.5%) patients walked or stood with a walker on their own at the time of discharge; 7 (17.5%) patients could not be activated. The thirty-day mortality rate in the group of patients who underwent surgical treatment was 8.6%, and the 6-month mortality rate was 32.1%. Conclusion. Surgical treatment of patients with the proximal femur fractures in combination with coronavirus infection is much more difficult than the treatment of patients without infectious pathology. However, despite number of unresolved problems, surgical treatment of such patients is possible with good results and should be actively applied.

Full Text

Введение

Весной 2020 г. в России началась эпидемия новой коронавирусной инфекции COVID-19. В связи с возрастающим количеством заболевших и нехваткой коек в инфекционных больницах некоторые многопрофильные стационары были перепрофилированы в инфекционные для лечения пациентов с COVID-19. Наш стационар был перепрофилирован одним из первых. С 16.03.2020 г. по настоящее время врачи всех специальностей нашей многопрофильной больницы провели лечение более 20 000 пациентов с COVID-19. Помимо лечения непосредственно новой инфекции COVID-19 и ее осложнений, специалистам пришлось осваивать подходы к лечению пациентов, у которых коронавирусная инфекция сочеталась с различной терапевтической, хирургической и травматологической патологией. В частности, перед травматологами нашей больницы встала непростая задача оказания помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в сочетании с коронавирусной инфекцией.

Перелом проксимального отдела бедренной кости является одной из самых распространенных травматологических патологий [1, 2, 3]. В России частота ППОБК по данным четырех городов (Ярославля, Первоуральска, Брянска и Владимира) составляет 174,78 случаев на 100 тыс. населения у мужчин и 275,92 — у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается [4]. Пациенты с ППОБК — чрезвычайно сложная для лечения категория в силу преклонного возраста (средний возраст пациентов с ППОБК по нашим данным составляет 79 лет), наличия хронических заболеваний, возрастных изменений психики, высокой вероятности гиподинамических осложнений [5, 6].

Лечение пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 представляет еще более сложную задачу, т.к. данная инфекция у пациентов с ППОБК часто протекает в тяжелой и среднетяжелой формах, что, помимо значительного поражения легких, влечет декомпенсацию хронических заболеваний [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Основная цель лечения данной категории пациентов — скорейшая безболезненная активизация для предотвращения гиподинамических осложнений (пневмонии, венозного тромбоза, пролежней, мышечной атрофии и т.п.). Для достижения этой цели пациентам с ППОБК должна быть выполнена хирургическая фиксация перелома в ближайшее время после поступления в стационар. По современным протоколам операция должна быть выполнена в течение 48 ч. с момента госпитализации [13, 14, 15, 16, 17]. В условиях работы нашего стационара в «ковидном» режиме мы также стремились придерживаться этого протокола, однако столкнулись с новыми для нас сложностями организационного и медицинского характера, которые нам пришлось преодолевать в процессе работы.

Цель исследования — оценить результаты лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в сочетании с коронавирусной инфекцией в «ковидном» стационаре на госпитальном этапе, 30-дневном и 6-месячном сроках.

Материал и методы

Дизайн исследования

В ретроспективное исследование были включены 64 пациента, проходивших стационарное лечение с 16.03.2020 по 31.05.2021 г.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие перелома проксимального отдела бедренной кости (по классификации МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2; по классификации AO/OTA: 31A,B,C) в сочетании с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Критерии исключения: пациенты с патологическими переломами бедренной кости на фоне метастатического поражения, а также с ложными суставами проксимального отдела бедренной кости.

Сбор данных осуществлялся путем анализа историй болезни. Для получения 30-дневных и 6-месячных результатов лечения мы проводили опрос пациентов или их родственников по телефону.

Первично в экстренном порядке были госпитализированы 20 (31,3%) пациентов, 44 (68,7%) пациента были переведены из «нековидных» стационаров при выявлении или подозрении у них коронавирусной инфекции. Пациенты поступали в срок от 0 до 19 сут. (в среднем через 3,2±3,1) после травмы.

Для подтверждения инфекции COVID-19 всем пациентам были выполнены мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких и ПЦР-тестирование. Изменения в легких, специфические для коронавирусной пневмонии, были выявлены у 47 (73,4%) пациентов. У 17 (26,6%) пациентов изменения в легких отсутствовали, однако у них были положительные результаты ПЦР-тестирования. Всего из 64 пациентов положительный ПЦР-тест был у 42 (65,6%).

Консервативное лечение

Двадцати четырем (37,5%) пациентам с ППОБК было отказано в операции и проведено консервативное лечение. Из них было 8 мужчин в возрасте от 74 до 94 лет (средний возраст 85,6±6,1 лет) и 16 женщин в возрасте от 82 до 97 лет (средний возраст 86,8±5,5 лет). Средний возраст всех неоперированных пациентов составил 86,4±5,7 лет. У 14 (58,3%) пациентов был перелом шейки бедренной кости, у 10 (41,7%) — перелом вертельной области.

Среди пациентов, прошедших консервативное лечение, положительные результаты ПЦР-тестирования были у 15 (62,5%). Поражения легких по данным МСКТ не было у 8 (33,3%) пациентов, у 4 (16,7%) пациентов объем поражения легких составил 0–25%, у 7 (29,2%) — 26–50%, у 5 (20,8%) — 51–75%, т.е. у 50,0% пациентов данной группы поражения легких были среднетяжелой и тяжелой степени. Решение о консервативном лечении принимали коллегиально при участии травматолога, анестезиолога-реаниматолога и терапевта.

Причинами отказа от оперативного лечения являлись крайне тяжелое состояние пациента вследствие коронавирусной инфекции либо вследствие некупируемой декомпенсации сопутствующей патологии; наличие острого состояния, угрожающего жизни (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Нужно отметить, что у 5 (20,8%) пациентов причиной отказа от операции стал массивный тромбоз вен нижних конечностей. Всего при предоперационном обследовании у 8 (12,5%) пациентов был выявлен венозный тромбоз нижних конечностей.

Принципами консервативного лечения являлись максимальная активизация и функциональное лечение. Деротационные повязки и скелетное вытяжение использовали редко и кратковременно, исключительно с целью уменьшения болевого синдрома.

При первичном отказе от операции за пациентом в обязательном порядке продолжалось динамическое наблюдение травматологом, анестезиологом, а при улучшении соматического состояния снова обсуждался вопрос об оперативном лечении.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение выполнено 40 (62,5%) пациентам. Из них переломы шейки бедренной кости диагностированы у 24 (60,0%): 8 мужчин в возрасте от 65 до 96 лет (средний возраст 78,4±7,0) и 16 женщин в возрасте от 62 до 97 лет (средний возраст 81,4±6,3). У 16 (40,0%) пациентов был перелом вертельной области: 3 мужчин в возрасте от 62 до 83 лет (средний возраст 75,3±8,9) и 13 женщин в возрасте от 42 до 96 лет (средний возраст 76,2±9,8). Средний возраст всех оперированных пациентов составил 78,7±8,0 лет.

Из пациентов, прошедших оперативное лечение, положительный ПЦР-тест имели 27 (67,5%). По данным МСКТ, поражения легких не было у 9 (22,5%) прооперированных пациентов, у 17 (42,5%) пациентов объем поражения легких был 0–25%, у 10 (25,0%) — 26–50%, у 4 (10,0%) — 51—75%. т.е. у 35,0% пациентов в данной группе поражения легких были среднетяжелой и тяжелой степени.

Операции были выполнены в срок от 1 до 29 сут. после получения травмы (в среднем через 9,3±4,3 сут.) и спустя 1–22 сут. после поступления в стационар (в среднем 6,1±3,2 сут.). Только 8 (20%) пациентам операции были выполнены в течение 48 ч. после поступления в стационар. Все операции выполняли в экстренной хирургической операционной, находящейся в «красной зоне» стационара, с применением средств индивидуальной защиты и соблюдением санитарно-эпидемических правил.

При переломах шейки бедренной кости в 23 (95,8%) случаях было применено эндопротезирование тазобедренного сустава. Из них в 17 (73.9%) случаях выполнено гемиэндопротезирование биполярным протезом, в 6 (26,1%) — тотальное эндопротезирование. В 1 (4,2%) случае пациенту с хроническим лимфолейкозом и анемией тяжелой степени выполнен металлоостеосинтез канюлированными винтами.

При переломах вертельной области бедренной кости в 14 (87,5%) случаях был применен металлоостеосинтез проксимальным бедренным стержнем, в 2 (12,5%) случаях — конструкцией DHS.

Пред- и послеоперационное лечение по поводу перелома бедренной кости и коронавирусной инфекции пациенты получали согласно федеральным клиническим рекомендациям [13, 18].

Послеоперационную реабилитацию начинали как можно раньше, ориентируясь на соматическое состояние. Пациенту разрешали садиться в постели в день операции или на следующий день после ее выполнения, тогда же начинали проведение лечебной физкультуры в постели. Дальнейшую активизацию (вертикализацию, ходьбу) проводили с учетом наличия дыхательной недостаточности, индивидуальной переносимости пациентом физических нагрузок, ориентируясь на показатели сатурации кислорода (SpO2) в крови при нагрузке (не менее 92).

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel. Для описательной статистики данные представлены в процентном соотношении, минимальных и максимальных значениях, абсолютных средних значениях; для представления рассеивания значений в выборках указаны величины средних абсолютных отклонений. Для межгруппового сравнения использовался критерий Манна – Уитни. Статистическая значимость установлена на уровне p<0,05.

Результаты

Результаты консервативного лечения

При консервативном лечении 14 (58,3%) из 24 пациентов были выписаны на амбулаторное лечение, проведя в стационаре от 3 до 25 дней (средний койко-день — 14,1±4,8). Ни один из них к моменту выписки не был вертикализирован, примерно 50% могли сидеть в постели с посторонней помощью. Десять неоперированных пациентов умерли в срок от 2 до 18 сут. после поступления (средний койко-день 9,4±3,6), из них 6 — в результате нарастания сердечно-легочной недостаточности, 4 — в результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Госпитальная летальность при консервативном лечении составила 41,7%. При сборе отдаленных результатов из 14 выписанных из больницы без операции пациентов удалось связаться с родственниками 12 (85,7%) из них. Из этих 12 пациентов 6 умерли в течение 30 дней с момента получения травмы. Еще 5 пациентов умерли в течение 6 месяцев с момента травмы. Таким образом 30-дневная летальность в группе неоперированных пациентов составила 72,7%, а 6-месячная — 95,5%. Лишь одна пациентка (4,5%) к моменту сбора данных (194 дня с момента травмы) оставалась жива, могла садиться и поворачиваться в постели с посторонней помощью.

Результаты хирургического лечения

Из 40 пациентов, получивших оперативное лечение, 31 (77,5%) человек к моменту выписки из стационара мог самостоятельно ходить или стоять с ходунками. Семь (17,5%) пациентов не удалось поставить на ноги из-за общего соматического состояния, мышечной слабости и явлений энцефалопатии, однако выполненная операция обеспечила облегчение ухода за этими пациентами, проведение противопролежневых мероприятий и уменьшение явлений дыхательной недостаточности безопасным поворотом в прон-позицию. Два (5,0%) оперированных пациента умерли: одна пациентка в результате ТЭЛА на 2-е сутки после операции, еще один пациент — на 18-е сутки после операции в результате нарастания сердечно-легочной недостаточности. Из 38 выписанных из стационара оперированных пациентов удалось получить информацию о 35 (92,1%), у которых с момента травмы прошло более 30 дней, и о 28 (73,7%) пациентах, у которых с момента травмы прошло более 6 мес. Из них один пациент умер дома в течение 30 дней после получения травмы, еще 6 умерли в течение 6 мес. Таким образом 30-дневная летальность в группе пациентов, прошедших оперативное лечение, составила 8,6%, а 6-месячная — 32,1%.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 5 (12,5%) пациентов. В 2 (5,0%) случаях наблюдали развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, несмотря на стандартную профилактику [13]. У одного (2,5%) пациента произошло желудочно-кишечное кровотечение. У одной (2,5%) пациентки 73 лет на фоне тяжелого течения коронавирусной инфекции с 55% поражения лёгких и декомпенсацией хронических сопутствующих заболеваний произошло ухудшение общесоматического состояния с развитием полиорганной недостаточности (послеоперационное стационарное лечение проводилось в течение 67 дней). У одного (2,5%) пациента 65 лет со среднетяжелой формой течения коронавирусной инфекции и 28% поражения легких, с сопутствующей патологией и хронической алкогольной интоксикацией произошло присоединение бактериальной пневмонии с нарастанием сердечно-легочной и полиорганной недостаточности (умер на 18-е сут. после операции).

Длительность пребывания оперированных пациентов в стационаре была от 3 до 74 дней (средний койко-день — 15,3±6,3). После оперативного лечения пациентов выписывали из стационара в срок от 2 до 67 сут. (в среднем через 9,2±5,7). Для пациентов с отсутствием поражения легких срок пребывания в стационаре после операции составил 2–12 суток (в среднем 5,5±2,0), с поражением легких до 25% — 2–28 сут. (в среднем 8,1±4,9), с поражением 26–50% — 6–18 сут. (в среднем 9,6±3,1), с 51–75% — 7–67 сут. (в среднем 21,3±22,9). На основе этих данных можно высказать предположение о зависимости длительности пребывания пациентов в стационаре от тяжести поражения легких. Однако из-за небольшого количества пациентов в группах о статистической значимости такой зависимости говорить еще рано.

Обсуждение

При организации и оказании помощи пациентам с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией в условиях «ковидного» стационара мы отметили ряд особенностей, существенно повлиявших как на процесс лечения, так и на его результат.

Резко возросло количество пациентов с ППОБК, которым было отказано в оперативном лечении: 37,5% по сравнению с 12,3% в 2018 г. и 10,7% в 2019 г. Такую же тенденцию отмечают K.A. Egol с соавторами [8] и D.G. LeBrun с соавторами [9], оперативная активность которых при лечении пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией снизилась с 95–98% до 76,5% и 77,8% соответственно. Это объясняется значительно более тяжелым состоянием пациентов, поступающих в стационар в период пандемии, обусловленным наличием вирусной пневмонии, декомпенсацией хронических заболеваний.

Ряд авторов придерживался более агрессивной тактики в отношении хирургического лечения этой категории пациентов. Так, Z.B. Cheung и D.A. Forsh и B. Kayani с соавторами прооперировали 100% пациентов [10, 12]; E.V. Wright с соавторами — 94,1% [19], A.J. Hall с соавторами — 92,6% [11]. Однако при этом никому из них не удалось избежать высокой послеоперационной госпитальной летальности — 10,0% [10], а также значительной 30-дневной летальности: от 11,8% до 35,5% [11, 12, 19].

Госпитальная летальность в группе пациентов, проходивших консервативное лечение, в нашем исследовании составила 41,6%, что в 2 раза больше по сравнению с 2018 и 2019 гг. — 21,3% и 18,6% соответственно. По данным J.M. Munoz Vives с соавторами 14-дневная летальность при консервативном лечении пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 достигла 67% [7].

При хирургическом лечении пациентов с ППОБК был отмечен ряд существенных особенностей. Только 8 (20%) пациентов мы смогли прооперировать в течение 2 сут. после поступления в стационар. Средний предоперационный койко-день по нашим данным увеличился до 6,1±3,2, что, безусловно, выходит за рамки 48-часового протокола оказания помощи пациентам с ППОБК. О подобных результатах также сообщают другие авторы. По данным E.V. Wright с соавторами, только 71% пациентов был подготовлен к операции в первые 3 сут. после поступления, а иногда операцию откладывали до 6 сут. [19]. J.M. Munoz Vives с соавторами сообщают, что предоперационный койко-день достигал 13 сут. [7]. Данное обстоятельство сопряжено с особенностями работы «ковидного» стационара, которые можно разделить на организационные и медицинские.

К первым относятся факторы, обусловленные перепрофилированием больницы. В связи с большим количеством пациентов, поступающих в тяжелом состоянии, возникла необходимость развертывания дополнительных 44 реанимационных коек в помещениях операционных блоков. Несмотря на это наш стационар часто испытывал нехватку реанимационных коек. Неоднократно приходилось переносить запланированные операции, т.к. для пациента после операции в реанимации не было места в связи с переполненностью. Для выполнения операций всех профилей удалось оставить один операционный зал, который работает с перегрузкой. Разворачивание дополнительных реанимационных мест также привело к чрезвычайному росту нагрузки на врачей-анестезиологов и медсестер отделения анестезиологии и реанимации, что осложнило их полноценную работу в операционной. О подобных организационных проблемах сообщают многие авторы [7, 8, 9, 19, 20, 21, 22, 23, 24].

К медицинским факторам можно отнести то, что многие пациенты поступают в крайне тяжелом состоянии. У 40,6% наших пациентов с ППОБК инфекция COVID-19 протекала в среднетяжелой или тяжелой форме. M.A.Lim и R. Pranata, которые провели метаанализ 984 наблюдений, также сообщают о предрасположенности пациентов с ППОБК к тяжелому течению коронавирусной инфекции [22].

По данным нашей клиники, каждый 4-й пациент нуждался в экстренной госпитализации в реанимационное отделение, каждый 13-й — в инвазивной вентиляции легких. Соответственно было необходимо время (часто более 2 сут.) на стабилизацию состояния пациента для возможности выполнения оперативного лечения. При первичном отказе от операции требовалось иногда длительное динамическое наблюдение за пациентом для принятия решения о возможности отсроченного проведения операции.

К особенностям выбора способа операций можно отнести приоритет менее травматичных методик, в частности более широкое применение гемиэндопротезирования. За «ковидный» период нами было выполнено 73,9% гемиэндопротезирований и 26,1% тотальных эндопротезирований по сравнению с 56,4% и 43,6% при переломах шейки бедренной кости в 2018 и 2019 гг. Другие авторы также склоняются к выполнению гемиэндопротезирования у пациентов с коронавирусной инфекцией [8, 19, 25].

Из особенностей послеоперационного периода можно отметить, что реабилитация значительно затруднялась тем, что все сотрудники отделения физиотерапии и лечебной физкультуры после перепрофилирования стационара в связи с чрезвычайно большим количеством поступающих пациентов были переведены в клинические инфекционные отделения на должности лечащих врачей и постовых медицинских сестер и не имели возможности полноценно заниматься реабилитацией пациентов. Реабилитационные мероприятия проводились врачами-травматологами, а также сотрудниками клинических отделений, не имевших специальной подготовки. Реабилитация была затруднена тяжелым соматическим состоянием пациентов, наличием дыхательной недостаточности, что резко ограничивало их физическую активность после операции, а также выраженными проявлениями энцефалопатии, связанными с наличием интоксикации и дыхательной недостаточности.

О сложностях послеоперационной реабилитации в период пандемии сообщают и E.V. Wright с соавторами [19]. По их данным, до 47% пациентов после операции не удается реабилитировать в достаточном объеме.

Ряд иностранных авторов указывает на существенное увеличение времени пребывания пациентов в стационаре. B. Kayani с соавторами сообщают об увеличении времени пребывания пациентов в девяти больницах Англии в среднем в 2 раза (средний койко-день — 13,8) [12]. По данным E.V. Wright с соавторами, в трех стационарах Лондона продолжительность пребывания пациентов увеличилась в 1,7 раз (средний койко-день — 17,1) [19]. По нашим данным, средний послеоперационный койко-день значимо не увеличился по сравнению с «нековидным» 2019 г. — средние значения 9,2±5,7 и 7,6±3,0 соответственно; p = 0,055). Отсутствие значимого увеличения времени пребывания наших пациентов в больнице по сравнению с данными других авторов обусловлено тем, что в связи с отсутствием полноценной реабилитации в стационаре, переполненностью отделений больными с инфекционным поражением легких мы стремились как можно раньше выписать пациента из больницы. Данную тактику мы применяли с целью предотвращения присоединения внутрибольничной бактериальной пневмонии, скорейшего возвращения пожилого пациента в привычные бытовые условия для нормализации его психического состояния.

Количество послеоперационных осложнений в «ковидный» период (12,5%) и послеоперационной летальности (5,0%) у наших пациентов значительно увеличилось по сравнению с «доковидным» периодом: 2,8–3,7% общих и местных осложнений и 1,5–2,0% летальности в 2018 и 2019 гг. Это закономерно и обусловлено меньшими компенсаторными возможностями у пациентов вследствие наличия отягощающей состояние коронавирусной инфекции.

По данным K.A. Egol с соавторами, госпитальная летальность у пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 составила 35,3%, без COVID-19 — 0,9%, осложнения у пациентов с COVID-19 развились у 70,8%, без инфекции — у 2,8%, 30-дневная летальность у пациентов с COVID-19 составила 53%, без нее — 5,6% [8]. По данным D.G. LeBrun с соавторами, 14-дневная летальность у пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией составила 30,3%, без COVID-19 — 2,7% [9]. По данным J.M. Munoz Vives с соавторами 14-дневная летальность была 30,4% и 2,7% соответственно [7].

Об увеличении смертности в 3–4 раза говорят и те, кто придерживался максимально агрессивной тактики раннего оперативного лечения количества пациентов с COVID-19. По данным B. Kayani с соавторами, 30-дневная послеоперационная летальность у пациентов с ППОБК составила 30,5%, без короновирусной инфекции — 10,3%, частота осложнений 89,0% и 35,0% соответственно [12]. По данным E.V. Wright с соавторами, 30-дневная послеоперационная летальность у пациентов с COVID-19 составила 11,8%, без инфекции — 6% [19], по данным A.J. Hall с соавторами, — 35,5% и 8,3% соотвтетственно [11]. Z.B. Cheung и D.A. Forsh сообщают о 10% послеоперационной госпитальной летальности у пациентов и частоте послеоперационных осложнений 20% [10],

Стоит отметить, что при оперативном лечении пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19 30-дневная летальность, по нашим данным, составила 8,6%, что ненамного отличается от данных авторов, анализировавших результаты хирургического лечения пациентов с ППОБК без коронавирусной инфекции. По данным шведского регистра, 30-дневная летальность составила 7,5% [26], по данным датского регистра — 10,8% [27], по данным норвежского регистра — 7,2% [28]. На основании этого можно говорить, что нами получены хорошие результаты хирургического лечения пациентов с ППОБК в сочетании с COVID-19.

Отдельно следует обратить внимание на тромботические послеоперационные осложнения — по нашим данным, — 5,0%, в обычное время — не более 1%. Также тромбоз глубоких вен нижних конечностей выявлен у 8 (12,5%) наших пациентов на этапе предоперационного обследования, что значительно превышает показатели 2018 и 2019 гг., когда при скрининговом обследовании пациентов с ППОБК венозный тромбоз выявлялся не более чем у 3% пациентов. Подобные результаты получили и K.A. Egol с соавторами — тромбоз вен нижних конечностей диагностирован у 11,8% пациентов [8], по данным Z.B. Cheung и D.A. Forsh — у 10% [10]. Это связано с явлениями коагулопатии у пациентов с COVID-19 вследствие воспалительной реакции, вызванной вирусным заболеванием. На данное обстоятельство обращают внимание многие авторы [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35].

В данной статье представлен наш первый опыт лечения пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19. В настоящее время остается много проблем, требующих изучения и решения. В частности, очень важно определить четкие критерии выбора оптимального времени выполнения операции. С одной стороны, стабилизировать перелом необходимо как можно быстрее. С другой стороны, нельзя исключить того, что на исход оперативного лечения оказывает влияние стадия развития инфекционного процесса и активность воспалительной реакции. Например, на фоне прогрессивно развивающегося тяжелого инфекционного процесса даже малоинвазивная операция влечет нарастание системного воспалительного ответа, которое может быть критическим в плане развития осложнений. При невозможности выполнения операции в ближайшее время по причине тяжести состояния пациента мы придерживались тактики динамического наблюдения и отсроченного выполнения операции. При этом мы пришли к мнению, что необходимо выделить факторы, характеризующие тяжесть воспалительного ответа и стадию развития инфекционного процесса при COVID-19 для выбора наиболее безопасного времени выполнения операции у пациентов с коронавирусной инфекцией. На этот факт обращают внимание в своей статье D.G. LeBrun с соавторами [9], однако он недостаточно освещен в изученной нами литературе.

Еще одним неизученным вопросом является коррекция медикаментозной терапии, направленной на уменьшение системной воспалительной реакции у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 на этапе подготовки к операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Также, принимая во внимание количество тромбоэмболических осложнений у пациентов с ППОБК на фоне доказанной коагулопатии при COVID-19, схема профилактики тромбозов у данной категории пациентов нуждается в пересмотре. Данное направление также не освещено в литературе и требует исследования.

Однако, несмотря на многие нерешённые проблемы, уже сейчас можно однозначно утверждать, что, консервативное лечение пациентов с ППОБК в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 не является оптимальным выбором, что подтверждается крайне высокими показателями летальности, а также тем очевидным фактом, что без операции, даже при выздоровлении от коронавирусной инфекции, пациент остается маломобильным и неспособным к элементарному самообслуживанию. Данной точки зрения придерживаются авторы всех работ, рассмотренных при подготовке данной статьи.

Оперативное лечение пациентов с ППОБК в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 сопряжено с рядом серьезных проблем организационного и медицинского характера. Однако хирургическая фиксация перелома для пациентов с инфекцией COVID-19 еще более важна, чем для обычных пациентов с ППОБК. Это утверждение косвенно подтверждается тем, что 30-дневная летальность у пациентов с коронавирусной инфекцией при отказе от операции, по нашим данным, была в 8,5 раз выше, чем при оперативном лечении. У пациентов без коронавирусной инфекции, по данным метаанализа, выполненного P. Joosse с соавторами, 30-дневная летальность различалась всего в 3,95 раз [36]. Это объяснимо, так как хирургическая фиксация отломков и скорейшая активизация пациента с COVID-19 чрезвычайно значимы для предотвращения усугубления уже имеющегося вирусного поражения легких и, как следствие, дыхательной недостаточности, влекущей за собой декомпенсацию хронических заболеваний пожилого человека.

Ограничения исследования

К недостаткам проведенного нами исследования можно отнести невозможность сравнения результатов консервативного и оперативного лечения пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19 из-за отсутствия полноценной сопоставимости групп пациентов. Причиной этого является ретроспективный характер исследования. При этом закономерно, что пациенты в группе консервативного лечения были более возрастные, более тяжелые в плане коморбидности и течения коронавирусной инфекции. Именно по этой причине мы не смогли провести им оперативное лечение. Теоретически данный недостаток исследования можно устранить. Для этого необходимо выделить критерии сопоставимости групп пациентов и провести проспективное исследование, при котором пациентам из статистически сопоставимых групп будет проведено различное лечение. Конечно, придется учитывать определенные этические проблемы. Не исключаем, что в дальнейшей работе мы рассмотрим возможность проведения подобного исследования. Также требуется дополнительный анализ результатов лечения пациентов с ППОБК до и после начала пандемии. В дальнейшем мы планируем провести сравнение по большему числу параметров с применением полноценного статистического анализа.

Заключение

Несмотря на ряд нерешенных проблем, наш опыт, представленный в настоящей статье, говорит о том, что уже в настоящее время оперативное лечение пациентов с ППОБК в сочетании с коронавирусной инфекцией COVID-19 возможно с хорошими результатами и должно активно применяться.

Информированное согласие

Пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Заявленный вклад авторов

Егоров К.С. — дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи, коррекция и окончательная редакция.

Стрижелецкий В.В. — коррекция и окончательная редакция

Иванов И.Г. — анализ полученных данных, коррекция и редакция

Неверов В.А. — коррекция и окончательная редакция

Сиверская Н.В. — сбор и статистическая обработка данных.

Бесаев А.Г. — сбор и статистическая обработка данных.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

×

About the authors

Konstantin S. Egorov

St. Great Martyr George Municipal Hospital; Mechnikov North-West State Medical University

Author for correspondence.
Email: ks.egorov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8835-4804

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Valery V. Strizheletsky

St. Great Martyr George Municipal Hospital

Email: strival@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1838-9961

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Igor G. Ivanov

St. Great Martyr George Municipal Hospital; St. Petersburg State University

Email: dr_igor_ivanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3040-4009

заместитель главного врача по медицинской части

Russian Federation, St. Petersburg

Valentin A. Neverov

Mechnikov North-West State Medical University

Email: 5507974@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7244-5522

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Natalia V. Siverskaya

St. Great Martyr George Municipal Hospital

Email: nv.siverskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0991-4805

врач-травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения

Russian Federation, St. Petersburg

Alan G. Besaev

St. Great Martyr George Municipal Hospital

Email: alanbesaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0771-7974

врач-травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения

Russian Federation, St. Petersburg

References

  1. Hip fracture: management. NICE (National Institute of Health and Care Excellence), Clinical Guideline. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg124.
  2. Gomez M., Marc C., Talha A., Ruiz N., Noublanche S., Gillibert A. et al. Western France Orthopedic Society (SOO). Fast track care for pertrochanteric hip fractures: How does it impact length of stay and complications? Orthop Traumatol Surg Res. 2019;105(5): 979-984. doi: 10.1016/j.otsr.2019.04.017.
  3. Roberts K.C., Brox W.T., Jevsevar D.S., Sevarino K. Management of hip fractures in the elderly. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(2):131-137. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00432.
  4. Белова К.Ю., Ершова О.Б., Ганерт О.А., Романова М.А., Синицына О.С., Белов М.В. и др. Анализ летальности после переломов проксимального отдела бедра среди жителей г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше. Боль. Суставы. Позвоночник. 2012;3(07). Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/34565.
  5. Belova K.Yu., Ershova O.B., Ganert O.A., Romanova M.A., Sinitsyna O.S., Belov M.V. et al. [Analysis of mortality after fractures of the proximal femur among residents of Yaroslavl at the age of 50 and older]. Bol’. Sustavy. Pozvonochnik [Pain. Joints. Spine]. 2012;3(07). Available from: http://www.mif-ua.com/archive/article/34565. (In Russian).
  6. Thorngren K.G. National registration of hip fractures. Acta Orthop. 2008;79(5):580-582. doi: 10.1080/17453670810016579.
  7. Norwegian National Advisory Unit on Arthroplasty and Hip Fractures. Norwegian Hip Fracture Register Report. 2016. Available from: http://nrlweb.ihelse.net/eng/.
  8. Muñoz Vives J.M., Jornet-Gibert M., Cámara-Cabrera J., Esteban P.L., Brunet L., Delgado-Flores L. et al. Spanish HIP-COVID Investigation Group. Mortality Rates of Patients with Proximal Femoral Fracture in a Worldwide Pandemic: Preliminary Results of the Spanish HIP-COVID Observational Study. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(13):e69. doi: 10.2106/JBJS.20.00686.
  9. Egol K.A., Konda S.R., Bird M.L., Dedhia N., Landes E.K., Ranson R.A. et al. NYU COVID Hip Fracture Research Group. Increased Mortality and Major Complications in Hip Fracture Care During the COVID-19 Pandemic: A New York City Perspective. J Orthop Trauma. 2020;34(8):395-402. doi: 10.1097/BOT.0000000000001845.
  10. LeBrun D.G., Konnaris M.A., Ghahramani G.C., Premkumar A., DeFrancesco C.J., Gruskay J.A. et al. Hip Fracture Outcomes During the COVID-19 Pandemic: Early Results From New York. J Orthop Trauma. 2020;34(8):403-410. doi: 10.1097/BOT.0000000000001849.
  11. Cheung Z.B., Forsh D.A. Early outcomes after hip fracture surgery in COVID-19 patients in New York City. J Orthop. 2020;21:291-296. doi: 10.1016/j.jor.2020.06.003.
  12. Hall A.J., Clement N.D., Farrow L., MacLullich A.M.J., Dall G.F., Scott C.E.H. et al. IMPACT-Scot Study Group. IMPACT-Scot report on COVID-19 and hip fractures. Bone Joint J. 2020;102-B(9):1219-1228. doi: 10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2020-1100.R1.
  13. Kayani B., Onochie E., Patil V., Begum F., Cuthbert R., Ferguson D. et al. The effects of COVID-19 on perioperative morbidity and mortality in patients with hip fractures. Bone Joint J. 2020;102-B(9):1136-1145. doi: 10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2020-1127.R1.
  14. Федеральные клинические рекомендации. Переломы проксимального отдела бедренной кости. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2019. Режим доступа: https://ator.su/storage/app/media/фин%20Клин%20рекомендации%20ППОБК%2013.12.2019.pdf.
  15. [Federal clinical guidelines. Fractures of the proximal femur. Ministry of Health of the Russian Federation 2019]. (In Russian). Available from: https://ator.su/storage/app/media/фин%20Клин%20рекомендации%20ППОБК%2013.12.2019.pdf.
  16. Butler M., Forte M., Kane R.L., Joglekar S., Duval S.J., Swiontkowski M. et al. Treatment of common hip fractures. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009;(184):1-85.
  17. Brox W.T., Roberts K.C., Taksali S., Wright D.G., Wixted J.J., Tubb C.C. et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(14):1196-1199. doi: 10.2106/JBJS.O.00229.
  18. The Management of Hip Fracture in Adults. National Clinical Guideline Centre. London: National Clinical Guideline Centre; 2013. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83014/.
  19. Management of hip fracture in older people. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Clinical Guideline; 2009. Available from: https://www.sign.ac.uk/assets/audit111-_hip-_audit_plus_instructions.pdf.
  20. Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Министерство здравоохранения Российской федерации. Последнее обновление 08.02.2021). Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/588/original/Временные_МР_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf.
  21. [Temporary guidelines prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Ministry of Health of the Russian Federation]. Published online 29.01.2020. Last update 08.02.2021. Available from: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/588/original/Временные_МР_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf.
  22. Wright E.V., Musbahi O., Singh A., Somashekar N., Huber C.P., Wiik A.V. Increased perioperative mortality for femoral neck fractures in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): experience from the United Kingdom during the first wave of the pandemic. Patient Saf Surg. 2021;15(1):8. doi: 10.1186/s13037-020-00279-x.
  23. Hall A.J., Clement N.D., MacLullich A.M.J., Ojeda-Thies C., Hoefer C., Brent L. et al. IMPACT of COVID-19 on hip fracture services: A global survey by the International Multicentre Project Auditing COVID-19 in Trauma & Orthopaedics. Surgeon. 2021:S1479-666X(21)00092-5. doi: 10.1016/j.surge.2021.04.007.
  24. Flemming S., Hankir M., Ernestus R.I., Seyfried F., Germer C.T., Meybohm P. et al. Surgery in times of COVID-19-recommendations for hospital and patient management. Langenbecks Arch Surg. 2020;405(3):359-364. doi: 10.1007/s00423-020-01888-x.
  25. Lim M.A., Pranata R. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) markedly increased mortality in patients with hip fracture – A systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2021;12(1):187-193. doi: 10.1016/j.jcot.2020.09.015.
  26. Беленький И.Г. Вызов COVID-19: что сделано и что надо сделать? Травматология и ортопедия России. 2020;26(2):15-19. doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-2-15-19.
  27. Belenkiy I.G. [COVID-19 Challenge: What Has Been Done and What Must Be Done?]. Travmatologiya i Ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2020;26(2):15-19. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-2-15-19.
  28. Alcock H., Moppett E.A., Moppett I.K. Early mortality outcomes of patients with fragility hip fracture and concurrent SARS-CoV-2 infection : a systematic review and meta-analysis. Bone Jt Open. 2021;2(5):314-322. doi: 10.1302/2633-1462.25.BJO-2020-0183.R1.
  29. Al Farii H., Al Rawahi S., Samaila E., Lavini F., Magnan B., Al Maskari S. Thirty-Day Mortality in COVID-19 Positive Patients With Hip Fractures: A Case-Series and Literature Review. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320972681. doi: 10.1177/2151459320972681.
  30. Wolf O., Mukka S., Ekelund J., Möller M., Hailer N.P. How deadly is a fracture distal to the hip in the elderly? An observational cohort study of 11,799 femoral fractures in the Swedish Fracture Register. Acta Orthop. 2021;92(1):40-46. doi: 10.1080/17453674.2020.1831236.
  31. Nyholm A.M., Gromov K., Palm H., Brix M., Kallemose T., Troelsen A. Danish Fracture Database Collaborators. Time to Surgery Is Associated with Thirty-Day and Ninety-Day Mortality After Proximal Femoral Fracture: A Retrospective Observational Study on Prospectively Collected Data from the Danish Fracture Database Collaborators. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(16):1333-1339. doi: 10.2106/JBJS.O.00029.
  32. Pollmann C.T., Røtterud J.H., Gjertsen J.E., Dahl F.A., Lenvik O., Årøen A. Fast track hip fracture care and mortality – an observational study of 2230 patients. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):248. doi: 10.1186/s12891-019-2637-6.
  33. Huang I., Pranata R., Lim M.A., Oehadian A., Alisjahbana B. C-reactive protein, procalcitonin, D-dimer, and ferritin in severe coronavirus disease-2019: a meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2020;14:1753466620937175. doi: 10.1177/1753466620937175.
  34. Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-nCoV pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):786-787. doi: 10.1111/jth.14781.
  35. Chen Q., Zheng Z., Zhang C., Zhang X., Wu H., Wang J. et al. Clinical characteristics of 145 patients with corona virus disease 2019 (COVID-19) in Taizhou, Zhejiang, China. Infection. 2020;48(4):543-551. doi: 10.1007/s15010-020-01432-5.
  36. Ishiguro T., Matsuo K., Fujii S., Takayanagi N. Acute thrombotic vascular events complicating influenza-associated pneumonia. Respir Med Case Rep. 2019;28:100884. doi: 10.1016/j.rmcr.2019.100884.
  37. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F., Cerruti L., Tiberio I., Campello E. et al. COVID-19-Related Severe Hypercoagulability in Patients Admitted to Intensive Care Unit for Acute Respiratory Failure. Thromb Haemost. 2020;120(6):998-1000. doi: 10.1055/s-0040-1710018.
  38. Assinger A. Platelets and infection – an emerging role of platelets in viral infection. Front Immunol. 2014;5:649. doi: 10.3389/fimmu.2014.00649.
  39. Goeijenbier M., van Wissen M., van de Weg C., Jong E., Gerdes V.E., Meijers J.C. et al. Review: Viral infections and mechanisms of thrombosis and bleeding. J Med Virol. 2012;84(10):1680-1696. doi: 10.1002/jmv.23354.
  40. Joosse P., Loggers S.A.I., Van de Ree C.L.P.M., Van Balen R., Steens J., Zuurmond R.G. et al. FRAIL-HIP study group. The value of nonoperative versus operative treatment of frail institutionalized elderly patients with a proximal femoral fracture in the shade of life (FRAIL-HIP); protocol for a multicenter observational cohort study. BMC Geriatr. 2019;19(1):301. doi: 10.1186/s12877-019-1324-7.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) 2021 Egorov K.S., Strizheletsky V.V., Ivanov I.G., Neverov V.A., Siverskaya N.V., Besaev A.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies